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Hemato JA > 143 Agentes Antiplaquetarios, Anticoagulantes e Fibrinoliticos > Flashcards

143 Agentes Antiplaquetarios, Anticoagulantes e Fibrinoliticos Flashcards

1
Q

(Anticoagulantes) V ou F? Quando o INR sobe acima de 10 deve ser dada vit K oral em doses entre 2,5 e 5 mg por existir evidencia de que reduz o risco de hemorragia

A

F - faz-se isto mas NAO ha evidencia de que reduza o risco de hemorragia

Ps: Doses maiores (5 a 10mg) revertem mais rapidamente o INR mas pode tornar os doentes temporariamente resistentes à varfarina quando este é reiniciada

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2
Q

(Anticoagulantes) A heparina afeta acitvidade dos osteoclastos ou osteoblastos?

A

Ambos - reduz a formaçao e aumenta a reabsorçao ossea

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3
Q

(Aspirina) A aspirina é usada para prevençao primaria em pacientes cujo risco anual de EAM é superior a ..%; incluem-se… (2)

A

risco anual de EAM superior a 1%

  • mais de 40 anos e 2 ou mais fatores de risco ou
  • homens com mais de 45 e 1 ou mais fatores de risco/
  • mulheres com mais de 555 anos e 1 ou mais fatores de risco
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4
Q

(Anticoagulantes) Se hemorragia grave associada à heparina o que dar para tratar?

A

Sulfato de Protamina - liga-se com grande afinidade à heparina e os complexos protamina-heparina resultantes sao depurados

Ps:

  • 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100U de heparina
  • administraçao iv lenta para diminuir o risco de reacçao anafilactoide
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5
Q

(Aspirina) Aspirina nao deve ser administrada se historia de alergia ao farmaco caracterizada por …; este problema ocorre em ..% da populaçao em geral mas é mais comum em doentes com…

A
  • BRONCOSPASMO
  • 0,3% populaçao geral
  • Mais comum em doentes com urticaria ou asma cronica, sobretudo polipos nasais ou rinite cronica

Ps: doses excessivas associadas a toxicidade hepatica e renal

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6
Q

(Anticoagulantes) Como é feita a monitorizaçao da heparina?

A

aPTT

  • mais utilizado
  • niveis terapeuticos: aPTT prolongado 2 a 3 vezes

Nivel do factor anti-Xa
- niveis terapeuticos: 0,3 a 0,7 unidades/mL

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7
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) As tienopiridinas (clopidogrel e prasugrel) bloqueiam re ou irreversivelmente o …?

A

IRREversivelmente o P2Y12 - inibem selectivamente a agregaçao plaquetaria induzida pelo ADP

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8
Q

(Anticoagulantes) Dentro dos novos anticoagulantes, qual é o inibidor da trombina?

A

Dabigatran

Ps: os outros sao inibidores do fator Xa

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9
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) O Prasugrel esta reservado para que situaçoes?

A

Doentes submetidos a ICP sob a forma de Prasugrel mais AAS (igual ou inferior a 100 mg)

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10
Q

(Anticoagulantes) V ou F? Pelo menos metade das complicaçoes hemorragicas associadas à varfarina ocorrem com INR acima do limite terapeutico

A

V

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11
Q

(Aspirina) A maioria dos efeitos laterais sao..; sao dose-dependentes?

A

GI - dispepsia, gastrite erosiva ou ulcera pepticas hemorragicas ou perfuradas
DOSE-DEPENDENTES

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12
Q

(Anticoagulantes) Limitaçoes da heparina? (2)

A

Farmacocineticas
1 - Ligaçao às cels endoteliais - depuraçao dependente da dose
2 - Ligaçao às proteinas plasmaticas - variabilidade na resposta anticoagulante (pode resultar em resistencia à heparina)

Biofísicas - refletem a incapacidade do complexo heparina-AT:
1 - Inibir fator Xa incorporado no complexo protrombinase (protrombina-trombina)
2 - Inibir a trombina ligada à fibrina - fator Xa ligado as plaquetas activadas dentro dos trombos pode gerar trombina mesmo na presença de heparina

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13
Q

(Antagonistas dos receptores GPIIb/IIIa) Alem da hemorragia qual é o efeito secundario mais comum? E com que farmaco? E que %?

A
  • Trombocitopenia
  • Abciximabe 5% (1% severa)

Ps:

  • Epifibatide e Tirofabana 1%
  • A trombocitopenia é por mediaçao imune
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14
Q

(Anticoagulantes) A necrose cutanea é uma complicaçao rara da varfarina que ocorre ..(tempo) depois do inicio do trat; manifesta-se por lesoes eritematosas bem demarcadas … (4 locais), sendo que o centro da lesao fica progressivamente necrotico; a biopsia da pele revela trombos na microcirculaçao; ocorre em que doentes?

A
  • ocorre 2 a 5 dias depois do inico da varfarina
  • nas coxas, nadegas, mamas ou dedos dos pes
  • ocorre nos doentes com Defice Congenito ou Adquirido de Proteina C ou S
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15
Q

(Anticoagulantes) A HBPM tem vantagens farmacocineticas vs heparina (5)

A
  1. Menor ligaçao às celulas endoteliais e às proteinas plasmaticas
    - depuraçao INDEPENDENTE DA DOSE
    - semi-vida plasmatica é mais LONGA (cerca 4h vs 30-60 mins na HNF)
    - depuraçao quase exclusivamente RENAL (acumula-se na IR)
  2. Biodisponibilidade de 90% por via SC
  3. Respostas mais previsiveis
  4. Resistencia é rara
  5. Menor riscod e TIH e osteoporose

Ps:

  • Geralmente via sc mas tb pode ser ev se resposta rapida necessaria
  • Administraçao sc 1-2x/dia SEM monitorizaçao (na maioria)
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16
Q

(Anticoagulantes) V ou F? Doentes tratados com varfarina experienciam hemorragias com INR em niveis terapeuticos devem ser investigados para descobrir a causa da hemrragia; aqueles com hemorragias GI ou genito urinarias frequentemente têm uma lesao subjacente

A

V

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17
Q

(Anticoagulantes) Qual o efeito secundarios mais comum da heparina e mais 3 efeitos laterais?

A

Hemorragia - mais comum
Trombocitopenia
Osteoporose
Niveis elevados de transminases

Ps: com a HBPM os 3 primeiros efeitos sao menos comuns e o 4o nao ocorre

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18
Q

(Anticoagulantes) Nos estudo dos novos anticoagulantes vs varfarina na prevençao de AVC em doentes com FA nao-valvular demonstrou-se um beneficio na reduçao de AVC ou embolia sistemica em 19%, reduçao na mortalidade de 10% e diminuiçao de hemorragia intracraniana em 52% em comparaçao coma a varfarina; contudo, houve um aumento de …% na hemorragia GI

A

24%

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19
Q

(Anticoagulantes) Como é feita a clearance de heparina? É dose-dependente?

A

Maioritariamente extra-renal!
- Liga-se aos Macrofagos (internalizam e despolimerizam cadeias longas de heparina e secretam cadeias mais curtas de novo para a circulaçao)

Depuraçao DEPENDENTE da Dose

  • Liga-se ao endotelio (saturaço)
  • Liga-se a proteinas plasmaticas (diminui a actividade anticoagulante)
    • Reagentes de fase aguda
    • FvW de alto peso molecular (libertado pelas plaquetas e cels endoteliais ativadas)
    • Fator 4 Plaquetario (PF4) (libertado pelas plaquetas ativadas) - em grande quantidade junto dos trombos arteriais ricos em plaquetas o que pode levar a neutralizaçao da atividade anticoagulante da heparina
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20
Q

(Anticoagulantes) A terapia com varfarina é mais frequentemente monitorizada por..

A

TP - sensivel à reduçao dos niveis de FII, VII e X

INR - TP doente/ TP media x ISI (1,0 a 1,4)

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21
Q

(Aspirina) V ou F? A maioria dos efeitos laterais da aspirina sao GI e dose-dependentes, pelo que AAS tamponado ou com revestimento enterico diminui o risco

A

F - NAO diminui o risco

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22
Q

(Anticoagulantes) Qual é a acçao anti-Xa : anti-IIa da HNF e da HBPM?

A

HNF 1:1
HBPM 2-4:1
- inibiçao do factor Xa pela AT mais do que a inibiçao da trombina

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23
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) Em adiçao a hemorragia, os efeitos secundarios mais comuns do ticagrelor sao… que ocorre em …% dos pacientes e …

A
  1. Dispneia - 15% dos pacientes; habitualmente logo apos inciar o farmaco, auto-limitada e de intensidade leve
  2. Pausas ventriculares Assintomaticas
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24
Q

(Aspirina) Inibe reversivel ou irreversivelmente a COX-1 plaquetaria? E em altas doses, o que inibe tb?

A

Inibe IRREversivelmente a COX-1 (enzima critica para a ativaçao do tromboxano A2)

Em doses elevadas (cerca de 1g/dia) tb inibe a COX-2 (isoforma indutivel da COX encontrada nas celulas endoteliais e inflamatorias; a COX-2 inicia a sintese da prostaciclina - potente vasodilatador e inibidor da agregaçao plaquetaria)

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25
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) O Ticagrelor difere das tienopiridinas por ..(2)

A
  • NAO REQUER activaçao metabolica
  • inibiçao REVERSIVEL do receptor ADP

Ps: como nao requer activaçao, tem um inicio de ativaçao mais rapido e inibiçao mais potente e mais previsivel da agregaçao plaquetaria vs clopidogrel

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26
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) Em que 2 situaçoes a combinaçao clopidogrel e aspirina nao mostrou ser benefica e em relaçao a qual terapeutica?

A
  • SEM beneficio no AVC isquemico agudo vs Clopidogrel isolado
  • SEM beneficio para prevençao primaria de eventos CV vs AAS isolado
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27
Q

(Anticoagulantes) O sulfato de protamina neutraliza completamente a actividade anticoagulante da HBPM?

A

NAO

  • Liga-se apenas às cadeias mais longas da HBPM - reverte totalmente actividade anti-IIa
  • Reverte apenas PARCIALMENTE a actividade anti-Xa (cadeias mais curtas nao se ligam)

Ps: como tal, nos doentes com maior risco de hemorragia preferir infusao iv continua de HNF

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28
Q

(Anticoagulantes) Apesar de nao ser necessaria a monitorizaçao por rotina existem situaçoes em que a determinaçao da actividade anticoagulante dos novos anticoagulantes orais pode ser util (4)

A
  • Determinar adesao
  • Detecçao de acumulaçao ou overdose
  • Identificaçao de mecanismos de hemorragia
  • Determinaçao do nivel de actividade antes de uma cirurgia de intervençao
29
Q

(Anticoagulantes) V ou F? A Trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) é desencadeada por anticorpos dirigidos contra os neo-antigenios do PF4, expostos quando a heparina se liga ao PF4; os anticorpos sao geralmente IgG e ligam-se simultaneamente ao complexo heparina-PF4 e aos receptores Fc das plaquetas o que leva à ativaçao das plaquetas e geraçao de microparticulas pro-tromboticas

A

V

Ps: as microparticulas circulantes expressam PL anionicos na sua superficie e podem se ligar aos factores de coagulaçao e provocar a formaçao de trombina

30
Q

(Anticoagulantes) V ou F? Doses terapeuticas de heparina frequentemente causam elevaçoes modestas nas transaminases sem elevaçao da bilirrubina

A

V - atençao, frequentemente..elevaçoes modestas…sem aumento brb

31
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) A combinaçao clopidogrel com aspirina na angina instavel reduziu em ..% o risco relativo mas aumentou o risco hemorragico em ..% pelo que a combinaçao so deve ser feita quando ha beneficio inequivoco

A

Diminuiu 20% o risco relativo

Aumentou 2% o risco hemorragico

32
Q

(Anticoagulantes) Quais sao os efeitos secundarios da HBPM? (3)

A

Hemorragia - principal
TIH
Osteoporose
- TODOS menos comuns com HBPM do que com HNF

33
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) V ou F? Clopidogrel, prasugrel e ticagrelor devem ser suspensos 5-7 dias antes de cirurgia major e em caso de hemorrgia grave a transfusao de plaquetas é util

A

F - Transfusao de plaquetas nao é util no caso do Ticagrelor pois liga-se ap P2Y12 das plaquetas transfundidas

34
Q

(Anticoagulantes) Como é confirmado o diagnostico de TIH?

A

Confirmado pela detecçao de anticorpos contra o complexo heparina-PF4 ou ensaios de activaçao plaquetaria

  • Ensaios ligados a enzimas - sensiveis, mas podem ser positivos sem TIH
  • Ensaio da Serotonina - mais especifico (se anticorpos associados à TIH - activaçao das plaquetas e libertaçao de serotonina)
35
Q

(Anticoagulantes) Doses terapeuticas por mais de ..(tempo) pode causar reduçao da densidade ossea; ate ..% dos pacientes tratados com heparina a longo-prazo desenvolvem osteoporose e fraturas vertebrais sintomaticas ocorrem em..%

A
  • Apos 1 mes pode haver reduçao da densidade ossea
  • 30% a longo prazo tem osteoporose
  • 2 a 3% destes com fraturas vertebrais sintomaticas
36
Q

(Anticoagulantes) Alem da hemorragia, que é o efeito lateral mais comum dos novos anticoagulantes orais, tb ocorre …. em …% com o …(anticoagulante)

A

DISPEPSIA em 10% com o DABIGATRAN

Ps:

  • melhora com o tempo e pode ser minimizada se administrada com alimentos
  • rara com rivaroxaban, apixaban e edoxaban
37
Q

(Anticoagulantes) Na TIH deve-se interromper a heparina e subtituir por um anticoagulante alternativo (para prevenir ou tratar trombose) (4)

A
  • Lepirudina
  • Argatroban
  • Bivalirudina
  • Fondaparinux

Ps:

  • NAO fazer transplante de plaquetas
  • NAO administrar varfarina ate contagem das plaquetas normal e so dps de um minimo de 2 dias com niveis terapeuticos de varfarina é que se descontinua o anticoagulante alternativo (IDT ou fondaparinux)
  • Investigar trombose, especialmente TVP
38
Q

(Anticoagulantes) Dizem varias indicaçoes para os novos anticoagulantes, mas basicamente em que doentes nao se podem usar?

A

Nao se pode usar em doentes com valvulas mecanicas ou doença reumatica severa (particularmente estenose e/ou regurgitaçao mitral)

39
Q

(Aspirina) O risco global de hemorragia significativa com aspirina é de ..% ao ano

A

2-3%

Ps: aumenta 2-3x com a utilizaçao concomitante de antiagregante ou anticoagulante - usar doses inferiores a 75-100mg

40
Q

Para resumir os antifibrinoliticos xD qual o melhor?

A

Tenecteplase

41
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) Qual é a tienopiridina que é afetad pelo alelo sub-funcionante CYP2C12-2? E em que % esta presente nos caucasianos, afro-americanos e asiaticos?

A

Clopidogrel

25% caucasianos
30% afro-americanos
50% asiaticos

Ps: o Prasugrel nao parece ser afetado por este alelo sub-funcionante

42
Q

(Anticoagulantes) A varfarina tem 2 isomeros, o R e S; qual o mais ativo e é metabolizado por qual citocromo?

A 
isomero S ("S de super-homem - é o mais ativo")
CYP2C9

Ps: CYP2C9-2 e-3 sao enzimas com actividade reduzida

  • Doses de manutençao mais baixas de varfarina
  • 25% caucasianos com pelo menos um alelo variante
  • Menos comuns nos afro-americanos e nos asiaticos
  • HeZ - reduçao da dose de varfarina em 20 a 30%
  • HoZ - reduçao da dose de varfarina em 50 a 70%
43
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) Com quantos dias de antecedencia de uma cirurgia major interromper o clopidogrel e o prasugrel?

A

5-7 dias antes

Ps: Ticagrelor o mesmo tempo
Diferença: hemorragias com o ticagrelor nao beneficiam de transfusao de plaquetas ao contrario destes 2 farmacos, pois como a ligaçao do tica é reversivel vai-se ligar tb às plaquetas transfundidas

44
Q

(Aspirina) Aspirina reduz em ..% o risco de morte CV, EAM ou AVC

A

25%

45
Q

(Anticoagulantes) Podem-se usar os novos anticoagulantes orais na gravidez?

A

estao CI - passam a placenta

46
Q

(Anticoagulantes) A TIH é mais comum em pacientes com condiçoes medicas ou cirurgicas? E mais em que genero? E ocorre trombose arterial ou venosa? E é mais comum com algum dos tipos de heparina ou é igual?

A
  • CIRURGICAS e pacientes com CANCRO
  • MULHERES
  • ocorre quer trombose arterial quer venosa mas a VENOSA é mais COMUM
  • mais comum com HNF
47
Q

(Aspirina) Em que genero é mais eficaz?

A

IGUAL
Mas…
- HOMENS reduz sobretudo o risco de EAM
- MULHERES reduz sobretudo o risco de AVC

48
Q

(Anticoagulantes) Qual é o INR alvo nos doentes a tomar varfarina?

A

2-3
Excepçao - doentes com valvulas cardiacas mecanicas: 2,5-3,5 (particularmente na posiçao mitral e tb valvulas antigas em “bola e jaula” na posiçao aortica)

49
Q

(Anticoagulantes - Varfarina) Concentrados de complexo protrombinico, que contem todas as proteinas de coagulaçao dependentes de vit k, sao o tratamento de escolha para ..(3)

A
  1. Hemorragias life-threatning
  2. Reversao rapida dos niveis de INR em doentes com necessidade de cirurgia ou intervençao
  3. Doentes incapazes de tolerar o aumento do volume com plasma fresco congelado
50
Q

(Anticoagulantes) Varfarina é segura na gravidez? E na amamentaçao?

A

CI no 1o e 3o TRIMESTRES

  • atravessa a barreira placentaria
  • associada a malformaçoes fetais
    • Hipoplasia nasal
    • Epifises pontilhadas (ambas caracteristicas do 1oT)
    • Alteraçoes do SNC (qlqr altura da gestaçao!!)
  • associada a maior risco de hemorragia fetal (efeito anticoagulante no feto); traumatismo da cabeça no canal de parto pode causar hemorragia intracraniana
  • utilizar HNF, HBPM ou fondaparinux (quer para profilaxia ou terapeutica)
  • PODE ser usada na AMAMENTAÇAO
51
Q

(Anticoagulantes) Em relaçao à varfarina, quais sao os polimorfismos mais prevalentes, os do CYP2C9 ou os do VKORC1?

A

Do VKORC1

Ps: estas variaçoes geneticas foram designadas Haplotipos nao-A

52
Q

(Anticoagulantes) Em casos de hemorragia, a dialise é qual dos novos anticoagulantes orais em caso de IR?

A

Dabigatran

Ps: Sem efeito no rivaroxaban, apixaban ou edoxaban pq estes se ligam fortemente a proteinas

53
Q

(Anticoagulantes) A varfarina é rapida e quase totalmente absorvida pelo trato GI; pico em ..(tempo) apos administraçao; …% circula liga à albumina - só o restante tem acçao biologica

A

Pico em 90 mins
97% ligado à albumina - so o restante tem acçao biologica

Ps: Semi-vida de 36-42h

54
Q

(Anticoagulantes) Em relaçao à varfina: os polimorfismos VKORC1 sao mais prevalentes que os do CYP2C9 (sendo que estas variaçoes geneticas foram designadas de haplotipos nao-A); as variantes VKORC1 explicam …% da variabilidade das doses de varfarina sendo que os heterozigoticos podem diminuir a dose de varfarina necessaria em..% e os homozigoticos em ..%; é qual é a raça mais maior prevalencia destes polimorfismo?

A
  • Variantes VKORC1 explicam 30% da variabilidade das doses de varfarina
  • HeZ - reduçao da dose de varfarina em 25%
  • HoZ - reduçao da dose de varfarina em 50%

Mais ASIATICOS, dps caucasianos e dps afro-americanos

55
Q

(Dipiridamol) V ou F? As queixas GI, cefaleias, rubor facial, tontura e hipotensao normalmente regridem com a continuaçao do tratamento

A

V

Ps: Dipiridamol produz efeitos vasodilatadores, deve ser usado com precauçao nos doentes com DAC e NAO deve ser utilizado nestes doentes para prevençao de AVC - clopidogrel é superior

56
Q

(Anticoagulantes) Como é definida a trombocitopenia na TIH?

A

Plaquetas abaixo de 100 000/uL
ou
Descida superior a 50% da contagem plaquetaria
devem levantar a suspeita de TIH

57
Q

(Antagonistas dos recetores ADP) O clopidogrel quando comparado com a aspirina em pacientes com EAM recente, ou historia de doença arterial periferica, diminuiu o risco de morte CV, EAM e AVC em …

A

8,7%

Ps: Clopidogrel mais eficaz que aspirina mas tb mais caro

58
Q

(Anticoagulantes) O isomero S da varfarina é o mais ativo e é metabolizado pelo CYP2C9; contudo …% dos caucasianos têm pelo menos 1 alelo variante - CPY2C9-2 e-3, enzima com actividade reduzida; como tal, os heterozigoticos diminui-se a dose em ..% e nos homo em ..%

A

CYP2C9-2 e-3 sao enzimas com actividade reduzida

  • Doses de manutençao mais baixas de varfarina
  • 25% caucasianos com pelo menos um alelo variante
  • Menos comuns nos afro-americanos e nos asiaticos
  • HeZ - reduçao da dose de varfarina em 20 a 30%
  • HoZ - reduçao da dose de varfarina em 50 a 70%
59
Q

(Anticoagulantes) É necessario monitorizaçao da HBPM?

A
  • MAIORIA NAO REQUER MONITORIZAÇAO
  • Se necessario Nivel do factor anti-Xa (pq pouco efeito no aPTT):
    1. Insuficiencia renal (ClCr igual ou inferior a 50 mL/min)
    2. Obesidade morbida
    3. Gravidez (principalmente 3o trimestre)
    4. Valvulas mecanicas cardiacas
    5. Lactentes e crianças (se doses terapeuticas)
60
Q

(Anticoagulantes) V ou F? Quer em doses profilaticas, quer terapeuticas, a heparina necessita de monitorizaçao

A

F - Em profilaxia nao ha necessidade de monitorizaçao

61
Q

(Anticoagulantes) O risco de TIH é …x menor com a HBPM do que HNF

A

5x

Ps: isto é no cap 143; no 140 dizem que é 10x menor

62
Q

(Anticoagulantes) O efeito anticoagulante da varfarina é influenciado por ..(4)

A
  1. Variaçoes geneticas
  2. Dieta
  3. Farmacos
  4. Varias doenças

Pelo que monitorizaçao é essencial para assegurar obtençao do efeito terapeutico desejado

63
Q

(Anticoagulantes) Até …% dos doentes necessitam de mais de 35 000 unidades/dia para alcançar niveis terapeuticos; estes doentes sao considerados resistentes à heparina

A

25% - resistentes à heparina

Ps: Medir nivel do fator anti-Xa pois alguns apresentam anti-Xa terapeutico e aPTT sub-terapeutico

64
Q

(Anticoagulantes) Qual é o efeito colateral mais comum dos novos anticoagulantes orais?

A

Hemorragia (tal como todos os anticoagulantes)

  • menos hemorragia intracraniana que a varfarina (inibe menos o fator VII que esta)
  • contudo, maior risco de hemorragia GI (24% num estudo)
65
Q

(Anticoagulantes) Passado quanto tempo normalmente se desenvolve TIH?

A

5-14 dias

- pode-se manisfestar antes dos 5 dias se o paciente recebeu heparina nos ultimos 3 meses

66
Q

(Anticoagulantes) Para determinaçao QUALITATIVA da actividade anticoagulante usa-se..(que teste para cada novo anticoagulante)

A
  1. aPTT: Dabigatran (o inibidor da trombina)
  2. PT: inib FXa
    - Rivaroxaban e edoxaban prolongam mais TP vs Apixaban
    - Apixaban tem pouco efeito no PT pelo que se deve usar anti-FXa

Ps: Ensaios QUANTITATIVOS
- Ensaios cromogenicos anti-FXa e tempo de trombina

67
Q

(Aspirina) Potenciais causas de resistencia à aspirina incluem.. (4)

A
  • Ma adesao à terapeutica
  • Reduzida absorçao
  • Interaçao com ibuprofeno
  • Sobreexpressao de COX-2
68
Q

(Anticoagulantes) Em que tipo de procedimentos suspender os novos anticoagulantes orais e quanto tempo antes?

A
  • Risco moderado/ elevado (igual à varfarina)

- 1-2 dias antes ou mais se IR (vs 5 dias na varfarina)

Hemato JA (20 decks)

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