LESÃO DO LCA

Question 1

Que características podem ser descritas para o LCA?

Answer 1

O LCA é um ligamento intra articular, pois fica interno à cápsula articular, mas extrassinovial, pois fica externo à membrana sinovial. Possui 3 a 3,5cm, sendo formado por uma banda póstero lateral e uma ântero medial que recebem esse nome de acordo com sua inserção na tíbia. Se origina do intercôndilo, na parede medial do côndilo lateral e se insere no platô tibial pouco medial ao ligamento transverso, sendo essa inserção de formato oval. A banda ântero medial é mais proximal/alta em sua origem femoral enquanto a banda póstero lateral é mais distal/baixa em sua origem

Question 2

Qual o tamanho médio do LCA e qual a importância desse conhecimento?

Answer 2

O LCA tem de 3 a 3,5cm, sendo isso importante na confecção de enxertos

Question 3

Qual vaso é responsável por nutrir o LCA?

Answer 3

A artéria genicular média

Question 4

Qual marco anatômico tem importante relação com a banda ântero medial do LCA?

Answer 4

A linha de Bluemensat é tangenciada pela banda ântero medial do LCA

Question 5

Quais as funções do LCA?

Answer 5

O LCA é o restritor primário de alguns movimentos, limitando o deslocamento ósseo nestes. Especificamente, o LCA é o restritor primário da translação anterior da tíbia a 85-90º e da hiperextensão, enquanto no valgo o LCA é o restritor secundário. Além disso, é o LCA que guia a rotação externa no final da extensão

Question 6

O que é o mecanismo de Screw Home?

Answer 6

O joelho não funciona exatamente como uma dobradiça. Na verdade, há sempre um pouco de rotação associada aos movimentos de flexo extensão. Assim, na flexão ocorre uma rotação interna da tíbia de 10º, enquanto na extensão a tíbia se acomoda sobre o fêmur através de uma rotação externa de 10º no final da extensão. Essa rotação externa tem o nome de Screw Home

Question 7

Como o LCA desempenha seu papel de restritor de movimentos?

Answer 7

O LCA (assim como todo ligamento) é reflexógeno, funcionando através da propriocepção. Dessa forma, o movimento que leva ao estiramento inicial do LCA faz com que estímulos sensoriais sejam enviados ao cérebro, que então gera reflexo para a musculatura controlar o movimento

Question 8

Como se chama o limite dos movimentos restritos pelo LCA? Por que ocorre esse limite?

Answer 8

O limite dos movimentos definido pela restrição do LCA recebe o nome de End Point, ocorrendo devido ao contato do LCA com o teto do intercôndilo

Question 9

A que condição muscular a lesão do LCA está relacionada? Por que?

Answer 9

A lesão do LCA está relacionada à fadiga muscular uma vez que a ação desse ligamento é reflexógena e relacionada à ação dos músculos

Question 10

Qual a orientação das bandas do LCA no plano coronal e qual a repercussão disso?

Answer 10

A banda ântero medial é mais vertical e tem mais atuação na translação anterior da tíbia, enquanto a banda póstero lateral é mais inclinada e tem maior atuação na rotação externa (Screw Home)

Question 11

Em que grupos ocorre mais a lesão do LCA?

Answer 11

A lesão do LCA ocorre principalmente em atletas, sendo 70% das vezes uma lesão esportiva e a 2º maior causa de afastamento de atletas. Também ocorre mais em mulheres devido à menor força muscular e pelo fator hormonal como da Progesterona, que torna os ligamentos da mulher mais lassos. Dessa forma, a atuação reflexógena do LCA demora mais a ocorrer nas mulheres

Question 12

Quais os possíveis mecanismos que levam à lesão do LCA?

Answer 12

A lesão do LCA pode ocorrer por valgo associado a rotação externa, sendo o mais comum, mas também por varo associado à hiperextensão ou mais raramente por translação anterior

Question 13

O que é o Slope tibial e qual a relação dele com a lesão do LCA?

Answer 13

O slope tibial é a angulação do platô tibial (em geral para posterior), sendo o aumento do slope um fator de risco para lesão do LCA. Isso ocorre porque em um slope muito alto, o fêmur tende a escorregar para posterior, o que gera a anteriorização da tíbia e sobrecarrega o LCA

Question 14

Qual a história clínica típica de lesão do LCA?

Answer 14

Em geral, o paciente relata história de trauma, com estalido, e apresenta hemartrose com dor e edema no joelho. Com a presença de todos esses fatores, é de 90% a chance de ter ocorrido ruptura do LCA. Em geral, é esperado também que na lesão do LCA o derrame articular apareça rapidamente, em questão de minutos e de forma mais rápida que na lesão de menisco

Question 15

Qual achado é patognomônico da lesão de LCA? Por que não ocorre em todas as lesões de LCA?

Answer 15

A fratura de Segond, uma fratura por avulsão da borda do platô lateral, que ocorre posterior à inserção da Banda Iliotibial, é achado patognomônico da lesão de LCA. Entretanto, é relacionada ao mecanismo de hiperextensão e varo, não ocorrendo em todas as lesões do ligamento por isso, já que a maioria ocorre por valgo e rotação externa

Question 16

Em que região é mais difícil ocorrer ruptura do LCA e por que?

Answer 16

A ruptura do LCA na sua inserção tibial, sem avulsão óssea e com desinserção do ligamento é muito mais rara devido à grande força do footprint tibial

Question 17

Quais achados são possíveis na Ressonância Magnética quando há lesão do LCA?

Answer 17

Enquanto a ressonância normal do joelho apresenta o LCA em sua anatomia padrão, a ressonância com LCA rompido o apresenta deitado (mais horizontal) e fora do seu leito habitual. Além disso, é possível ser observado o acotovelamento do LCP (fica mais inchado, gordinho); o Bone Bruise, que corresponde a um hiperssinal no osso devido ao impacto ósseo e está presente em 80% das lesões do LCA. Por fim, é possível que seja observada a anteriorização da tíbia, que normalmente ocorre depois de algum tempo da lesão, indicando uma lesão mais antiga e de pior prognóstico

Question 18

Como é definido o tratamento das lesões do LCA? Quais fatores precisam ser levados em consideração?

Answer 18

O tratamento da lesão do LCA depende primeiramente da estabilidade clínica do paciente e é definido a partir de diálogo entre o médico e o paciente. A partir disso, é necessário que haja entendimento de ambos que o tratamento conservador gera maior risco de lesão osteocondral ou meniscal futura, tem pior desfecho a longo prazo com 55% sofrendo novo entorse e tem pior resultado principalmente em pacientes praticantes de esportes com pivô ou grande pontuação na Escala de Tegner. Também é necessário que se compreenda que para recuperação plena da anatomia, a ruptura do LCA sempre necessita de tratamento cirúrgico. Por outro lado, o tratamento cirúrgico não tem mostrado evitar a progressão de artrose

Question 19

O que é o KT1000 e como é feito diagnóstico da lesão do LCA a partir dele?

Answer 19

O KT1000 é um artrometro que mede a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. É considerado normal até 3mm, com lesão entre
3 e 5mm e com lesão completa acima de 5mm

Question 20

Qual o principal fator de risco para lesão do LCA?

Answer 20

O principal preditor de lesão de LCA, muito usado no esporte de alto rendimento, é a relação H/Q (Hamstring to Quadriceps), sendo 10,6% maior o risco de lesão quando a relação é 10% menor

Question 21

O que é a escala de Tegner e como ela avalia o tratamento da lesão do LCA?

Answer 21

A escala de Tegner avalia o esforço físico com pivô pré lesão do LCA e dessa forma define que pacientes com pontuação alta tem menos chance de ter sucesso no tratamento conservador

Question 22

Que razão se acredita ser a causa para o tratamento cirúrgico não evitar progressão da artrose?

Answer 22

Apesar de ser algo de difícil compreensão, se acredita que a lesão do LCA por si só já inicia o gatilho para a artrose, não sendo suficiente o tratamento cirúrgico para parar isso

Question 23

Que fatores favorecem a indicação de tratamento conservador na lesão do LCA? Como se avalia essa possibilidade?

Answer 23

A lesão do LCA é dita como tendo sucesso no tratamento conservador em 60 a 70% dos casos, de acordo com estudos nórdicos. Entretanto, (Bernardo Crespo) isso tem viés de seleção. Além disso, nos países nórdicos, é feita avaliação na lesão do LCA com Hop test e Triple Hop test (Testes dos 3 saltos) e, caso não haja lesão meniscal (!!!), o tratamento é feito sempre conservador. Nesse caso, é dito pelos nórdicos que 80% dos pacientes estariam com o lado lesado adaptado

Question 24

Qual o maior preditor da necessidade de tratamento cirúrgico na lesão do LCA?

Answer 24

O maior preditor da necessidade de tratamento cirúrgico para lesão do LCA é o total de horas por ano em atividade física pré lesão

Question 25

Dentro de qual período a cirurgia para tratamento do LCA deve ser feita? Por que?

Answer 25

6 meses, uma vez que a demora superior a esse período para o tratamento cirúrgico aumenta o risco de lesão meniscal ou osteocondral

Question 26

Quais são os principais enxertos utilizados na reconstrução do LCA? Qual o padrão ouro e qual o mais usado?

Answer 26

Podem ser usados enxertos de tendão patelar, que é o padrão ouro, de tendões flexores, que são os mais usados, ou do tendão quadricipital, que também é uma boa opção

Question 27

Que opções existem na técnica da reconstrução do LCA?

Answer 27

A reconstrução do LCA pode ser feita com banda dupla ou banda simples, por técnica transportal ou transtibial

Question 28

Há vantagem na reconstrução de banda simples ou banda dupla de LCA? O que é mais feito?

Answer 28

Não, não existem muitas vantagens em se reconstruir as duas bandas do LCA, além de ser mais caro e mais trabalhoso. Devido a isso, é feita normalmente a banda simples

Question 29

Qual a diferença da reconstrução de LCA por técnica transportal ou transtibial? Qual a mais utilizada?

Answer 29

A reconstrução do LCA por técnica transtibial é feita com o túnel femoral sendo realizado a partir de um guia introduzido através do túnel tibial. Essa técnica leva a um neoligamento mais verticalizado e isométrico, não sendo tão anatômico e fazendo com que a instabilidade rotacional se mantenha (vertical só sustenta translação). Apesar disso, essa técnica é a mais usada. Já a técnica transportal é feita com túneis femoral e tibial independentes, levando a uma inserção femoral mais horizontalizada e um neoligamento mais anatômico. Entretanto, por abordar uma área mais próxima ao côndilo lateral, traz o risco de lesão vascular de estruturas próximas como a artéria genicular lateral superior

Question 30

O que é o índice de Berg? Qual a influência disso na reconstrução do LCA?

Answer 30

O índice de Berg é dado pela distância intercondilar/distância condilar total. Na normalidade, esse índice é superior a 0,25, sendo considerado um intercondilo curto caso seja inferior. Nos casos em que há essa inferioridade, é feito o alargamento do intercondilo

Question 31

Quais as vantagens do uso do enxerto de tendão patelar na reconstrução do LCA?

Answer 31

Em geral, ligamentos não podem sofrer estiramentos, enquanto tendões precisam ser capazes de se estirar. Entretanto, isso não acontece tanto com o tendão patelar, mantendo capacidade reflexogena semelhante ao LCA nativo. Além disso, o tendão patelar proporciona interação osso com osso e faz a integração com o osso, gerando assim recuperação mais rápida. Ainda, o enxerto a partir do tendão patelar poupa os tendões flexores, o que é importante para atletas

Question 32

O que deve ser feito a mais no tratamento da lesão crônica do LCA?

Answer 32

Na lesão crônica do LCA, deve ser avaliado o eixo do membro afetado

Question 33

Qual a história do desenvolvimento de varo avançado no joelho e como isso afeta o tratamento de lesões do LCA?

Answer 33

O joelho normal ou com varo primário se transforma em varo secundário a partir do afrouxamento do LCL, que faz com que o varo seja maior no lado afetado e a tíbia anteriorize a cada passada, com flambagem. Já no varo terciário, há o afrouxamento do CPL além do LCL fazendo com que haja retrocurvatum junto da flambagem. Os pacientes com varo primário e lesão do LCA passam pela reconstrução padrão, enquanto aqueles com varo secundário ou terciário passam por osteotomia e reconstrução quando tem lesão do LCA

Question 34

O que é a flambagem?

Answer 34

A flambagem é o deslocamento lateral da tíbia que ocorre em joelhos com instabilidade, também sendo chamada de varus thrust

Question 35

Qual o principal erro nas reconstruções de LCA? Que consequências podem ocorrer?

Answer 35

O principal erro na reconstrução do LCA é o mau posicionamento dos túneis. Caso o túnel femoral esteja muito anterior, ocorre limitação do arco de movimento em flexão, enquanto o túnel femoral muito posterior gera blowout, ou seja, a violação da cortical posterior. Já quando o túnel femoral esteja muito vertical ocorre mau controle rotacional, o que também ocorre quando o túnel tibial está muito posterior. Já quando o túnel tibial está muito anterior, ocorre o impacto no intercondilo

Question 36

Qual a principal complicação da reconstrução do LCA e quais fatores geram maior risco dessa complicação?

Answer 36

A maior complicação da reconstrução do LCA é a rigidez. Fatores como pré limitação do arco de movimento, derrame articular, lesão multiligamentar, problemas no posicionamento dos túneis, longo período imobilizado no pós operatório e uma reabilitação ruim são responsáveis por aumentar o risco de rigidez pós operatória

Question 37

Quais outras complicações podem ocorrer na reconstrução do LCA?

Answer 37

Infecção, falha de reconstrução e artrite degenerativa

Question 38

Como é definido atualmente o período de reabilitação da lesão do LCA e como era antigamente?

Answer 38

O período de reabilitação da lesão do LCA era dado pelo tempo de cicatrização, que vai de 8 a 9 meses. Entretanto, atualmente o utilizado, principalmente no esporte de alto rendimento, é o tempo de recuperação funcional, avaliado a partir de testes com exercícios (Hop test, triple Hop…). Dessa forma, o atleta pode retornar às atividades por vezes 5 meses após a lesão em vez de 8-9 meses