Historia Clínica Flashcards
¿que es un signo?
es una manifestación objetiva de una enfermedad, que es capaz de ser reconocida al examinar al enfermo (son cuantificable, medibles, físicas o químicas)
¿que es un síntoma?
es una manifestación subjetiva de una enfermedad, que solo es percibida por el paciente y llega a ser conocido por el medico a través de la anamnesis
¿que es semiología?
es la rama de la medicina que se encarga del estudio de las diversas manifestaciones de la enfermedad (signos y síntomas)
¿que es un signo patognomónico?
un signo que demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad
¿que es semiotecnia o propedeutica?
es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos que presente el paciente y con ellos elaborar un diagnóstico
¿que es un síndrome? diga 3 ejemplos:
conjunto de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso o un cuadro, que puede tener multiples causas, por ejemplo: sindrome cerebeloso, sindrome nefritico, sindrome nefrotico, sindrome esofagico
¿que es un diagnóstico?
consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronostico e indicación terapeutica
¿que es la historia clínica?
es un documento médico, legal, fiel, exacto y preciso que registra el estado de salud física, psicológica y social de un paciente
¿cuales son las partes de la historia clínica?
los datos personales del paciente y el acompañante, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales fisiológicos y patológicos, antecedentes familiares, patobiografía, aspectos socioeconómicos, examen funcional y examen físico dividio por órganos y sistemas
¿cuales son los parámetros de calidad de la HC?
Legibilidad, ortografía, sintaxis, orden estricto de las partes, uso adecuado de los términos semiológicos, pulcritud
¿que es el motivo de consulta y cuales son sus criterios de uniformidad?
son los síntomas por los cuales el paciente busca atención médica, los criterios son:
1. usar lenguaje semiológico, no folklorico
2. no incluir más de 3 síntomas, en orden crónologico o de importancia
3. cuando el paciente (px) es referido, debe colocarse el motivo por el cual consultó al médico que lo refiere al centro, Ej: px referido del ambulatorio “x” por presentar fiebre
¿que es la enfermedad actual?
es una parte de la HC que describe de forma cronológica, evolutiva, jerárquica y precisa, con lenguaje médico los síntomas consignados en el motivo de consulta
¿cuales son los criterios de uniformidad de la enfermedad actual?
- Redactar de forma cronologica, evolutiva, completa y descriptiva todas las características de cada síntoma
- Comienza desde el inicio de los síntomas hasta el momento del interrogatorio
- No colocar diagnósticos (dx) ni palabras entre comillas “”
- Iniciar con la frase: Paciente refiere inicio de su enfermedad actual…
- la EA siempre finaliza en el momento en el que usted hace la historia
- No usar adjetivos
- No incluir interpretaciones del paciente ni del historiador
¿como se dividen los antecedentes personales del paciente?
en antecedentes fisiológicos y antecedentes patológicos
¿que son los antecedentes fisiológicos?
es una parte de la HC donde se consigna la información sobre el desarrollo de su infancia, periodo perinatal, datos ginecobstetricos y adultez mayor del paciente