serum sickness

Question 1

Serum sickness
מה זה

Answer 1

וסקוליטיס היפר-סנסיטיבית סיסטמית, מתווכת קומפלקסים אימוניים, המיוחסת לרוב למתן תרפויטי של חלבוני סרום זרים או תרופות אחרות.

Question 2

למה משתמשים בנוגדנים מחיות

Answer 2

נוגדנים שמקורם בסוסים, כבשים או ארנבות זמינים משמשים לטיפול
o בהרעלה ע”י עכביש אלמנה שחורה ומגוון נחשים
o בבוטוליזם
o לדיכוי חיסוני
(antithymocyte globulin, ATG)

Question 3

מה רואים בתגובת
serum sickness

Answer 3

o קומפלקסים אימוניים של נוגדן ואנטיגן - היפר סנסיטיביות מסוג 3

o חסר במרכיבי המשלים

o וסקוליטיס - קומפלקסים אימוניים שוקעים בדפנות כלי הדם.

o נגעים בכליות - קומפלקסים אימוניים שוקעים ברקמות.

יש נזק רקמתי דרך הפעלת מערכת המשלים וגרנולוציטים. הפעלת המשלים (C3a, C5a)
מקדמת כימוטקסיס והידבקות של נויטרופילים לאתר הצטברות הקומפלקסים.

תהליך שקיעת הקומפלקסים והצטברות הנויטרופילים עשוי להיות מואץ ע”י חדירות מוגברת של כלי הדם, בשל שחרור אמינים ואזו-אקטיביים מתאי מאסט רקמתיים.

תאי מאסט עשויים להיות מופעלים ע”י היקשרות אנטיגן ל
IgE
או דרך מגע עם
anaphylatoxins (C3a).

הפגיעה הרקמתית נגרמת עקב שחרור אנזימים פרוטאוליטיים ורדיקלים חמצניים מהנויטרופילים.

Question 4

מה קורה עם הגדלים השונים של הקומפלקסים

Answer 4

o קומפלקסים קטנים לרוב מסתובבים בסירקולציה מבלי להזיק
o קומפלקסים גדולים מפונים במערכת הרטיקולו-אנדותליאלית
o קומפלקסים בינוניים שמתפתחים כשיש עודף אנטיגנים קל עשויים לשקוע בדפנות כלי הדם וברקמות.

Question 5

serum sickness
מועד הופעת הסימפטומים

Answer 5

o לרוב מתחילים 7-12 ימים לאחר הזרקת החומר הזר

o עשויים להופיע עד 3 שבועות לאחר מכן.

o הופעת הסימפטומים עשויה להיות מואצת אם הייתה חשיפה מוקדמת לאותו אנטיגן, או תגובה אלרגית קודמת אליו.

o מספר ימים טרם הופעת הסימפטומים המפושטים, אתר ההזרקה עשוי להיהפך לבצקתי ואדמומי.

Question 6

serum sickness
סימפטומים

Answer 6

o חום
o הרגשה כללית רעה
o פריחה
o בצקת
o מיאלגיה
o לימפאדנופתיה
o דלקת מפרקים סימטרית
o ארטריטיס המערבת מספר מפרקים
o תלונות גסטרואינטסטינליות - כאב, בחילה, שלשול ומלנה.

Question 7

serum sickness
איך הפריחה נראית

Answer 7

 מאופיינת באורטיקריה ופריחה דמוית חצבת.

 במחקר שבחן serum sickness שנגרמה ע”י ATG מסוסים, במרבית המטופלים נרשמה פריחה ראשונית.

 היא החלה כפס דק ומתפשט של אריתמה לאורך צדי אמות הידיים, האצבעות, כפות הרגליים והבהונות במפגש בין המשטח הפלמרי לדורסולטרלי

 ברוב החולים, רצועת האריתמה הוחלפה בפטכיות או פורפורה, קרוב לוודאי בשל ספירת טסיות נמוכה או נזק מקומי לכלי דם קטנים.

Question 8

serum sickness
סיום הסימפטומים

Answer 8

הסימפטומים לרוב חולפים תוך שבועיים מהסרת הגורם הפוגע, על אף שבמקרים נדירים, הסימפטומים נשארים עד 2-3 חודשים.

Question 9

serum sickness
סיבוכים נדירים

Answer 9

o קרדיטיס
o גלומרולונפריטיס
o סידרום גיליאן-ברה
o נויריטיס פריפרית

Question 10

תגובות דמויות
serum sickness
מתרופות מאופיינות ב

Answer 10

o חום

o גרד

o אורטיקריה
* הפריחה האורטיקרית נהיית הרבה יותר אריתמטוטית כשהתגובה מתקדמת ועשויה להתפתח למוקדים כהים עם פלאקים עגולים.

o דלקות פרקים שלרוב מתחילות 1-3 שבועות לאחר החשיפה לתרופה.

Question 11

serum sickness
אבחנה מבדלת

Answer 11

• מחלה ויראלית עם exanthems (פריחה נרחבת)
• וסקוליטיס של היפר-סנסיטיביות
• Kawasaki
• Acute rheumatic fever
• זיהום אקוטי במנינגוקוק או בגונוקוק
• אנדוקרדיטיס
• systemic-onset juvenile idiopathic arthritis (Still disease)
• Lyme disease
• הפטיטיס

Question 12

serum sickness
אבחנה

Answer 12

במרבית המטופלים, האבחנה של היא קלינית בהתבסס על דפוס אופייני של חשיפה לגורם בעייתי ולאחר מכן הופעה אקוטית / סאב-אקוטית של
o פריחה
o חום
o דלקת פרקים חמורה
o מיאלגיה, באופן לא פרופרוציונלי למידת הנפיחות

• יש להעריך מטופלים שנראים חולים באופן בינוני/חמור, או שאינם לוקחים תרופה שניתן לזהות מיידית כגורם הבעייתי, באמצעות בדיקות המעבדה הבאות:

o ספירת דם מלאה ודיפרנציאל

o ESR + CRP (ESR גבוה)

o בדיקת שתן. לעתים ניתן לראות

o כימיה בדם, כולל:
 BUN
 קריאטינין
 תפקודי כבד

o בדיקות משלים

o בדיקות למחלות זיהומיות ספציפיות, אם יש אינדיקציה בהתאם לאנמנזה או לבדיקה הגופנית

o תרביות דם לווירוסים / חיידקים אם יש חשד לזיהום.

o לרוב אין צורך בביופסיות עור לאישור האבחנה, מכיוון שהממצאים מגוונים ואינם ספציפיים

o אימונופלורסנציה ישירה מהנגעים העוריים

Question 13

serum sickness
מה נראה בספירת דם

Answer 13

לרוב ניתן לראות טרומבוציטופניה

Question 14

serum sickness
מה רואים בבדיקת שתן

Answer 14

לעתים ניתן לראות

 פרוטאינוריה קלה
 המוגלובינוריה
 המטוריה מיקרוסקופית

Question 15

serum sickness
מה נראה בבדיקות משלים

Answer 15

CH50, C3, C4
 לרוב רמות המשלים בסרום
(3C, 4C)
יורדות ומגיעות לשפל סביב היום העשירי

 לעתים ניתן לראות עלייה באנפילטוקסין
C3a

Question 16

serum sickness

מה רואים באימונופלורסנציה ישירה מהנגעים העוריים

Answer 16

o אימונופלורסנציה ישירה מהנגעים העוריים לרוב חושפים משקעי
IgM, IgA, IgE, C3

Question 17

serum sickness
טיפול

Answer 17

הטיפול הוא בעיקרו תומך, ומתבסס על

o הפסקת הגורם הבעייתי

o אנטי-היסטמינים לגרד

o NSAIDs
ואנלגטיקה לחום נמוך ודלקת פרקים קלה.

o סטרואידים סיסטמיים:
אפשר להשתמש כשהסימפטומים חמורים במיוחד – לדוגמא
 חום מעל 38.5
 דלקת פרקים חמורה או מיאלגיה
 כשל כלייתי

לרוב מספיק להשתמש בפרדניזון (1-2 מ”ג / ק”ג ליום, מקסימום 60 מ”ג ליום) במשך 1-2 שבועות.

Question 18

serum sickness
זמן העלמות הסימפטומים

Answer 18

הסימפטומים חולפים ספונטנית תוך 1-4 שבועות מהרחקת הגורם הבעייתי, ובהתאם לזמן מחצית החיים שלו.

סימפטומים הנמשכים זמן ארוך יותר מרמזים לאבחנה אחרת.

Question 19

serum sickness
מניעה

Answer 19

• אמצעי המניעה העיקרי – חיפוש טיפולים אלטרנטיביים. במקרים מסוימים, ישנן פורמולות שמקורן לא מהחי (כמו גלובולין בוטוליניום ממקור אנושי).
• שימוש בנוגדנים מעוכלים חלקית מבעלי חיים או נוגדנים אנושיים מהונדסים.

הפוטנציאל של הטיפולים הללו הוא להפחית את התגובות דמויות serum sickness.

• כשיש רק אנטיטוקסין / אנטיוונום ממקור חי, יש לבצע בדיקות עוריות לפני קבלת הסרום, אך יש בכך רק ללמד על תגובה אנפילקטית, ולא על
  serum sickness.
  למטופלים עם עדות לרגישות אנפילקטית לסרום של סוסים, יש לבצע הערכת סיכון/תועלת כדי לקבוע אם יש צורך להתקדם בטיפול.
• אם יש צורך, ניתן לתת את הסרום בתהליך של דה-סנסיטיזציה מהירה תוך שימוש בפרוטוקולים של מתן הדרגתי שנקבעו ע”י היצרן.
• לא ניתן למנוע ע”י דה-סנסיטיזציה או טיפול מקדים בסטרואידים.