Workshop: Kvalitetssikring og patientsikkerhed Flashcards
Beskriv hvordan en klage vedrørende en afdeling eller medarbejder indgives
Klage sendes til Styrrelsen for Patientklager via borger.dk med det digitale klageskema
Disciplinærsag – klage over en eller flere navngivne sundhedspersoner:
- Du kan klage over enkelte praktiserende sundhedspersoners undersøgelser og behandlinger
- Sundhedsvæsenets disciplinærnævn afgør i disciplinærsager.
- Du behøver ikke at kende navnene på sundhedspersonerne
- Du har ret til dialog forud sagsbehandlingen i Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn.
Styrelsessag – klage over behandlingsforløb:
- Du kan klage over et behandlingsforløb på offentlige hospitaler, privathospitaler og hos praktiserende læge/speciallæger samt en række andre sundhedspersoner
- Styrelsen for patientklager afgør styrelsessager
- Du har ret til dialog forud sagsbehandlingen i Styrelsen for patientklager
Hvad omfatter den sundhedsfaglige behandling som du kan klage over?
Sundhedsfaglig behandling som du kan klage over omfatter:
- Undersøgelse, diagnose og sygdomsbehandling
- Genoptræning
- Forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient
- Information om og samtykke til behandling
- Journalføring
- Sundhedspersoners tavshedspligt
- Lægeerklæringer
- Behandling hos privatpraktiserende tandlæger
Beskriv kort de love der beskytter patientsikkerhed
- Sundhedsloven paragraf 198-202 kapitel 61
- Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.. Dette er en sammenskrivning af flere forskellige love, gør det er nemmere og mere og mere overskueligt at anvende i praksis
- Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet (handlingsanvisninger)
- Autorisationsloven: Styrrelsen for patientsikkerhed må indlede en faglig sag mod en sundheds person hvilket kan medføre at de fratager sundhedspersonens autorisationen helt. Lovens formål er at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser gennem autorisation af nærmere bestemte grupper af sundhedspersoner, hvor andres virksomhed på det pågældende virksomhedsområde kan være forbundet med fare eller særlige fare for patienter
Definer “utilsigtet hændelser”
En begivenhed der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Det omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl som ikke skyldes patientens sygdom og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (nær-hændelser)
Anden definition: System fejl dvs. en kæde af handlinger, som til slut resulterer i at en patient udsættes for en unødvendig skade
Beskriv årsagerne bag en utilsigtet hændelse
- Hændelsen er utilsigtet fordi de sundhedspersoner der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre.
- De kan ske, hvis der fx er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhænsigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejde, misforståelser eller tab af information.
- Det er vigtigt at forstå årsagen til den utilsigtede hændelse således sundhedspersonalet har mulighed for at rette op på denne, som de måske ikke var klar over
Beskriv James Reasons model
- Huller i osten: Aktive fejl - usikre handlinger eller latente fejl - usikker arbejdsgang
- Skiver i osten: Barrierer/sikkerhedssystemer og procedurer
- På et eller andet tidspunkt ryger fejlene igennem osten og fejlen sker
Beskriv forskellen på systemisk fej og individuelle fejl
Beskriv mulige årsager til at en utilsigtet hændelse kan optræde i graviditets- og fødselsforløbet
Det er menneskeligt at fejle hvorfor følgende årsager til en utilsigtet hændelse i graviditets- og fødselsforløbet ses:
- Perception (visuel perception, heuristikker og bias)
- Hukommelse (arbejdshukommelse, langtidshukommelse)
- Kommunikation (opfattelse/forståelse, fortolkning, framing)
- Følelser (tidligere erfaringer, overbevisninger, personlighed)
- Sult (lave blodsukre påvirker til sidst hjernen)
- Søvnmangel
- Fatigue/udbrændthed
- Deruover kan lægen/jordemoderen misforstå den gravide, misforstå vandrejournalen (det er vigtigt at der er god kommunikation mellem læge og jordemoder, gennem vandrejournalen)
Hvordan sker måling af kvalitet?
- Sker ved hjælp af et rødt, gult og grønt system
- Man giver point til forskellige indikatorer
- Man har f.eks. forskellige mål og ud fra disse mål har man nogle indikatorer. Der skal være en klar sammenhæng mellem måling (indikator) og det mål (standard) der evalueres i forhold til
- Dette system kaldes Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram
Et mål og indikator kan fx være:
- Indikator: Andelen af førstegangsfødende der får svære bristninger af mellemkødet (grad 3, eller 4)
- Mål: Højst 5%
Beskriv regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP-databaser)
- Drifter op til 70 databaser
- Et kvalitetssikringsredskab
- Medvirker til at klinikerne ikke er ved at drukne i databaser idet det overskueliggør dem
- Sikrer fortsat bedre udnyttelse af de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser såvel klinisk, ledelsesmæssigt som forskningsmæssigt.
- Bedre udnyttelse af eksisterende data/reduktion af inddateringsopgaven; standardisering af input og output i forhold til databaserne; produktudvikling samt egentlig metodeudvikling.
- Opfyldelse af kvalitetsmål, procesmål
- Systematisk og ensrettet behandling af høj kvalitet i sundhedsvæsenet
Beskriv hvordan der foretages kvalitetsforbedring (forbedringsmodellen)
Der skal svares på tre simple spørgsmål:
- Hvad ønsker vi at opnå? (mål)
- Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring (målinger)
- Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer (handlinger)
Læringscirklen: (Act, Plan, Do, Study)
- Omhandler hvordan man skal går ud at afprøve det. Spørge en patient. Vi skal ud og have implementeret den eksisterende viden med det samme
Beskriv hvordan patientsikkerhed sikres i sundhedsvæsenet
Statistisk proces kontrol (SPC)
- Sikring af patientsikkerhed kan ske ved hjælp af statistisk proces kontrol (SPC) – fokus på proces med tidstro data
- Man skal ikke blot tage årsgennemsnit, men også kigge på de månedlige målinger
- Signalér om ikke-tilfældig variation i seriediagrammer
Driver diagrammer:
- Holder fokus og giver overblik
Forbedringstavler
- Møder med fokus på tavlemøder
- Skaber klarhed
Beskriv de nationale mål i kvalitetsprogrammet
· Bedre sammenhængende patientforløb
· Styrket indsats for kronikerer og ældre patienter
· Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
· Behandling af høj kvalitet
· Hurtig udredning og behandling
· Øget patientinddragelse
· Flere sunde leveår
· Mere effektivt sundhedsvæsen
