APP6 - Lymphomes | Obj. 8-16 + 19

Question 1

Nommez trois phénomènes qui définissent l’hypersplénisme.

Answer 1

Rate augementée de volume (splénomégalie)

Diminution d’au moins une lignée cellulaire (le + souvent plaquettes et aussi GR ou neutrophiles)

Moelle osseuse normale

Question 2

Quels sont les trois “symptômes B” utlisés dans l’évaluation des néoplasies hématologiques?

Answer 2

Fièvre inexpliquée > 38º

Diaphorèses nocturnes

Perte de poids non intentionelle de >10% dans les derniers 6 mois

Question 3

Pour quel système d’évaluation pronostique les symptômes B sont-ils particulièrement utiles?

Answer 3

Le système de stadification d’Ann Arbor pour les lymphomes (sauf LLC qui utilise stades de RAI ou de Binet).

Un seul symptômes est suffisant pour ajouter la lettre B à la stadification.

Question 4

Quelles sont les 5 grandes entités pathologiques regroupées sous le terme de syndrome lymphoprolifératif?

Answer 4

Lymphome Hodgkinien

Lymphome non Hodgkinien

Leucémie lymphoïde chronique

Leucémie lymphoïde aiguë

Myelome multiple (dyscrasie plasmocytaire)

Question 5

Dans l’évaluation des syndromes lymphoprolifératifs, à quoi servent les marqueurs associés aux stades de lymphopoièse?

Answer 5

Ce sont ces marqueurs propres à chaque stade de lymphopoièse qui permettent de caractériser la pathologie et orienter les traitements.

Chaque néoplasie aura des manifestations, un pronostic et une orientation thérapeutique différents en fonction du stade de développement des clones pathologiques.

Question 6

Quelle proportion de lymphomes touche les lymphoB?

Answer 6

Autour de 85%

Question 7

Nommes les grades utilisés pour qualifer un lymphome et un exemple associé à chacun

Answer 7

• Bas grade (lymphomes indolents) - le lymphome folliculaire
• Haut grade (lympphomes agressifs) - le lymphome diffus à grandes cellules B
• Très agressif - lymphome de Burkitt et les lymphomes/leucémies lymphoblastiques (LLA)

Question 8

Pourquoi les lymphomes indolents sont paradoxalement les plus difficiles, voire impossible à traiter à long terme?

Answer 8

Les agents utilisés dans les chimiothérapies (ex. agents alkylant, antimétabolites) agissent de façon prépondérante sur les cellules qui se reproduisent rapidement.

Dans une lymphome indolent, les cellules se divisent trop lentement pour que les chimiothérapie agissent efficacement (avec des effets secondaires tout aussi important, raison pour laquelle on ne traite pas les gens asymotômatiques…)

Question 9

Malgré le paradoxe des lymphomes, quels sont les critères qui peuvent justifier un traitement pour une lymphomes indolents?

Answer 9

Lorsque le lymphomes devient symptômatiques avec:

• Cytopénie significative
• Symptômes constitutionnels (Sx B)
• Adénopathies trop massives
• Adénopathies symptômatiques ou mal placées (ex. compriment une veine majeure).

Question 10

De manière générale, à quoi sont liés les manifestations cliniques de syndromes lymphoprolifératifs?

Answer 10

• Symptômes constitutionnels (Sx B)
• Symptômes liés à l’envahissement médullaire (les -pénies)
• Symptômes liés à l’envahissement ganglionnaire (polyadénopathies, splénomégalie*, compressions, etc.)
• Symptômes liés à l’atteinte extra-ganglionnaire (augmentation de volume par exmeple les testicules, perte de fonction de l’organe touché, etc.)

* la rate est considéré comme un organe lymphatique

Question 11

Qui suis-je?

Je suis une protéine produite par les lympho B pour entrer dans la composition des Ig. Je suis toujours produite légèrement en excès et me retrouve dans le sang circulant. Une hausse ou baisse de ma concentration dans le sérum sanguin est souvent le signe d’une anomalie lymphocytaire.

Answer 11

chaîne légère Kappa

Question 12

Complétez la phrase:

“le CD38 est un marqueur de_______________.”

Answer 12

différenciation

Question 13

Quels marqueurs de surface sont associés au lymphome folliculaire?

Answer 13

CD19 CD20 CD22

BCL2 (surtout)

BCL6

CD10 (parfois)

Question 14

Quels marqueurs de surface sont associés à la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et au lymphome lymphocytaire à petit cellule (LLP ou SLL en anglais)?

Answer 14

CD19 / CD20 / CD23 / CD5

Faible expression d’IgM et IgD

CD38 et ZAP (surtout marqueurs de moins bons pronostic)

Question 15

Quels genre de résultats de laboratoire (FSC, analyses biochimiques) peut-on anticiper avec un lymphome?

Answer 15

Des -pénies variables, souvent associées une lymphocytose si la moelle est infiltrée

Un LDH élevé si le “turn-over” cellulaire est élevé

Des taux d’acide urique élevée (comme pour LDH)

Question 16

Dans les syndromes lymphoprolifératifs, quels sont les sites possibles d’atteinte extra-ganglionnaire?

Answer 16

Pratiquement partout!

En utilisant les sigles de stadification d’Ann Arbor, il y a:

Poumon (L)

Plèvre (P)

Foie (H)

Moelle (M)

Peau (D)

Os (O)

Rate (S)

Ganglions (N)*

+

Cerveau

Tractus GI

Testicules

Thyroïdes

*Selon les ouvrages de référene, les sites ganglionnaires oropharyngés (anneau de Waldeyer) peuvent être pris comme des ganglions.

Question 17

Quel trouvaille morphologique (frottis ou moelle) confirme le diagnostic de lymphome Hodgkinien?

Answer 17

Les cellules de Reed-Sternberg

(le hibou…)

Question 18

Quel marqueur lymphocytaire est absent dans le lymphome hodgkinien?

Answer 18

Le CD 20

Question 19

Votre patron vous demande d’aller rencontrer une personne ayant reçu tout récemment un diagnostic du lymphome de Hodgkin.

Quel genre de personne et quelles manifestations cliniques courantes anticipez-vous?

Answer 19

Probablement un jeune homme de 20 à 30-35 ans (pourrait être 50+ mais plus rare)

Présentant des adénopathies indolores et dures, superficielles et surtout localisée a/n cervical et axillaire.

Pourrait éprouver de l’inconfort ou difficulté à respirer (atteinte médiastinale fréquente)

Splénomégalie (50%) des case partout

Un patient qui rapporte des Sx B (40% des cas)

Un patient qui se plaint que ça lui pique (prurit dans 25% des cas)

Question 20

Vrai ou Faux.

Le lymphome de Hodgkin est le seul syndrome lymphoprolifératif que l’on retrouve fréquemment dans une population de moins de 30 ans.

Answer 20

Faux

Le lymphome de Burkitt touche aussi très souvent des enfant.

La leucémie lymphoblastique aiguë touche majoritairement des enfants (75% moins de 7 ans) ou adolescents.

Question 21

Quels marqueurs de surface sont associés au lymphome de Burkitt?

Answer 21

CD10

CD19/20

BCL6

KI-67

Question 22

Vrai ou Faux

Les atteintes abdominales (rate, foie, tractus GI et ganglions mesentériques/rétropéritonéaux) sont parmi des sites fréquemment touchés par les lymphomes (surtout non hodgkin).

Answer 22

Vrai

Question 23

Nommez trois mutations génétiques caractéristiques de certains lymphome (et le lymphome associé)

Answer 23

t(8;14) parfois t(2;8) ou t(8;22) ⇒ MYC muté à côté dune gène des chaines lourdes d’Ig = Lymphome de Burkitt

t(14;18) ⇒ BCL2 surexprimé = lymphome folliculaire (et aussi lymphome diffus à grande cellule B)

t(9;22) ⇒ cellule souche avec gène chimérique BCR-ABL = Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA)

Question 24

Dans les syndromes lymphoprolifératifs de type non hodgkinien, quelle caractéristique ont les Ig des clones anormaux?

Answer 24

Elles ont habituellement une seule chaîne légère kappa ou lambda.

Question 25

Quelle est la protéine qui est un bio-marqueur associé à un “turn-over” (prolifération) très rapide

Answer 25

KI-67 (atteint souvent le 100% dans le lymohome de Burkitt)

Question 26

Quels sont les grandes catégories de traitement des lymphomes/ leucémie?

Answer 26

Chimiothérapie conventionnelle

Traitements ciblée (ex. imatinib/ATRA/ibrutinib/vénétoclax)

Radiothérapie

Immunothérapie ( les -mab)

Thérapie par CAR-T cells

Transplantation de cellules souches (souvent plus indiqué pour les leucémies et les maladies aigues/agressives)

* on pourrait ausi ajouter la catégorie “observation vigilante”

Question 27

Nommez au moins 6 effets secondaires généraux des chimiothérapie anti-cancer.

Answer 27

1- Myelosupression (cytopénies et leur manifestations associées)* **

2- Alopécie (les cheveux et les poils ayant un taux de remplacement élevé, ils sont touchés +++)

3- Nausées/vomissements

4- Mucosites (même principe que pour les cheveux; turn-over rapide de l’épitelium = + affecté)

5- Dysgueusie

6- Infertilité ou ménopause précoce (enjeu pour les jeunes patient/es)

7- Psychologique /chemobrain (difficultés de concentration, principalement)

8- Risques d’infections et/ou thtromboses liées au cathéter cenral utilisé pour la chimio

9- Asthénie

*Nadir 7-10 jours après le début de traitement

**Une fièvre post-chimio est fort probablement une neutropénie fébrile = urgence médicale!

Question 28

Quelle est souvent l’approche préconisée dans les cas de lymophome folliculaire?

Answer 28

Le “watch and wait”

On initie un traitement uniquement si des symptômes significatives apparaissent.

Dans le cas dune atteinte très localisée (stade I Ann Arbor) la radiothérapie ciblée est souvent offerte.

Question 29

Que prend en considération le FLIPI (outil d’évaluation pronostic pour le lymphome folliculaire)

Answer 29

Il existe deux version du FLIPI. En somme, les critères regardent :

• âge
• niveau LDH
• présence anémie
• étendue de la maladie (nbre de ganglions ou grosseur du plus gros ganglion
• stade de Ann Arbor (FLIPI1) ou le niveau de β2-microglobulin (un marqueur tumoral utilisé dans le FLIPI2)

Question 30

Monsieur Hodge est atteint d’un lymphome folliculaire. Avant même de regarder son dossier, quel genre de profil/manifestation clinique aura-t-il probablement?

Answer 30

Il doit avoir au moins 60 ans

Il doit avoir des adénopathies multiples indolores et souvent assez étendue

Il a probablement des -pénies en raison d’une infiltration de la moelle qui est fréquente

Il aura des symptômes qui ont évolué sur une assez longue période (présenttions aoguë sont rares)

Question 31

Vous rencontrez Monsieur Hodge qui a un lymphome folliculaire et lui expliquer qu’il ne recevra pas de traitement pour le moment. Il n’est pas très heureux et remet en question votre approche. Vous lui expliquez alors les critères qui justifierait d’initier un traitement actif.

Quels sont ces critères?

Answer 31

• Stade 3, 4
• Sx B
• Ganglions qui compressent des structures
• Ganglions mal placés

Question 32

Vous revoyez Monsieur Hodge 8 mois plus tard et la maladie semble avoir progresser avec des adénopathies un peu mal placées. Vous décidez d’entamer un traitement.

Nommez quelques-uns de vos choix.

Answer 32

Rituximab (anti-CD20) + Bendamustine (alkylant)

R-CVP (rituximab + cyclophosphamide (alkylant) + vincristine (alkaloïde vinca) + Prednisone (cortico cytotoxique)

R-CHOP (idem que ci-haut mais on ajoute une anthracylcine comme de l’Adryamycine ou daunorubicine)

Ibrutinib/ Venetoclax (inhibiteurs de tyrosine kinase de Bruton - ciblent BCL2)

Question 33

Vous vous apprêtez à rencontre Mme Burke qui a un nouveau diagnostic de lymphome diffus à grande cellule B.

Quelle genre de patiente allez vous rencontrer (âge, manifestations cliniques, apparence, etc.)?

Answer 33

Une personne plus âgée, autour de 60 ans et plus (médiane = 64 ans)

Des adénopathies multiples ayant progressé rapidement après leur apparition, parfois très volumineuse (+ de 5 cm)

De possibles signes de cytopénies (voir autres objectifs au besoin: pâleur, purpura, etc.)

De possibles signes et symptômes d’une atteinte extra-ganglionnaire a/n abdominal, aux poumons, aux reins, ou autres (40% des cas)

Des Sx B (30% au diagnostic)

Question 34

Après votre évaluation, vous constatez que Mme Burke est assez mal en point, et son score est élevé sur l’échelle pronostique IPI.

Quels sont les paramètres qui vous amèneraient à cette conclusion?

Answer 34

Âge (60 et +)

Stade d’Ann Arbor + avancé

Atteinte extra-ganglionnaire

LDH élevé

Niveau de fonctionnement plutôt bas (disability index) (ex. reste couchée tout le temps, ne peut plus faire ses ativités de tous les jours)

Question 35

En termes de traitements, qu’avez-vous à offrir à Mme Burke pour combattre son lymphome diffus a grande cellule B qui semble vraiment agressif?

Answer 35

La bonne nouvelle, c’est que l’objectif de traitement = rémission complète

Le protocole habituel est le R-CHOP (Rituximab/Cyclophosphamide/Anthracycline/Vincristine/Prednisone)

Question 36

Mme Burke s’inquiète des effets scondaire du R-CHOP.

En fonction de chaque médicament et sa classe: quels sont les principaux effets indésirables à surveiller?

Answer 36

R= Rituximab ⇒ anticorps monoclonal contre CD20 ⇒ susceptibilité aux infections (immunosupression) et réactions d’hypersensibilité

C= Cyclophosphamide ⇒ agent alkylant ⇒ cystite hémorragique et cardiotoxicité si donné à hautes doses

H = (hydroxy-)Daunorubicine ou Adriamycine ⇒ anthracyclines/antibiocytotoxiques inhibiteur de la toposiomerase 2) ⇒ cardiotoxicité ++++

O = Vincristine (Oncovin) ⇒ alkaloïde de la vinca /inhibiteur du fuseau mitotique ⇒ neuropathies périphérique et constipation (iléus)

P= Prednisone ⇒ corticostéroïde lymphotoxique ⇒ débalancements surtout métaboliques: diabète/HTA/ostéoporose, cataractes/glaucome, pyrosis et psychose

Question 37

Dans les cas de lymphomes réfractaires au traitement par chomiothérapie, quelle alternative peut-on proposer, qui consiste à booster son propre système immunitaire?

Answer 37

Les CAR-T cells

des cellules manipulées pour avoir des récepteurs qui reconnaissent les marqueurs choisis (ex. CD-19) et qu’on réinjecte dans le/la patient/e pour aller attaquer les cellules ciblées.

Question 38

Votre patron vous demande d’aller rencontrer Thomas Epstein, un patient immigré du Liberia, sous investigation pour lymphome de Burkitt.

Quel genre de patient/présentation clinique anticipez-vous?

Answer 38

Un jeune garçon (incidence max 4-7 ans), souvent d’origine africaine (forme endémique du Burkitt’s).

Avec une masse très volumineuse au visage/mâchoire qui s’est développée très rapidement, et un oedème facial

Sans atteinte ailleurs

Question 39

Vous rencontrez les parents de Thomas Epstein qui vient d’être diagnostiqué avec un lymphome de Burkitt.

Vous leur expliquez le traitement et les effets secondaires à surveiller.

Que direz-vous?

Answer 39

Mutation = MYC

Traitement = CYM (cytarabine et cyclophosphamide + méthotrexate)

Cytarabine = antimétabolite /analogue pyrimidine qui inhibe synthèse ADN ⇒ conjonctivite / toxicité cérébelleuse / mucosite

Cyclophosphamide = agent alkylant ⇒ interfère dans le cycle cellulaire/ synthèse de l’ADN ⇒ cyctite hémorragique et cardiotoxicité à haute dose

Méthotrexate = antimétabolite (interfère dans le métabolisme du folate) ⇒ effets secondaire sont les effets secondaire généraux des chimiothérpie: fatigues/nausée/malaise + on peut aussi penser aux effets de la carence en folate comme effets indésirables.

Question 40

Donnez deux points communs et deux différences entre le lymphome lymphocytaire à petite cellule (SLL en anglais) et la leucémie lymphïde chronique (LLC).

Answer 40

Points communs

• mêmes phénotypages a/n des cellules
• même cytogénétique

Différence:

• SLL s’accumule dans les noeuds lymphatique VS LLC s’accumule dans le sang et la moelle
• SLL < 5x10^9 lymphocytes VS LLC > 5x10^9 lymphocytes*

*Notre moniteur nous a dit de prendre ça avec un certain sens critique, surtout considérant que M. Teasdale était à 26x10^9 avec une SLL….

Question 41

On vous demande d’aller évaluer monsieur Vinca, référé par son Md e famille et chez qui on soupçonne une leucémie lymphoïde chronique à cellule B (LLC-B).

Quel genre de patient/manifestation clinique anticipez-vous?

Answer 41

Un homme d’environ 70 ans (ratio 2:1 et âge moyen72 ans lors du Dx)

Sans symptôme et dont la formule sanguine anormale a été trouvée fortuitement par son Md de famille

Possibles adénopathies (présents jusqu’à 90% des cas) trouvées en cherchant bien, avec

Splénomégalie plutôt discrète (i.e. vous pensez avoir touché une pointe de rate…présent dans 25-55% des patients)

**si symptômes présents, cela vient de l’infiltration médullaire et est signe d’une maladie plus avancée:anémie normocytaire normochrome / signes de thrombopénies/susceptibilité aux infections

Question 42

Quel genre de formule sanguine et frottis peut nous laisser suspecter une LLC?

Answer 42

Lymphocytose persistante > 3 mois

Hb/Ht diminuée

Thrombopénie*

Anémie normocytaire normochrome*

Nombreux petit lymphocytes matures dans le sang (au frottis)

* peut être dû à l’infiltration de la moelle mais aussi à une réaction auto-immune ou de l’hypersplénisme

Question 43

Qu’est-ce que la transformation de Richter

Answer 43

Une LLC qui devient un lymphome diffus à grande cellule B (plus agressif)

Question 44

À moins d’une évolution significativement défavorable, quelle est l’approche thérapeutique préconisée pour le LLC

Answer 44

Comme pour tous les lymphomes/leucémies de bas grade (indolents), on fait de l’observation vigilante (watch and wait).

Certains patients ne requièrent jamais d’intervention, et les données montrent qu’il n’y a pas de bénéfices à traiter sans symptomatologie significative.

Question 45

La LLC bénéficie d’une échelle de classification/stadification spécifique. Quelle est-elle et quels sont ses critères?

Answer 45

Échelle de RAI (échelle de Binet non couverte dans les CM)

Stade 0 = lymphocytose isolée

Stade 1= lymphocytose + atteinte ganglionnaire (adénomégalie)

Stade 2 = lymphocytose + organomégalie (rate ou foie, avec sou sans adénoméaglie)

Stade 3 = lymphocytose + anémie (avec ou sans le reste)

Stde 4 = lymphocytose + thrombopénie (avec ou sans le reste)

Question 46

Dans les lymphomes/leucémies, quel paramètre biochimique est quasi systématiquement associé à un plus mauvais pronostic?

Answer 46

LDH élevé

se retrouve dans Ann Arbor et RAI

Question 47

Pourquoi doit-on vérifier les fonctions rénales, hépatiques, cardiaques et pulmonaires des patients avant de débuter les traitement anti-cancer et pendant le suivi des traitements?

Answer 47

En raison des effets secondaires potentiels (notamment cardiotoxicité avec les anthracyclines souvent utilisées ou la fibrose pour la bléomycine), pour savoir si le/la patient/e est en mesure de prendre ces traitements

Question 48

Quels médicaments chimiothérapiques ont pour effet potentiel:

1. Cardiotoxicité?
2. Fibrose pulmonaire?
3. Toxicité cerebelleuse?

Answer 48

1. Les anthracyclines et le cyclophosphamide à haute dose
2. Bléomycine (mon truc: blé_O_ = production de ROS et fibrOse)
3. Cytarabine (C comme dans _C_ervelet et Conjnctivite)

Question 49

Que nous aide à visualier un PET scan dans les lymphomes ?

Answer 49

Les ganglions néoplasiques non visibles à l’examen clinique, surtout pour suivre l’évolution de la réponse au traitement.

Question 50

Quel est le protocole de chimiothérapie habituellement utilisé pour traiter les lymphomes de Hodgkin?

Answer 50

ABVD

Adriamycine (anthracycline)

Bléomycine (antibio cytotoxique)

Vincristine (alkaloïde de vinca)

Dacarbazine (alkylant)

Question 51

Quel granulocyte est souvent présent en plus grande quantité dans le lymphome hodgkinien?

Answer 51

éosinopohiles