T14 - Carcinoma Colorretal (3) Flashcards
Carcinoma do Cólon Perfurado?
O carcinoma colo-rectal apresenta-se em 5% dos casos com perfuração
# Localização da perfuração: – Na localização do carcinoma (por necrose transmural do tumor) – Proximalmente a um carcinoma oclusivo
# Tipos de perfurações:
– Perfurações para a cavidade peritoneal (perfuração livre que origina uma peritonite)
– Perfurações fechadas para outros órgãos - abcessos ou fistulas
Carcinoma do Cólon Perfurado - Tratamento?
Abcesso:
• Drenagem por via percutânea
• Posterior investigação e cirurgia electiva
Perfuração livre para a cavidade peritoneal => Emergência Cirúrgica
• Previamente à cirurgia administrar analgésicos, fluídos e colóides e ATB sistémica
• Cirurgia:
- Ressecção do segmento intestinal perfurado
- Lavagem peritoneal,
- Exteriorização dos topos proximal e distal ou operação de Hartmann
- Só se restabelece a continuidade intestinal depois do doente ter recuperado da cirurgia inicial
Terapêutica Adjuvante - Quando se deve realizar?
A tecnologia actual ainda não permite identificar eficazmente os doentes com micrometástases
Factor de prognóstico mais importante na antecipação da presença de micrometástases = estadio do tumor
§ Tumores limitados à mucosa
§ Tumores limitados à submucosa
§ Tumores que se extendem até à muscular própria
§ Tumores sem metastização para os gânglios linfáticos
=> Cura em 90% dos casos só com cirurgia e QT não recomendada
Terapêutica Adjuvante - Quando se deve realizar - Invasão?
Tumores com invasão dos gânglios linfáticos regionais
– Estadio III, Dukes C
– Maior risco de doença microscópica residual ou metastática
=> QT adjuvante recomendada
Tumores com invasão de toda a parede intestinal, sem invasão dos gânglios linfáticos regionais
– Estadio II, DukesB2
=> Ponderar QT em:
- Doentes jovens e saudáveis
- Doentes com factores de prognóstico adversos
Particularidades da cirurgia de carcinomas rectais?
- A anatomia da pelve e a proximidade de outras estruturas (ureteres, bexiga, próstata, vagina, vasos ilíacos e sacro) podem comprometer a ressecção
- Maior dificuldade em obter margens radiais negativas em carcinomas rectais com extensão através da parede intestinal devido às limitações anatómicas da pelve
- A extensão da ressecção pode comprometer o esfíncter anorrectal
- A preservação do esfíncter anorrectal está dependente da distância entre o limite inferior do tumor e o esfíncter externo e músculo elevador do ânus
- Margem de segurança distal mínima de apenas 2 cm
CR - Escolha da cirurgia mais apropriada?
- Altura da lesão acima do bordo anal
- Configuração da lesão (polipóide, infiltrativa)
- Extensão macroscópica do tumor
- Grau de diferenciação da lesão
- Tamanho da lesão
- Constituição do doente
- Condição geral do doente
Tratamento Cirúrgico?
# Resseção Radical -- Amputação Abdomino-Perineal -- Ressecção Anterior Baixa • Ressecção Total do Mesorrecto
Terapia Local
- Ressecção Trasanal
- Microcirurgia Endoscópica Transanal
- Métodos de AblaçãoTumoral
Resseção Radical?
A maioria dos carcinomas rectais necessita de ressecção radical, uma vez que 70-80% destes se apresentam com extenção para lá da parede rectal, quer por invasão directa, quer por metastização linfática
# O recto pode ser dividido em 3 porções:
- Terço superior: desde os 11 cm aos 15 cm da margem anal
- Terço médio: desde os 7 cm aos 11 cm da margem anal
- Terço inferior: desde o anel anorrectal até 7 cm da margem anal
Ressecção Radical - Amputação Abdomino-Perineal?
Indicações:
- Tumor localizado muito próximo do esfíncter anorrectal de forma a não permitir margens de segurança adequadas
- Invasão do esfíncter pelo tumor
- Doentes em que, devido à sua constituição corporal ou limitado controlo pré-operatório da função anal, não permitem cirurgia com preservação do esfíncter
# Remoção das porção distal do sigmóide, rectossigmóide, recto e ânus através da dissecção concomitante do abdómen e do períneo # Criação de uma colostomia terminal permanente # Disfunção sexual e urinária são sequelas frequentes
Ressecção Radical - Resseção Anterior Baixa?
Ressecção anterior => ressecção do recto através de uma abordagem abdominal da pelve, sem necessidade de incisões perineais ou sagradas
• Laqueação da artéria mesentérica inferior na origem ou distalmente à origem da artéria cólica esquerda
• Mobilização do recto até ao nível do músculo elevador do ânus
• Anastomose entre o cólon descendente ou sigmóide e o recto
Ressecção Radical - Resseção Total do Mesorreto?
- O suprimento vascular e a drenagem linfática do recto estão confinados a um compartimento localizado acima do elevador do ânus
- Envolvimento adiposo em torno das porções laterais e posterior do recto
- Rodeado por uma fina fáscia própria que se adelgaça e desaparece à medida que o recto passa através do hiato do elevador do ânus
- Ressecção de todo o mesentério rectal, incluindo aquele distal ao tumor, como uma unidade intacta, com margens tumorais negativas e com preservação do plexo hipogástrico
- Baseia-se no princípio de que a recorrência local é essencialmente o resultado de uma falha na ressecção do tecido linfático distal do mesorrecto, que pode conter metástases
Ressecção Radical - Resseção Total do Mesorreto - Atenção?
Lesões do recto médio e inferior – quando se faz ressecção anterior baixa deve-se realizar uma ressecção total do mesorrecto
Lesões do recto superior – ressecção anterior baixa + excisão de mesorrecto pelo menos 5 cm distalmente ao tumor
Resseção Radical - Anastomose Topo-a-Topo?
- Pode provocar alteração dos hábitosintestinais devido à perda da capacitância rectal normal
- “Síndroma da ressecção anterior baixa”: movimentos do intestino delgado
- Abordagem mais indicada se a anastomose for criada > 9 cm da margem anal
Resseção Radical - Bolsa em J?
- Criação de uma bolsa em J a partir do cólon, como o componente proximal da anastomose
- Benefícios funcionais através da adição de capacitância
- Poucos benefícios se criada > 9 cm da margem anal
Resseção Radical - Coloplastia?
– Em doentes obesos ou com pelve estreita quando não é tecnicamente possível realizar uma bolsa em J
– Criação de um reservatório:
• Colotomia de 8 a 10 cm a cerca de 4-6 cm do bordo cólico
• Colotomia encerrada transversalmente de forma a aumentar o espaço e a capacitância rectal
