Cours 3: MPOC

Question 1

Quels sont les facteurs de risque de la MPOC?

Answer 1

Tabac actif ou passif
¤ Cigarette, marijuana, cigare, pipe, etc.
Exposition professionnelle
¤ Charbon, céréalière, combustion agents organiques et inorganiques, chimiques
Personnes âgées et sexe féminin
Asthme, bronchite chronique, infections chronique
Développement des voies respiratoire en bas âge
¤ Infections répétées, faible poids naissance, etc.
Facteurs génétiques
Pollution de l’air intérieur ou atmosphérique
¤ Foyer, biomasse, ventilation inefficace
Statut socioéconomique

Question 2

Quelle est la pathophysiologie de la MPOC?

Answer 2

Continuum d’évolution au niveau des changements physiologiques pulmonaires
-Hypersécrétion de mucus et dysfonction ciliaire
–Toux chronique et sécrétion
-Obstruction bronchique
–Perte de recul élastique, fermeture précoce des petites voies aériennes, augmentation de la résistance
-Limitation des débits expiratoires et hyperinflation
–Résultat de la perte de recul élastique à augmentation du volume résiduel, de la capacité résiduelle fonctionnelle, volume pulmonaire total
-Anomalie des échanges gazeux
–Destruction du parenchyme pulmonaire et de la vascularisation pulmonaire à hypoxémie puis hypercapnie
-Hypertension pulmonaire
–Développement d’un « coeur pulmonaire » à insuffisance cardiaque droite
–Effets vasoconstricteur de l’hypoxémie chronique
-Manifestations systémiques
–Cachexie pulmonaire, polycythémie secondaire, augmentation de la norépinephrine circulante, hypogonadisme, clubbing, etc

Question 3

Comment est fait le dx de la MPOC?

Answer 3

Les patients présentant des symptômes d’essoufflements, de toux chronique et d’expectorations

Spirométrie
-Rapport VEMS/CVF < 0,70 après un bronchodilatateur ou un antimuscarinique courte action (non-réversible)
-Le diagnostic repose nécessairement sur une preuve objective d’une réduction des débits expiratoires

Question 4

Quels sont les critères GOLD?

Answer 4

Évaluation du niveau d’obstruction bronchique
¤ Nécessite également un rapport VEMS/CVF < 0,70 après bronchodilatation

GOLD 1: Léger, VEMS >= 80% prédit;
GOLD 2: Modéré, 50% >= VEMS < 80% prédit;
GOLD 3: sévère, 30% >= VEMS < 50% prédit;
GOLD 4: très sévère, VEMS < 30% prédit.

Permet de juger de la sévérité de la maladie, mais corrélation faible avec le VEMS et les symptômes ou l’atteinte de la qualité de vie.

Question 5

Qu’est-ce que le Modified British Medical Research Council (mMRC)

Answer 5

Évaluation de la dyspnée et prédicteur du risque de mortalité.

-Grade 0: Essoufflement seulement à l’AP vigoureuse;
-Grade 1: Essoufflement marche rapide ou montée de côte;
-Grade 2: Marche + lentement que gens de mon âge à cause essoufflement, je dois arrêter pour prendre pauses;
-Grade 3: Pause pour reprendre son souffle après 100 m marche;
-Grade 4: Trop essoufflé pour sortir de la maison ou en m’habillant/déshabillant.

Question 6

Comment évaluer le risque d’exacerbation?

Answer 6

Élément clé :
-Historique des exacerbations modérées à sévères à incluant les hospitalisations antérieures

Patients considérés faible risque :
-0 ou 1 exacerbation modérée ou sévère SANS hospitalisation dans l’année précédente

Patients considérés haut risque :
- ≥ 2 exacerbations modérées ou sévères dans l’année précédente
- ≥ 1 hospitalisation pour exacerbation

Question 7

Quelles sont les comorbidités de la MPOC?

Answer 7

-Maladies cardiovasculaires
-Syndrome métabolique
-Ostéoporose
-Dépression
-Anxiété
-Cancer du poumon
-Cachexie
-Reflux gastro-oesophagien
-Peuvent survenir peu importe la sévérité de la MPOC et ont un impact sur la mortalité et les hospitalisation
¤ La MPOC influence les comorbidités comme les comorbidités influencent la MPOC

Question 8

Quels sont les buts du tx de la MPOC?

Answer 8

Réduire les symptômes
¤ Soulager la dyspnée et les autres symptômes respiratoires
¤ Augmenter la tolérance à l’activité physique
¤ Améliorer l’état de santé

Réduire le risque
¤ Prévenir l’évolution de la maladie
¤ Réduire la fréquence et la gravité des exacerbations
¤ Traiter les exacerbations et les complications de la maladie
¤ Réduire la mortalité

Question 9

Quelles sont les mesures non-pharmacologiques de tx de la MPOC?

Answer 9

-L’arrêt tabagique
-L’activité physique et la réadaptation pulmonaire
¤ Surtout si dans les 4 semaines suivant une exacerbation
-La vaccination
¤ Influenza annuellement, pneumocoque, SRAS-CoV-2
-L’oxygénothérapie ou ventilation non-invasive à domicile
-Techniques de respiration
¤ Lèvres pincées, etc.
-Techniques d’utilisation adéquate des dispositifs d’inhalation
-Éducation et autogestion
-Intervention chirurgicale ou bronchoscopique
¤ Bullectomie, réduction du volume pulmonaire, valve endobronchique, tuteurs bronchiques, etc.

Question 10

Pour quelle raison est-ce que l’arrêt tabagique est la mesure non-pharmacologique la plus importante dans le tx de la MPOC?

Answer 10

C’est LE moyen le plus important et le plus efficace pour prévenir la MPOC, réduire la progression de la maladie, maintenir la qualité de vie, prévenir la morbidité et prolonger la vie
-Seule intervention non-pharmacologique qui ralenti le déclin de la fonction pulmonaire

Question 11

Quels sont les critères d’éligibilité à l’oxygénothérapie à la maison?

Answer 11

Critères d’éligibilité
¤ PaO2 inférieure à 55 mmHg ou SaO2 inférieure à 88%
¤ PaO2 entre 56-59 mmHg ou évidence d’un « coeur pulmonaire » ou érythrocytose

Question 12

Quel sont les bénéfices de l’oxygénothérapie à la maison?

Answer 12

Bénéfices
¤ Améliore la qualité de vie
¤ Diminue la fréquence des hospitalisations
¤ Améliore le taux de dépression
¤ Améliore la capacité à l’activité physique
¤ Diminue l’essoufflement lié à l’hypoxémie

Question 13

Quels sont les bénéfices de la réadaptation pulmonaire?

Answer 13

-Réduit la dyspnée, améliore l’état de santé et augmente la tolérance à l’effort chez les patients MPOC stable
-Réduit les hospitalisations parmi les patients ayant eu une exacerbation récente
-Éducation uniquement comme méthode de réadaptation = non efficace
-Autogestion combinée avec un suivi d’un professionnel de la santé
¤ Améliore l’état de santé
¤ Réduction des hospitalisations et des visites à l’urgence

Question 14

Quelles sont les alternatives de tx en MPOC?

Answer 14

Bronchodilatateurs
¤ Bêta-2 agoniste courte durée d’action
¤ Antimuscarinique courte durée d’action
¤ Bêta-2 agoniste longue durée d’action
¤ Antimuscarinique longue durée d’action
¤ Dispositifs d’inhalation en association (BALA-AMLA)
¤ Théophylline

Agents anti-inflammatoires
¤ Corticostéroïdes inhalée en association
¤ (BALA+CSI ou BALA+AMLA+CSI)
¤ Corticostéroïde per os
¤ Inhibiteurs de la phosphodiestérase-4
¤ Antibiotiques
¤ Agents mucolytiques

Bronchodilatateur + important dans MPOC

Question 15

Pour quelle raison observe-t-on une hyperinflation dynamique chez les MPOC?

Answer 15

Le temps expiratoire pendant la respiration spontanée est insuffisant pour permettre l’expiration complète, ce qui entraîne une rétention gazeuse.

Le volume pulmonaire en fin d’expiration augmente encore lors de situations où la demande ventilatoire augmente soudainement

Question 16

Quels sont les effets de la pharmacothérapie sur la fonction pulmonaire?

Answer 16

Bronchodilatation:
-Relaxation du muscle lisse;
-Clairance mucociliaire accrue;
-Transmission cholinergique réduite;
-Fonction améliorée des muscles respiratoires;
-Hyperinflation réduite.

Question 17

Sur quels paramètres est-ce que la pharmacothérapie a un effet chez le MPOC?

Answer 17

Tous les essais cliniques montrent que le traitement a théoriquement peu d’effet sur le VEMS et qu’il est associé à une amélioration significative sur les plans suivants :
¤ Dyspnée
¤ Qualité de vie
¤ Capacité à l’effort
¤ Exacerbations
¤ Morbidité
¤ Mortalité

Bronchodilatateurs
¤ Réduction du volume pulmonaire absolu plutôt qu’une amélioration du VEMS

Question 18

Quels sont les choix de tx de la MPOC selon le risque d’exacerbation?

Answer 18

Léger (CAT < 10, mMRC 1):
-BACA PRN –>
-BALA ou AMLA.

Modéré ou sévère (CAT >= 10, mMRC >=2):
-Faible risque d’exacerbation:
–BALA ou AMLA –>
–BALA/AMLA –>
–BALA/AMLA/CSI.
-Haut risque d’exacerbation:
–BALA/AMLA ou BALA/CSI –>
–BALA/AMLA/CSI;
–Thérapie orale.

Question 19

Quels sont les BACA et à quoi servent-ils en MPOC?

Answer 19

Bêta-2 agonistes à courte durée d’action
¤ Salbutamol (Ventolin) et terbutaline (Bricanyl)
Antimuscarinique à courte durée d’action
¤ Ipratropium (AtroventMD)

Démontrés efficaces pour :
¤ Amélioration légère de la fonction pulmonaire et du VEMS
¤ Diminution de la dyspnée
¤ Augmentation de la tolérance à l’activité physique
¤ Absence d’effets soutenus sur la qualité de vie

Question 20

Quelles sont les doses/pharmacocinétique/nb d’inhalation pour les BACA?

Answer 20

Dose adulte
¤ Salbutamol 100 à 200 mcg/dose (max : 800 mcg/jour)
¤ Terbutaline 500 à 1000 mcg/dose (max : 3000 mcg/jour)

Pharmacocinétique
¤ Début d’action environ 5 minutes
¤ Pic d’action 30 à 60 minutes
¤ Durée d’action environ 4 à 6 heures ¨

Nombre d’inhalation varie selon le médicament et le dispositif
¤ Souvent 1 à 2 inhalations est habituellement suffisante

Question 21

Quels sont les effets secondaires des BACA?

Answer 21

-Tachycardie (1-10%)
¤ Augmentation de la fréquence cardiaque environ 9 batt/min après 1 dose
¤ Stimulation des récepteurs β1 du coeur
¤ Stimulation récepteurs périphériques β2 induit vasodilatation puis tachycardie réflexe
-Hyperactivité et état d’excitation
-Céphalée
-Hypokaliémie
¤ Surtout à haute dose
-Nervosité et tremblements
¤ Stimulation récepteurs β2 des muscles squelettiques surtout au niveau des mains
¤ Effet qui disparait généralement
-Crampes musculaires

Question 22

Que sont les antimuscariniques à courte action, leur pic d’action et leurs effets indésirables rares?

Answer 22

Antagoniste des récepteurs cholinergiques
¤ Renverse l’effet le bronchospasme dû au tonus parasympathique
¤ Empêche la liaison de l’acétylcholine sur le récepteur muscarinique M3 à induit une bronchodilatation
¤ Atrovent (ipratropium) à Aérosol-doseur

Pic d’action plus lent que BACA
¤ Environ 60 à 120 minutes

Effets indésirables rare
¤ Sécheresse de la bouche et mauvais goût
¤ Attention chez patient avec glaucome et rétention urinaire (surtout si surconsommation ou pathologie mal contrôlée)

Question 23

Que sont les BALA, leur mécanisme d’action et leurs effets démontrés?

Answer 23

Mécanisme d’action
¤ Agoniste récepteurs β2 des muscles lisses des bronches à relâchement des fibres musculaires et bronchodilatation

Molécules:
-Formotérol (Foradil Aerolizer, Oxeze Turbuhaler);
-Salmétérol (Serevent Diskus);
-Indacatérol (Onbrez Breezhaler).

Effets démontrés
¤ Formotérol et salmétérol :
–Amélioration fonction pulmonaire, dyspnée, état de santé, taux d’exacerbations et des hospitalisations
–Aucun effet sur mortalité et taux de déclin fonction pulmonaire
¤ Indacatérol :
–Amélioration de la dyspnée et état de santé
–Diminue taux exacerbation

Question 24

Que sont les antimuscariniques à longue action (mécanisme d’action, molécules, effets indésirables)?

Answer 24

Antagoniste des récepteurs cholinergiques
¤ Bloque l’action bronchoconstrictive de l’acétylcholine sur les récepteurs M3 au niveau des muscles lisses (tonus parasympathique)
Dissociation rapide au niveau des récepteurs M2 à bronchodilatation prolongée.

Molécules:
-Aclinidium (Tudorza Genuair);
-Glycopyrronium (Seebri Breezhaler)
-Tiotropium (Spiriva Handihaler et Respimat)
-Uméclinidium (Incruse Ellipta).

Effets indésirables rares:
¤ Sécheresse de la bouche et mauvais goût (métallique)
¤ Attention chez patient avec glaucome et rétention urinaire
–Si pathologie mal contrôlée ou surconsommation

Ils sont supérieurs aux BALA pour diminuer les exacerbations.

Question 25

Quels sont les dispositifs combinés BALA + AMLA et leurs effets démontrés?

Answer 25

-Vilantérol + umclénidium (Anoro Ellipta)
-Olodatérol + tiotropium (Inspiolto Respimat)
-Formotérol + aclidinium (Duaklir Genuair)
-Indacatérol + glycopyrronium (Ultibro Breezhaler)

Effets démontrés: Olodatérol et vilantérol :
-Amélioration de la fonction pulmonaire et atténuation des symptômes

La combinaison différents mécanismes d’actions et de la durée de chaque molécule permet d’obtenir une bronchodilatation plus longue et soutenue
¤ Moins à risque d’effets indésirables en comparaison avec l’augmentation des doses
¤ La combinaison est démontrée supérieure au monothérapie respective dans la plupart des études sur plusieurs points d’aboutissement.

Question 26

Quelle est la place thérapeutique des CSI en MPOC?

Answer 26

-Contrairement à l’asthme, les CSI ne sont JAMAIS indiqué en monothérapie pour le traitement de la MPOC
-Faible effet sur l’inflammation associée à la MPOC
¤ Données in vitro
-Association BALA + CSI est supérieure aux thérapies prises indépendamment
¤ Amélioration de la fonction pulmonaire, de l’état de santé et réduction des exacerbations aiguës
¤ MPOC modérée à sévère avec des antécédents d’exacerbations
-Utilisation régulière en MPOC est associée à une augmentation du risque de pneumonie surtout chez les patients avec une maladie sévère.

Question 27

Quels sont les bénéfices de la tri-thérapie en MPOC?

Answer 27

La triple thérapie inhalée (BALA + AMLA + CSI) améliore la fonction pulmonaire, l’état de santé et les symptômes, réduit les exacerbations
¤ En comparaison à BALA + CSI, AMLA + BALA et AMLA en monothérapie

Question 28

Comment devrait se caractériser la dose de CSI en début de thérapie?

Answer 28

La dose initiale devrait toujours être faible à modérée
¤ Habituellement pris 2 fois par jour, peut être augmenté jusqu’à 4 fois par jour dans les périodes d’exacerbations

Question 29

Quels sont les effets indésirables des CSI?

Answer 29

-Effets indésirables locaux principalement : candidose oropharyngée, dysphonie, toux, mauvais goût
-Augmentation du risque de pneumonie sans augmentation de la mortalité
¤ Analyse post-hoc : > 55 ans, VEMS < 50%, IMC < 25 kg/m2, EAMPOC dans l’année précédente, tabagisme, antécédent de pneumonie, dose quotidienne
-Risque probable
¤ Tuberculose et mycobactérie
¤ Ostéoporose
¤ Amincissement de la peau
-Risque possible
¤ Cataracte/glaucome
¤ Diabète
¤ Insuffisance surrénalienne en asthme lorsque donnée en dose supraphysiologique prolongée
–Diminution du rythme de croissance chez les enfants*

Question 30

Quels sont les traitements anti-inflammatoires en MPOC?

Answer 30

-Méthylxantines;
-Théophylline;
-Inhibiteur de la phosphodiestérase;
-Macrolides.

Question 31

Qu’est-ce que la méthylxantine, sa place dans la thérapie et ses effets secondaires?

Answer 31

Médicaments disponibles
¤ Theo-DurMD ou UniphylMD

Traitement de dernier recours chez les patients avec symptômes sévères malgré l’utilisation concomitante d’un AMLA + CSI + BALA
¤ Données supportant cette pharmacothérapie ne sont pas récentes
¤ Perte d’intérêt de son utilisation à place est controversée (n‘est presque plus utilisé en clinique)

Médicament avec index thérapeutique étroit
¤ Surveillance des concentrations sériques

Interactions médicamenteuses avec plusieurs médicaments

Effets indésirables : céphalées, palpitations, arythmies supraventriculaires, nausées, etc.

Question 32

Qu’est-ce que la théophylline et sa place dans la thérapie?

Answer 32

Faible activité bronchodilatatrice et léger effet anti-inflammatoire
¤ Augmentation de la contractilité diaphragmatique

Inférieur aux bêta-2 agonistes et aux antimuscariniques

Amélioration modeste de la fonction pulmonaire, dyspnée et tolérance à l’effort

Bénéfices additionnels chez certains patients lorsque ajouté à un bronchodilatateur
¤ Étude comparant théophylline + salmétérol vs salmétérol en monothérapie
–VEMS et essoufflement

Il faut prendre en considération les avantages en comparaison au risque d’effets indésirables et du suivi requis

Question 33

Qu’est-ce que l’inhibiteur de la phosphodiestérase, son mécanisme d’action et ses effets indésirables?

Answer 33

Médicament disponible
¤ Roflumilast (DaxasMD)

Mécanisme d’action
¤ Anti-inflammatoire non stéroïdien
¤ Bloque la PDE-4 qui est impliqué dans l’hydrolyse de l’AMPc
¤ Inhibe la prolifération des cellules inflammatoires
¤ Inhibe l’expression et la libération de médiateur inflammatoire (TNF-α)

Effet indésirables
¤ Diarrhée/ douleur abdominale
¤ Nausée / céphalée
¤ Diminution appétit / perte de poids
¤ Trouble du sommeil

L’INESSS n’a pas recommandé d’ajouter le roflumilast sur la liste des médicaments, car il ne satisfait pas les critères de valeurs thérapeutiques

Question 34

Quelle est la place de l’inhibiteur de la phosphosdiestérase dans la thérapie MPOC?

Answer 34

« Traitement d’appoint aux bronchodilatateurs pour le traitement d’entretien de la MPOC grave associée à la bronchite chronique chez les adultes sous corticostéroïdes systémiques ayant des antécédents d’exacerbations fréquentes »
¤ Données sont toujours insuffisantes pour permettre de positionner adéquatement cette médication

Pas d’amélioration significative de la fonction pulmonaire ou de la capacité fonctionnelle ou de diminution de la mortalité
¤ VEMS amélioré de 80 ml en ajout avec AMLA

Question 35

Que sont les macrolides, leur place dans la thérapie, leurs effets indésirables et la dose habituelle?

Answer 35

Médicaments disponibles
¤ Azithromycine (Zithromax) et érythromycine (Eryc)

Classe d’antibiotique ayant des propriétés anti-inflammatoires
¤ Diminution de la fréquence des exacerbations
¤ Peut encourager la colonisation nasopharyngée bactéries résistantes
–Staphyloccoque aureus, pneumocoque, haemophilus
¤ Éviter si présence de mycobactéries
¤ Trouble de l’audition
¤ Allongement de l’intervalle QT

Données disponibles se limitent à une durée d’un an

Posologie usuelle
¤ Azithromycine 500 mg 3x/sem ou azithromycine 250 mg die

Études dans le passé avec utilisation continue d’antibiotique : non concluant
¤ Moxifloxacine en thérapie pulsée : aucune effet sur les exacerbations

Question 36

Quelle est la prise en charge de la MPOC stable?

Answer 36

Évaluation individualisée afin de diminuer les symptômes actuels et également le risque éventuel d’exacerbations

Personnaliser l’amorce et l’intensification ou la réduction du traitement
¤ Selon les symptômes et le risque d’exacerbation

Suivi régulier
¤ Traitement des comorbidités et des facteurs de risques
¤ Évolution de la maladie et des symptômes
–mMRC, CAT, spirométrie
¤ Effets des traitements pharmacologiques et effets indésirables
¤ Antécédents d’exacerbations et d’hospitalisations
¤ Vaccination

Mesures non pharmacologiques à rappeler en tout temps
¤ Programme de réadaptation pulmonaire

Question 37

Qu’est-ce qu’une exacerbation aigue de la MPOC?

Answer 37

Définit comme :
¤ Aggravation soutenue (> 48 heures) de la toux, de la dyspnée ou de la production d’expectorations
¤ Augmentation de l’usage de la thérapie de secours ou d’entretien
¤ Recours à de la médication supplémentaire

Doit être différent des variations quotidiennes normales ressenties par les patients MPOC
¤ Doit être une augmentation des symptômes pendant 48 heures consécutives

Question 38

Quelle est la classification des exacerbations de MPOC?

Answer 38

Légère
¤ Traitée avec des bronchodilatateurs à courte durée d’action seulement

Modérée
¤ Traitée avec des bronchodilatateurs à courte durée d’action + antibiotiques et/ou corticostéroïdes per os

Sévère
¤ Hospitalisation ou consultation à l’urgence
¤ Insuffisance respiratoire aiguë (désaturation, cyanose, confusion, etc.)

Plus de 80% des patients peuvent habituellement être traitées en externe
¤ Plan d’action de la MPOC

Question 39

Quelles sont les conséquences d’exacerbations fréquentes de la MPOC?

Answer 39

-Augmentation taux mortalité;
-Diminution qualité de vie;
-Augmentation inflammation;
-Progression accélérée maladie;
-Augmentation risque d’hospit;
-Augmentation risque d’exacerbation.

Question 40

Combien de temps cela peut prendre avant que le patient retrouve son état de base après une exacerbation?

Answer 40

La fonction respiratoire peut prendre 7-10 jours avant de revenir à l’état de base avant l’EAMPOC

Question 41

En résumé, quelle est la gestion pharmacologique du patient MPOC?

Answer 41

-Utilisation d’un BACA avec ou sans AMCA est recommandé comme traitement initial dans les situations aiguës
-Corticostéroïdes systémiques (5 à 7 jours)
¤ Diminution des symptômes et des séjours hospitaliers
¤ Amélioration du VEMS en aigu
-Antibiotiques per os ou intraveineux, lorsque indiqué
¤ Diminution durée des symptômes
¤ Risque moindre de subir une EAMPOC subséquente, dans les 30 jours
¤ Réduit le taux d’échec aux traitements inhalés
¤ Diminution du séjour hospitalier
-Les méthylxanthines ne sont pas recommandés
-La ventilation non-invasive devrait être le 1er choix de ventilation chez les MPOC en insuffisance respiratoire aiguë