Cours 11 : Démarche clinique en chirurgie + soins intensifs Flashcards
La pratique du physio dans un contexte d’intervention chirurgicale : quand, intervention change selon…, objectifs (7)
-S’étend sur les 3 phases opératoires : pré, per, post
-La pratique change en fonction du type de chirurgie : cardiaque, pulmonaire, abdominale
-Démarche clinique individualisée : existe des protocoles, mais l’adapter selon la personne et l’expertise du milieu
-Objectifs :
Pré : contact et préparation (exercices pré-op), évaluer facteurs de risque, éducation
Post : transport optimal de l’O2, prévenir complications, prévenir usage interventions invasives, recouvre capacité fonctionnelle optimale
Pré opératoire : évidences de l’efficacité dans les cas de chirurgie abdominale (3) + chirurgie cardiaque (2)
-Chirurgie abdominale : intervention pré op + analgésie post op = mobilisation + rapide, diminution de l’admission aux soins intensifs, durée aux SI + courte, réduit peur associée à la chirurgie et la mobilisation QUE si analgésie post op seulement
-Chirurgie cardiaque : intervention pré op diminue incidence de complications pulmonaires, réduction de la durée de l’hospitalisation chez patients âgés
Pré opératoire : évaluer les facteurs de risque pouvant influencer le pronostic per et post op : site d’incision -> avantages du VATS (8)
Site de l’incision : thoracotomie (incision ouverte) vs VATS (3 trous)
-Avantages du VATS (chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée)
*Préserve muscles de la paroi
*Réduit complication post op
*Durée drainage thoracique réduit (donc peut tousser + rapidement et circuler)
*Taux de survie + élevé
*Réduit la douleur : moins douleur même après 1 mois, quantité de médicaments utilisés pour gérer douleur 1 mois post op moindre
*Faiblesse des muscles inspi post op moindre : même après 1 mois
*Meilleur VEMS : faiblesse muscles expi post op moins, même après 1 mois -> impact capacité à tousser
*Réduction déficit à épaule : meilleure force scapulaire même après 3 mois, perte de mobilité scapulaire moindre après 3 mois -> moins de risque de capsulite car mobilisation + tôt car moins de douleur
Pré opératoire : évaluer des facteurs de risque pouvant influencer le pronostic per et post op (14) + prévalence des complications post op -> utilisation de modèles de prédiction?
Type de résection pulmonaire :
-Pneumonectomie D > pneumonectomie G > lobectomie (seulement une partie du lobe pas le poumon au complet)
Autres :
-> 50 ans
-ATCD cardiaque ou pulmonaire (insuffisance cardiaque ou MPOC)
-ASA > 2 (échelle utilisée par les anesthésistes 2 et + = présence de problèmes systémiques)
-Tabagisme actuel ou passé, obésité, diabète, mobilité réduite, statut nutritionnel (dénutri), dysfonction neuromusculaire
-Niveau activité physique, médications utilisées (analgésie, anesthésie, blocage neuromusculaire), motivation
-Type de chirurgie : anévrisme de l’aorte = facteur de risque ++
Prévalence complications post op
-Pour chirurgies abdominales et thoraciques = assez prévalent, mais diminue avec les années car avancement des connaissances
-Modèles de prédiction de complications : pas de consensus sur leur usage, pas utilisé en physio
Pré-opératoire : évaluation initiale (3), éducation (4), préparation physique (1)
-Évaluation initiale des fonctions initiales respi (toux, patron respiratoire), circulatoires, musculaires (transferts, mobilité)
-Éducation : positionnement (quelles positions seront possibles), mobilisation (se verticaliser rapidement, circuler), hygiène bronchique (techniques de dégagement des voies), douleur (la gérer avec médications)
-Préparation physique : encourager entraînement physique pour garder bonne condition cardiorespiratoire + condition neuromusculaire, maintenir VO2 -> surtout si greffe (délai ++) et pour que le post op soit moins difficile
Post opératoire : sur quelle période de temps, but (1)
-Dès sortie de la salle d’op, s’étend aux jours suivant, peut s’étendre après congé hôpital selon déficits toujours présents et ressources dispo
-Buts : prévenir complications = circulatoires, respiratoires, MSK
Post opératoire : atélectasie : principe, obstructive vs non-obstructive, impacts physiologiques (3), signes cliniques (selon la surface atteinte : 1 et 6)
-Principe : perte de volume des alvéoles + ou moins étendu, possibilité de déviation du médiastin si atélectasie étendue
-Obstructive = la + fréquente : obstruction causée par néoplasie, bouchon muqueux (souvent en post op : mucus + collant, sèche et reste collé), corps étranger -> perte progressive du volume alvéolaire en distal de l’obstruction
-Non-obstructive : compressive = tumeur ou bulle comprime les alvéoles, passive = perte de contact entre les plèvres, adhésive = perte ou inactivation du surfactant = alvéoles se referment, fibrosante (tissu cicatriciel)
Impacts physiologiques :
1-Perte de compliance = augmentation du travail respiratoire
2-Oxygénation déficiente : car moins de surface d’échange
3-Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire = 1-atélectasie = moins d’échanges gazeux 2-artères détectent qu’il y a une hypoxie à cet endroit -> 3-vasoconstriction pour essayer d’amener le sang ailleurs où il y a des échanges gazeux -> si vasoconstriction perdure, le coeur va devoir travailler + fort pour pousser le sang -> 4-risque de dysfonction ventriculaire droite
**Ampleur des impacts dépend de l’étendue et la durée de l’atélectasie
Signes cliniques :
-Si petite surface atteinte avec installation lente : asymotomatique, toux non productive possible
-Si grande surface atteinte avec installation rapide : hypoxie, insuffisance respiratoire (trop de CO2), diminution de mouvement de la région affectée = patron respi asymétrique, matité à la percussion (car air ne passe plus), absence de bruit (bruits bronchiques amplifiés, murmures diminués), déviation de la trachée ispi à la région atteinte d’atélectasie
Post opératoire : évidences de l’efficacité des interventions post op
La seule intervention ayant évidence A = modalités d’expansion thoracique (prendre des grandes inspi pour augmenter volumes pulmonaire) -> prévenir atélectasie
Interventions post op : déficiences visées, prescription (intensité, durée, fréquence, progression), circulatoire, respiratoire, MSK, cardiovasculaire
-Déficiences : expansion et mobilité thoracique, hygiène bronchique, correction posture, mobilité articulaire épaule, entraînement muscles respi, circulatoire, AVQ
-Prescription = toujours selon la condition : intensité = selon tolérance, durée = courte selon tolérance, fréquence = selon risque de complication -> fréquent ++ si risque élevé, progression = selon tolérance et stabilité aux transferts
-Circulatoire : 24-48 premières heures -> éviter triade de Virchow (altération de la paroi veineuse, modification de l’hémostase, stase veineuse = ce sur quoi les exercices circulatoires en physio ont un impact), embolie veineuse profonde = pas un risque de mobilisation
-MSK : posture, mobilisation ceinture scapulaire
-Cardio : mobiliser pour obtenir réponse systémique (escaliers, marche) à une intensité de 3/10 de Borg, patient capable de parler
Anesthésie : impacts physiologiques (4), impacts sur la fonction respiratoire (6), intervention = expansion thoracique
Impacts physiologiques :
-Dépression respiratoire : anesthésie diminue la sensibilité des centres respiratoire aux gaz (CO2 et O2) -> dépression centre respiratoire = petite respiration de faible amplitude et fréquence
-Diminution du tonus diaphragmatique : le diaphragme est élevé dans la cage -> expansion thoracique diminuée
-Augmentation du volume sanguin thoracique : augmente travail cardiaque
-Patron respi altéré : amplitude faible, ventilation monotone, soupirs abolis (-> grandes respi permet expansion des alvéoles qui assurent le relâchement de surfactant -> surfactant permet de garder les alvéoles ouvertes (les stabiliser), donc augmenter leur compliance. Si petite respi = pas de surfactant)
Impacts sur fonction respi : tous des éléments qui favorisent atélectasie car on est à petits volumes
-Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle : on est à petits volumes
-Diminution compliance et de e la pression de recul élastique
-Augmentation de la viscosité des sécrétions -> diminution de la vélocité du transport mucociliaire -> diminution du réflexe de toux = risque de bouchons
-Augmentation de la résistance aérienne
-Diminution de efficacité de l’élimination du CO2
-Diminution débit cardiaque
**peak des changements à 48-72 heures post op, retour à la normal autour de 7 jours
Interventions : manoeuvre respiratoire idéale pour prévenir l’atélectasie
-Pression inspi élevée, négative, intra thoracique
-Temps inspi long : 5-15 secondes
-Volume inspi le + grand possible
-Verticale si possible : on sera à + grand volume pulmonaire que couché
= effet volumétrique pendant 60 minutes -> d’où répéter 10 grandes inspi à chaque heure d’éveil, on peut utiliser un incitatif inspi
Douleur : impacts (5), outils d’évaluation (5) + traitement pharmaco (opiacés), utilisation du TENS post thoracotomie et sternotomie pour diminuer la douleur
Impacts si non contrôlée : augmentation de la FC et TA, augmentation des complications respiratoires, anxiété, immobilisme, patron sommeil altéré
-Évaluation : ÉVA, questionnaire, position antalgique, patron respi, signes vitaux
-Traitement : opiacés -> risque de déprimer centres respiratoires = respiration monotone
-TENS : sécuritaire et efficace, augmente tolérance aux interventions en physio (ex : utiliser pendant les interventions pour diminuer la douleur) MAIS ne remplace pas totalement opioïdes et analgésiques -> adjuvant à la médication, selon précautions et CI
Populations spéciales : neuromusculaires (AVC, Parkinson, sclérose en plaques, paralysie cérébrale, blessé médullaire, poliomyélite, dystrophie musculaire), MSK (déformations thoraciques, ostéoporose), tissus conjonctifs (lupus érythémateux systémique, sclérodermie, spondylolite ankylosante, arthrite rhumatoïde, insuffisance rénale chronique, obésité)
**Conditions qui ne touchent pas de façon primaire le système cardio ou respi, mais qui ont des répercussions significatives dessus -> impact le transport de l’O2
Neuromusculaires : contrôle moteur déficient -> augmentation dépense énergétique
**Paralysie cérébrale : déficit cognitif, positionnement difficile, encombrement bronchique (pas de contrôle du diaphragme -> volumes pulmonaires trop petits pour tousser -> mucus de bouge pas -> encombrement, risque infection)
**Dystrophie musculaire : diminution performance musculaire, insuffisance respiratoire, fatigue, assistance ventilatoire (nocturne -> permanente, risque de décès par insuffisance respiratoire)
-AVC : perte contrôle moteur
-Parkinson : rigidité, syndrome restrictif + obstructif
-SEP : fatigue facilement, parésie diaphragmatique, altération système autonome cardiaque
-Blessé médullaire : contrôle moteur des muscles respi, dénervation cardiaque, quadriplégie = diminue toux, diminution compliance thoracique, augmentation compliance cardiaque
-Poliomyélite : fatigue
MSK
**Déformations thoraciques : compression médiastinale, diminution compliance pulmonaire, augmente travail respiratoire, peut conduire à insuffisance cardiaque D
-Ostéoporose : douleur -> diminution mobilité thoracique -> augmente incidence des problèmes respiratoires
Tissus conjonctifs : fibrose poumon = compliance diminuée
**Spondylolite ankylosante : rigidité cage -> diminution de la capacité totale, capacité vitale et capacité inspi, respiration dépend du diaphragme
**Arthrite : douleur, usage ++ de corticostéroïdes, exercices sans MEC, problèmes cardiorespi associés
**Obésité : impacts sur la mécanique cardiaque et respi, obésité abdominale = facteur de risque, apnée sommeil
-Lupus : atélectasie fréquente, dommage inflammatoire multiple, problèmes cardiorespi ++
-Sclérodermie : fibrose pulmonaire progressive = diminution capacité vitale, diffusion, saturation, compliance, fibrose cardiaque = problème de conduction électrique, néphropathies
-Insuffisance rénale chronique : impacts métaboliques, hémodynamiques, contrôle fluides, transport O2
Unité de soins intensifs : raison d’admissions (4), objectifs du physio (2), particularités (qualités du clinicien, démarche clinique), données cliniques, interventions (5)
-Raisons : pharmacologie nécessitant suivi serré, support ventilatoire invasif, instabilité hémodynamique, monitoring
-Objectifs : retour niveau fonctionnel optimal + réduire morbidité, mortalité, durée de séjour
-Particularités : intégration rapide, interpréter données cliniques, identifier drapeaux, choisir moment approprié d’intervention, routine inexistante, intervention basée sur besoins immédiats du patient
-Données cliniques : cueillette abondante, apport de la technologie ++
-Interventions : oxygénothérapie, exercices respi, hygiène bronchique, sevrage ventilateur, améliorer capacité fonctionnelle
