Mecanismos do Parto

Question 1

Quais são os 6 tempos do mecanismo de parto?

Answer 1

Em termos gerais, divide-se o mecanismo de parto em seis tempos. É importante salientar que essa divisão tem apenas fins didáticos, uma vez que esses tempos do mecanismo de parto se sobrepõem continuamente, configurando um movimento harmônico de espira, segundo Briquet.

Question 2

Defina INSINUAÇÃO.

Answer 2

Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Dessa forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. A Tabela 2 determina o ponto de reparo, o ponto de referência, a Linha de orientação e o diâmetro de insinuação das diferentes apresentações da situação longitudinal.

Question 3

Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa o quê?

Answer 3

Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. Exceção é feita para os casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito rasa.

Question 4

A ocorrência da insinuação permite inferir as características dos estreitos superior e médio?

Answer 4

A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior

Question 5

A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Sendo assim quais as posições mais frequentes?

Answer 5

A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Em 60% das gestantes, o feto orienta-se de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 18,5%, no primeiro oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectí-nea esquerda); em 16%, no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea direita); e em 5,5%, no diâmetro anteroposterior. As posições esquerdas são sempre mais frequentes que as direitas, representando aproximadamente dois terços das ocorrências em cada uma das variedades de posição.

Question 6

No início, como a cabeça fetal mostra-se? E quando sucedem-se as contrações impelindo-o de encontro ao estreito superior?

Answer 6

No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm)

Question 7

Descreva a teoria de Zweifel.

Answer 7

O mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. A articulação da cabeça com a coluna vertebral representa uma alavanca de braços desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e havendo uma contrapressão representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel)]

Question 8

Quando ocorre a insinuação nas primigestas e quando ocorre a insinuação nas multíparas?

Answer 8

Em primigestas a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do parto. Já em multíparas, a insinuação pode ocorrer a qualquer momento, desde antes do início do trabalho de parto até após a dilatação completa do colo uterino (segundo período). A ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso no sentido de descartar desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o canal de parto (tumores, placenta etc.). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para maiores preocu-pações, uma vez que a maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto vaginal.

Question 9

O que é o Assinclitismo?

Answer 9

Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior como também movimentos de flexão lateral. Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro).

Question 10

Quando ocorre Assinclitismo posterior e quando ocorre Assinclitismo anterior?

Answer 10

Dessa forma, quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, diz-se que há assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior.

Em jovens primíparas, a cabeça fetal mostra-se mais frequentemente em assinclitismo posterior, uma vez que as contrações uterinas e a contenção da prensa abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade pélvica. Nas multíparas, sobretudo em portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero permanece em anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão logo se inicie a insinuação.

Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de parto vaginal. Em situações de desproporção cefalopélvica, em especial nas bacias platipeloides, o assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo o período de descida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, causar o que se denomina distocia de rotação. O assinclitismo posterior é também denominado “obliquidade de Litzmann”; e o anterior, “obliquidade de Näegele”

Question 11

Quando ocorre o Sinclitismo?

Answer 11

Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento.

Question 12

O que é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal?

Answer 12

Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com exceção das de apresentações de face. Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria de Sellheim).

Question 13

Defina a Descida

Answer 13

A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. A definição e o estudo desse momento do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre ocorre de forma sincrônica com o primeiro tempo, o terceiro tempo ou ambos. Por essa razão, é de suma importância ter em mente que, enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo concomitantemente. Como esse movimento é harmônico e complexo, acredita-se que a divisão desse tempo facilita o entendimento.

Question 14

Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas:

Answer 14

Móvel: > -3 cm.

Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.

Insinuada: 0 cm

Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm

Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).

Question 15

Como é a descida em primíparas e multíparas?

Answer 15

O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo.

Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a insinuação. Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro.

Question 16

Qual o objetivo da rotação Interna? Quais são os maiores diâmetros do estreito superior,médio e inferior?

Answer 16

O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior.

Question 17

Ao terminar a Descida, a linha de orientação(sutura sagital) fica orientada em que direção?

Answer 17

Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida.

Question 18

Quais são os dois tipos de rotação? Qual o ponto de referência da Apresentação cefálica fletida? Quais são os graus de rotação conforme a localização anterior , transversa ou posterior da pelve materna)

Answer 18

A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpúbis.

Dessa forma, será observada a rotação, em

graus, conforme as seguintes variedades (Figuras 13 e 14) :

1. 45° nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior).
2. 90° nas transversas (occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa).
3. 4. 135° nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior).

Question 19

Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) é possível a ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversa?

Answer 19

Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) é possível a ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco curto de circunferência de 45°. Nessa condição, o occipício (ponto de referência) encontra-se na região sacral da bacia materna, tornando o desprendimento cefálico mais difícil e lento

Question 20

Por quê durante a rotação do dorso fetal, não há necessidade de rotação nas variedade de posição anteriores? E nas posteriores e transversas?

Answer 20

Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a 45° da linha de orientação cefálica. Por essa razão, observa-se rotação do diâmetro biacromial de 90° nas variedades posteriores e 45° nas transversas. Nas variedades de posição anteriores, não há necessidade de rotação, já que as espáduas se encontram a 45° da sutura sagital.

Question 21

Como é explicada a rotação interna?

Answer 21

As teorias que explicam a rotação interna invocam o princípio de mecânica segundo o qual um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno de seu eixo longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico). No mecanismo de parto das apresentações cefálicas fletidas observa-se que a flexão da cabeça fetal é maior no sentido anteroposterior, enquanto a coluna vertebral apresenta maior flexibilidade no sentido lateral (teoria de Sellheim)

A conformação da bacia, sobretudo a forma do estreito inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco subpúbico), a constituição da musculatura do períneo e a contração dos músculos levantadores do ânus, explicam por que a rotação interna direciona o ponto de referência fetal para a frente. A importância da integridade dos músculos perineais pode ser comprovada pela maior incidência de variedades e rotações posteriores em multíparas.

A rotação interna é essencial para que ocorra ultimação do parto, exceto quando o feto é muito pequeno. Em aproximadamente dois terços das mulheres, a rotação interna completa-se no tempo que a cabeça chega ao assoalho pélvico e, em aproximadamente um quarto, é completada pouco depois, podendo não ocorrer em 5% das vezes.

Question 22

Quais são os principais fatores que impedem que a rotação interna ocorra?

Answer 22

Os principais fatores que impedem que essa rotação ocorra são contrações de baixa intensidade, ausência de flexão cefálica e fetos grandes**. **A analgesia peridural pode predis-por às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura abdominal e relaxar a musculatura pélvica.

Question 23

Como ocorre o Desprendimento Cefálico?

Answer 23

O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno.** Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento **de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal**. Dessa forma, o diâmetro **suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea. A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de ex-pulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide.

Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, ex-ternando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipi-tofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente

Question 24

Por quê nas rotações posteriores em que o occipício se alinha com o sacro materno o nascimento e mais difícil/lento que nas rotações anteriores pra parede anterior (Púbis)?

Answer 24

Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior quando comparada à parede anterior (púbis), que mede 4 a 5 cm. Além disso, o diâmetro cefálico que solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipitofrontal, que mede 10,5 cm. Por esse motivo, o desprendi-mento cefálico em posição occipitossacra é lento, por ve-zes necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja des-prendimento do occipício com posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no des-prendimento do maciço frontofacial. O hipomóclio é o ângulo anterior do bregma e, por vezes, é impossível dis-tinguir tal mecanismo com o desprendimento cefálico das apresentações defletidas de 1o

grau

Question 25

Como ocorre a Rotação Externa?

Answer 25

A rotação externa da cabeça fetal,** também denominada movimento de restituição, leva o occipício **a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça.

Question 26

Pelo que caracteriza-se o Desprendimento do Ovóide Córmico ?

Answer 26

O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande flexibilidade.

Question 27

No processo de Desprendimento do Ovóide Córmico, Qual ombro se Desprende primeiro?

Answer 27

Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa–se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular

Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior resistência. Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com inflexão lateral (em sentido ventral) e abaixamento e elevação dos quadris anterior e posterior.

Anormalidades de rotação e flexão do polo cefálico resultarão em apresentações cefálicas posteriores e defletidas, respectivamente.