Résumé C2 CH8 : Les néoplasies d’origine lymphoïde

Question 1

La leucémie aiguë lymphoïde résulte de quoi? (2)

Answer 1

• d’une prolifération maligne des précurseurs lymphoïdes immatures de la moelle osseuse.
• Cette prolifération s’accompagne du passage des cellules malignes au sang périphérique sous forme de lymphoblastes.

Question 2

Décrire : Les lymphoblastes (1)

Answer 2

sont des cellules anormales qui ne se rencontrent jamais dans les lymphocytoses réactionnelles ni dans les syndromes mononucléosiques.

Question 3

Dans plusieurs cas, les lymphoblastes leucémiques peuvent également envahir secondairement quoi? (1)

Answer 3

les organes lymphoïdes périphériques, c’est-à-dire les ganglions et la rate (plus d’hépatosplénomégalie que dans la LAM)

Question 4

La leucémie aiguë est la forme de cancer la plus souvent observée chez qui?

Answer 4

le jeune enfant

Question 5

La leucémie aiguë est la forme de cancer la plus souvent observée chez le jeune enfant. Dans 80% des cas, à cet âge, il s’agira d’une ___

Answer 5

leucémie aiguë lymphoïde plutôt que myéloïde.

Question 6

La leucémie aiguë lymphoïde de l’enfant est associée à un taux de curabilité comment? (1)

Answer 6

élevé (80-90%).

Question 7

Est-ce que la leucémie aiguë lymphoïde se rencontre chez l’adulte? (1)

Answer 7

La leucémie aiguë lymphoïde se rencontre aussi chez l’adulte, mais ne représente que 20% des cas de leucémie aiguë observés après 20 ans.

Question 8

Nommez les sous-types de la leucémie aiguë lymphoïde (3)

Answer 8

Le système de classification FAB demeure le plus utilisé. Ce système distingue 3 variantes morphologiques

• Type L1
• Type L2
• Type L3

Question 9

Décrire leucémie aiguë lymphoïde type L1 (2)

Answer 9

• c’est celui qu’on observe le plus souvent chez le jeune enfant (80%).
• Il se distingue par une population blastique très homogène

Question 10

Décrire leucémie aiguë lymphoïde type L2 (2)

Answer 10

• c’est celui qu’on observe le plus souvent chez l’adulte (80%)
• Il se distingue par une population blastique plus hétéromorphe

Question 11

Décrire leucémie aiguë lymphoïde type L3 (2)

Answer 11

• ne représente que 3-4% de tous les cas, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte
• Il se distingue par une population de LB matures à cytoplasme hyperbasophile, souvent vacuolé, ressemblant aux cellules observées dans le lymphome de Burkitt (c’est pourquoi on le nommé LAL de type Burkitt)

Question 12

Est-ce que les leucémies aigues lymphoïdes peuvent aussi être catégorisées selon leur phénotype? Expliquez (3)

Answer 12

• Oui, tel que révélé par une analyse cytométrique des marqueurs cellulaires en immunofluorescence.
• La majorité origine des lymphocytes B immatures et porte l’antigène CD19.
• Les LAL d’origine T sont moins fréquentes.

Question 13

Dans la leucémie aiguë lymphoïde, la cytogénétique permet quoi?

Answer 13

La cytogénétique permet d’apporter des distinctions d’importance pronostique.

Question 14

Dans la leucémie aiguë lymphoïde, la cytogénétique permet d’apporter des distinctions d’importance pronostique.

Nommez des exemples (2)

Answer 14

• La présence du chromosome de Philadelphie (translocation 9;22 ou gène bcr-abl) s’observe dans une proportion des leucémies aigues lymphoïdes qui#avec l’âge (assez rare chez l’enfant).
  
  • 30% des adultes atteints de cette leucémie le possède.
• La présence du réarrangement du gène MLL (11q23) ou d’un caryotype hypodiploïde (< 45 chromosomes) sont d’autres variables de mauvais pronostic.

Question 15

Nommez les manifestations cliniques de la leucémie aiguë lymphoïde (5)

Answer 15

1. Insuffisance médullaire
2. Prolifération cellulaire
3. Douleurs osseuses
4. Envahissement méningé
5. Envahissement testiculaire

Question 16

Décrire cette manifestation de la leucémie aiguë lymphoïde : Prolifération cellulaire ()

Answer 16

L’inhibition de l’hématopoïèse normale se manifeste par des symptômes :

• D’anémie
• De neutropénie
• De thrombopénie

Question 17

Décrire cette manifestation de la leucémie aiguë lymphoïde : Prolifération cellulaire (3)

Answer 17

Syndrome tumoral avec

• polyadénopathie,
• hépatospénomégalie,
• parfois masse médiastinale (LAL-T surtout) causant des compressions vasculaire et/ou respiratoire.

Question 18

Décrire cette manifestation de la leucémie aiguë lymphoïde : Douleurs osseuses (2)

Answer 18

• Les douleurs osseuses reflètent l’envahissement médullaire massif et sont parfois le 1e et seul symptôme de la maladie chez les enfants.
• Parfois, la radiographie osseuse peut révéler la présence de soulèvements périostés aux sites les plus douloureux.

Question 19

Décrire cette manifestation de la leucémie aiguë lymphoïde : Envahissement méningé (4)

Answer 19

• L’infiltration leucémique des méninges est fréquente dans les LAL.
• Elle se manifeste principalement par des céphalées, douleurs rachidiennes, raideur de la nuque, No/Vo et par des signes neurologiques focaux.
• Le diagnostic est confirmé par l’évaluation du LCR prélevé par ponction lombaire ou lorsqu’il y a atteinte d’un nerf crânien à la présentation clinique initiale.
• Un IRM n’est pas effectuée de routine.

Question 20

Décrire cette manifestation de la leucémie aiguë lymphoïde : Envahissement testiculaire (2)

Answer 20

• Comme les méninges, les testicules constituent un territoire sanctuaire où les cellules leucémiques peuvent échapper à l’action des médicaments de chimiothérapie.
• Les récidives testiculaires se présentent habituellement sous forme d’une masse anormale et indolore.
  
  • Une simple ponction cytologique à l’aiguille fine suffit habituellement à confirmer l’envahissement lympho- blastiques.

Question 21

Décrire les manifestaitons hématologiques de la leucémie aiguë lymphoïde sur : Formule sanguine (2)

Answer 21

• Elle est habituellement révélatrice d’une hyperleucocytose anormale, faite d’éléments mononucléés immatures.
• Chez les adolescents et jeunes adultes, le diagnostic différentiel d’une lymphocytose anormale doit toutefois inclure la possibilité d’un syndrome mononucléosique.
• L’anémie, la neutropénie et la thrombopénie peuvent exister à des degrés divers.

Question 22

Décrire les manifestaitons hématologiques de la leucémie aiguë lymphoïde sur : Ponction-aspiration de moelle (2)

Answer 22

• Elle confirme un envahissement blastique et les caractères morphologiques et cytochimiques permettent de classer la LAL selon un sous-type.
• Un prélèvement est effectué pour analyse cytofluorométrique des marqueurs cellulaires, permettant d’identifier le phénotype (T ou B) et leur degré de maturité. Un caryotype sera également effectué pour déterminer la ploidie et pour rechercher la présence d’anomalies génétiques spécifiques.

Question 23

Nommnez : Les principaux facteurs influençant de manière favorable le pronostic et la curabilité des LAL (5)

Answer 23

• Âge entre 1 et 10 ans
• Leucocytose initiale < 50x109/L
• Caryotype : hyperdiploïdie, absence chromosome Philadelphie et absence réarrangement gène MLL 11q23
• Protocoles de traitement plus intensifs
• Réponse initiale au traitement : rémission atteinte à la fin de l’induction
  
  • FSC : normalisation (pas de blastes)
  • Examens normaux répétés de la moelle osseuse

Question 24

C’est quoi le potentiel de guérison de la LAL? (2)

Answer 24

• Alors que chez l’enfant le potentiel de guérison est très élevé (90%),
• chez l’adulte, la curabilité ne dépasse guère 50%.

Question 25

Décrire le tx de la LAL (3)

Answer 25

• La polychimiothérapie en plusieurs phases (induction, intensification, consolidation et entretien) utilisant plusieurs médicaments constitue la base des protocoles utilisés.
• En raison du risque d’envahissement méningé, certains médicaments capables de pénétrer efficacement la barrière hémato-encéphalique (ex : méthotrexate, hydrocortisone et cytarabine à fortes doses) sont incorporés dès le début, en plus des injections intrarachidiennes répétées des mêmes médicaments à doses plus faibles.
  
  • La radiothérapie crânienne, en traitement ou en prophylaxie méningée, est parfois utilisée dans certaines situations (ex : hyperleucocytose initiale > 100x109/L, persistance de blastes dans le LCR au jour +18 de la chimiothérapie d’induction initiale)
• L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée dans les cas de moins bon pronostic (ex : chez l’adulte) ou lors d’un état réfractaire au traitement standard ou lors d’une rechute de la maladie chez le patient pédiatrique.

Question 26

Décrire : Les syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique (3)

Answer 26

• Regroupent un ensemble de néoplasies chroniques caractérisées par une lymphocytose anormale (>5x109/L), mais de morphologie mature (non-blastique).
• Ces maladies sont souvent associées à la présence d’adénopathies et/ou d’une splénomégalie.
• Avant l’avènement des techniques permettant d’identifier les antigènes de la surface lymphocytaire (cytométrie de flux, immunofluorescence), toutes ces entités étaient regroupées sous le terme de leucémie lymphoïde chronique dont on admettait l’existence d’une certaine variabilité morphologique.
  
  • On distingue maintenant une dizaine de variante de ce syndrome lymphoprolifératif chronique leucémique; les entités les plus fréquentes sont décrites ici-bas.

Question 27

Nommez la leucémie la plus fréquemment rencontrée dans la population générale.

Answer 27

Leucémie lymphoïde chronique LLC-B

Question 28

La LLC-B s’observe chez qui? (1)

Answer 28

Elle ne s’observe que chez l’adulte, généralement > 50 ans, avec une incidence qui augmente avec l’âge.

Question 29

Décrire : LLC-B (3)

Answer 29

• Maladie chronique
• Incurable
• Évoluant la plupart du temps sur plusieurs années.

Question 30

La LLC origine de quoi? (3)

Answer 30

• d’un clone lymphocytaire B possédant le phénotype (marqueurs de surface par cytométrie flux) :
  
  • CD5+
  • CD19+
  • CD23+
• Pour des raisons inconnues, le clone s’accumule de façon lente et inexorable d’abord dans la moelle osseuse, puis dans le sang pour envahir finalement la plupart des organes lymphoïdes périphériques.

Question 31

Décrire les cellules dans la LLC-B (2)

Answer 31

• Les cellules sont le plus souvent de petite taille
• avec un noyau à chromatine condensée en « carapace de tortue »

Question 32

Décrire la classification de Rai (5)

Answer 32

On distingue 5 stades d’évolution tumorale de la LLC-B correspondant au degré d’envahissement lymphocytaire

Question 33

Dans la leucémie lymphoïde chronique LLC-B, décrire les manifestations cliniques suivantes : Symptômes systémiques (3)

Answer 33

• Une atteinte de l’état général peut se manifester (asthénie, amaigrissement ou sudation nocturne)
• mais elle survient rarement aux stades 0 et 1 de la progression tumorale.
• Elle apparait graduellement au fur et à mesure que l’envahissement progresse au-delà de ces premiers stades.

Question 34

Dans la leucémie lymphoïde chronique LLC-B, décrire les manifestations cliniques suivantes : Infections répétées (2)

Answer 34

• L’accumulation lymphocytaire s’accompagne souvent d’un déficit immunitaire acquis caractérisé par une hypo- gammaglobulinémie importante. Ainsi, ces malades présentent souvent des infections, la plupart du temps bactériennes (pneumonies, sinusites, etc.)
• Cette tendance aux infections répétées survient habituellement assez tard dans l’évolution de la maladie et elle en représente la principale cause de décès.

Question 35

Dans la leucémie lymphoïde chronique LLC-B, décrire les manifestations cliniques suivantes : Manifestations d’auto-immunité (2)

Answer 35

• Environ 10% des malades peuvent développer au cours de la maladie soit une anémie hémolytique auto-immune (Coombs direct positif)
• ou une thrombopénie auto-immune (PTI).

Question 36

Décrire diagnostic et pronostic : Leucémie lymphoïde chronique LLC-B (2)

Answer 36

• La confirmation du diagnostic requiert la documentation d’une lymphocytose circulante > 5x10⁹/L d’aspect non- blastique et la démonstration, par cytométrie de flux, du phénotype lymphocytaire CD5+, CD19+ et CD23+.
• La survie médiane est déterminée selon le stade de Rai au moment du diagnostic.

Question 37

Décrire tx : Leucémie lymphoïde chronique LLC-B (3)

Answer 37

• L’abstention thérapeutique, parfois pendant plusieurs années, est la règle chez les malades qui se présentent aux stades 0 ou 1 de Rai, sans atteinte systémique et sans facteur particulier de mauvais pronostic.
• Lorsque s’impose un traitement, une monochimiothérapie orale à l’aide d’un agent alkylant est habituellement amorcée (chlorambucil ou cyclophosphamide).
  
  • Advenant une résistance à ce médicament, plusieurs malades pourront encore répondre à une chimio de 2e instance (fludarabine + rituximab).
• En cas d’anémie hémolytique ou de thrombopénie auto-immune, les corticostéroïdes sont recommandés.

Question 38

Décrire : Lymphomes leucémiques d’origine B (2)

Answer 38

• Plusieurs types de lymphomes non-hodgkiniens peuvent se manifester d’emblée par une expression leucémique sous la forme d’une lymphocytose sanguine d’aspect mature.
• Ce mode de présentation ressemble beaucoup à celui d’une leucémie lymphoïde chronique B aux stades I ou II, mais comme ces lymphomes n’ont pas nécessairement le même pronostic et ne répondent pas au même traitement qu’une LLC-B, il est important de pouvoir les reconnaitre et les distinguer.

Question 39

Nommez les lymphomes d’origine B le plus souvent impliqués dans les lymphomes leucémiques d’origine B (4)

Answer 39

• Les lymphomes de la zone du manteau folliculaire
• Les lymphomes folliculaires de grade 1
• Les lymphomes spléniques de la zone marginale
• La tricholeucémie

Question 40

Décrire la pertinence de l’analyse de marqueurs de la surface lymphopcytaire dans les lymphomes leucémiques d’origine B

Answer 40

• Les seules particularités morphologiques (sauf dans le cas de la tricholeucémie qui présente des lymphocytes à contour irrégulier et chevelu) ne permettent pas de distinguer un envahissement sanguin dû à l’un ou l’autre de ces lymphomes non-hodgkiniens de celui qui serait associé à une leucémie lymphoïde chronique.
• C’est l’analyse de marqueurs de la surface lymphocytaire qui permet d’identifier l’origine exacte du clone cellulaire anormal.

Question 41

Décrire : Les syndromes lymphoprolifératifs T/NK (2)

Answer 41

• Il existe plusieurs autres syndromes lymphoprolifératifs chroniques, tous d’origine lymphocytaire T ou NK, dont la fréquence est très faible,
• mais qui constituent un défi diagnostique que seule une analyse détaillée des marqueurs phénotypiques du clone cellulaire permet de résoudre.

Question 42

Décrire : Les lymphomes (4)

Answer 42

• cancers originant principalement des organes lymphatiques périphériques (ganglions, rate et plaques de Peyer)
• Contrairement aux autres cancers hématologiques, le sang est rarement envahi au moment du diagnostic, et la moelle osseuse n’est pas toujours atteinte.
• Il existe une minorité de lymphomes à début extra-lymphatique (ex : foie, poumon, peau, etc.)
• Comprennent les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non-hodgkiniens.
  
  • Toutes ces néoplasies originent de la transformation néoplasique d’une cellulaire lymphocytaire B ou T à un stade quelconque de sa maturation morphologique fonctionnelle.

Question 43

Nommez les caractéristiques générales des lymphomes (4)

Answer 43

• Ce sont des tumeurs solides dont la dissémination se fait de façon privilégiée dans les ganglions et la rate.
• Le dx final d’un lymphome est presque toujours confirmé par le pathologiste et non par l’hématologue.
• La simple ponction ganglionnaire (examen cytologique) peut conduire à un diagnostic erroné. Sauf en de rares exceptions, c’est l’étude histopathologique d’une biopsie ganglionnaire qui permet de poser un diagnostic définitif.
• Les lymphomes ne sont pas nécessairement généralisés d’emblée, ce qui les distingue des autres cancers hématologiques.

Question 44

Les lymphomes ne sont pas nécessairement généralisés d’emblée, ce qui les distingue des autres cancers hématologiques. Ainsi il faut faire quoi? (2)

Answer 44

• Il est important d’établir l’extension initiale du lymphome au moment du diagnostic
• Selon que la maladie est localisée ou disséminée, le pronostic et le traitement peuvent différer.

Question 45

Décrire les formes particulières de lymphomes (3)

Answer 45

• Certains lymphomes peuvent afficher d’emblée une expression leucémique (ex : souvent le cas des lymphomes non-hodgkinien de la zone du manteau).
• Dans d’autres cas, l’évolution conduit à un envahissement secondaire du sang périphérique par les cellules malignes.
• On parle alors de lymphome leucémique dont le pronostic est souvent très sombre.

Question 46

Comment faire le dx des lymphomes? (2)

Answer 46

Le diagnostic exact doit être fait par l’étude histopathologique de la biopsie ganglionnaire afin de déterminer :

• Le type de lymphome (hodgkinien ou non-hodgkinien)
• Sa variété particulière (ex : lymphome non-hodgkinien diffus à grandes cellules B)

Question 47

L’extension des lymphomes, hodgkiniens et non-hodgkiniens, se décrit de manière standardisée selon quel système? (1)

Answer 47

le système de classification d’Ann Arbor

Question 48

Décrire : Le système de classification d’Ann Arbor (4)

Answer 48

Question 49

Pour la maladie de Hodgkin, l’élément pronostique le plus du bilan initial important est quoi? Et en 2e lieu? (2)

Answer 49

• est de déterminer l’extension de la maladie (stades I à IV).
• En 2e lieu, et de moindre importance pronostique, vient le type histologique.

Question 50

Pour les lymphomes non-hodgkinien, le renseignement le plus important est quoi? (3)

Answer 50

• le type histologique.
• La distinction entre lymphome folliculaire et diffus en particulier est de grande importance.
• L’extension de la maladie influence elle aussi secondairement le pronostic et doit être prise en compte.

Question 51

L’histopathologie de la Maladie de Hodgkin se distingue des lymphomes non-hodgkiniens comment? (2)

Answer 51

• par ses paramètres cliniques,
• mais aussi par ses caractéristiques histologiques.

Question 52

Qui sont plus atteint de la Maladie de Hodgkin entre les hommes et les fommes? (2)

Answer 52

• Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes
• sauf pour le type scléronodulaire

Question 53

Nommez les différentes catégories de lymphome de Hodgkin (5)

Answer 53

• Forme nodulaire
  
  • Type prédominance lymphocytaire
• Forme classique
  
  • Type riche en lymphocytes
  • Type sclérose nodulaire
  • Type cellularité mixte
  • Type déplétion lymphocytaire

Question 54

La cellule néoplasique dans la Maladie de Hodgkin possède 2 immunophénotypes différents.

Nommez les. (2)

Answer 54

• Dans le type forme nodulaire prédominance lymphocytaire : CD45+, CD20+, CD15- et CD30-
• Dans les formes classiques : CD45-, CD20-, CD15+, CD30+

Question 55

Dans la Maladie de Hodgkin, la cellule néoplasique est nommée quoi? Décrivez la (3)

Answer 55

• cellule de Reed-Sternberg
• Seules les cellules de Reed-Sternberg ou ses variantes sont néoplasiques.
• Les autres cellules dites d’accompagnement sont réactionnelles et constituent l’environnement hodgkinien

Question 56

Histologiquement, le lymphome de Hodgkin présente habituellement un aspect comment? (2)

Answer 56

• polymorphe,
• faisant contraste avec les lymphomes non-hodgkiniens qui sont plus monomorphes

Question 57

Décrire pronostic des lymphomes non-hodgkiniens (2)

Answer 57

• Le pronostic des lymphomes non-hodgkiniens est déterminé entre autres par 2 paramètres histologiques : o 1e : type de cellules constituant le lymphome
  
  • 2e : architecture de la prolifération cellulaire
• Le pronostic est parallèle au stade de différenciation des éléments cellulaires qui le composent ou au degré d’activation cellulaire auquel correspondent les lymphocytes néoplasiques.
  
  • Ainsi, les lymphocytes plus agressifs sont ceux constitués d’éléments immatures (lymphoblastes) ou de cellules très activées.

Question 58

Il existe un paradoxe entourant les lymphomes non-hodgkiniens. Décrivez la. (2)

Answer 58

• Ceux de malignité plus faible (croissance moins rapide) sont ordinairement d’emblée généralisés au moment de la présentation et s’accompagnent parfois d’une expression leucémique. Ils évoluent lentement souvent sur plusieurs années et il est difficile d’obtenir une rémission complète après traitement.
  
  • Ils ont un caractère récidivant et évoluent parfois vers un lymphome de plus grande malignité.
• À l’inverse, les lymphomes de grande malignité (croissance rapide) sont plus souvent localisés au moment du diagnostic. Si une rémission complète peut être obtenue, les chances de guérison sont meilleures.

Question 59

Décrire l’incidence : Lymphome de Hodgkin (2)

Answer 59

• Incidence 6 à 7X moindre que celle des lymphomes non-hodgkinien.
• S’observe le plus souvent chez les jeunes adultes de 20-35 ans, contrastant avec les lymphomes non-hodgkiniens dont l’incidence maximale se situe entre 65-75 ans.

Question 60

Les lymphomes hodgkiniens originent tous d’une aberration de quoi? (1)

Answer 60

cellulaire de la lignée lymphocytaire B.

Question 61

La cellule maligne pathognomonique observée dans les ganglions biopsiés de la lymphome de Hodgkin se nomme comment? (1)

Answer 61

est appelée cellule de Reed-Sternberg.

Question 62

Le lymphome de Hodgkin peut se présenter de différentes façons. Nommez les. (3)

Answer 62

• Adénopathie superficielle isolée
• Adénopathie profonde avec compression
• Polyadénopathie avec ou sans atteinte de l’état général

Question 63

Décrire cette présentation de la maladie de Hodgkin : Adénopathie superficielle isolée (4)

Answer 63

• Un des modes de présentation les plus fréquents de la maladie.
• Le plus souvent à la région cervicale, mais aussi axillaire.
• L’adénopathie est habituellement indolore et sans autre symptôme systémique.
• Le malade la découvre souvent au hasard.

Question 64

Décrire cette présentation de la maladie de Hodgkin : Adénopathie profonde avec compression (4)

Answer 64

• Le plus souvent au médiastin
• Sera révélée par une toux sèche, une certaine gêne respiratoire et dans certains cas, par les manifestations typiques d’un syndrome de la veine cave supérieure.
• La radiographie simple du poumon permet d’observer un élargissement anormal du médiastin qui suggère fortement la présence d’une masse d’origine ganglionnaire.

Question 65

Décrire cette présentation de la maladie de Hodgkin : Polyadénopathie avec ou sans atteinte de l’état général (3)

Answer 65

• Une hépatosplénomégalie peut être associée
• Chez un jeune individu, ce mode de présentation évoque surtout l’existence d’une mononucléoseinfectieuse à EBV. En l’absence de lymphocytose à la FSC ou d’un monotest positif, il faut alors sérieusement envisager la possibilité d’une maladie de Hodgkin disséminée.
• Chez les malades plus âgés, ce mode de présentation entraine d’emblée une forte suspicion de lymphome, hodgkinien ou non-hodgkinien, dont le diagnostic devra être précisé par biopsie.

Question 66

Décrire dx : Lymphome de Hodgkin (2)

Answer 66

• Dans tous les cas, le diagnostic d’une maladie de Hodgkin doit être confirmé par une biopsie.
  
  • Le site recommandé est généralement le ganglion le plus important et le plus accessible.
• Le rapport du pathologiste doit indiquer le diagnostic définitif d’un lymphome de Hodgkin et le type histologique.

Question 67

Décrire bilan d’extension : Lymphome de Hodgkin (5)

Answer 67

• Un fois le dx confirmé, il est essentiel de procéder sans délai à un bilan complet visant à établir le stade d’extension de la maladie (système d’Ann Arbor).
• La 1ère étape du bilan doit inclure un examen physique complet et minutieux où on notera tous les sites d’atteinte certaine ou probable.
• Au questionnaire, il faut amener le malade à bien préciser la présence ou non de symptômes B.
• L’E/P doit toujours être complémenté par une imagerie détaillée, morphologique et fonctionnelle, comprenant des TDM cervicale, thoracique, abdominale et pelvienne de même qu’une tomoscintigraphie par émission de positrons.
  
  • Le bilan d’imagerie devrait être effectué dans un délai maximum de 2 semaines.
• La moelle osseuse peut parfois être atteinte dans la maladie de Hodgkin et cette localisation exta-lymphatique peut aisément passer inaperçue à l’imagerie.
  
  • Dans tous les cas accompagnés de symptômes B et dans ceux où l’imagerie, la clinique ou la formule sanguine laisseraient soupçonner l’existence d’une atteinte osseuse ou médullaire, il est recommandé de procéder à une biopsie ostéomédullaire.

Question 68

Décrire pronostic : Lymphome de Hodgkin (3)

Answer 68

• est un des cancers actuellement les plus curables. En effet, il comporte le plus souvent un bon pronostic.
• Le stade d’extension constitue le facteur pronostique le plus important dans la curabilité de la maladie.
  
  • > 95% dans les stades I
  • < 70% dans les stades IV
• L’âge plus avancé (> 45 ans) et la présence de symptômes B constituent des facteurs de moins bon pronostic.

Question 69

Pour la maladie de Hodgkin, nommez les autres facteurs présents au diagnostic entrainant un moins bon pronostic (7)

Answer 69

• Sexe masculin
• Traitement
• Vitesse de sédimentation > 30 mm/h
• Anémie < 105 g/L
• Hypoalbuminémie < 40 g/L
• Hyperleucocytose > 15x10⁹/L
• Lymphopénie < 0.8x10⁹/L

Question 70

Décrire le tx de la maladie de Hodgkin (1)

Answer 70

La chimiothérapie et la radiothérapie, utilisées seules ou en combinaison, sont les modes de traitement privilégiés.

Question 71

Décrire la pertinence de la radiothérapie seule en champs étendus dans la maladie de Hodgkin (1)

Answer 71

La radiothérapie seule en champs étendus, curative et largement utilisée autrefois dans les stades I et II, est maintenant considérée dangereuse à long terme en raison de son association avec les néoplasies secondaires survenant 10 à 20 ans plus tard.

Question 72

C’est quoi la tendance actuelle de tx dans les stades I et IIA de la maladie de Hodgkin? (3)

Answer 72

• La tendance actuelle dans les stades I et IIA est d’administrer d’abord une chimiothérapie standard, mais de courte durée, complémentée d’une radiothérapie sur des champs limités, dont l’étendue se restreint strictement au site (ou sites) de l’atteinte initiale.
• La radiothérapie seule en champ limité est probablement suffisante dans les rares cas de stade IA de prédominance lymphocytaire et à localisation cervicale haute.
• Dans tous les autres stades, on recommande d’utiliser d’emblée la polychimiothérapie pour un total de 6 ou 8 cycles d’une durée de 28 jours chacun. Une radiothérapie complémentaire sur des champs limités est conseillée seulement s’il existait au départ des masses ganglionnaires d’un diamètre > 10 cm.

Question 73

C’est quoi le tx de la lymphome de Hodgkin en cas de récidive? (3)

Answer 73

• Advenant une récidive, une chimiothérapie sera toujours proposée d’emblée dans l’espoir d’un réchappage.
• Dans certains cas, on envisagera un traitement de chimiothérapie myéloablative à très forte dose suivi d’une autogreffe de cellules-souches hématopoïétique.
• Cette stratégie permet d’enrayer la maladie dans > 50% des cas.

Question 74

Le principal problème relié au traitement de la maladie de Hodgkin est quoi? (3)

Answer 74

tient au fait qu’il s’adresse souvent à des jeunes qui survivent longtemps à leur maladie et qui peuvent, plusieurs années plus tard, développer d’autres cancers dont l’apparition est favorisée par le traitement du premier.

Question 75

Nommez les néoplasies secondaires le plus souvent observées avec le Lymphome de Hodgkin (3)

Answer 75

• Leucémie aiguë myéloïde
• « Les lymphomes non-hodgkiniens
• « Les cancers solides de divers types (souvent déterminés par le site d’irradiation)

Question 76

Décrire la fréquence : Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) (3)

Answer 76

• Ils sont beaucoup plus fréquents que les lymphomes hodgkiniens.
• Pour des raisons inconnues, leur incidence a doublé depuis 30 ans.
• Ils se rencontrent à tous les âges, mais leur fréquence augmente avec l’âge.

Question 77

Décrire : Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) (4)

Answer 77

• Contrairement à la maladie de Hodgkin, les LNH constituent un groupe hétérogène de tumeurs ganglionnaires qui originent aussi bien des lymphocytes B (80%) que des lymphocytes T (20%).
• Les cellules tumorales observées sont généralement des lymphocytes monoclonaux de petite, moyenne ou grande taille, ou parfois des lymphoblastes.
• Certains clones néoplasiques sont porteurs d’anomalies chromosomiques spécifiques.
  
  • Ex : translocation 14;18 dans les lymphomes B folliculaires
• Certaines de ces néoplasies ont une contrepartie leucémique.
  
  • Ex : lymphome de Burkitt et leucémie aiguë lymphoïde L3

Question 78

Décrire : Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) (4)

Answer 78

• Dans > 50% des cas, la maladie se présente par une atteinte ganglionnaire unique ou multiple, avec ou sans atteinte associée de l’état général.
• Les adénopathies peuvent être superficielles aussi bien que profondes.
• La rate seule peut être atteinte dans certains cas, la maladie se présentant sous forme d’une splénomégalie isolée.
  
  • Il est toujours utile dans ces cas de vérifier la FSC à la rechercher d’une lymphocytose anormale dont l’immunotypage pourrait révéler une origine lymphomateuse.
• Présentations extra-ganglionnaires

Question 79

Les présentations extra-ganglionnaires, primitives ou secondaires, sont beaucoup plus fréquentes dans les LNH ou dans la maladie de Hodgkin?

Answer 79

les LNH

Question 80

Les présentations extra-ganglionnaires, primitives ou secondaires, sont beaucoup plus fréquentes dans les LNH que dans la maladie de Hodgkin. Les principaux sites de présentation sont où? (5)

Answer 80

• La moelle osseuse
• L’estomac, l’intestin grêle ou le côlon
• Le foie
• La peau et le tissu sous-cutané
• Le SNC (méninges en particulier)

Question 81

Les LNH peuvent s’observer plus fréquemment chez certains maladies. Nommez des exemples (2)

Answer 81

lorsqu’il existe un contexte clinique propice comme

• une déficience immunitaire (ex : SIDA, greffe d’organe)
• ou une maladie auto-immune chronique (ex : PAR).

Question 82

Vrai ou Faux

Les LNH peuvent aussi survenir comme second cancer

Answer 82

Vrai

chez les malades traités plusieurs années auparavant par chimiothérapie ou radiothérapie pour un 1e cancer (ex : maladie de Hodgkin).

Question 83

Décrire l’importance de l’anatomopathologie du Lymphome de Hodgkin (2)

Answer 83

• La définition anatomopathologique est extrêmement importante pour le diagnostic et le pronostic des LNH.
  
  • Ceci diffère des lymphomes hodgkiniens, plus homogènes, où la variante histologique possède beaucoup moins d’importance dans la détermination du pronostic.
• La classification la plus récente des lymphomes (OMS) tient compte du phénotype d’origine (B ou T), de la morphologie ganglionnaire et cellulaire, et enfin des marqueurs cytogénétiques, immunologiques et biomoléculaires pour finalement distinguer une trentaine de LNH différents.
  
  • Pour établir un diagnostic exact, une biopsie de bonne qualité s’impose.
• Le rapport du pathologiste doit essentiellement pouvoir fournir des renseignements pertinents

Question 84

Le rapport du pathologiste doit essentiellement pouvoir fournir des renseignements pertinents pour la Lymphomes non-hodgkiniens (LNH).

Nommez les. (7)

Answer 84

• Envahissement néoplasique lymphoïde du ganglion
• Patron architectural du LNH (folliculaire ou diffus)
• Description des cellules tumorales (grandes, petites, encochées, à noyaux matures, immatures, blastes,…) o Immunophénotype principal T ou B, et la présence de marqueurs spécifiques d’une sous-population lymphocytaire précise (CD3, CD20, CD5, CD4, CD8, etc.)
• Présence d’un réarrangement génique des récepteurs B ou T, confirmant la monoclonalité
• Présence de toute protéine aberrante, excessive ou caractéristique d’une variété particulière de LNH.
  
  • Ex : bcl-1 dans les lymphomes du manteau
• S’il y a lieu, la présence de translocations spécifiques associées à la prolifération tumorale.
• Enfin, un diagnostic précis permettant de classer le LNH au sein des différentes entités B ou T décrites dans la classification de l’OMS

Question 85

Décrire le bilan d’extension : Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) (3)

Answer 85

• Il est important d’établir au départ le degré d’extension de la maladie en utilisant le système d’Ann Arbor.
• En plus du questionnaire et de l’E/P, un TDM complet est de rigueur ainsi qu’une biopsie de moelle car les atteintes médullaires sont fréquentes dans les LNH, même en l’absence de symptômes B.
• En raison de la fréquence et de la variété des sites extra-ganglionnaires de ces lymphomes, certains examens additionnels doivent parfois être prévus (ponction lombaire, transit du grêle, scintigraphie osseuse, PET-Scan).

Question 86

Qu’est-ce qui determine le pronostic : Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) (1)

Answer 86

C’est le type histologique du LNH qui détermine en 1e lieu son pronostic et sa survie.

Question 87

Décrire le pronostic des lymphomes dites biologiquement indolents (2)

Answer 87

• Certains types de lymphomes, dits biologiquement indolents (faible malignité) et souvent disséminés au diagnostic sont incurables,
• mais peuvent évoluer par rémissions/rechutes successives pendant plusieurs années (5 à 15 ans) avant d’entrainer des symptômes importants et éventuellement la mort.
  
  • Ex : LNH folliculaires, LNH à petites cellules, LNH MALT

Question 88

Décrire le pronostic des lymphomes dites biologiquement agressifs (malignité élevée)

Answer 88

• D’autres LNH, biologiquement agressifs (malignité élevée) se présentent plus souvent à un stade I ou II d’Ann Arbor.
• Ils ont une évolution naturelle qui, sans traitement, peut devenir rapidement fatale (quelques semaines ou mois), mais peuvent être guéris dans une proportion importante des cas, avec l’institution rapide d’un traitement approprié.
  
  • Ex : LNH diffus à grandes cellules, LNH de Burkitt, LNH anaplasiques

Question 89

Expliquez le paradoxe de pronostic des LNH de faible et haute malignitié (2)

Answer 89

• Ce paradoxe est expliqué par le fait que les LNH de malignité élevé originent des cellules en multiplication rapide, ouvrant ainsi la porte à l’action de plusieurs agents de chimiothérapie efficaces à différentes phases du cycle cellulaire,
• tandis que les LNH de faible malignité originent, eux, de cellules qui demeurent le plus souvent au repos et sont par conséquent peu sensibles aux mêmes agents thérapeutiques.

Question 90

Nommez les modes préférés de traitement des LNH (2)

Answer 90

• La chimiothérapie et, plus récemment, l’immunothérapie
• La radiothérapie occupe aussi une place, mais le plus souvent secondaire et de nature palliative.
  • Elle s’avère particulièrement efficace dans les formes indolentes. On l’utilise souvent en complément d’un traitement de chimiothérapie sur les sites tumoraux > 10 cm, dans le but d’éviter le risque d’une récidive locale.

Question 91

Dans certains cas de lymphomes indolents, asymptomatiques et incurables, il est justifié de faire quoi comme tx? (1)

Answer 91

de ne proposer aucun traitement immédiat, et ce parfois pendant de longues périodes.

Question 92

Dans le tx du LNH, les agents de chimiothérapie, seuls ou en combinaison, sont presque toujours associés à quoi? (1)

Answer 92

la prednisone qui possède elle-même des propriétés lympholytiques.

Question 93

Le protocole standard de polychimiothérapie recommandé dans les lymphomes de haute malignité s’appelle quoi? (1)

Answer 93

CHOP

Question 94

Décrire la pertinence de l’immunothérapie dans le tx de la LNH (2)

Answer 94

• L’immunothérapie occupe depuis quelques années une place fort intéressante grâce au développement d’anticorps monoclonaux dirigés spécifiquement contre certains antigènes de surface lymphocytaire (ex : anti-CD20)
• Il s’agit d’une thérapie ciblée dont les effets toxiques, contrairement à la chimiothérapie, n’atteignent que les cellules tumorales.

Question 95

Nommez : Fréquence des principaux types histologiques au diagnostic (LNH)

• LNH diffus B à grandes cellules
• LNH folliculaire (grande I, II ou III)
• LNH de la zone marginale, MALT
• LNH T périphérique
• LNH diffus B à petits lymphocytes matures
• LNH de la zone du manteau

Answer 95

Question 96

Comparez les lymphomes HODGKINIENS et NON-HODGKINIENS selon : Incidence

Answer 96

• Lymphome de Hodgkin :
  
  • Plus rare (2.7/100,000/an)
  • Patients jeunes (20 à 35 ans)
• Lymphome non-hodgkinien :
  
  • Plus fréquent (19.1/100,000/an)
  *

Question 97

Comparez les lymphomes HODGKINIENS et NON-HODGKINIENS selon : Histologie

Answer 97

• Lymphome de Hodgkin :
  
  • Cellule tumorale : cellule de Reed-Sternberg
  • Biopsie nécessaire au diagnostic
  • 5 variétés histologiques
  • Toujours d’origine lymphocytaire B
• Lymphome non-hodgkinien :
  
  • Cellule tumorale : lymphocyte ou lymphoblaste
  • Biopsie nécessaire au diagnostic
  • > 25 variétés histologiques
  • Origine lymphocytaire B (80%), T ou NK

Question 98

Comparez les lymphomes HODGKINIENS et NON-HODGKINIENS selon : Facteurs du pronostic

Answer 98

• Lymphome de Hodgkin :
  
  • Plus important : stade d’Ann Arbor (extension)
  • Moins important : histologie
• Lymphome non-hodgkinien :
  
  • Plus important : histologie
  • Moins important : stade d’Ann Arbor (extension)

Question 99

Comparez les lymphomes HODGKINIENS et NON-HODGKINIENS selon : Présentation

Answer 99

• Lymphome de Hodgkin :
  
  • Moelle osseuse rarement envahie
  • Rarement extra-ganglionnaire
  • Jamais d’expression leucémique
  • Curabilité élevée (75 à 95%)
• Lymphome non-hodgkinien :
  
  • Moelle osseuse souvent envahie
  • Souvent extra-ganglionnaire
  • Expression leucémique parfois
  • Curabilité variable et paradoxale

Question 100

Comparez les lymphomes HODGKINIENS et NON-HODGKINIENS selon : Traitement

Answer 100

• Lymphome de Hodgkin :
  
  • Polychimiothérapie
  • Radiothérapie
  • Autogreffe de cellules-souches
• Lymphome non-hodgkinien :
  
  • Abstention/observation
  • Monochimiothérapie / polychimiothérapie
  • Immunothérapie
  • Radiothérapie
  • Autogreffe ou allogreffe de cellules-souches

Question 101

Décrire : Les gammapathies monoclonales (3)

Answer 101

• Groupe de maladies lymphoprolifératives issues des lymphocytes B matures engagés dans la transformation plasmocytaire et dont la fonction principale est de sécréter des immunoglobulines.
• Normalement, les immunoglobulines du sérum sont polyclonales car elles originent simultanément d’une multiplicité de clones ou de familles de plasmocytes secrétant chacune un anticorps d’un type immunochimique particulier, dirigé contre un antigène particulier.
• Chez certains malades, lors d’une électrophorèse des protéines, on peut observer dans le sérum et/ou dans l’urine la présence, en concentration nettement anormale, d’une gammaglobuline prédominante dont toutes les molécules, à l’immunofixation, appartiennent à la même classe (IgG, IgA ou IgM) et possèdent une même chaine légère.
  
  • La détection d’une telle immunoglobuline dite monoclonale, évoque toujours l’existence sous-jacente d’un clone plasmocytaire ou lympho-plasmocytaire néoplasique.

Question 102

Chaque molécule d’immunoglobuline est composée de quoi? (2)

Answer 102

• 2 chaînes légères identiques
• 2 chaînes lourdes identiques

Question 103

Décrire les chaines légères des immunoglobulines normales (2)

Answer 103

• peuvent être soit de type kappa ou lambda.
• ont un faible poids moléculaire, ce qui explique que lorsqu’elles circulent à l’état libre dans le sérum, elles traversent facilement le filtre glomérulaire pour se retrouver dans l’urine.

Question 104

Décrire les chaines lourdes des immunoglobulines normales (1)

Answer 104

sont différentes dans chaque classe d’immunoglobulines : gamma (IgG), alpha (IgA), mu (IgM) et delta (IgD).

Question 105

Décrire la partie C-terminale et N-temrinale des chaines légères et lourdres des immunoglobulines (2)

Answer 105

• La partie C-terminale des chaines légères et lourdes est constante alors que la partie N-terminale est variable.
• C’est cette dernière partie de l’anticorps qui se combine à l’antigène correspondant.

Question 106

Les immunoglobulines sont sécrétées principalement par quoi? (2)

Answer 106

• par les plasmocytes
• mais aussi par certains lymphocytes B partiellement différentiés appelés lympho-plasmocytes.
• Les immunoglobulines normales du sérum représentent une population très variée d’anticorps différents avec déterminants antigéniques différents et activité anticorps différente. Ces immunoglobulines sont sécrétées par de nombreux clones plasmocytaires différents.

Question 107

L’hétérogénéité biochimique des immunoglobulines du sérum se traduit normalement par quoi? (1)

Answer 107

une hétérogénéité correspondant de leurs propriétés physiques. Ainsi, la vitesse de migration électrophorétique devrait être très variable.

Question 108

L’analyse qualitative des immunoglobulines du sérum ou de l’urine s’effectue par quoi? (2)

Answer 108

• l’électrophorèse
• et immunofixation

Question 109

Nommez : Les principales maladies associées à une immunoglobuline monoclonale (3)

Answer 109

• Myélome multiple (gammapathie monoclonale avec prolifération plasmocytaire)
• Macroglobulinémie de Waldenström (gammapathie monoclonale avec prolifération lymphoplasmocytaire)
• Il faut inclure dans ces maladies la gammapathie monoclonale de signification indéterminée et les gammapathies monoclonales secondaires.

Question 110

Les maladies associées à une immunoglobuline monoclonale originent de quoi? (1)

Answer 110

À part la gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ces maladies sont des néoplasies originant des cellules lymphocytaires B et/ou plasmocytaires.

Question 111

Les maladies associées à une immunoglobuline monoclonale envahissent quoi? (1)

Answer 111

Elles envahissent habituellement la moelle osseuse et produisent dans le sérum une immunoglobuline monoclonale

• Celle-ci a la particularité de pouvoir causer une ⬆️importante de la vitesse de sédimentation (souvent ≥ 100 mm/hre), de même que la présence frappante de rouleaux érythrocytaires à l’examen du frottis sanguin.

Question 112

Décrire les caractéristiques : Les immunoglobulines monoclonales (6)

Answer 112

Elles ont une structure de base normale mais :

• Elles sont produites par un seul clone lymphoplasmocytaire ou plasmocytaire
• Elles ont toutes la même chaîne lourde (G, A, M ou rarement D)
• Elles n’ont qu’une seule chaîne légère (kappa ou lambda)
• Rarement, la molécule est incomplète :
  
  • Chaine lourde seule
  • Chaine légère seule
• Leur concentration est souvent excessive
• Elles ne sont pas dirigées contre un antigène spécifique (sauf rare exception)

Question 113

Nommez les conséquences de la présene des immunoglobulines monoclonales (6)

Answer 113

• Vitesse de sédimentation ⬆️⬆️ (≥ 100 mm/hre)
• Rouleaux sur le frottis sanguin
• ⬇️des immunoglobulines normales
• Hyperviscosité sanguine (en fonction de la [] de l’immunoglobuline et de son poids moléculaire)
• Électrophorèse anormale
• C’est l’immunofixation qui permet d’identifier la chaîne lourde et la chaine légère.

Question 114

Décrire : Myélome multiple (1)

Answer 114

Il s’agit d’une prolifération néoplasique de plasmocytes, envahissant la moelle osseuse en foyers et synthétisant généralement une immunoglobuline monoclonale complète ou des fragments d’immunoglobulines (on parle alors de myélome à chaîne légère).

Question 115

Le myélome multiple apparait à quel âge? C’est quoi l’âge médian? (2)

Answer 115

• Le myélome survient rarement avant l’âge de 40 ans.
• L’âge médian est de 71 ans.

Question 116

Nommez : La principale cytokine impliquée dans la croissance des plasmocytes néoplasiques dans le myélome multiple (1)

Answer 116

est l’interleukine-6.

Question 117

L’’interleukine-6 induit la production de quoi? (1)

Answer 117

Cette dernière induit la production d’interleukine-1-β, un puissant activateur des ostéoclastes, expliquant la déminéralisation osseuse typiquement observée au voisinage des cellules tumorales.

Question 118

Nommez les principales manifestations cliniques : Myélome multiple (7)

Answer 118

Elles peuvent être très variables et inclure l’une ou plusieurs des suivantes :

• Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement)
• Douleurs osseuses évoquant un tableau d’arthrite ou de lombalgie chronique
• Fractures spontanées ou pathologiques des os du squelette axial
• Anémie ou pancytopénie par insuffisance médullaire
• Vitesse de sédimentation fortement accélérée
• Insuffisance rénale
• Infections bactériennes fréquentes ou rebelles par déficit immunitaire acquis.

Question 119

Nommez critères dx : Myélome multiple (2)

Answer 119

• Pour affirmer le diagnostic, on doit pouvoir documenter :
  
  • >10% de plasmocytes dans la moelle osseuse (normalement <3%) ou l’existence d’un plasmocytome isolé
    
    • Une simple aspiration négative de la moelle doit toujours être complétée par une biopsie ostéo- médullaire, car l’infiltration plasmocytaire est souvent focale et peut facilement passer inaperçue.
• On doit également retrouvé ≥ 1 des 3 éléments ci-dessous :
  
  • Une paraprotéine sérique de > 30 grammes/litre
  • Une protéinurie de Bence-Jones
  • ≥ 3 lésions osseuses lytiques à la radiographie

Question 120

En plus de la ponction et de la biopsie de moelle, le bilan du myélome multiple doit normalement comprendre quoi? (8)

Answer 120

• FSC
• Vitesse de sédimentation
• Étude par immunofixation des protéines sériques et un dosage quantitatif des immunoglobulines du sérum
• Collecte urinaire de 24h pour dosage des protéines et recherche de chaines légères libres
• Mesures de l’azote uréique et de la créatinine (fonction rénale)
• Mesures de la calcémie et de l’albuminémie
• Dosage de la β2-microglobuline sérique (facteur pronostique)
• Radiographies osseuses du squelette axial complet (incluant le crâne, les humérus et les fémurs)

Question 121

Le myélome peut être évalué selon 3 stades d’évolution. Nommez les.

Answer 121

masse tumorale faible, modérée ou élevée.

Question 122

Décrire l’évolution : Myélome multiple (2)

Answer 122

• Le myélome est une maladie encore incurable dont la progression tumorale est le plus souvent indolente.
• La survie des malades dépend essentiellement du stade de la maladie observé au moment du diagnostic.

Question 123

Décrire la survie du myélome multiple dans stade 1, 2 et 3 (2)

Answer 123

• Dans les stades 2 et 3, la survie médiane ne dépasse guère 3 ans avec un traitement standard, mais elle peut être prolongée jusqu’à 5 ans par un traitement plus agressif.
• Au stade 1, la survie peut être beaucoup plus longue et certains malades survivent parfois jusqu’à 10 ou 15 ans après le diagnostic de leur maladie.

Question 124

Nommez les principales complications : Myélome multiple (3)

Answer 124

• L’hypercalcémie
• Les compressions neurologiques
• L’insuffisance rénale

Question 125

Décrire cette complication du myélome multiple : L’hypercalcémie (3)

Answer 125

• L’hypercalcémie est la conséquence directe de la déminéralisation osseuse massive qui peut se produire dans les myélomes de stade avancé.
• Elle se manifeste par la somnolence, la confusion, la déshydratation et des No/Vo.
• Lorsque présente, elle doit être rapidement traitée à l’aide de biphosphonates, de corticostéroïdes et d’une réhydratation IV vigoureuse.

Question 126

Décrire cette complication du myélome multiple : Les compressions neurologiques (1)

Answer 126

Les compressions neurologiques peuvent survenir lorsque les tumeurs plasmocytaires originant de la moelle vertébrale s’étendent dans les espaces avoisinants.

Question 127

Décrire cette complication du myélome multiple : Insuffisance rénale (1)

Answer 127

Chez certains patients, l’excrétion urinaire massive de chaines légères peut conduire à une IR irréversible.

Question 128

Décrire tx : Myélome multiple (2)

Answer 128

• Plusieurs types de chimiothérapies seuls ou en combinaison sont disponibles.
• Une chimiothérapie orale au melphalan, associé aux corticostéroïdes, constitue la base traditionnelle du traitement du myélome. L’addition de nouveaux médicaments ont permis d’améliorer la réponse au traitement et le pronostic.
  
  • Les rémissions complètes (disparition de la paraprotéine) sont très rares avec ce traitement et une reprise de la progression tumorale survient inévitablement, le plus souvent après quelques mois seulement.

Question 129

Décrire tx : Chez les patients <65 ans présentant un myélome de stade 2 et 3 (2)

Answer 129

• on proposera souvent une autogreffe de cellules souches.
• Cette attitude permet d’obtenir une rémission de meilleure qualité, parfois complète, et de prolonger la survie de manière significative chez la plupart des patients, sans toujours parvenir à une guérison définitive.

Question 130

Décrire pertinence de la radiothérapie dans le tx du myélome multiple (2)

Answer 130

• La radiothérapie occupe une place d’appoint très importante dans le traitement du myélome, lorsqu’il y a compression de la moelle épinière, risque imminent de fracture vertébrale ou fémorale, ou simplement des douleurs osseuses incapacitantes.
• Les biphosphonates, administrés IV à chaque mois, jouent depuis quelques années un rôle adjuvent très efficace pour réduire la fréquence des douleurs osseuses et des fractures.

Question 131

Décrire : La macroglobulinémie de Waldenström (3)

Answer 131

• Cette néoplasie origine de cellules appelées lympho-plasmocytaires, se situant à un stade de différenciation qui précède immédiatement le plasmocyte.
  
  • Ces cellules ont la capacité de sécréter uniquement des immunoglobulines de classe M d’où la désignation de macroglobulinémie, faisant référence au poids moléculaire élevé de la paraprotéine IgM toujours observée dans le sérum des individus atteints de cette maladie.
• Contrastant avec le myélome, il n’y a jamais d’atteinte osseuse dans la maladie de Waldenström. Son incidence est aussi beaucoup plus faible que celle du myélome.
• La maladie ne s’observe guère avant 50-60 ans, mais sa fréquence#ensuite de façon exponentielle avec l’âge.

Question 132

La macroglobulinémie de Waldenström se présente habituellement comment? (1)

Answer 132

Souvent, le patient ne présente aucun symptôme particulier. La découverte est alors fortuite.

Question 133

Nommez les sx pouvant être présents : La macroglobulinémie de Waldenström (6)

Answer 133

• Atteinte inexpliquée de l’état général (asthénie profonde, amaigrissement, anorexie, fièvre)
• Syndrome clinique d’hyperviscosité
• Polyadénopathie avec ou sans hépatosplénomégalie
• Anémie avec lymphocytose ou pancytopénie
• Vitesse de sédimentation fortement accélérée
• Parfois, polyneuropathie sensitive ou phénomène de Raynaud

Question 134

Décrire : Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) (3)

Answer 134

• Gammapathies pour lesquelles l’investigation n’arrive pas à mettre en évidence de prolifération tumorale expliquant l’existence d’une paraprotéine monoclonale, ou encore pour lesquelles les critères diagnostiques d’un myélome ou d’une macroglobulinémie de Waldenström ne peuvent pas être rencontrés.
• Cette situation n’est pas exceptionnelle. Elle survient principalement chez les personnes d’un âge avancé, le plus souvent après 70 ans.
• Leur découverte est la plupart du temps fortuite.

Question 135

Du point de vue biologique, les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) se caractérise par quoi? (6)

Answer 135

• Observation à l’immunofixation d’une immunoglobuline monoclonale de concentration faible ou modérée
• Le myélogramme montre une plasmocytose < 10% ou une lymphocytose < 30%
• La concentration de la paraprotéine demeure stable au cours des mois et années qui suivent.
• Il n’existe pas d’effondrement associé des immunoglobulines normales
• Il n’y a pas de syndrome tumoral ni d’atteinte autrement inexpliquée de l’état général du malade
• Les radiographies du squelette sont normales.

Question 136

Décrire l’évolution et pronostic : Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) (2)

Answer 136

• Ces immunoglobulines monoclonales à caractère apparemment isolé et bénin peuvent précéder de plusieurs mois ou de plusieurs années le diagnostic d’un myélome ou d’une macroglobulinémie de Waldenström.
• Dans 70% des cas, ces immunoglobulines monoclonales demeurent isolées et peuvent même parfois disparaitre avec le temps.

Question 137

Décrire tx : Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) (2)

Answer 137

• Aucun traitement n’est requis.
• Toutefois, ces malades doivent subir des examens de contrôle périodiques pendant plusieurs années.