Syndrome du tunnel carpien, examen et intervention

Question 1

Quel est le contenu du tunnel carpien?

Answer 1

FSD, FPD, LFP et le nerf médian (parfois FRC)

Question 2

Quel est le patron clinique du syndrome du tunnel carpien?

Answer 2

Douleur, paresthésies et/ou engourdissements territoiredu nerf médian
Au début, seulement paresthésies nocturnes
Souvent symptômes augmentés en conduisant ou en tenant le téléphone et diminués en secouant la main
Difficulté à manipuler de petits objets (boutons, boucles d’oreilles) et perte de dextérité et de fonction de la main
Cas avancés: peut inclure faiblesse et atrophie des muscles innervés par le nerf médian ainsi qu’une hypohidrose (atteinte du système sympathique)

Question 3

Qu’innervent les branches sensitives et motrices du nerf médian?

Answer 3

Branches sensitives: pouce, index, majeur et côté radial du l’annulaire
Branches motrices: 1er et 2ième lombricaux, opposant du pouce, court ABD pouce, portion superficielle du CF du pouce
Note: La branche cutanée palmaire se détache
environ 5 cm avant l’entrée dans le canal donc
normalement la sensibilité de la peau du canal
carpien et de l’éminence thénar n’est pas affectée
Fonction perdue: opposition du pouce, flexion du pouce, faiblesse des pince, faiblesse de préhension

Question 4

Quels sont les facteurs de risques intrinsèques?

Answer 4

• Présence des facteurs de risque de trouble
  cardiovasculaire: tabagisme, hypertension, diabète et plus de 60 ans
• Obésité: si BMI >30kg/mcarré = X2
• Histoire familiale + pour STC
• Hypothyroïdie
• Index du poignet (square wrist) > 0,70
• OA ou ATCD de blessure main ou poignet
• Présence de conditions MSK préexistantes au quadrant supérieur
• Diabète (grossesse, ménopause, contraceptifs oraux)
• Femme > 1.5 à 4 fois
• > 50 ans X2
• Amylose
  -L’activité physique diminue les risques
  *Données probantes conflictuelles pour; PAR, tabagisme, alcool, ménopause, contraceptifs oraux et hystérectomie

Question 5

Quels sont les facteurs de risques extrinsèques pour le syndrome du tunnel carpien?

Answer 5

• Exigence psychologique importante au travail combinée avec peu de latitude décisionnelle
• Mouvements répétés de préhension ou de manutention « Forceful hand exertions » ou
  pression >30mmHg dans tunnel carpien
  Ex: dentisterie, chirurgie, peinture, marteau
• Mouvements répétitifs poignet, main
  /doigts
• Positions prolongées bras en élévation
• Positions prolongées poignets en fin ROM flexion ou extension Ex: dormir poignet en flexion
• Exposition au froid ou port prolongé de
  gants
• Utilisation prolongée de l’ordinateur
• Utilisation prolongée d’outils avec vibrations

Question 6

Quelle est la classification basée sur les symptômes?

Answer 6

Légère: Douleur/paresthésie légères et intermittentes (surtout nocturnes)
Modérée: Douleur/paresthésies modérées et plus fréquentes nocturnes et diurnes
Sévère: Atrophie des muscles innervés par le nerf médian: éminence thénar

Question 7

Quelle est la classification basé sur les stade d’atteinte du nerf de Sunderland?

Answer 7

Grade1:
* Neuropraxie: bloc de conduction réversible, démyélination, pas d’atteinte de l’axone
* Majorité des cas STC
* Tests provocatifs: augmentent paresthésies
* Modifications sensitives mineures: diminution des seuils à la pression légère et vibration
Grade 2:
* Axonotmèse: Atteinte de l’axone , signes de réémyélination possibles
* Présence d’engourdissements plutôt que paresthésies, Test de Tinel devrait être positif,
* On peut remarquer une perte de force
* Cas sévère STC
Grade 3:
* Atteinte de l’axone avec lésions endoneurales (cicatrices fibreuses)
* Engourdissements constants et atrophie visible des muscles thénars
* Récupération variable, cas très sévères STC (pas de possiblité de récupération en tx conservateurs, même chx)

Question 8

Quelle est la classification de Katz et Stirrat selon le degré de probabilité de STC?

Answer 8

1 = Syndrome typique: Les symptômes sont au niveau d’au moins deux des trois premiers doigts de la main
2 = Syndrome probable: On retrouve les mêmes signes mais ceux-ci touchent également la face palmaire de la main en excluant la zone ulnaire
3 = Syndrome possible: Les symptômes se retrouvent sur au moins un des trois premiers doigts de la main
4 = Syndrome improbable: On ne retrouve aucun symptôme dans les trois premiers doigts

Question 9

Quelle est la physiopathologie?

Answer 9

Pression élevée du tunnel carpien: Œdème ténosynovial non-inflammatoire qui provoquerait une augmentation de pression dans le tunnel carpien. Plusieurs études rapportent une pression élevée avant la chirurgie et une diminution significative post-op.
Ischémie et fibrose nerveuse: Des études histologiques et l’échographie diagnostique
démontrent de l’hyperplasie et de la fibrose localisée autour des tendons et du nerf.
Une perte de circulation intraneurale contribuerait à l’œdème et la fibrose.
Compression des structures adjacentes: Causes possibles: trauma (fx du carpe, contusion), micros trauma (ténosynovites), anomalies osseuses ou congénitales, diabète, kystes synoviaux, tumeurs.

Question 10

À quoi ressemblerait le S et le O global lors d’un STC?

Answer 10

Subjectif:
Facteurs de risques: surtout âge
Diagramme de Katz: localisation des symptômes
Questionnaires: CTQ-SSS, CTQ-FS ou DASH
Index du poignet (wrist ratio)
Symptômes: durée, intensité, fréquence, secouer les mains soulage ou non, effet des modalités conservatrices
Objectif:
Observations: atrophie éminence thénar
Tests spécifiques: Phalen, Tinel, compression carpienne
Force de préhension et pinces (tip et palmaire) en comparant avec les valeurs N pour âge et sexe
Tests de sensibilité: SWMT (comparer avec valeurs normales pour filaments 2.83 ou 3.22) et Static 2PD (sur le majeur en comparant avec les valeurs normales pour 6mm)
Tests fonctionnels: PPB ou DMPUT

Question 11

Quelles combinaison de test et facteurs augmente la probabilité de STC?

Answer 11

• Avoir plus de 45 ans
• Secouer les mains soulage les symptômes
• Perte de sensibilité du pouce
• Wrist-ratio >0,70
• Résultat du questionnaire CTQ-SSS > 1,9

Question 12

Quel est le gold standard pour le dx de STC?

Answer 12

Diagnostic de syndrome du tunnel carpien: clinique avant tout. Histoire et examen sont essentiels
Gold-standard: Électroneuromyographie (ENG-EMG): évalue la conduction nerveuse et confirme le diagnostic
Pas nécessaire d’avoir EMG sauf si chirurgie envisagée: cas sévères ou échec du traitement conservateur
Échographie diagnostique: possibilité d’infiltration écho guidée

Question 13

Dans quels cas faut-il référer à un chirurgien?

Answer 13

Symptômes sensitifs sévères
Atrophie/faiblesse des muscles thénariens

Question 14

Quels tests spécifiques sont utilisés pour le dx?

Answer 14

• Test de Tinnel
• Test de Phalen
• Test de compression carpienne
• Test de densité d’innervation (distinction 2 pointes) = sur le majeur
• Test de perception du seuil sensitifs (monofilaments, SWMT)
• Index du poignet
  Aucun test de provocation peut-être identifié comme un « gold standard » cependant, si on combine les résultats de 2 tests ou plus, il y a une augmentation du niveau de sensibilité et de spécificité.
  Exemple: Phalen et compression nerf médian: sensibilité 0.92 et spécificité .0.92 si les 2 positifs. Il est donc recommandé de faire les 3 tests spécifiques, d’utiliser le diagramme de
  Katz et d’interpréter les résultats en tenant compte du contexte et de TOUS les éléments cliniques pertinents avant de générer une hypothèse.

Question 15

Quels sont les dx différentiels pour le STC?

Answer 15

-Radiculopathie cervicale
-Syndrome du défilé thoracique
-Polyneuropathie
-Diabète
-Autres neuropathies du nerf médian
-Syndrome tunnels radial ou ulnaire
- Conditions plus sérieuses comme SLA
ou SEP

Question 16

Quels sont les effets de la mise en tension du tissu neural?

Answer 16

Études récentes parlent d’effets neurophysiologiques, neurodynamique, neurochimiques et neuroimmunes, (probablement prédominants).
* La mise en tension mécanique a des effets bénéfiques démontrés sur les nerfs sains et pathologiques: réparation, processus de régénération et rémyélination, réduction de la fibrose et cicatrice intra neurale, modulation de la douleur centrale et périphérique.
* Le dosage et la tension optimale est un défi: force excessive peut avoir effets négatifs
et augmenter la douleur alors que trop peu n’aurait pas ou peu d’effets. Encore plus difficile de doser avec un tissus pathologique p\r tissu sain et les études ne sont pas en mesure d’établir des paramètres actuellement.

Question 17

Quels ULNT mobilise le nerf médian?

Answer 17

ULNT 1 et ULNT 2 (si problème épaule)

Question 18

Quelle est la différence normale de la force de préhension de la main dominante vs non dominante? Quelles autres informations faut-il prendre en compte lors de l’interprétation du résultat?

Answer 18

• Différence normale de 5 à 10 % observée entre la main dominante et la main non dominante.
• Âge: effet présent seulement après 50 ans
• Des différences motrices et sensitives bilatérales sont associées à une atteinte MSK unilatérale du poignet et de la main.
  Si inférieure à 60 % de la force normale → perte significative de la fonction.
• La force de préhension sera affectée en présence d’un syndrome d’abutement à l’épaule du même côté et sera améliorée par un programme d’exercices de stabilisation de l’épaule
  Note: Actuellement les données probantes sont contradictoires et ne peuvent mettre en évidence la présence de faiblesse de la force de préhension pour les personnes atteintes de STC. Mais les cliniciens peuvent la mesurer pour la comparer aux valeurs normatives.

Question 19

Quels tests de contrôle moteur peuvent être utilisé pour le STC?

Answer 19

• Purdue Pegboard Test (PPT ou PPB)
• Dellon-modified pick-up test (DMPUT)

Question 20

Quels questionnaires peuvent être utilisés pour le STC?

Answer 20

• DASH ou QUICK-DASSH : Membre sup
• Patient rated wrist evaluation (PRWE) = pour limitation fonctionnelle du poignet
• Boston carpal tunnel questionnaire (BCTQ) : sévérité des symptômes + limitations fonctionnelles
• Michigan Hand outcomes questionnaire (MHQ) : limitation + restrictions, corrélation avec le DASH

(utiliser surtout BCTQ et le DASH)

Question 21

Vrai ou faux, il faut toujours envisager le tx conservateur pour le tunnel carpien avant la chx?

Answer 21

Faux, les traitements conservateurs devraient être le premier choix pour les conditions légères ou récentes du STC. Mais, si symptômes persistent, la chirurgie devrait être considérée.
Exceptions: cas sévères et si évidences cliniques d’une dénervation du nerf médian alors recommandations en faveur d’une chirurgie immédiate

Question 22

Quelles sont les interventions en physiothérapie pour un tunnel carpien?

Answer 22

1) Éducation : Modification des activités aggravantes
2) Attelle de repos : Poiget + MCP en neutre = amélioration court terme. Port nuit et activités problématiques, 24h PRN
(Combiner avec TNP = diminution dlr et circonférence nerf)
3) X’S: Étirement. Renforcement, éviter flexion complète des doigts. Mobilisation nerf médian et tendon
4) Modalités analgésiques: TNP, CIF, Cupping, US pulsé, chaleur, aiguilles
5) TMO : mob’s cx et quadrant sup

Question 23

Pourquoi faut-il éviter les doigts en flexion lors du renforcement?

Answer 23

Plusieurs études récentes avec échographie diagnostique démontrent que le nerf médian est comprimé dans la position fist (flexion
IPD, IPP et MCP). Donc, les exercices de renforcement en préhension ne doivent PAS être faits avec les doigts trop en flexion.

Question 24

Quelles sont les interventions médicales possibles?

Answer 24

1) Éducation
2) Médications : AINS (pas de preuve), stéroides oraux ( moins efficaces qu’inflitrations)
3) Infiltration de cortisone: Envisagée avant chx, efficacité à court terme, plus efficace avec orthèse
4) Chx
1. Approche ouverte: incision de 4 cm à la paume dans les tissus sous cutanés, l’aponévrose palmaire et le ligament transverse du carpe.
2. Décompression endoscopique: petite incision à l’avant-bras afin de sectionner seulement le ligament. Moins de douleur en post-op et retour au travail plus rapide.
Les études ne rapportent pas de différence significative entre les 2 méthodes pour les complications majeures, la réduction des symptômes et le niveau fonctionnel.

Question 25

Quelles sont les indications pour la chx lors d’un STC?

Answer 25

• Perte constante et mesurable de la sensibilité, diminution de la force\atrophie des muscles de l’éminence thénar.
• Symptômes intermittents qui ont peu ou pas d’amélioration avec 6 mois de traitement conservateur (infiltration, attelle, modification des activités et physiothérapie)