Cukrinis Diabetas Flashcards
Cukrinis diabetas. 1 tipo CD (10 proc. visų CD atvejų)
CD klasifikacija pagal ADA:
a) 1 tipo CD (10 proc. visų CD atvejų)
1. Autoimuninis (1a tipas) – dažniausias tipas.
2. Vėlyvas autoimuninis suaugusiųjų diabetas (LADA diabetas).
3. Idiopatinis (1b tipas).
Eiopatogenezė: autoimuninė liga, kuri sukelia selektyvią kasos beta ląstelių destrukciją ir kasa negrįžtamai praranda endokrininę sekrecinę funkciją. Susirgimas išsivysto dėl genetinės predispozicijos (turintys HLA sistemos DQA, DQB ir DRB genus, ypač DR3/DQ2 ir DR4/DQ8) ir aplinkos veiksnių (enterovirusinė infekcija (Koksakio virusų serotipai), ankstyvas maitinimas karvės pienu, trumpas žindymas (< 3 mėn.), vit. D stoka). Dėl to organizme gaminasi autoantikūnai prieš kasos autoantigenus: glutamo rūgšties dekarboksilazę, insuliną, tirozino fosfatazę, prieš kasos saleles, cinko nešiklio baltymą 8. Šie antikūnai sukelia endokrininės kasos dalies uždegimą (insulinitą), suardo Langerhanso saleles, todėl mažėja insulino gamyba. Trūkstant insulino, didėja gliukozės kiekis, nes ji negali patekti į ląsteles. Kaip energijos šaltinis naudojami riebalai ir baltymai, vyksta kataboliniai procesai, todėl atsiranda klinikiniai simptomai. Užsitęsus insulino
trūkumui – vystosi ketoacidozė, kai organizmas pradeda gaminti ketonus, kaip energetinę medžiagą.
b) 2 tipo CD (90-95 proc. visų CD atvejų)
2 tipo CD (90-95 proc. visų CD atvejų)
Ligos atsiradimui svarbi gyvensena (mažas fizinis aktyvumas, gausus angliavandenių ir gyvulinės kilmės
riebalų vartojimas, antsvoris, ilgalaikis miego trūkumas, lėtinis stresas, CD giminėje, AH, širdies ir kraujagyslių ligos, GTS, SGN anamnezėje, dislipidemija, vyresnis amžius, moterims, kurioms buvo GD, sergančiosios policistiniu kiaušidžių sindromu). Manoma, kad genetika irgi svarbi ligos atsiradimui.Pagrindinis ligos vystymosi mechanizmas - audinių atsparumas insulinui su santykiniu insulino trūkumu arba insulino išskyrimo sutrikimas su nedideliu audinių atsparumu insulinui. Dėl atsparumo insulinui gliukozė nepatenka į ląsteles, trūksta energetinių medžiagų, vystosi hiperglikemija. Kasa kompensuodama gamina daugiau insulino, tačiau po tam tikro laiko išsenka ir atsiranda absoliutus insulino trūkumas. Be neefektyvaus gliukozės panaudojimo periferiniuose audiniuose ir sutrikusios kasos sekrecinės funkcijos yra ir kitų svarbių patogenezės mechanizmų: padidėjusi
gliukozės produkcija kepenyse, padidėjusi gliukozės reabsorbcija inkstuose; sutrikęs inkretinų efektas žarnyne; padidėjusi gliukagono produkcija kasoje; sutrikęs alkio ir sotumo jausmas; padidėjusi lipolizė.
Pre-diabetinės būklės – etiologija ir patogenezė tokia pati, kaip bet kurio tipo CD. Pre-diabetinės būklės didina absoliučią riziką susirgti 2 tipo CD.
Kiti specifiniai diabeto tipai
- Genetiniai b-ląstelės funkcijos sutrikimai (MODY diabeto tipai; Laikinas/tranzitorinis naujagimių;
Nuolatinis/permanentinis naujagimių diabetas; Mitochondrinis diabetas). MD išsivysto dėl patogeninės vieno geno mutacijos/-ų. Dažniausiai paveldimi autosominiu dominantiniu būdu,
kartais recesyviniu būdu bei de novo. MD gali būti skirstomas į: 1) naujagimių diabetas, pasireiškiantis iki 6 mėn. amžiaus, 2) “jaunų suaugusiųjų diabetas” (MODY diabetas), kuris yra dažniausia MD forma. Dažniausiai MODY yra nulemti mutacijos viename iš šių 4 genų: GCK, HNF1A, HNF4A, HNF1B. Naujagimių diabetas taip pat genetiškai heterogeniška liga. Dažniausia laikino naujagimio diabeto priežastis imprintingo sutrikimai 6 chromosomoje, lemiantys ne tik CD, bet ir ryškų prenatalinį augimo atsilikimą. Apie 40 proc. naujagimių diabeto atvejų sąlygojami mutacijų ABCC8 ar KCNJ11 genuose. Galimos ir kitos labai retai pasitaikančios genetinės mutacijos, lemiančios nuolatinį naujagimių diabetą. - Genetiniai insulino veikimo sutrikimai
- CD dėl egzokrininės kasos ligų (Pankreatitas; Kasos trauma/pankreatektomija; Kasos navikai; Cistinė fibrozė). sumažėja ar išnyksta normalus kasos audinys, todėl sumažėja Langerhaso salelių
kiekis ir vystosi absoliutus ar dalinis insulino trūkumas. - Endokrinopatijos (Akromegalija; Kušingo sindromas; Gliukagonoma; Feochromocitoma;
Hipertirozė; Somatostatinoma;Aldosteronoma). vystosi atsparumas insulinui, rečiau dėl padidėjusios lipolizės, gliukagono pertekliaus. - Vaistų ar cheminių medžiagų sukeltas CD
- Infekcijos (Įgimta raudonukė; CMV infekcija).
- Retos imuninių sutrikimų sukeltos formos
- Kiti genetiniai sindromai, siejami su CD (Dauno; Klainfelterio; Ternerio; Volframo; Praderio-Vilio sindromas).
d) Nėščiųjų (gestacinis) diabetas
Placenta išskiria daugiau diabetogeniškai veikiančių medžiagų, kurie didina insulino atsparumą. Didėjant nėštumo laikui, didėja insulino poreikis, o, esant įgimtam ar įgytam net nežymiam insulino sekrecijos nepakankamumui ar atsparumui insulinui, šie mechanizmai paryškėja nėštumo metu, atsiranda santykinis ar absoliutus insulino trūkumas ir nustatoma hiperglikemija. GD nėra rizikos lėtinėms ar ūminėms CD komplikacijoms.
1 tipo cukrinis diabetas. Klinika
Liga vystosi iš lėto, tik šios stadijos dažnai būna neatpažintos. Klinikiniai 1 tipo CD požymiai dažniausiai pasireiškia, kai lieka tik 10-20 proc. buvusios insulino sekrecijos. Simptomai:
• nuovargis, bendras silpnumas, mieguistumas
• pykinimas, acetono kvapas iš burnos
• gausus ir dažnas šlapinimasis (poliurija)
• troškulys
• odos sausumas, niežulys odoje ir / ar lytinių organų srityje
• svorio mažėjimas
• apetito padidėjimas (polifagija)
• CD taip pat būdinga odos furunkuliozė, ksanteliazmos, nukasymai, blogas žaizdų gijimas.
2 tipo cukrinis diabetas. Klinika
Simptomų dažniausiai nėra, ypač susirgimo pradžioje, arba jie išreikšti nežymiai (bendras silpnumas, odos ir lytinių organų niežulys, šlapimo takų ir lytinių organų lėtinės infekcijos, žaizdos kojose), nes hiperglikemija būna ne tokia žymi kaip 1 tipo CD atveju. Ilgą laiką nediagnozavus ir negydant gali pasireikšti visi 1 tipo CD simptomai. Kartais 2 tipo CD pirmieji požymiai yra lėtinių CD komplikacijų klinika (retinopatijos, nefropatijos, polineuropatijos), ŠKL įvykiai
(miokardo infarktas, insultas, protarpinis šlubavimas).
Kitų CD klinika
Naujagimių CD – esant nuolatiniam diabetui būdingas perinatalinis augimo sutrikimas, ryški hiperglikemija,
dažniausiai be ketozės, išryškėjanti per pirmąsias gyvenimo dienas, trečdaliui pacientų būdinga makroglosija.
MODY diabetas – dažniausiai simptomų nėra. MODY diabetą reiktų įtarti, jeigu pacientui kartu su CD yra inkstų displazijos ar funkcijos sutrikimai, įgimtos širdies ydos, egzokrininės kasos veiklos sutrikimai, kepenų funkcijos sutrikimai, regėjimo ar klausos sutrikimai ar kitų vidaus organų displazijos.
LADA diabetas – primena 2 tipo CD, vėliau atsiranda 1 tipo CD simptomai.
Pre-diabetinės būklės – dažniausiai simptomų nėra, būklės įtariamos esant 2 tipo CD rizikos veiksniams.
Gestacinis diabetas – dažniausiai klinikinių simptomų nėra.
CD endokrininių ligų metu – dažniausiai simptomų nėra, liga aptinkama, atliekant laboratorinius tyrimus.
CD dėl kasos ligų – jei dėl kasos ligų lieka mažiau nei 20% kasos endokrininės funkcijos, gali atsirasti hiperglikemijos sąlygoti simptomai, kitais atvejais požymių gali nebūti, liga patvirtinama atlikus laboratorinius tyrimus.
Pre-diabeto diagnostika
Pre-diabetinės būklės patvirtinamos, atliekant GTM (vaikams su 1,75 g/kg gliukozės (arba maksimaliai 75g gliukozės), suaugusiems – su 75g)). Rezultatų interpretacija, patvirtinant GTS ar SGN vaikams ir suaugusiems, skiriasi pagal glikemijos nevalgius reikšmę, patvirtinant SGN: vaikams patvirtinama, kai glikemija nevalgius ≥5,6 mmol/l, suaugusiems, kai ≥6,1 mmol/l, visi kiti diagnostiniai rodikliai vaikams ir suaugusiems- sutampa.
Gliukozės toleravimo sutrikimas (GTS). Glikemija nevalgius ir 2 val po 75 g gliukozės krūvio <7,0
≥7,8 ir <11,1
Sutrikusi glikemija nevalgius (SGN) Glikemija nevalgius ir 2 val po 75 g gliukozės krūvio
≥6,1 ir <7,0, <7,8
CD diagnostika 1
Pirmojo pasirinkimo diagnostikos būdas yra GTM.
I. CD įtariamas, esant CD simptomams, kurie dažnesni sergantiems 1 tipo CD, esant hipoinsulinemijai po procedūros ir retesni arba jų visai nebūna, sergant 2 tipo CD ar esant nepatikslintam CD.
II. 2 tipo CD įtariamas, esant bent vienam rizikos veiksniui ar CD klinikai.
III. CD diagnozė patvirtinama, atliekant gliukozės tyrimus veninėje kraujo plazmoje, šiais atvejais:
1. esant CD būdingiems simptomams ir glikemijai veninio kraujo plazmoje: atsitiktinei glikemijai ≥ 11,1 mmol/l arba glikemijai nevalgius ≥7,0 mmol arba glikemijai po 2 val. 75 g gliukozės krūvio ≥11,1 mmol/l GTM metu.
2. nesant CD simptomų, tačiau esant CD rizikos veiksniams, diagnozė patvirtinama šiais būdais: glikemijai nevalgius ≥7,0 mmol, nustačius ją ne mažiau kaip du kartus vieno mėnesio
laikotarpiu, tačiau ne tą pačią dieną arba abiems rodmenims – alkio glikemijai ir glikemijai po 2 val. 75 g gliukozės krūvio GTM metu, atitinkant CD diagnostinius kriterijus arba esant vienam patologiniam rodmeniui GTM metu ir, atlikus papildomą tyrimą, ir nustačius bent du patologinius rodmenis (glikemijos nevalgius arba glikemijos po 2 val. 75 g gliukozės krūvio, jeigu kartojamas GTM), tačiau ne tą pačią dieną.
Jei hiperglikemija randama stresinių būklių (ūmi infekcija, traumos, MI), ji gali būti laikina ir negali būti laikoma CD diagnostiniu kriterijumi, todėl rekomenduojama GTM atlikti, praėjus ūmiam ligos periodui. Radus patologinę gliukozuriją ar padidėjusį gliukozės kiekį kapiliariniame kraujyje, galima tik įtarti CD.
Diagnozavus 1 tipo CD, papildomų tyrimų dažniausiai nereikia, jei asmuo yra iki 35 metų amžiaus, giminėje yra sergančių 1 tipo CD, tipiška CD klinika. Jei yra MODY ar 2 tipo CD įtarimas, atliekami papildomi tyrimai: Kasos autoantikūnų tyrimai, patvirtinantys autoimuninę ligos kilmę: 1) antikūnai prieš glutamo rūgšties dekarboksilazę (anti-GAD), 2) antikūnai prieš insuliną (IAA), 3) antikūnai prieš tirozino fosfatazę (IA-2), 4) antikūnai prieš kasos saleles (ICA), 5) antikūnai prieš cinko nešiklį 8 (anti-ZnT8). Kasos endogeninio insulino atsargas atspindi: insulino ir C peptido koncentracijos tyrimas nevalgius ir 2 val po valgio – 1 tipo CD atveju jų koncentracijos yra žemiau normos arba ties apatine normos riba.
LADA diabeto diagnostikos ypatumai – jei CD diagnozuotas vyresniam nei 35 m. ir nėra tipiškų 2 tipo CD rizikos veiksnių, hiperglikemija greitai progresuoja, atsiranda insulino poreikis, reikia atlikti autoantikūnių tyrimus. LADA diabeto diagnozė patvirtinama, kai randamas bent 1 iš 4 antikūnų prieš kasos struktūras: anti-GAD-65, anti IA-2, antiICA,
anti-ZnT8. Insulino ir C peptido koncentracijos yra žemiau normos arba ties apatine normos riba.
Idiopatinio 1 tipo CD diagnostikos ypatumai – diagnozė patvirtinama, kai yra 1 tipo CD klinika, bet autoantikūnių nerandama, paneigiamas MODY diabetas atliktais genetiniais tyrimais.
Naujagimių CD – jei CD nustatytas iki 6 mėn. amžiaus, turi būti atliekami genetiniai tyrimai dėl naujagimių diabeto. Pacientams, kuriems CD diagnozuotas 6-12 mėn. amžiuje rekomenduojami genetiniai tyrimai dėl naujagimių diabeto, jeigu nerandama teigiamų autoimuninių CD žymenų.
CD diagnostika 2
MODY diabetai. Reiktų įtarti, jei: CD diagnozuotas jaunesniam nei 25 m. ir nerasta tipinių autoimuninių CD žymenų ir nėra 2 tipo CD būdingų požymių;Giminėje yra 1-os eilės giminės ar sergančiųjų CD yra 3-ose kartose be tipinių 1 tipo ar 2 tipo CD požymių; Nustatyta lengva neprogresuojanti hiperglikemija nevalgius (5,5 – 8,0 mmol/l), be simptomų; Sergančiam 1 tipo CD yra mažas insulino poreikis (<0,5 VV/kg/p), išlikusi β-ląstelių funkcija (nustatoma pagal C-peptido koncentraciją kraujyje arba šlapime), sergant 5 metus CD ar ilgiau.
Jei įtariamas MODY atliekami tyrimai, padedantys diferencijuoti MODY diabetą nuo 1 ir 2 tipo CD:
• Autoimuninių diabeto žymenų tyrimai. MODY metu antikūnai būna neigiami.
• Kasos endogeninės sekrecijos tyrimai (insulino ir C-peptido). MODY nebūdinga hiperinsulinemija, nors
priklausomai nuo MODY tipo - insulino ir C-peptido koncentracijos gali būti sumažėjusios.
2 tipo CD diagnostikos ypatumai
Reikia atlikti GTM asmenims, kuriems yra bent vienas 2 tipo CD rizikos veiksnys:
1. KMI ≥ 25 kg/m2 arba juosmens apimtis vyrams ≥102 cm, moterims ≥88 cm.
2. CD serga pirmos eilės giminės
3. Moterys, kurioms nustatytas GD ir (ar) gimdžiusios sunkesnius kaip 4 kg svorio naujagimius.
4. Moterys, sergančios policistinių kiaušidžių sindromu.
5. Nustatyta dislipidemija: DTL <1,0 mmol/l vyrams, <1,3 mmol/l moterims ir (ar) TG koncentracija kraujo
serume ≥1,7 mmol/l, padidėjusi MTL koncentracija.
6. Nustatytos ŠKL, įskaitant ir AH.
7. Būklės, susijusios su atsparumu insulinui (didelis nutukimas, juodoji akantozė).
8. Anksčiau patvirtintas pre-diabetas (SGT, GTS).
9. Fizinio aktyvumo stoka.
10. Vaikų ir paauglių, turinčių antsvoris (KMI didesnis kaip 85 procentilės pagal amžių ir lytį). 2 tipo CD atveju autoantikūnų nėra, insulino ir C peptido koncentracijos susirgimo pradžioje būna normalios ar daugiau normos, vėlyvose – norma ar žemiau normos.
Gestacinio diabeto diagnostika – visos nėščiosios tiriamos du kartus: pirmojo antenatalinio vizito metu tiriama glikemija nevalgius veninėje plazmoje ir 24-28 nėštumo sav. atliekamas 3 taškų GTM su 75 g gliukozės.
Kasos ligų sąlygoto CD diagnostika – patvirtinama pagal bendrus CD principus, jei reikia patikslinti kasos ligą –atliekami vaizdiniai tyrimai (UG, KT ar MRT, kasos egzokrininę funkciją patikslinantys tyrimai).
Bendri CD gydymo principai
Pagrindinis CD gydymo principas - gera angliavandenių (A) ir riebalų (R) bei baltymų (B) apykaita. Reikalingas kompleksinis gydymas, kurį suteikia specialistų komanda - gydytojas endokrinologas, šeimos gydytojas, slaugytojas
diabetologas, kuris veda CD mokymus, moko kaip pačiam prižiūrėti ir prižiūri sergančiųjų CD pėdas, kitų sričių specialistai – oftalmologai, nefrologai, neurologai, psichologai, ortopedai ir kiti. Gydymo komponentai:
1. Psichologinė pagalba.
2. CD struktūrizuotas mokymas. Mokymas rekomenduojamas nustačius diagnozę, esant blogai CD kontrolei, pasireiškus komplikacijoms, atsiradus gyvenimo ar gydymo pokyčiams.
3. Gyvensenos keitimas – mityba ir fizinis aktyvumas.
a) vengti lengvai pasisavinamų A, cukraus daug turinčių produktų, gėrimų ir konditerijos gaminių;
b) įvertinti suvalgomo maisto sudėtį, atpažinti maisto sudedamąsias dalis, vesti mitybos užrašus;
c) fizinis aktyvumas rekomenduojamas visiems sergantiems CD. Gydomiems insulinu ar
sulfanilkarbamido (SK) dariniais yra svarbu atkreipti dėmesį į gydymo korekciją prieš sportą,
sportuojant ar po fizinio aktyvumo dėl didesnio hipoglikemijų pavojaus.
4. Medikamentinis gydymas.
5. Gretutinių ligų ir CD komplikacijų savalaikė prevencija, diagnostika ir gydymas.
Bendri CD gydymo tikslai
Glikemijos kontrolė vertinama pagal: Savikontrolės rodmenis.Rekomenduojamos glikemijų reikšmės suaugusiems: nevalgius: 4,4 - 7,0 mmol/l, 2 val po valgio: 4,4 - 8,5 mmol/l be sunkių hipoglikemijų. Rekomenduojamos glikemijos reikšmės vaikams : nevalgius: 4,0–7,0 mmol/l, 2 val po valgio: 5,0–10,0 mmol/l; prieš miegą: 4,4–7,8 mmol/l; be sunkių hipoglikemijų. Rekomenduojamos glikemijų reikšmės, sergant GD: nevalgius< 5,3 mmol/l; 1 val. po valgio < 7,8 mmol/l; 2 val. po valgio < 6,7 mmol/l. Nustatomas individualus tikslinis HbA1C rodiklis, kuris daugeliui pacientų yra < 7,0%, kitais atvejais - gali būti parenkamas nuo 6,5 iki 8,0%. Jei yra sunkios CD komplikacijos ir gretutiniai susirgimai (IŠL, LIL ir kt.), buvę sunkios hipoglikemijos ar neatpažįsta hipoglikemijos simptomų - tikslinis HbA1c gali
būti ir <8,5%. Sergant 1 tipo CD ir nėštumo metu rekomenduojama, kad tikslinėse ribose būtų ≥ 70 proc. visų glikemijos matavimų, o sergant 2 tipo CD, GD ir kitais CD tipais - ≥ 85-90 proc. matavimų. Rekomenduotina parinkti individualizuotus AKS tikslus: sistolinis AKS 120-130 mmHg, diastolinis 70-80 mmHg
o Vyresniems nei >65 m. sistolinio AKS tikslas 130 - 139 mmHg.
o Sistolinis AKS <130 mmHg didelės ŠKL rizikos pacientams ar esant diabetinei inkstų ligai.
§ Labai didelė rizika – MTL <1,4 mmol/l (sergantiems CD, kuriems arba patvirtinta ŠKL, arba yra organų taikinių pažeidimas, arba 3 ar daugiau ŠKL rizikos veiksniai, arba ankstyva 1 tipo
CD pradžia ir/ar trukmė >20 m.)
§ Didelė rizika – MTL <1,8 mmol/l (serga CD 10 ir daugiau metų)
§ Vidutinė rizika – MTL <2,6 mmol/l (jauni CD sergantys, nėra rizikos veiksnių)DTL rekomenduojama vyrams > 1,0 mmol/l, moterims - > 1,3 mmol/l, Tg - < 1,7 mmol/l.
• Antitrombocitinė terapija antrinei ŠKL profilaktikai.
Priemonės savikontrolės rodikliams pasiekti:
• Savikontrolė – pagal kapiliarinę glikemiją, naudojant gliukozės matavimo aparatus ar nuolatinį gliukozės
monitoravimą (davikliai įvedami į poodį ilgesniam laikui (7-14 dienų ar ilgiau)).
• Sergantiems 1 tipo CD rekomenduojama matuoti glikemiją 3-5k/d (prieš pagrindinius valgius, ryte nevalgius, ar einant miegoti), o sergantiems 2 tipo CD, gydomiems medikamentais nesukeliančiais hipoglikemijų – gali užtekti kelių matavimų per savaitę. Glikemiją matuotis rekomenduojama visais atvejais, kai savijauta bloga.
1 tipo CD gydymas
Mitybos planas sudaromas individualiai. Rekomenduojama, kad 50–55 proc. paros raciono sudarytų A, 30–35 proc. – R ir 15–20 proc. – B. Rekomenduojama fizine veikla užsiimti bent 3k/sav., ne mažiau 150 min/sav. vidutinio intensyvumo aerobine veikla arba 75 min/sav. labai didelio intensyvumo ar intervalinės treniruotės bei 2k/sav jėgos treniruotės. Vaikams ir paaugliams rekomenduojama fizinis aktyvumas 60 min/d vidutinio ar didelio aerobinio aktyvumo bei jėgos pratimų mažiausiai 3k/sav. Rekomenduojama sportuojant turėti CD identifikavimo priemonę, gliukomatį, gliukozės tablečių, vaisių sulčių
ar kitų lengvai pasisavinamų A, pakankamą vandens kiekį atsigėrimui. Hipoglikemijų prevencija: A papildomas suvartojimas, insulino dozių korekcija, tinkamas fizinis krūvis. Gydymui visą gyvenimą būtinas pakaitinis gydymas insulino preparatais. Dažniausiai naudojami insulino analogai (artimesni fiziologiniam insulino veikimui) Baziniai insulinai dažniausiai skiriami 1k/d vakare, retai – ryte ir vakare. Bazinių insulinų dozės koreguojamos pagal rytinę glikemiją nevalgius kas 3 dienas. Pradedant gydymą, pradinė insulino paros dozė apskaičiuojama pagal paciento svorį - dažniausiai skiriama 0,3-0,5 VV/kg/parai insulino. Maždaug 50 proc. šio paskaičiuoto insulino kiekio skiriama kaip bazinis insulinas, kita 50 proc. – kaip trumpo ar greito ar labai greito veikimo insulinas, kuris padalijamas į dalis pagal valgymų skaičių. Maistui skirto insulino dozė parenkama pagal „500 taisyklę“ - „insulino ir A santykį“ (I:A),“, kuris parodo, kiek vienas vienetas insulino padeda įsisavinti A gramų. Suaugusiems asmenims I:A santykis apskaičiuojamas 500 padalinus iš insulino paros dozės. Greitai, trumpalaikei hiperglikemijos korekcijai korekcinė dozė paskaičiuojama pagal „100“ taisyklę - „insulino jautrumą“, kuris parodo keliais mmol/l sumažins gliukozės kiekį 1 insulino veikimo vienetas. Jis apskaičiuojamas 100 padalinus iš insulino paros dozės. Laikui bėgant, insulino poreikis gali didėti iki 0,6-0,8 VV/kg/parai ar daugiau. Greitai veikiantys insulino analogai: •Insulinas aspartas (NovoRapid) Insulinas glulisinas(Apidra) Insulinas lispro (Humalog) . Ilgo veikimo insulino analogai: •Insulinas detemiras (Levemir)
•Insulinas glarginas U-100 (Lantus)
•Insulinas glarginas U-300 (Toujeo)
•Insulinas lipsro (Humalog Basal)
2 tipo CD gydymas
Gyvensenos korekcija turėtų būti pirmo pasirinkimo gydymas. Svarbus CD mokymas. Be bendrų CD gydymo principų svarbus gydymo komponentas yra nutukimo gydymas. Fizinio aktyvumo ypatumai, sergant 2 tipo CD – šiuo metu įrodyta nauda ir rekomenduojama: net nedidelis fizinis aktyvumas kas 30 min nejudrumo, bet kokia kasdieninė veikla, didinant fizinį aktyvumą ir ypač - reguliari ≥150 min. / sav. vidutinio intensyvumo aerobinė veikla derinama su jėgos treniruotėmis 2-3 kartus /sav. ar joga, vyresnio amžiaus žmonėms - thai –chi.2. Paprastai pradedama monoterapija metforminu. Jei susirgimo pradžioje CD yra žymiai dekompensuotas (HbA1c > 1,5 proc.) virš tikslinio HbA1c, gydymas gali būti pradedamas iš karto 2 geriamaisiais vaistais, o jei HbA1C ≥11 proc. ir yra išreikšti katabolizmo
simptomai (svorio mažėjimas, troškulys, silpnumas) – gydymas gali būti iškart pradedama insulinu. Gydymas turi būti peržiūrimas kas 3-6 mėn. ir keičiamas, jei nepasiekiamas tikslinis HbA1c arba atsiranda vaisto šalutinis poveikis, hipoglikemijos, naujos informacijos apie gretutines ligas ar CD komplikacijas. Antro pasirinkimo vaistai parenkami, atsižvelgiant į vyraujančią gretutinę patologiją ar socialinius veiksnius. Jei vartojant maksimaliai toleruojamą metformino dozę nepasiekiamas tikslinis HbA1c, gydymas papildomas kitos grupės vaistu. II ir III pakopos medikamentai parenkami, atsižvelgiant į gretutines ligas, vaisto savybes. Taikant 3 vaistų derinį antidiabetiniais vaistais maksimaliomis ar maksimaliai toreruojamomis dozėmis ir,
nepasiekus indivdualaus tikslinio HbA1c, gydymas papildomas viena bazinio insulino injekcija. Pradinė bazinio insulino dozė derinyje su kitais antdiabetiniais vaistais yra 10VV vakare arba 0,1-0,2 VV/kg/p, palaipsniui dozę titruojant pagal glikemiją ryte nevalgius, kol pasiekiama tikslinė glikemija 4,4 -
7,0 mmol/l. Kartais insulino poreikis pradeda mažėti, tada galima pereiti prie įprasto pakopinio gydymo. Laikinos insulino terapijos indikacijos: 1) priešoperacinis ligonio paruošimas, operacijos metu ir po operacijos; 2)nėštumas ir laktacija; 3) CD dekompensacija, esant sunkioms ligoms (MI, insultui, ūmiam kepenų, inkstų ar kitų organų nepakankamumui), sunkiai infekcijai.
2 tipo CD gydymui naudojami medikamentai
Metforminas (pradinė dozė 500mg 1-2k/d valgant, tikslinė 1000mg 2k/d, max paros dozė 3000mg). nesukelia hipoglikemijos. Max dozė – pagal GFG (nepradėti gydymo jei GFG<45, nutraukti jei <30).
NP: pilnumo jausmas, metalo skonis burnoje, VT sutrikimai, vit B12 deficitas, laktatinė acidozė. Kontraindikacijos: sunki infekcija, sunkus IFN, KFN (kepenų), kardiopulmoninis nepakankamumas, nėštumas, acidozė.
SGLT2 inhibitoriai (dapagliflozinas, empagliflozinas, kanagliflozinas, ertugliflozinas). Nežymiai mažėja svoris ir AKS, nesukelia hipoglikemijų. Jų skyrimą riboja GFG. NP: dehidracija, šlapimo ir lytinių takų infekcija.
GLP-1 receptorių agonistai (Dulaglutidas, eksenatidas, semaglutidas 1k/sav, Liraglutidas, liksisenatidas 1k/d). Didina inkretinų koncentraciją, stimuliuoja insulino, mažina gliukagono sekreciją, didina sotumo
jausmą, skatina svorio mažėjimą. Saugūs ŠKL požiūriu, nesukelia hipoglikemijų. NP: pykinimas,
pankreatitas, tachikardija, injekcijų vietos vietinės reakcijos.
DPP-4 inhibitoriai (sitagliptinas, vildagliptinas, linagliptinas, saksagliptinas) Didina insulino ir slopina gliukagono sekreciją. Nesukelia hipoglikemijų, neutralūs svorio atžvilgiu. NP: pankreatitas, galvos skausmas, bėrimai, nazofaringitas.
Tiazolidinedionai (pioglitazonas) nesukelia hipoglikemijos. Vaistas didina DTL koncentraciją, gerina ŠKL baigtis. NP: edemos, svorio didėjimas, ŠN, kaulų lūžiai, šlapimo pūslės vėžys. Kontraindikacijos: ŠN
Sulfanilkarbamidai (SK) – insulino sekretagogai (Glimepiridas, gliklazidas, gliperidas, glikvidonas, glibenklamidas) Veiksmingai mažina glikemiją, bet siejami su svorio didėjimu, didesne hipoglikemijos
rizika ir hipoglikemizuojančio poveikio ribotu ilgalaikiškumu. Galimi kol GFG >30 ml/min. Kontraindikacijos: alergija, sunki infekcija, nėštumas, sunkus IFN, KFN.
Glinidai (repaglinidas, nateglinidas)
Panašūs į SK, turi mažiau NP, nes veikia trumpiau ir silpniau.
• Pirminė profilaktika – žalingų aplinkos veiksnių poveikio mažinimas, sveikos gyvensenos populiarinimas.
• Antrinė profilaktika – anksti diagnozuoti CD ar vieną iš pre-diabetinių būklių..
• Tretinė CD prevencija – gydymas, CD komplikacijų išaiškinimas, jų progresavimo stabdymas.
Hipoglikemija
Perdozuotas insulinas – dažniausia priežastis. Kliniškai reikšminga hipoglikemija - glikemija <3,9 mmol/l, net jei hipoglikemijos simptomų nėra.Kliniškai reikšminga laikoma, kai glikemija <3,0
mmol/l, gali pasireikšti neurologiniai simptomai. Besikartojančios hipoglikemijos gali sutrikdyti smegenų vystymąsi. Hipoglikemijos priežastys ir rizikos veiksniai: gliukozės kiekį mažinantys ar insulino sekreciją didinantys vaistai, badavimas, per mažai angliavandenių, per daug insulino; fizinis krūvis; padidėjęs jautrumas insulinui; gretutinės ligos;
alkoholis, BAB vartojimas. Hipoglikemiją vaikams dažniausiai sukelia: nepakankama mityba; padidėjęs fizinis krūvis; didesnė insulino dozė; sutrikęs gliukagono ir katecholaminų veikimas, alkoholis. Hipoglikemijos klinikiniai simptomai
• Autonominiai (adrenerginiai) simptomai: Silpnumas; Prakaitavimas; Tachikardija; Stiprus širdies plakimas;
Tremoras; Nervingumas; Lūpų, pirštų tirpimas; Alkis; Pykinimas; Vėmimas
• Neuroglikopeniniai simptomai: Sumišimas; Nuovargis; Dėmesio, koncentracijos sutrikimai; Galvos skausmas, svaigimas; Nerišli kalba; Koordinacijos sutrikimas; Mieguistumas; Hipotermija; Regėjimo sutrikimai; Amnezija; Agresyvumas, elgesio sutrikimas; Traukuliai; Koma
