HISTORIA CLINICA Flashcards
Documento médico legal escrito.
-ordenado
-Metódico
-Detallado
-Realizado por un profesional de la salud
Historia clínica
ESTRUCTURA
1- Interrogatorio
2- Exploración física
3- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete.
4- Diagnósticos o problemas clínicos.
5- Pronóstico
6- Indicación terapéutica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (12)
-Nombre y apellidos
-Edad
-Grupo etnico
-Lugar de nacimiento
-Fecha de nacimiento
-Estado civil
-Ocupación
-Religión
-Sexo / genero
-Escolaridad
-Grupo sanguíneo y RH
- Persona referente
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)
FAMILIARES DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO:
(Familiares finados)
-Enfermedades crónico-degenerativas.
-Enfermedades autoinmunes.
-Antecedente oncológicos.
Antecedentes psiquiátricos y neurológicos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)
-Cartilla de vacunación
-Alergias
-Vivienda
-Zoonosis
-Exposición de agentes tóxicos
-Alimentación
-Herbolaria
-Hidratación
-Actividad física
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)
ENFERMEDADES:
- Crónico - degenerativas
- Autoinmunes
- Cardiovasculares
- Endocrinológicas
- Neurológicas
- Psiquiátricas
- Hematológicas
ANTECEDENTES:
- Traumatológicos
- Transfusionales
-Quirúrgicos (fecha, procedimiento y complicaciones)
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
-Menarca
-Menopausia
-Ciclo menstrual:
Ritmo, duración, cantidad, dolor, FUR
-Método anticonceptivos / metodo de planificación familiar
-Número de embarazos
PADECIMIENTO ACTUAL
A
L
I
C
I
A
A -aparición
L- localización
I- Irradiación
C - característica (dolor)
I- Intensidad
A- agravantes y atenuantes
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
-Neurológico
-Aparato respiratorio
-Circulatorio
-Gatronintestinal
-Urinario
-Tegumentos y musculoesquelético
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales
● Peso y talla
● Habitus exterior
● Estado de alerta
● Funciones mentales superiores
● Pares craneales
● Cabeza y cuello
● Tórax
● Abdomen
● Miembros
● Genitales
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO Y GABINETE
-Radiografías
-Tomografías
DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS
Tipos de diagnósticos
-Nosológicos
-Sindromático
-Etiológico
PRONÓSTICO
VIDA- atenta o compromete la vida.
FUNCIÓN- atenta o compromete la funcionalidad de la persona.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
1- Ficha de identificación
2- Antecedentes heredofamiliares
3- Antecedentes personales NO patológicos
4- Antecedentes personales patológicos
5- Antecedentes genicoobstreticos
6- Padecimiento actual
7- Interrogatorio por aparatos y sistemas
8- Exploración física
9- Resultados previos y actuales de laboratorio y de gabinete.
10- Diágnostico y problemas clínicos
11- Pronóstico
12- Nombre completo, cedula profesional y firma del médico.
