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ORL - CMF > Item 103 - Vertiges > Flashcards

Item 103 - Vertiges Flashcards

1
Q

Vertiges définition

A

= illusion de mouvement : symptôme subjectif défini comme la sensation erronée de déplacement de l’environnement par rapport au sujet ou du sujet par rapport à l’environnement (impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire)

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2
Q

Système vestibulaire

A
  • Périphérique : labyrinthe postérieur, nerf vestibulaire VIII
  • Centrale : centre nerveux d’intégration
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3
Q

Vestibule postérieur

A
  • 3 canaux semi-circulaires (antérieur, postérieur et latéral) : orientés perpendiculairement dans les 3 plans de l’espace = accéléromètres angulaires (mouvements rotatoires)
  • Organes otolithiques = saccule et utricule : accéléromètres linéaires (translation verticale = saccule, horizontale = utricule)
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4
Q

Physiopathologie vertiges

A

-> En cas d’atteinte brutale de l’un des vestibules : asymétrie d’activité, interprétée comme un mouvement, entrant en conflit avec les informations visuelles et proprioceptives
- Asymétrie du fonctionnement vestibulaire : sensation vertigineuse
- Réaction neuro-végétative : nausées, vomissements, sueurs…
- Ordres aberrants à l’origine de réponses motrices inadaptées : trouble objectif de l’équilibre (chutes), déviations posturales segmentaires et axiales (syndrome postural), nystagmus (syndrome oculomoteur)
- Syndrome vestibulaire aigu : vertige (atteinte des fonctions vestibulo-corticales), nystagmus (atteinte des fonctions vestibulo-oculaires), trouble postural (atteinte des fonctions vestibulospinales) (troubles de l’équilibre)

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5
Q

Signes fonctionnels

A
  • Caractère : rotatoire (horaire ou antihoraire), déplacement linéaire antéro-postérieur, latéral ou vertical plus rarement, oscillopsies (conséquence du nystagmus), ou juste trouble de l’équilibre, sensation ébrieuse
  • Evolution : durée de crise, par grande crise vertigineuse unique, crises antérieures ou vertige permanent
  • Circonstance déclenchant : spontanée ou position de la tête dans l’espace, prise de position, rotation rapide de la tête, bruit (phénomène de Tullio), mouchage
  • Troubles cochléaires : acouphène, surdité
  • Troubles neurovégétatifs : nausées, vomissements, pâleur, sueurs et diarrhées
  • Céphalées inhabituelles, signes neurologiques
    -> rechercher une cause centrale
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6
Q

Diagnostic différentiel

A

= Lipothymie, « pseudo-vertiges », malaises vagaux, flou visuel, « mouches volantes » = myodésopsies, manifestations phobiques (agoraphobie…), crises d’épilepsie, manifestations cardiovasculaires (troubles du rythme)
-> Une perte de connaissance n’est jamais d’origine vestibulaire

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7
Q

Nystagmus définition et généralités

A

= Mouvement des yeux biphasique à ressort (lent), suivi d’un mouvement rapide de rappel en sens inverse définissant le sens du nystagmus (car c’est celui que l’on perçoit le mieux)
- En l’absence de stimulation : un nystagmus conjugué des 2 yeux est toujours pathologique

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8
Q

Nystagmus périphérique

A
  • Horizontal, rotatoire ou horizonto-rotatoire (jamais vertical pur), épuisable
  • Bat toujours dans le même sens, du côté opposé à la lésion
  • Augmente d’intensité en l’absence de fixation oculaire (augmenté ou révélé sous lunettes de Frenzel) et au regard du côté de la phase rapide
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9
Q

Nystagmus central

A
  • Bat dans tous les sens et directions, persiste/augmente à la fixation oculaire
  • Peut changer de direction, en fonction de la direction du regard
  • Persistant dans le temps
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10
Q

3 manœuvres déclenchantes

A
  • manœuvre de Dix et Hallpike
  • signe de la fistule
  • test d’Halmagyi
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11
Q

Manoeuvre de Dix et Hallpike

A

= Déclenche un VPPB : sujet assis, amené rapidement en décubitus latéral, tête en hyperextension et en rotation à 45° vers le haut
- Nystagmus apparaissant après quelques secondes de latence (< 20 s)
- Positive : nystagmus vertico-rotatoire, vertical supérieur et rotatoire horaire en latéral gauche, et rotatoire antihoraire en latéral droit

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12
Q

Signe de la fistule

A

= Déclenchement par modification de pression dans le conduit auditif externe (appui sur le tragus ou à l’aide d’un spéculum pneumatique)

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13
Q

Test d’Halmagyi

A

= Mouvement alterné de la tête dans le plan horizontal, imprimé de façon oscillatoire ou de façon brutale
- Normal : mouvement oculaire de stabilisation rapide
- Vestibulaire : saccades de rattrapages (de direction opposée au déficit)

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14
Q

Signes cliniques

A

= ataxie vestibulaire
= déviation segmentaire :
- Des index à la manœuvre des bras tendus
- De la manœuvre de Romberg
- A la marche aveugle ou au test de piétinement (épreuve de Fukuda : marche « en étoile »)

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15
Q

2 cadres syndromiques

A
  • Syndrome vestibulaire harmonieux = toutes les déviations lentes se font du même côté : atteinte périphérique
  • Syndrome vestibulaire disharmonieux : atteinte centrale
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16
Q

Origine centrale en faveur

A

Test de HINTS
- « HI » : test de Halmagyi, ou Head Impulse Test -> absence de saccade au Head Impulse Test
- « N » : caractéristiques du Nystagmus -> nystagmus atypique
- « TS » : Test of the Skew -> présence d’une skew deviation verticale

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17
Q

Examen audiométrique

A

= Indispensable : recherche une atteinte cochléaire associée
- Examen audiométrique tonal : surdité de transmission ou de perception
- Examen audiométrique vocal : surdité de perception rétrocochléaire
- Tympanométrie (226 Hz - 2000 Hz) : découverte d’éventuels signes d’hydrops lymphatique
- Réflexe stapédien - PEA - électrocochléographie

18
Q

3 éléments vestibulométrie

A
  • vidéonystagmographie
  • VHIT (video head impulse test)
  • VVS (verticale visuelle subjective) et PEO
19
Q

Vidéonystagmographie définition

A

= enregistrement des nystagmus : spontané, lumière/obscurité, positionnel et instrumental

20
Q

3 composantes vidéonystagmographie

A
  • Épreuves calorique
  • Épreuves rotatoire impulsionnelle (ERI)
  • Etude de l’oculomotricité après stimulation visuelle
21
Q

Épreuves calorique

A

->permet de tester la fonction canalaire externe à une fq < 0,5 Hz : injection d’eau froide à 30°C dans le conduit auditif externe (inhibition vestibulaire), d’un côté puis de l’autre, puis d’eau chaude à 44°C (stimulation)
- Sujet normal : l’irrigation froide d’une oreille provoque les mêmes manifestations que celles
observées dans un déficit vestibulaire -> syndrome vestibulaire harmonieux
- Hypo-réflectivité (secousses < 30) ou aréflexie (< 2) en cas d’atteinte périphérique
- Hyper-réflectivité du côté atteint (secousses > 120) en cas d’atteinte centrale
- Prépondérance directionnelle droite ou gauche selon le côté de l’atteinte

22
Q

ERI

A

-> patient assis sur un fauteuil, tête droite, rotation de 180° en 9 secondes. 2 rotations (horaire et antihoraire) sont effectuées suivie d’une pause de 10 secondes
- Sujet normal : on observe un nystagmus dans le sens de la rotation durant la rotation et l’arrêt du nystagmus à l’arrêt de la rotation.
- Sujet avec déficit canalaire externe unilatéral : rotation du coté déficitaire montre une diminution du nombre de nystagmus. A l’arrêt de la rotation on remarque un nystagmus de sens opposé à la rotation
- Remarque : Les épreuves rotatoires explorent les deux canaux externes simultanément tandis que les épreuves caloriques interroge les vestibules séparément

23
Q

Etude de l’oculomotricité après stimulation visuelle

A

-> observation de cibles visuelles
mobiles

24
Q

VHIT

A

analyse de réactivité des 6 canaux semi-circulaires en observant les mouvements oculaires durant l’utilisation de la manœuvre d’Halmagyi

25
Q

VVS et PEO

A

-> évaluation de la fonction otolithique

26
Q

Imagerie

A
  • TDM (structure osseuse de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du rocher) : si suspicion de labyrinthite, de cholestéatome, d’otospongiose ou de fracture du rocher
  • IRM cérébrale et des rochers avec injection de gadolinium + étude des troncs supra-aortiques
27
Q

Indications IRM

A

. Si suspicion de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII), d’AVC, de lésion sur voies vestibulaires
. Si test de HINTS évocateur d’une atteinte centrale
. Si syndrome vestibulaire aigu dysharmonieux
. Si survenue secondaire d’éléments neurologiques associés au syndrome vestibulaire aigu
. Si bilan initial d’une migraine vestibulaire, particulièrement en cas de 1ère crise de céphalées avec atypies de l’examen
. Si VPPB atypique ou persistant malgré plusieurs manœuvres
. Si 1ère crise de vertige chez l’enfant

28
Q

Causes grand vertige unique

A
  • névrite vestibulaire
  • causes périphériques
  • causes centrales
29
Q

Névrite vestibulaire

A

= Déficit vestibulaire unilatéral aigu idiopathique (DVUA, supposé d’origine virale)
= Origine probablement virale (oreillon, zona, autre virus neurotrope) lors d’un contexte viral récent/inflammatoire/vasculaire
- Vertige rotatoire, de début brusque, durant plusieurs jours (24h-48h), disparaissant progressivement en quelques semaines (compensation par le vestibule controlatéral), avec nausées et vomissement
- Absence de problème auditif
- Vestibulométrie : hypo/aréflexie unilatérale, avec prépondérance directionnelle du côté opposé à la lésion ± début de compensation

30
Q

TTT

A

-> Guérison spontanée en 4 à 6 semaines (par compensation controlatérale) :
- Anti-vertigineux ± antiémétique pendant 2 à 4 jours
- Favoriser la compensation : mobilisation précoce et rééducation vestibulaire

31
Q

Causes périphériques

A
  • Fracture trans-labyrinthique du rocher : vertige associé à une surdité totale (cophose) par destruction cochléovestibulaire -> TDM puis traitement chirurgical
  • Otite chronique cholestéatomateuse avec labyrinthite infectieuse -> traitement chirurgicale en urgence
  • Barotraumatisme ou postchirurgical avec fistule labyrinthique -> traitement chirurgical en urgence
  • Thrombose de l’artère auditive interne
  • Hémorragie intra-vestibulaire
    -> Un syndrome de Wallenberg peut se révéler par un vertige harmonieux d’allure périphérique
32
Q

Causes centrales

A
  • AVC vertébro-basilaire (syndrome de Wallenberg) ou cérébelleux -> IRM en urgence
  • Atteinte du tronc cérébral : SEP, abcès cérébral…
  • Intoxication : CO, alcool, carbamazépine, barbiturique, phénytoïne…
33
Q

2 grandes causes de vertiges paroxystiques

A
  • maladie de Ménière
  • VPPB
34
Q

Maladie de Ménière

A

= Hydrops labyrinthique (augmentation pression endolymphatique), d’origine inconnue, symptomatologie évoluant par crises, favorisé par un terrain anxieux
- Vertiges : intenses, rotatoires, survenant par crises durant quelques heures (toujours < 24h)
- Surdité de perception, portant d’abord sur les graves ± Diplacousie (distorsion de hauteur du son), hyperacousie douloureuse
- Acouphène unilatéral à type de bourdonnement
- Sensation de plénitude de l’oreille
-> Entre les crises : examen normal ou surdité
- Evolution : aggravation de la surdité, avec répétition des crises, du vertige, remplacé par des crises otolithiques de Tumarkin (chute brutale par dysfonction aiguë du saccule)

35
Q

TTT

A
  • Antivertigineux et/ou un diurétique
  • Geste thérapeutique local (injection transtympanique) si absence de réponse au traitement médicamenteux
  • Geste chirurgical (neurectomie, labyrinthectomie, décompression du sac endolymphatique) si fonction auditive très dégradée
36
Q

VPPB

A

= Vertige le plus fréquent : vertige rotatoire intense, de brève durée (20 à 40 sec), déclenché par un facteur positionnel (décubitus latéral généralement, ou flexion/extension de la tête)
- Canalolithiase : dépôt d’otoconie dans le canal semi-circulaire (postérieur le plus souvent) entraînant une déflexion cupulaire
- Femme > 60 ans
- Diagnostic : manœuvre de Dix et Hallpike positive
- TTT : manœuvre de Sémon-Toupet ou manœuvre d’Epley en 1 séance, ou répétée par un kiné

37
Q

Vertige paroxystique de quelques minutes

A

= De diagnostic plus difficile
- Adulte : migraine basilaire -> nausées, vomissements, sonophobie et phonophobie, fourmillements du visage et des mains ou phénomènes visuels (phosphènes), +/- céphalées, prodromes à type de malaise
- Enfant : vertige paroxystique de l’enfant (syndrome de Basser), bénin

38
Q

Sensation vertigineuse permanente de cause périphérique

A
  • Schwannome vestibulaire : vertige peu intense, généralement plutôt à type d’instabilité (pouvant rarement simuler une maladie de Ménière ou une névrite vestibulaire) ± associé à une surdité unilatérale progressive, acouphène aigu -> IRM avec injection de gadolinium centrée sur les conduits auditifs internes
39
Q

Sensation vertigineuse permanente de cause centrale

A
  • Insuffisance vertébro-basilaire
  • Tumeur du tronc cérébral
  • Malformation de la charnière cervico-occipitale (Arnold-Chiari)
40
Q

Particularités du sujet âgé

A
  • Presbyvestibulie : vieillissement progressif de la fonction vestibulaire, diminution progressive et symétrique des gains du réflexe vestibulo-oculaire -> facteur de risque de chute
  • Syndrome postural phobique : vertiges et incapacité à marcher seule avec équilibre -> symptômes diminués par l’appui contre une tierce personne ou une aide technique
41
Q

TTT des vertiges

A

-> Hospitalisation si vertige très invalidant avec impossibilité de tenue debout, vomissements incoercibles ou signes neurologiques associés
- Repos au lit à la phase aiguë, au calme, dans l’obscurité
- Anti-vertigineux : acétyl-leucine (Tanganil®) IV ou par voie orale
- Antiémétique si nausées/vomissements importants
+/- Corticoïdes

42
Q

Rééducation vestibulaire

A

. Sur prescription médicale (+/- nombre de séances)
. Bilan initial fonctionnel
. Techniques de rééducation adaptée
. Accord préalable de remboursement par la CPAM

ORL - CMF (8 decks)

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