Psiquiatria

Question 1

Dê exemplos de ISRS.

Answer 1

(Es)Citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina.

Question 2

Qual o mecanismo de ação dos ISRS?

Answer 2

Diminuem seletivamente a recaptação da bomba de serotonina pré-sináptica, aumentando o tempo em que a 5-HT está disponível na fenda e aumentando a ocupação dos receptores pós-sinápticos. No entanto, apenas isso não é suficiente para explicar o motivo de conseguir tratar a depressão e por seu efeito levar 3-8+ semanas para aparecer.

Question 3

Qual a vantagem farmacodinâmica dos ISRS?

Answer 3

A sua alta seletividade pelos receptores pré-sinápticos que recaptam a serotonina, produzindo poucos e benignos efeitos colaterais. A exceção é a paroxetina que antagoniza fracamente o receptor colinérgico.

Question 4

Explique a farmacocinética (absorção, distribuição, metabolismo e eliminação) dos ISRS.

Answer 4

Absorvidos no TGI e atingem o pico de concentração plasmática em 1-8h de sua ingestão. Os alimentos não afetam sua absorção (exceto a sertralina, que possui absorção aumentada com alimentos). Distribuem-se por todo organismo (são lipofílicos). O metabolismo e eliminação é em grande parte hepático, produzindo metabólitos farmacológicamente ativos (porém apenas a fluoxetina possui metabólito ISRS).

Question 5

Como e quais os ISRS que promovem interações medicamentosas?

Answer 5

Através da inibição do citocromo P450 hepático, podendo alterar a concentração plasmática de outras substâncias farmacologicamente ativa.
As que menos inibem o P450 são o citalopram, sertralina e escitalopram. A fluoxetina e paroxetina são potentes inibidores.

Question 6

Qual o melhor horário para se tomar os ISRS?

Answer 6

Não possui horário específico, sendo que a insônia como efeito colateral da medicação independe do horário de tomada (sem evidência atual que demonstre essa relação). Caso o paciente apresente sonolência após tomar o ISRS, tomar de noite.

Question 7

Quais as doses mínimas iniciais de cada ISRS para depressão maior unipolar?

Answer 7

Citalopram: 20 mg.

Escitalopram: 10 mg.

Fluoxetina: 20 mg.

Paroxetina: 20 mg.

Sertralina: 50 mg.

Question 8

Como avaliar a resposta aos ISRS antes de ajustar a dose?

Answer 8

É um esquema de tentativa e erro, buscando a dose mínima terapêutica. Os ajustes de dose podem ter espaço de 4 semanas para avaliar a resposta terapêutica. No entanto, quanto maior a dose, menor a tolerabilidade.

Question 9

Qual a dose máxima do citalopram?

Answer 9

40 mg/dia. No entanto, para pacientes hepatopatas ou > 60 anos, recomenda-se dose máxima de 20 mg/dia (isso pois o citalopram pode causar prolongamento do QT dependente da dose, podendo levar a torsades).

Lembrando: dose inicial de 20 mg/dia (podendo ser usada 10 mg/dia para pessoas idosas e sensíveis a efeitos colaterais).

Question 10

Em quais pacientes não se recomenda o uso do citalopram e por quê?

Answer 10

Hipocalemia, hipomagnesemia, medicações que prolonguem o QT, paciente com QT prolongado de base, bradicardia, IAM recente, ICC descompensada. Tudo isso pois pode prolongar o QT e descompensar uma doença cardíaca de base.

Question 11

Qual a dose máxima do escitalopram e sua relação com o QT?

Answer 11

30 mg/dia (20 para depressão maior unipolar). Apesar de poder alargar o QT, o FDA não considerou clinicamente significativo.

Lembrando: dose inicial de 10 mg/dia (idosos e suscetíveis a efeitos colaterais = 5 mg).

Question 12

Qual a dose máxima da fluoxetina?

Answer 12

Até 80 mg/dia (60 para depressão maior unipolar).

Lembrando: dose inicial de 20 mg/dia (10 mg/dia para idosos).

Question 13

Qual a dose máxima da paroxetina?

Answer 13

Até 50 mg/dia (40 mg/dia para depressão maior unipolar).

Lembrando: dose inicial de 10 mg/dia.

Question 14

Qual a dose máxima da sertralina?

Answer 14

300 mg/dia (200 para depressão maior unipolar).

Lembrando: dose inicial de 50 mg/dia.

Question 15

Qual o perfil de efeitos colaterais dos ISRS?

Answer 15

Apresentam perfil semelhante, porém alguns podem ter efeitos específicos. Tendem a desaparecer com 3 meses de tratamento.

Question 16

Quais os principais efeitos colaterais dos ISRS?

Answer 16

Náusea (p), cefaleia, insônia, disfunção sexual, sonolência, tremor, alteração de peso, fezes amolecidas/diarreia.

Question 17

Comente brevemente sobre a sd serotoninérgica.

Answer 17

Ocorre por estimulação exacerbada dos receptores serotoninérgicos centrais e periféricos, geralmente ocorrendo na interação de medicamentos serotoninérgicos ou após a introdução/aumento da dose de uma medicação serotoninérgica.

O QC é de agitação, delírio, diaforese, taquicardia, hipertensão, hipertermia hiperreflexia.

O tto é feito com a descontinuação da medicação, sedação com BZD, O2 s/n.

Question 18

Quais os ISRS com mais relação com o ganho de peso indesejado?

Answer 18

A fluoxetina parece ser o menos envolvido e a paroxetina o mais.

Question 19

Como descontinuar os ISRS?

Answer 19

Geralmente é feito com reduções progressivas da dose ao longo de 2-4 semanas antes da interrupção.

A fluoxetina é a com menos risco de causar sintomas de descontinuação por sua meia vida longa. Isso faz com que uma abordagem possível ao paciente que não consegue descontiuar é substituir por fluoxetina 10-20 mg/dia por 1-2 semanas, depois diminuir para 10 mg/dia por 1-2 semanas e deopis interromper.

Um exemplo para a paroxetina: 50 mg/dia é a dose do paciente. Vou reduzindo 10 mg/dia a cada 1-2 semanas.x

Question 20

Quais os principais inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina (ISRN)?

Answer 20

Desvenlafaxina (metabólito ativo da venlafaxina), venlafaxina, duloxetina.

Question 21

Quais as indicações terapêuticas dos ISRN?

Answer 21

Transtornos depressivos, de ansiedade (TAG, pânico, ansiedade social), dores crônicas (neuropatia diabética, fibromialgia), TOC e outros transtornos.

Question 22

Qual o mecanismo de ação dos ISRN?

Answer 22

Eles bloqueiam preferencialmente a recaptação de serotonina, necessitando uma dose maior para inibirem também a recaptação de noradrenalina.

Question 23

Explique a farmacocinética dos ISRN.

Answer 23

A excreção é predominantemente renal (ajuste de dose em nefropatas), exceto da duloxetina, em que o metabolismo é quase que inteiramente hepático (< 1% é eliminado inalterado na urina).

Além disso, a duloxetina bloqueia o citocromo P450.

Question 24

Quanto tempo leva para os ISRN possuirem efeito?

Answer 24

Idem ISRS (1-8 semanas no geral).

Question 25

Qual dose iniciar, no geral, os ISRN?

Answer 25

Iniciar com uma dose baixa e ir aumentando para atingir a dose terapêutica. Fazer dessa forma para evitar os efeitos colaterais. No caso de depressão recorrente, deve-se manter a dose que controlou o quadro do paciente.

Question 26

Qual a dose inicial e máxima dos ISRN para depressão maior unipolar?

Answer 26

Duloxetina: 30 mg/dia. 60 mg/dia.

Desvenlafaxina: 50 mg/dia. 100 mg/dia (50 mg/2 dias para TFG < 30).

Venfalaxina: 37,5 mg/dia. 375 mg/dia.

Question 27

Qual o efeito colateral mais comum dos ISRN? Como diminuí-lo?

Answer 27

A náusea, podendo ser diminuído pela ingestão junto com alimentos.

Question 28

Quais outros efeitos colaterais dos ISRN?

Answer 28

Os principais são náusea (diminui com o tempo), diaforese e tontura. Outros efeitos: aumento da PA, cefaleia, disfunção sexual (maior com a venlafaxina).

Question 29

Qual a vantagem da desvenlafaxina?

Answer 29

Apresenta alteração muito pequena na disfunção sexual.

Question 30

Como deve ser feita a descontinuação da desvenlafaxina?

Answer 30

Redução gradual por 2-4 semanas para reduzir o risco de sintomas de abstinência (tontura, náusea, cefaleia, insônia, irritabilidade).

Question 31

Quais pacientes devem evitar a duloxetina?

Answer 31

DRC grave (TFG < 30), doença renal terminal e insuficiência hepática.

Question 32

Quais os principais efeitos colaterais da duloxetina?

Answer 32

Náusea (p), constipação, boca seca, tontura, diarreia, anorexia, disfunção sexual.

Question 33

Quais as formulações da venlafaxina?

Answer 33

Liberação imediata e liberação lenta (diminuição da náusea).

Question 34

Quais os possíveis efeitos adversos da venlafaxina?

Answer 34

Idem os outros, porém com adição de: HDA (especialmente se uso crônico de AINEs e antiagregantes plaquetários), elevação da PA