Journalen & Indlæggelsesnotatet Flashcards
Hvad skal journalen indeholde?
En journal skal indeholde:
- en beskrivelse af årsagen til indlæggelsen
- undersøgelsesresultater
- lægens overvejelser angående sygdommens art
- en begrundelse (indikation) for
- beskrivelse af den iværtsatte behandling
- hvilken information man har givet til patienten
Hvordan er opbygningen af en journal?
I journalen beskriver du kronologisk patientens sygeforløb ud fra en lægelig betragtning.
Kilderne kan være mangeartede: patienten selv, lægens iagttagelser og overvejelser, plejepersonalets observationer, resultatet af undersøgelser osv.
- Informationen fra alle disse kilder skal afspejles så kort, præcist og struktureret i journalen, at læseren nemt kan forstår, hvad der er denne patients forløb og problemstilling.
S-O-A-P er en huskeregel, hvor hvert bogstav angiver informationskilder, der bør afspejles i ethvert journalnotat:
- S for subjektivt - beskriver pateitens egen opfattelse af sygehistorien og den aktuelle problemstilling.
- O for objektivt - beskriver resultatet af de undersøgelser, man har gjort patienten til genstand for.
- A for assessment (vurdering, konklusion) - beskriver din vurdering af de subjektive og objektive informationer, dvs. dit syn på patientens status. Desuden komemr du med bud på diagnoser - hvad patienten fejler - og prognose - udsigten til helbredelse, forbedring eller forværring.
- P for plan - beskriver hvad der skal ske med patienten.
Hvad omfatter den første del af journalen?
Subjektivt (anamnesen eller sygehistorien)
Den første del af journalen baseres på patientens egne oplysninger om og opfattelse af det aktuelle sygdomsforløb og benævnes anamnesen eller sygehistorien.
Journalhovedet:
Journalen indledes med en ganske kort beskrivelse af patientens indlæggelsesmåde og årsag til indlæggelsen, fx:
- Møder til elektiv (planlagt) operation
- Indbringes bevidstløs og multitraumatiseret
- Henvist af egen læge til udredning
Allergier:
Ved kendte allergier angives allergenet, og du skal nøje beskrive, hvilken reaktion der udløses. Ved lægemiddelallergier angives disse med ordet cave (latin for: tag dig i agt):
- Allergier: CAVE PENICILLIN: Patienten fik i 2009 et ildebefindende med rødt udslæt over hele kroppen umiddelbart efter penicillinindsprøjtning.
- Allergier: Ingen kendte, tåler penicillin.
Dispositioner:
Ved kendte dispositioner angives disse med beskrivelse af lidelsens art og familierelationen, fx:
- Dispositioner: Patienten er massivt disponeret for hjerte-kar-sygdom gennem fars, farbrors og farfars tidlige død af blodprop i hjertet.
- Dispositioner: Ingen kendte for hjerte-kar- eller stofskiftesygdomme.
Ekspositioner:
Har patienten været udsat for miljøpåvirkninger, der har relevans til det aktuelle sygdomsforløb.
- Ekspositioner: Hjemkommet for 14 dage siden efter 3 måneders ophold i Zambia. Har ikke taget malariaprofylakse.
- Ekspositioner: Homoseksuel med fast partner siden 2010, bruger kondom, gik tidligere meget i byen og havde ofte en ny partner med hjem.
Tidligere:
Her angives væsentlige begivenheder i patientens tidligere sygehistorie. Ved tidligere indlæggelser på sygehus angives årstal, sted, diagnose, behandling og eventuelle senfølger (sequelae).
- Tidligere: 2008, Aalborg Universitetshospital, perforeret appendicit, appendektomeret. Ingen sequelae.
Nuværende/aktuelt:
Dette afsnit er kernen i anamenesen, hvor du beskriver de symptomer og forhold, der har forårsaget patietnes indlæggelse. Her fremhæves de subjektive informationer, du finder væsentlige for den videre diagnostik og behandling. Tag udgangspunkt i de symptomer og gener, som patienten selv finder vigtige (hovedklagen), men rediger sygehistorien, så det lægefagligt relevante er velbelyst.
- Aktuelt: Gennem et halv år daglig anstrengelsesudløst angina pectoris, der hidtil har kunne kuperes med nitroglycerin. Kl. 08:30 under havearbejde pludseligt boldsomme brystsmerter med udstråling til venstre arm. Nitroglycerin uden effekt. Der er i ambulance giver inj. morfin 10 mg kl. 08:47. Ankomst sygehus kl. 09:05.
Øvrige organissystemer:
I dete afnist beskrives sygdomme og klager, der ikke umiddelbart har relation til den primære indlæggelsesårsag. Du kan her fange symptomer, der har relation til den akutte sygdom, fx hvilesmerter og kolde fødder hos en hjertesyg patient.
- Øvrige organsystemer: Ingen klager ved systematisk udspørgen.
Medicin:
I dette afsnit skal du anføre den medicin, som patienten tager, både lægeordineret og håndkøbsmedicin samt naturpræparater. Du skal anføre præparatnavn, doseringsform, styrke, dosis og hyppighed.
- Medicin: tabl. Furix 40 mg x 3
Tobak, alkohol og øvrigt mibrug:
Anfør størrelsen af det oplyste forbrug. Tobak kan angives i pakkeår. Ét pakkeår svarer til et års daglige forbrug af 20 cigaretter.
- Tobak og alkohol: Dagligt forbrug af cigaretter fra 1988 til 2010 svarende til 33 pakkeår. Intet alkohol til dagligt, men betydeligt weekendforbrug.
Socialt:
Beskriv patientens erhverv, civilstand, boligforhold, hjemmeboende børn, nærmeste pårørende og øvrige relevante oplysninger.
- Socialt: Enke siden 2003. Tidligere syerske. Pensionist. Bor på 2. sal, klarer dårligt trapperne til lejligheden. Er indstillet til beskyttet bolig. Klarer selv personlig hygiejne, har hjemmehjælp til rengøring. Får mad udefra. Der er to voksne børn, der bor langt herfra.
Hvad omfatter den anden del af journalen?
Objektivt
Du indleder beskrivelsen af den objektive undersøgelse med almene kliniske fund og herefter i en traditionel rækkefølge fra “top til tå” de objektive fund. Vøsentlige positive fund bekrives, og negative fund anføres.
- St.c: Svage hjertelyde overdøvet af respirationen. Der kan ikek sikkert vurderes mislyde.
Hvad omfatter den tredje del af journalen?
Konklusion & Diagnoser
På baggrund af anamnesen og den objektive undersøgelse skal du give en vurdering af patientens tilstand og forslag til, hvad han fejler.
- Konklusion: Tidligere rask 21-årig landbrugselev med 10 dage varende vandtynde og blodige diaréer og et vægttab på 6 kg i samme periode. Objektivt: tp. på 38,5 og en distinkt ømhed i højre fossa. Infektiøs gastroenterit virker som det mest oplagt, med kronisk infalmmatorisk tarmsygdom som mulig differentialdiagnose.
Hvad omfatter den fjerde del af journalen?
Plan
Du afslutter indlæggelsesjournalen med dine beslutninger (ordinationer) vedrørende den videre observation, undersøgelse og behandling af patienten, og du referer din information til patienten.
Undersøgelse og behandling:
Hvis diagnosen fortsat er uafklaret, eller du vil have bekræftet dine diagnoseforslag, kan der være behov for yderligere undersøgelser eller lægetilsyn.
- rp. levertal
- rp. ekspektorat til dyrkning
Patientinformation:
Under denne overskrift anføres et kort referat af den information, du har givet patienten.
- At hjertediagrammet viser tegn på blodprop i en af hjertets kranspulsårer: at vi tilråder akut bypass eller ballondilatation, der giver bedre overlevelse og bedre langsigtet hjertefunktion, men at behanldingen giver en mindre risiko for konplikationer. Risikoen er dog anført som mindre, end hvis man ikke behandler. Patienten accepterer behanelingsforslag og er indforstået med risici.
Hvorfor er strukturen i den skriftlige journal vigtig?
Strukturen i en skriftlig medicinsk journal er afgørende af flere grunde:
Organisering:
- En velstruktureret medicinsk journal hjælper med at organisere patientens sundhedsoplysninger på en måde, der gør det nemt for sundhedspersonale at få en klar oversigt over patientens historie og aktuelle tilstand.
Kommunikation:
- En struktureret journal letter kommunikationen mellem sundhedspersonale, da det giver en fælles struktur og sprogbrug.
- Dette er vigtigt, når flere læger og plejepersonale er involveret i patientens behandling.
Dokumentation:
- En struktureret journal tjener som en juridisk og professionel dokumentation af patientens sygdomshistorie, diagnostiske oplysninger, behandlingsforløb og resultater.
- Dette er afgørende for at opretholde nøjagtige poster og for at beskytte både patienten og sundhedspersonalet i tilfælde af juridiske spørgsmål eller tvister.
Effektivitet:
- En struktureret journal kan øge effektiviteten i sundhedsplejen, da den gør det lettere at finde relevante oplysninger, lave vurderinger og træffe beslutninger i patientens behandling.
Patientpleje:
- En struktureret journal giver sundhedspersonalet mulighed for at skræddersy behandlingen til patientens individuelle behov og præferencer ved at have adgang til omfattende og nøjagtige oplysninger om patienten.
Sikkerhed:
- En veldefineret struktur hjælper med at sikre, at ingen vigtige oplysninger overses.
- Dette er afgørende for at undgå fejl i diagnose og behandling.
