135 - HTA secondaire et endoc

Question 1

Définition OMS de l’HTA (7)

Answer 1

• PAS > 140 et/ou PAS > 90
• au moins 2 mesures par consultation, sur 3 consultations successives, sur une période de 3-6 mois
• au repos, à distance du repas ou d’une prise de toxique
• brassard adapté à la morphologie
• appareil validé
• position assise ou couchée
• recherche systématique d’HTOS chez le sujet âgé ou diabétique

Question 2

Bilan OMS de 1ère intention devant la découverte d’une HTA

Answer 2

• ionogramme sanguin avec kaliémie
• urée, créatinine, calcul du DFG (MDRD si > 65 ans)
• BU (recherche néphropathie : protéinurie, hématurie)
• bilan des FDRCV :
• glycémie, EAL
• EAG

Question 3

Objectifs tensionnels

• chez un sujet ordinaire
• chez un sujet diabétique
• chez un sujet insuffisant rénal

Answer 3

* sujet ordinaire : < 140/90

* sujet diabétique ou insuffisant rénal : < 130/80

Question 4

Indications à la recherche d’une HTA secondaire

Answer 4

• HTA chez le sujet jeune
• HTA d’emblée sévère (180/110)
• HTA d’aggravation rapide ou HTA résistante

Rappel : HTA résistante = HTA persistante malgré RHD + 3 classes thérapeutiques dont au moins un diurétique thiazidique

Question 5

Etiologies d’HTA secondaire

Answer 5

“avec ton SAOS tu rêves de CGT”

SAOS

Rénale : néphropathies glomérulaires ou tubulaires

Endoc :

• HAP +++
• phéochromocytome
• Cushing
• acromégalie
• hyperthyroïdie

Vasculo-rénale :

• néphropathie vasculaire
• sténose de l’artère rénale

Coarctation de l’aorte

Grossesse

Toxiques / médicaments

• corticothérapie
• contraception oestro-progestative
• alcool +++
• intoxication à la glycérizine (réglisse)

Question 6

Diagnostic positif d’un hyperaldostéronisme primaire : dosages et conditions de prélèvement.

Answer 6

> Conditions de prélèvements :

• arrêt des anti-aldostérone 4-6 semaines avant
• arrêt des IEC et diurétiques 2 semaines avant
• arrêt des bêta bloquants 1 semaine avant

> Dosages :

• aldostéronémie des 24h ++
• aldostéronémie ++
• rénine plasmatique : effondrée (augmentée si hyperaldostérone secondaire)
• rapport aldostérone/rénine >> 1
• le matin à jeun - après 1h de décubitus puis 1h d’orthostatisme

Question 7

Diagnostic étiologique d’un hyperaldostéronisme primaire. Rappeler les 2 principales étiologies.

Answer 7

> Adénome de Conn / hyperplasie bilatérale des surrénales

> Diagnostic étiologique

• TDM surrénalien
  
  • ​lésion hypodense unilatérale de petite taille
  • vs hyperplasie bilatérale des surrénales
• scinti au iodo-cholestérol
  
  • ​exctinction de la surrénale controlatérale
  • vs hyperfixation bilatérale homogène
• test de freinage
  
  • ​négatif (sécrétion tumorale incontrôlée)
  • vs possible
• cathétérisme veineux surrénalien
  
  • ​augmentation unilatérale de la sécrétion d’aldostérone
  • vs pas d’asymétrie sécrétoire

Question 8

Principes de traitement d’un adénome de Conn / d’une hyperplasie bilatérale des surrénales

Answer 8

• arrêt de tous les médicaments hypokaliémiants
• correction de l’hypokaliémie
• traitement médical antihypertenseur par anti-aldostérone : spironolactone
• adénome de Conn : traitement chirurgical associé + envoi en anapath
• éducation : contre-indication à l’automédication
• surveillance à vie : TA, kaliémie, ECG, bilan rénal

Question 9

Causes d’hyperaldostéronisme secondaire

Answer 9

• insuffisance rénale chronique
• sténose de l’artère rénale
• tumeur à rénine
• HTA maligne

Question 10

Quelles autres pathologies faut-il systématiquement rechercher devant un phéochromocytome ?

Answer 10

• NEM2
• phacomatoses :
• VHL
• maladie de Von Recklinghausen (neurofibromatose de type 1)

Question 11

Clinique du phéochromocytome

Answer 11

• Triade de Ménard : inconstante
• céphalées
• sueurs
• palpitations
• autres signes d’hypercatabolisme/DH/adrénergiques :
• amaigrissement malgré polyphagie
• HTA ou HTOS par déshydratation
• anxiété, tremblements
• tachycardie
• thermophobie

NPO : diabète secondaire par hypercatabolisme

Question 12

Complications du phéochromocytome

Answer 12

* HTA maligne

• mort subite (chirurgie / accouchement ++)
• IDM/AVC/OAP

* HTA

• CMH, CMD
• AVC

* diabète secondaire

Question 13

Bilan du phéochromocytome

Answer 13

* Diagnostique

• dérives méthoxylés urinaires des 24h : métanéphrine et normétaphrine - sur 3 jours - rapportés à la créatinurie
• lors d’une poussée : dosage des catéchalomines
• TDM surrénalienne (localisation surrénalienne +++/ malignité / métastases / localisations secondaires)
  
  • hyperintense en T2
  • hétérogène
  • WASH OUT​
• **​scinti au MIBG **: localisations ectopiques / métastases

* Retentissement

bilan des FDRCV :

• glycémie, EAL
• ECG +/- ETT
• doppler des TSA
• doppler des MI
• doppler AAA

* Etiologique : avec consentement éclairé

• recherche mutation proto-oncogène RET (NEM2)
• recherche gène VHL
• recherche gène SDHD, SDHB

Question 14

Traitement du phéochromocytome

Answer 14

• réhydratation
• traitement médical : alpha et bêta bloquants
• traitement chirurgical
• après préparation
• équipe spécialisée
• sous antihypertenseur IV
• surveillance TA et FC pendant l’opération
• clampage des vaisseaux surrénaliens, exérèse + anapath