Reanimação Neonatal

Question 1

Qual a epidemiologia da asfixia perinatal?

Answer 1

No mundo, estima-se que 2,5 milhões de recém-nascidos (RN) morrem anualmente, cerca 7.000 mortes ao dia, responsáveis por aproximadamente 47% dos óbitos de crianças abaixo de 5 anos de idade em 2018. A asfixia perinatal contribui com 30-35% das mortes neonatais, o que representa, em nível global, ao redor de 1 milhão de óbitos por ano.

As mortes neonatais são predominantes na primeira semana de vida, em grande parte relacionadas à assistência materna antes e durante o trabalho de parto e parto. No Brasil, 35.293 crianças foram a óbito no primeiro ano de vida em 2019 e, destes, 52% (18.402) ocorreram na primeira semana de vida. Dentre os 18.402 óbitos, em 3.775 (20%) RN a causa do óbito esteve associada à asfixia perinatal. Considerando os neonatos com peso de nascimento ≥2.500g e sem malformações congênitas, 5-6 morrem por dia no país na primeira semana de vida por causas associada à asfixia perinatal. A maior parte dos óbitos (71%) ocorre no primeiro dia de vida.

Question 2

Qual a relação entre a necessidade de procedimentos reanimação e a idade gestacional , peso gestacional e parto cesárea?

Answer 2

Ao nascimento, cerca de um em cada 10 RN necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva; um em cada 100 precisa de intubação traqueal; e 1 RN em cada 1.000 requer intubação acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente.10-12 A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer**.11,13 **O parto cesárea, mesmo no RN a termo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva a chance de que a ventilação ao nascer seja necessária. 14 Estima-se que, no país a cada ano, ao redor de 290.000 crianças necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer

Question 3

As intervenções para reduzir a morbidade e a mortalidade neonatal associadas à asfixia perinatal incluem:

Answer 3

1) Medidas de prevenção primária, com melhora da saúde materna, reconhecimento de situações de risco no pré-natal, disponibilização de recursos humanos capacitados para atender ao parto e reconhecer complicações obstétricas, entre outras;

2) Tratamento do evento, que consiste na reanimação neonatal imediata;

3) Tratamento das complicações do processo asfíxico, compreendendo o reconhecimento da asfixia e suas complicações, com terapia dirigida à insuficiência de múltiplos órgãos.

Para avançar na agenda global relativa à saúde neonatal, os países precisam assegurar que a vida de cada RN, individualmente, é prioritária, implementando cuidados em toda a cadeia acima relacionada e programas de educação de larga escala dirigidos a tais cuidados. Nesse contexto, o progresso na sobrevida neonatal deve incluir a qualificação do atendimento ao recém-nascido e da força de trabalho responsável por tal atendimento. A reanimação, definida de forma ampla como o apoio especializado para uma transição bem sucedida ao nascer, tem sido um foco maior dentre os esforços para diminuir a mortalidade neonatal precoce.

Question 4

Como é o preparo para assistência da reanimação neonatal e quais são as condições associadas à necessidade de reanimação ao nascer?

Answer 4

É necessário contar com uma equipe de profissionais de saúde treinada em reanimação neonatal antes do nascimento de qualquer RN. Tal equipe deve realizar a anamnese materna e preparar o material para uso imediato na sala de parto.

As condições perinatais descritas no Quadro 1 chamam atenção para a possibilidade de o RN precisar de ajuda para fazer a transição respiratória e cardiocirculatória ao nascer.

Question 5

Quando o material para a reanimação neonatal deve estar preparado?

Answer 5

Todo material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações (Anexo 2). Logo após o nascimento, a equipe deve estar voltada exclusivamente aos cuidados com o RN, sem perder tempo ou dispersar a atenção com a busca e/ou o ajuste do material. Verificar de modo sistemático e padronizado todo material que pode ser necessário antes de cada nascimento, conforme Anexo 3

Question 6

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra em todo nascimento? Em casos de gemelaridade, deve-se dispor de material e equipe próprios para cada criança?

Answer 6

Considerando-se a frequência de RN que precisam de algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva por meio de máscara facial esteja presente em todo parto. A única responsabilidade desse profissional deve ser o atendimento ao RN. Quando, na anamnese, identificam-se fatores de risco perinatais (Quadro 1), podem ser necessários 2-3 profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. Desse grupo de profissionais, pelo menos um médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações precisa estar presente na sala de parto. Tal médico deve ser de preferência um pediatra. Algumas vezes, um parto de baixo risco resulta no nascimento de um paciente que precisa de manobras de reanimação e, por isso, recomenda-se que uma equipe apta a realizar todos os procedimentos da reanimação neonatal esteja disponível em cada nascimento. No caso de gemelares, dispor de material e equipe próprios para cada criança. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra em todo nascimento. As equipes que atuam no atendimento em sala de parto devem ter treinamento para a execução dos procedimentos necessários, decidindo-se quem vai ser o líder e quais os papéis e responsabilidades dos membros da equipe antes do nascimento. A atuação coordenada da equipe, com uma comunicação efetiva entre seus membros, confere qualidade ao atendimento e segurança ao paciente

Question 7

Quais são as precauções-padrão para recepção do RN?

Answer 7

Para a recepção do RN, utilizar as precauções-padrão que compreendem a lavagem/ higienização correta das mãos e o uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com o material biológico do paciente. No caso de assistência ao RN na sala de parto de mãe com Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) suspeita ou confirmada, as recomendações quanto ao uso de equipamentos de proteção individual encontram-se em documento específico do PRN-SBP.

Question 8

Quando deve ocorrer o clampeamento do cordão umbilical?

Answer 8

O clampeamento tardio de cordão tem definição variável na literatura, com um mínimo de 60 segundos até alguns minutos após cessar a pulsação do cordão umbilical. Estudos com RN com idade gestacional ≥34 semanas indicam que o clampeamento tardio do cordão, quando comparado ao clampeamento imediato, é benéfico com relação à concentração de hemoglobina nas primeiras 24 horas após o nascimento e à concentração de ferritina nos primeiros 3 a 6 meses, embora possa elevar a frequência de policitemia, o que implica na necessidade de cuidado quanto ao aparecimento e acompanhamento da icterícia nos primeiros dias de vida

Com base na revisão sistemática da literatura24 e nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde, recomenda-se, no RN ≥34 semanas com respiração adequada e tônus muscular em flexão ao nascimento, clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração completa da cavidade uterina. O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno, evitando a perda da temperatura corporal enquanto aguarda-se o clampeamento.

Question 9

Caso a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento quando?

Answer 9

Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. Em neonatos que não iniciam a respiração ao nascer, o clampeamento tardio do cordão pode retardar o início da ventilação com pressão positiva, com maior chance de admissão em unidade de cuidados intermediários/intensivos ou morte no primeiro dia de vida. Assim, não existem evidências do benefício do clampeamento tardio nessas situações.

OBS: Quanto à ordenha de cordão em RN ≥ 34 semanas, estudos com um pequeno número de pacientes com boa vitalidade ao nascer indicam haver melhora da hemoglobina e hematócrito após o nascimento comparado ao clampeamento imediato do cordão, mas não se sabe se a ordenha facilita a transição cardiovascular pós-natal e a sua segurança não foi avaliada. Desse modo, a ordenha de cordão não é recomendada nesse grupo de recém-nascidos.

Question 10

Como é a assistência ao RN com boa vitalidade ao nascer? Qual deve ser a temperatura ambiente da sala de parto??

Answer 10

Se, ao nascimento, o RN é de termo (idade gestacional 37-41 semanas), está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, independentemente do aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. Na sala de parto, enquanto o RN está junto à mãe, prover calor, manter as vias aéreas pérvias e avaliar a sua vitalidade de maneira continuada.

Nesse período, para manter a temperatura corporal entre 36,5-37,5ºC (normotermia), garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26ºC, secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas e deixar o RN em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. Cuidar para manter as vias aéreas pérvias, sem flexão ou hiperextensão do pescoço, verificando se não há excesso de secreções na boca e nariz. Avaliar, inicialmente, a frequência cardíaca (FC) com o estetoscópio no precórdio, o tônus muscular e a respiração/choro. Depois, de maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro do RN.

Question 11

Como é realizado o contato pele a pele do RN e o Aleitamento ao nascer?

Answer 11

No RN de termo com boa vitalidade ao nascer é fundamental proporcionar o contato pelea-pele com a mãe. De acordo com o passo 4 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, o contato pele-a-pele do RN com a mãe deve ser realizado imediatamente após o nascimento durante pelo menos por uma hora** e as mães devem ser auxiliadas para **iniciar a amamentação nos primeiros 30 minutos após o nascimento**. Adicionalmente a Organização Mundial de Saúde recomenda que a amamentação seja iniciada **na primeira hora de vida, pois se associa a uma maior duração da amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna.

Question 12

Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais: gestação a termo, respiração ou choro presente e tônus muscular em flexão, conduzir o RN à mesa de reanimação. Assim, pacientes com idade gestacional diferente do termo (340/7-366/7 semanas - pré-termo tardios ou ≥420/7 semanas - pós-termo), recém-nascidos que não iniciam movimentos respiratórios regulares e/ou aqueles em que o tônus muscular está flácido precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da estabilização na seguinte sequência (4)

Answer 12

Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais: gestação a termo, respiração ou choro presente e tônus muscular em flexão, conduzir o RN à mesa de reanimação. Assim, pacientes com idade gestacional diferente do termo (340/7-366/7 semanas - pré-termo tardios ou ≥420/7 semanas - pós-termo), recém-nascidos que não iniciam movimentos respiratórios regulares e/ou aqueles em que o tônus muscular está flácido precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da estabilização na seguinte sequência: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar boca e narinas (se necessário) e secar**. Tais passos devem ser executados em, no máximo, **30 segundos.

1. O RN é levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde. A mesa de reanimação não deve ter qualquer inclinação.
2. Depois das medidas para manter as vias aéreas pérvias, outro passo para manter a normotermia é secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos. Deve-se tomar cuidado especial para evitar a hipertermia (>37,5ºC), pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados
3. A fim de assegurar a permeabilidade das vias aéreas, manter o pescoço do RN em leve extensão. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça. A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções
4. Nesses casos, aspirar delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal no 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia. A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva. No caso de RN que foram levados à mesa de reanimação por não serem de termo ou por não apresentarem respiração regular ou por hipotonia, se o líquido amniótico for meconial, é prudente, durante a realização dos passos iniciais, aspirar a boca e as narinas com sonda de aspiração traqueal no 10.
5. Lembrar que os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial importante para o início da respiração. Uma vez feitos os passos iniciais, avalia-se a respiração e a frequência cardíaca

Question 13

Recomenda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida entre qual temperatura? Qual deve ser a temperatura na sala de parto?

Answer 13

A temperatura corporal do RN à admissão na unidade neonatal é um forte preditor de morbidade e mortalidade em todas as idades gestacionais, sendo considerada um indicador da qualidade do atendimento. Recomenda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida entre 36,5- 37,5ºC (normotermia), desde o nascimento até a admissão no alojamento conjunto ou na unidade neonatal.

Para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/reanimação, com temperatura ambiente de 23-26ºC. Manter as portas fechadas e controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente.

Question 14

Como a frequência respiratória é avaliada?

Answer 14

As decisões quanto à estabilização/reanimação dependem da avaliação simultânea da respiração e da FC. A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão torácica do RN ou da presença de choro. A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm. Já se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares ou o padrão for do tipo gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada.

Question 15

Qual é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Os métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida incluem (3)

Answer 15

A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação**. Determinar a FC de maneira rápida, acurada e confiável é um ponto crítico para a tomada de decisões em sala de parto. Os métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida incluem **a palpação do cordão umbilical, a ausculta do precórdio com estetoscópio, a detecção do sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco.** Tanto a palpação do cordão quanto a ausculta precordial subestimam a FC. A oximetria de pulso detecta de forma contínua a frequência de pulso, mas demora para detectá-la e subestima a FC. **Estudos sugerem que o monitor cardíaco permite a detecção acurada, rápida e contínua da FC

Todos os métodos que subestimam o valor da FC nos primeiros minutos de vida podem levar a um aumento desnecessário de intervenções na sala de parto para o recém-nascido. Ou seja, o acompanhamento da FC por meio do monitor cardíaco com três eletrodos parece o mais indicado para a condução da reanimação em sala de parto.

Question 16

Como é realizada a avaliação inicial da FC?

Answer 16

Diante desses dados, fazer a avaliação inicial da FC, logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por seis segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm).** Nesse momento, **considera-se adequada a FC >100 bpm.

Question 17

Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresenta movimentos respiratórios regulares,como deve-se proceder? Quais são os 3 passos para o sensor do oxímetro obter sinal com maior rapidez?

Answer 17

Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva (VPP) , o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.O modo mais prático de conseguir rapidamente o sinal elétrico do coração é colocar um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa. Para fixação, envolver a região do braço/perna que está com o eletrodo em bandagem elástica. Vale ressaltar que, na avaliação feita pelo monitor cardíaco nos minutos iniciais depois do nascimento, o objetivo primário é o acompanhamento da FC e não a detecção de ritmos anômalos no traçado eletrocardiográfico. Quanto ao sensor do oxímetro, para obter o sinal com maior rapidez: 1º) Ligar o oxímetro; 2º) Aplicar o sensor neonatal no pulso radial direito, cuidando para que o sensor que emite luz fique na posição diretamente oposta ao que recebe a luz e envolvendo-os com uma bandagem elástica; 3º) Conectar o sensor ao cabo do oxímetro

Question 18

naqueles RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou FC > 100 bpm como proceder? , naqueles RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou FC < 100 bpm ,

Answer 18

O boletim de Apgar é determinado no 1º e 5º minutos após a extração completa do produto conceptual do corpo da mãe, mas não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal. Sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a sua eficácia. Se o Apgar é 100 bpm, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro. Já, naqueles RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou FC > 100 bpm, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.

Já, naqueles RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou FC < 100 bpm , iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio (SatO2) pelo oxímetro de pulso.

Question 19

Quando deve-se realizar a aspiração do líquido meconial?

Answer 19

Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, a aspiração das vias aéreas durante o nascimento, no momento do desprendimento do polo cefálico, não deve ser realizada.

Assim, no RN com líquido amniótico meconial que apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 , iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o neonato não melhora e há forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio uma única vez.

Question 20

Quando é indicada a VPP e o que é o minuto de ouro?

Answer 20

O ponto crítico para o sucesso da reanimação é a ventilação adequada, fazendo com que os pulmões se inflem e, com isso, haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada. Assim, após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC <100 BPM indica a VPP**. Esta precisa ser **iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. Para discutir a VPP, é necessário entender qual a concentração de oxigênio suplementar a ser utilizada, como controlar a oferta de oxigênio, quais os equipamentos disponíveis para ventilar de forma efetiva e qual a técnica recomendada.

Question 21

Como é a porcentagem de oxigênio ao iniciar VPP (Ventilação com pressão positiva)?

Answer 21

Quando a VPP é indicada no RN ≥34 semanas, iniciar com ar ambiente (oxigênio a 21%). Uma vez iniciada a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito, na região do pulso radial, para monitorar a SatO2 pré-ductal. Após posicionar o sensor, conectá-lo ao cabo do oxímetro. A leitura confiável da SatO2 demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica.Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida e encontram-se no Quadro 2. Vale lembrar que, nos RN que não precisam de procedimentos de reanimação, a SatO2 com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valores entre 87-92% no 5º minuto. Assim, o processo de transição normal para alcançar uma SatO2 >90% requer 5 minutos ou mais em RN saudáveis que respiram ar ambiente.A monitorização da SatO2 possibilita o uso criterioso e racional de oxigênio.

Question 22

Valores de satO2 pré-ductais desejáveis, segundo a idadede pós-natal.

Answer 22

Question 23

Quando o RN não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o quê? Como e quando aumenta a concentração de O2?Quais valores de satO2 não podem ser ultrapassados na sala de parto?

Answer 23

Quando o RN não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se sempre verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar.** A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥34 semanas se a VPP é feita com a técnica adequada. Nos poucos casos em que isto é necessário, **indica-se a aplicação da mistura O2/ar**, ajustando-se a concentração de oxigênio por meio de um blender para atingir a SatO2 desejável (Quadro 2). Assim, sugere-se, nos raros pacientes em que há necessidade de oxigênio suplementar durante a ventilação, **aumentar a concentração de O2 para 40% e verificar a SatO2. Se não houver melhora da SatO2, aumentar a concentração de O2 para 60% e assim sucessivamente, se necessário. Aumentar a oferta de O2, mas ventilar com a técnica incorreta não leva à melhora do RN.

Lembrar que, em RN ≥34 semanas, o uso de concentrações elevadas de oxigênio associa-se ao atraso para iniciar a respiração espontânea após o nascimento e à maior mortalidade neonatal, em comparação à VPP iniciada com ar ambiente. 41 Como a SatO2 >95% está associada a valores elevados e não previsíveis de pressão parcial arterial de O2, o oxigênio suplementar deve ser cuidadosamente titulado, de modo que a SatO2 não ultrapasse valores acima de 95% na sala de parto. Quando o oxigênio suplementar é administrado ao RN, sua concentração deve ser reduzida o mais rápido possível, de acordo com a oximetria de pulso.

Question 24

Como é a técnica correta para a VPP?

Answer 24

Antes de iniciar a ventilação propriamente dita, sempre verificar se o pescoço do RN está em leve extensão e aplicar a máscara na face, no sentido do queixo para o nariz. Envolver as bordas da máscara com os dedos indicador e polegar, formando a letra “C”, para fixá-la na região correta. O ajuste adequado é conseguido por uma leve pressão na sua borda. Os dedos médio, anular e mínimo formam a letra “E”. O ajuste entre face e máscara é crítico para o sucesso da ventilação

O emprego da VPP com balão autoinflável e máscara é feito na frequência de 40-60** movimentos/minuto, de acordo com **a regra prática “aperta/solta/solta”, “aperta/solta/solta”…. Quanto à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100 bpm. De modo geral, iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20 cmH2O, sendo raramente necessário alcançar 30-40 cmH2O naqueles pacientes com pulmões imaturos ou doentes. Após as primeiras 3-5 ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. É recomendável monitorar a pressão oferecida pelo balão com o manômetro.

Para o uso do ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20-25 cmH2O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH2O. Após as primeiras 3-5 ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. Ventilar com frequência de 40-60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática “ocluuui/solta/solta”, “ocluuui/solta/solta”…, sendo o “ocluuui” relacionado à oclusão do orifício da peça T do ventilador mecânico manual.

Question 25

Quando considera-se falha da VPP?

Answer 25

Com o início da VPP com máscara facial, é preciso monitorar a FC, a respiração e a SatO2. O indicador mais importante de que a VPP está sendo efetiva é o aumento da FC. A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC e, depois, o estabelecimento da respiração espontânea. Se, após 30 segundos de VPP com máscara, o paciente apresentar FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. É importante ressaltar que, de cada 10 RN que recebem VPP com máscara ao nascer, nove melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com máscara, o RN mantém FC <100 bpm, ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e mantendo a boca aberta) e a pressão inspiratória, corrigindo o que for necessário. Verificar também se o balão ou o ventilador mecânico manual em T está funcionando adequadamente. Quando o RN não melhora com a VPP em ar ambiente, recomenda-se sempre verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar. A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥34 semanas se a VPP é feita com a técnica adequada. Titular a oferta de oxigênio suplementar de acordo com a SatO2 (Quadro 2)

Question 26

Quais são as indicações de ventilação através de cânula traqueal?

Answer 26

As indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto incluem: ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técnicos, a FC permanece < 100 bpm ventilação com máscara facial prolongada, ou seja, se o paciente não retoma a respiração espontânea; e aplicação de massagem cardíaca. Além dessas situações, a intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica são indicadas nos pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP.

Question 27

Quando a massagem cardíaca é indicada?

Answer 27

Dessa maneira, a massagem cardíaca só é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver < 60 bpm.** Como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação e a última é a ação mais efetiva na reanimação neonatal, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. **Assim, na prática clínica, a massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver < 60 bpm. Após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal. Em geral, nessas condições, o RN já está sendo ventilado com concentração de oxigênio ≥60%.

Question 28

Qual é a técnica correta para realização da massagem cardíaca?

Answer 28

A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo. Estão descritas duas técnicas para realizar a massagem cardíaca: a dos dois polegares e a dos dois dedos_. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa_.16-18,70 Na técnica dos dois polegares, estes podem ser posicionados sobrepostos ou justapostos no terço inferior do esterno. Os polegares sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso,71 enquanto os polegares justapostos aumentam a chance de lesão dos pulmões e do fígado.72 Assim, aplicar os dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno, ou seja, logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifoide. O restante das mãos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante a massagem. O profissional de saúde que vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados. 73 Tal posicionamento dos reanimadores facilita a abordagem do cordão umbilical, caso o cateterismo venoso seja necessário. A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão ânteroposterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável.74 É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para haver enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax. As complicações da massagem cardíaca incluem fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado.

Question 29

Qual é o ritmo de ventilação x compressão?

Answer 29

A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). A coordenação da ventilação e da massagem é importante na reanimação neonatal, pois assegura a expansão plena pulmonar, que desempenha um papel central para a transição cardiocirculatória ao nascimento.A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas intercaladas com 2 ventilações é a do paciente internado em unidade neonatal, cuja origem da parada cardiorrespiratória é provavelmente cardíaca, como nos portadores de cardiopatias congênitas

Question 30

Os profissionais que estão reanimando o RN demoram até quantos segundos para detectar a FC por ausculta do precórdio durante a reanimação neonatal avançada?

Answer 30

Os profissionais que estão reanimando o RN demoram até 17 segundos para detectar a FC por ausculta do precórdio durante a reanimação neonatal avançada. Portanto, o monitor cardíaco está indicado para avaliar de forma contínua e instantânea a FC, sem interromper a ventilação e a massagem. A massagem deve continuar enquanto a FC estiver < 60 bpm**. Lembrar que a VPP, durante a massagem cardíaca, **deve ser aplicada por cânula traqueal para garantir a expansão plena pulmonar. É importante otimizar a qualidade das compressões cardíacas (localização, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para oferecer a ventilação. A VPP, por sua vez, é crítica para reverter a bradicardia decorrente da insuflação pulmonar inadequada, característica da asfixia ao nascer

Question 31

Quando a melhora após a massagem cardíaca é considerada e quando a falha é considerada?

Answer 31

A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC > 60 BPM. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores > 100 bpm. a ventilação pode ser suspensa. Em geral, quando o RN recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é prudente transportá-lo intubado à unidade de terapia intensiva neonatal, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do paciente na unidade.

Considera-se a falha do procedimento se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC < 60 bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a técnica da ventilação e da massagem, corrigindo o que for necessário. Vale ressaltar que o sucesso da massagem cardíaca depende fundamentalmente da técnica de sua aplicação, o que inclui a otimização da sincronia entre ventilação e compressões cardíacas, de uma frequência de compressões adequada, com a profundidade correta, e a oferta de um tempo de diástole para o enchimento coronariano e ventricular. Se, após a correção da técnica da VPP e massagem cardíaca, não há melhora, considera-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se a adrenalina.

Question 32

Quando o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado?

Answer 32

Quando a FC permanece < 60 bpm .a despeito de ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado.** A diluição, o preparo, a dose e a via de administração estão descritos no Anexo 5. **Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina e vasopressores não são recomendados na reanimação do RN em sala de parto.

Question 33

Qual a via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto?

Answer 33

A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido de emergência, assim que há indicação do uso de medicações na sala de parto_. Introduzir o cateter na veia e progredir apenas 1-2 cm após o ânulo, mantendo-o periférico, de modo a evitar sua localização em nível hepático._ É preciso cuidado na manipulação do cateter para que não ocorra embolia gasosa. A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adrenalina e uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta, imprevisível e a resposta, em geral, é insatisfatória. Nos casos em que o cateterismo umbilical não é possível ou quando os profissionais que estão reanimando o recém-nascido não estão habilitados a cateterizar a veia umbilical, uma alternativa para a administração de medicações é a via intraóssea. Para a punção intraóssea, é necessário material adequado e profissional apto a realizar o procedimento. Vale lembrar que existem relatos de graves complicações em RN submetidos à punção intraóssea. 16-18 Ou seja, o cateterismo venoso umbilical é o procedimento de eleição para garantir um acesso venoso central, quando as medicações estão indicadas na reanimação neonatal.

Question 34

Qual o mecanismo de ação da Adrenalina e qual deve ser a diluição ? Repetir a administração de adrenalina a cada quantos minutos?

Answer 34

A adrenalina está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não produziram elevação da FC para valores > 60 bpm .A adrenalina aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição periférica.77 Recomenda-se sua administração por via endovenosa.16-18,78 Enquanto o cateterismo venoso umbilical está sendo realizado, pode-se administrar uma única dose de adrenalina (0,05-0,10 mg/kg) por via traqueal, mas sua eficácia é questionável. Caso utilizada a via traqueal, se não houver aumento imediato da FC, administrar a adrenalina endovenosa. Esta é aplicada na dose de 0,01-0,03 mg/kg. 16-18 Doses elevadas (>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas no período neonatal, pois levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico.77Embora em outros países existam seringas de adrenalina prontas para uso na diluição 1:10.000, em nosso meio a adrenalina disponível apresenta-se em ampolas na diluição de 1:1.000. Desse modo, até o momento, é obrigatório preparar a adrenalina na diluição de 1:10.000 em soro fisiológico**, para aplicação na reanimação neonatal. Quando não há reversão da bradicardia com a adrenalina endovenosa, **assegurar que a VPP e a massagem cardíaca estão adequadas, repetir a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa na dose 0,03 mg/kg) e considerar o uso do expansor de volume.

Question 35

Como o expansor de volume deve ser administrado e quando ele está indicado?

Answer 35

O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se não houve aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis.16-18 É preciso cautela na indicação do expansor de volume, pois pode ser deletério se há lesão miocárdica induzida pela asfixia.A expansão de volume é feita com soro fisiológico na dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico. Com o uso do expansor de volume, espera-se o aumento da FC e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, verificar a posição da cânula traqueal, o uso do oxigênio a 100%, a técnica da ventilação e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular. Vale lembrar que apenas 1 RN em cada 1.000 requer procedimentos avançados de reanimação (ventilação acompanhada de massagem e/ou medicações), quando a VPP é aplicada de maneira rápida e efetiva.

Question 36

Quando deve cessar a Reanimação Neonatal?

Answer 36

Outro aspecto ético controverso refere-se à interrupção da reanimação em sala de parto. A falha em atingir o retorno da circulação espontânea no RN após 10-20 minutos de procedimentos de reanimação avançada está associada a elevado risco de óbito e à presença de sequelas moderadas ou graves do desenvolvimento neurológico dos sobreviventes. Entretanto, não há evidências de que qualquer duração específica dos esforços de reanimação possa predizer, de modo consistente, o óbito ou as sequelas graves ou moderadas nos sobreviventes.

Assim, se, apesar da realização de todos os procedimentos de reanimação neonatal recomendados, o RN requer reanimação avançada de modo continuado, sugere-se a discussão a respeito da interrupção dos procedimentos entre a equipe que está atendendo o RN e com a família. Um tempo razoável para essa discussão é ao redor de 20 minutos depois do nascimento