Charles Perrow

Question 1

Hva går Normal Accident Theory av Charles Perrow ut på?

Answer 1

NAT er et ulykkesbegrep som ikke fokuserer på personer, men systemet. Ved å se på egenskapene til et system kan man finne ut hvor utsatt det er for ulykker.

NAT er et noe pessimistisk syn på ulykker i et system, og sier at systemulykker vil før eller siden oppstå i høyteknologiske systemer.

Question 2

Hvordan vurderer Normal Accident Theory risikoen for en ulykke i et system?

Answer 2

1. Kompleksiteten i interaksjoner mellom komponenter i systemet. Interaksjoner beskriver kompleksiteten i samspillet mellom komponenter.
2. Koplinger mellom komponenter i systemet. Koplinger avgjør hvor raskt endringer i en del av systemet fører til endringer i andre deler av systemet.

Question 3

Hva kjennetegner lineære interaksjoner?

Answer 3

1. Enklere og forståelige
2. Operasjoner foregår i kronologisk, kjent og oversiktlig sekvens
3. Uønsket hendelse/feil er lett å oppdage og lokalisere
4. En del kan kobles ned uten at hele systemet blir rammet
5. Gode muligheter for bytte/erstatning ved feil
6. “Samlebånd”
7. Personell kan utføre mange ulike oppgaver

Question 4

Hva kjennetegner komplekse interaksjoner?

Answer 4

1. Deler, enheter og subsystemer kobles på ulike måter og i ulik rekkefølge i ikke-planlagte sekvenser
2. Flere komponenter kan påvirke hverandre
3. En feil kan trigge andre feil på uventede steder
4. En feil kan spre seg til andre deler av systemet
5. Oppstår når en del/komponent har flere (parallelle) funksjoner (multiple functions), “common-mode”-funksjon
6. Kan gjøre det vanskeligere å se sammenhenger og oppdage feil i systemet
7. Spesialiserte arbeidsoppgaver

Question 5

Hvordan bør et system som luftfart organisere seg for å unngå ulykker? (sentralisert/desentralisert)

Answer 5

Luftfart er preget av komplekse interaksjoner og løse koplinger. Slike systemer med høy interaktiv kompleksitet håndteres best av en desentralisert organisasjon.

Question 6

Hvorfor mener Perrow at noen systemulykker er nesten uunngåelige? (tips: kompleksitet og koplinger)

Answer 6

Enkelte systemer (f.eks. atomkraftverk) er preget av både tette koplinger og høy interaktiv kompleksitet.

I følge Perrow gir dette er stort katastrofepotensial, fordi vi ikke har noen organisasjonsformer for å håndtere det.