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Ginecología > 20. Enfermedad trofoblástica gestacional > Flashcards

20. Enfermedad trofoblástica gestacional Flashcards

1
Q

¿Qué es la enfermedad trofoblástica gestacional?

A

Complicación poco común de la gestación, que implica proliferación celular descontrolada del tejido trofoblástico con degeneración hidrópica de las vellosidades coriales.

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2
Q

¿Cuál es la clasificación histológica de la enfermedad trofoblástica gestacional?

A

Se divide en:

  • Patologías NO Neoplásicas:
  • Mola hidatiforme completa
  • Mola hidatiforme parcial

*Patologías Neoplásicas:
- Mola invasiva
- Tumor del sitio placentario
- Tumor trofoblástico epiteloide
- Coriocarcinoma
- NTG postmolar

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3
Q

¿Cómo se llega al diagnóstico de estas neoplasias?

A

Hay dos maneras:
1. Estudio patológico tras resección uterina.
2. Px con mola no neoplásica, cuyo seguimiento con la Beta-HCG se comporta como neoplasia: Neoplasia trofoblástica postmolar.

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4
Q

V/F: “Todas las neoplasias requieren tratamiento temprano con quimioterapia”

A

Verdadero.
Porque todas estas neoplasias hacen metástasis hematógenas muy precozmente y poseen una respuesta curativa a la quimioterapia temprana casi de 100%.

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5
Q

¿Cuál es la patología de enfermedad trofoblástica más común?

A

Mola hidatiforme

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6
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo para mola hidatiforme?

A
  • Extremos de edad reproductiva: menor a 16 o mayor a 40 años
  • Embarazo molar previo
  • Historia de aborto o infertilidad
  • Dieta alta en grasa animal y carotenos
  • Raza asiática
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7
Q

¿Cuál es la fisiopatología del embarazo molar?

A

Es una fertilización anormal, en la que un óvulo con cromosomas maternos ausentes o inactivados es fertilizado por un espermatozoide; generando un exceso de material genético paterno vs materno.

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8
Q

¿Cómo es el cariotipo de una mola completa?

A

Tiene únicamente ADN paterno, y la mayoría son 46XX, una pequeña minoría es 46XY (cuando el óvulo vacío es fertilizado por dos espermatozoides), y 46YY no ocurre porque es un cariotipo letal.

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9
Q

¿Cómo es el cariotipo de una mola parcial?

A

Se desarrollan a partir de la fertilización de un ovocito por dos espermatozoides, lo que resulta en una triploidía con ADN paterno a materno 2:1.

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10
Q

¿En cuál de los dos tipos de mola podemos encontrar partes embrionarias o fetales?

A

Molas parciales

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11
Q

¿En cuál de los dos tipos de mola podemos encontrar niveles más elevados de bhcg?

A

En la mola completa, porque la bhcg se produce en las células de las vellosidades coriónicas; y en este tipo de mola hay mayor hiperplasia de estas.

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12
Q

¿Por qué se producen quistes tecaluteínicos en la mola hidatiforme?

A

Por la hiperestimulación ovárica causada por la elevación de la BHCG y la homología estructural que tiene esta con la FSH.

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13
Q

¿Qué factores debe cumplir una mola para ser considerada “de alto riesgo”? (4)

A
  • Niveles de BHCG mayores a 100.000 mUI/mL
  • Crecimiento uterino exagerado con respecto a la edad gestacional
  • Quistes tecaluteínicos mayores a 6cm
  • Edad materna mayor a 50 años

Si cumple uno de estos, se considera una mola de alto riesgo.

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14
Q

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la mola hidatiforme? (7)

A
  1. Sangrado vaginal: es el 1er diagnóstico a excluir cuando se presenta sangrado en el primer trimestre. La prueba de embarazo saldrá positiva por los elevados niveles de BHCG. El dx se hace mediante eco tv.
  2. Altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional
  3. Ausencia de fetocardia

4.Hiperemesis gravídica

5.Crecimiento quístico de los ovarios (quistes tecaluteínicos)

  1. Niveles anormalmente altos de BHCG
  2. Preeclampsia de inicio precoz, porque la BHCG estimula de manera cruzada la tiroides, por su homología estructural con la TSH, simulando hipertiroidismo.
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15
Q

¿Cuáles son 4 de las posibles complicaciones de la mola hidatiforme?

A
  1. Anemia
  2. Tirotoxicosis
  3. SDRA
  4. Ruptura y torsión de quistes tecaluteínicos
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16
Q

¿Cuál es la imagen ecográfica típica del embarazo molar?

A

Tormenta de nieve o panal de abeja del útero.

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17
Q

Ya con la sospecha clínica e imagenológica ¿Qué paraclínicos se deben solicitar en mola hidatiforme? (9)

A
  1. Hemoleucograma
  2. Pruebas de coagulación
  3. Función hepática (necesaria en enfermedad avanzada o metástasis hepática) y renal
  4. Hemoclasificación
  5. BHCG basal
  6. Examen físico y ginecológico
  7. Rx de Tóraxx o TAC
  8. Eco abdominal total: si la eco tv se dificulta por úteros muy grandes
  9. RMN SNC: si hay síntomas neurológicos. Porque es el segundo sitio más frecuente de metástasis.
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18
Q

¿Por qué es importante solicitar imágenes de tórax en casos de mola?

A

Porque el pulmón es el sitio más frecuente de metástasis de las neoplasias trofoblásticas.

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19
Q

Si tras el diagnóstico de embarazo molar (no neoplásico) se determina una metástasis pulmonar, ¿cuál es la conducta a seguir?

A

Se hace inmediatamente diagnóstico de la neoplasia e inicio de quimioterapia.

20
Q

¿Cómo se realiza el tratamiento del embarazo molar?

A
  1. Evacuación uterina por AMEU
  2. Si no se tiene disponibilidad, se hace un curetaje clásico.
  3. Inmunoglobulina anti-D si la madre es Rh (-)
  4. Tratar complicaciones
  5. Anticoncepción por lo menos un año
21
Q

¿Cómo se realiza el seguimiento del embarazo molar?

A
  1. Todo el tejido extraído en la AMEU, llevarlo a patología.
  2. Si patología arroja alguna neoplasia: quimioterapia.
  3. Si mola in situ, paridad satisfecha y mayor a 40 años: histerectomía.
  4. Si se encuentra mola invasiva post-histerectomía: quimioterapia
  5. BHCG 48h post-evacuación, luego semanal hasta la negativización, luego semanal por 3 semanas consecutivas más, y por último mensual por 12 meses.
22
Q

¿Cuáles son los 4 tipos de Neoplasia trofoblástica gestacional?

A
  1. Mola invasiva
  2. Tumor del sitio placentario
  3. Tumor trofoblástico epiteloide
  4. Coriocarcinoma
23
Q

¿Cuál es el tipo de neoplasia trofoblástica gestacional más frecuente?

A

Coriocarcinoma

24
Q

¿Qué es una neoplasia trofoblástica post-molar?

A

Cuando encontramos en el seguimiento post evacuación:

  1. BHCG en meseta: variación menor de 10% hacia arriba o hacia abajo del valor basal en 3 semanas consecutivas.
  2. BHCG que aumenta sobre el nivel basal (48h post-evac) en 2 semanas de observación.
  3. BHCG persistente más de 3 meses después de la evacuación.

Determinar si es de bajo u alto riesgo, para ver si se hace mono o poliquimioterapia.

25
Q

¿Qué es una mola invasora?

A

Edema de vellosidades coriales con proliferación trofoblástica, que invade directamente miometrio.

26
Q

¿Por qué está indicada la quimioterapia en casos de mola invasora, a pesar de que esta se considera “raramente metastásica” o “autolimitada”?

A

Probablemente se considera raramente metastásica porque es diagnosticada, en la mayoría de los casos, de forma temprana.

La quimioterapia está indicada más que todo para prevenir la morbimortalidad: perforación uterina, hemorragia o infección.

27
Q

¿Qué vamos a encontrar en los estudios de patología de un coriocarcinoma?

A

Láminas y racimos de células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto multinucleadas, vellosidades ausentes.

28
Q

¿Cuáles son los lugares de metástasis más frecuente del coriocarcinoma, de mayor a menor?

A
  1. Pulmón
  2. Vagina
  3. Cerebro
  4. Hígado
  5. Bazo
  6. Intestino
29
Q

¿Por qué no se deben biopsiar las metástasis de un coriocarcinoma?

A

Por el alto riesgo de sangrado, puede causar complicaciones secundarias a la hipovolemia o estallido de órganos.

30
Q

¿Cuál es el tratamiento indicado para tumores trofoblásticos del sitio placentario, teniendo en cuenta que son poco sensibles a la quimioterapia?

A

Histerectomía, si la paciente tiene paridad satisfecha.

31
Q

¿Cuál es la clasificación anatómica FIGO de la neoplasia trofoblástica?

A
  • Estadio 1: confinada al útero
  • Estadio 2: fuera del útero, pero confinada a estructuras genitales
  • Estadio 3: se extiende a pulmones, con o sin compromiso de tracto genital
  • Estadio 4: metástasis a otros sitios
32
Q

¿Cómo se decide qué tipo de quimioterapia va a recibir una paciente con una neoplasia trofoblástica?

A

Se debe realizar una estratificación del pronóstico, teniendo en cuenta el riesgo de la neoplasia. Esto se realiza por medio de un SCORE, que evalúa criterios como:

  • Edad de la paciente
  • Antecedentes de eventos obstétricos como (mola, abortos, a término)
  • Meses desde el embarazo índice
  • Niveles de HCG pre-tratamiento
  • Tamaño tumoral
  • Número y sitios de metástasis
  • Quimio previa fallida

Si el puntaje es mayor a 8 (riesgo alto) se debe dar poliquimioterapia.

33
Q

V/F: “Las neoplasias post-molares suelen ser de bajo riesgo”

A

verdadero

34
Q

¿Qué tratamiento se brinda en una Neoplasia Trofoblástica de bajo riesgo?

A

Monoquimioterapia con cualquiera de los siguientes:

  • Metotrexate 1mg/kg IM días 1-3-5-7 + Ácido folínico 0,1 mg/kg IM días 2-4-6-8
  • Metotrexate 40mg/m2 de superficie corporal
  • Actinomicina D 12 mcg/kg/día por 5 días.
35
Q

¿Qué efectos adversos tiene la monoquimioterapia para el tratamiento de las neoplasias trofoblásticas de bajo riesgo?

A

Usualmente hay muy buena tolerabilidad, no hay pérdida de pelo, leve mucositis.

36
Q

¿Cómo se hace el seguimiento tras el tratamiento de la neoplasia trofoblástica de bajo riesgo?

A

Seguimiento de BHCG semanal, cuando haya normalización se da un ciclo adicional de quimio para eliminar la carga tumoral residual.

37
Q

¿La histerectomía es una buena alternativa para el tratamiento de la neoplasia trofoblástica de bajo riesgo?

A

Podría ser, si la paciente tiene más de 40 años y paridad satisfecha. Sin embargo, NO reemplaza la quimioterapia.

38
Q

¿Cuál es el tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo?

A

Poliquimioterpia con uno de los siguientes esquemas:

  1. MAC: Metotrexate +Actinomicina D + Ciclofosfamida o Clorambucil
  2. EMA/CO: Etopósido + Metotrexate + Actinomicina D + Ciclofosfamida + Vincristina (De elección)
  3. EMA/EP: Etopósido + Metotrexate + Actinomicina D + Cisplatino + Vincristina
39
Q

¿Qué efectos adversos tiene la poliquimioterapia para el tratamiento de las neoplasias trofoblásticas de alto riesgo?

A

Alopecia tóxica

40
Q

¿Cómo se hace el seguimiento tras el tratamiento de la neoplasia trofoblástica de alto riesgo?

A

Se prescriben 3 ciclos más de quimioterapia una vez la BHCG se normalice.

Tras terminar la quimioterapia:

  • BHCG cada 2 semanas por 3 meses
  • BHCG cada mes hasta ajustar el 1er año
  • Cada 6 meses durante el segundo año
41
Q

¿Cuando sospechamos enfermedad metastásica en pulmón? ¿Y cuál es el tratamiento?

A

Las px consultan por disnea, hemoptisis, tos.

El tratamiento es evacuación uterina y luego quimioterapia.

42
Q

¿Cuando consideramos manejo quirúrgico local en pulmón para el tratamiento de metástasis allí?

A
  • Tumor primario controlado (no enfermedad en pelvis)
  • No otras metástasis a distancia
  • Metástasis pulmonares radiológicamente limitadas a pulmón
  • BHCG urinaria menor a 1000 mUI/mL
43
Q

¿Cuál es la conducta a seguir en caso de una metástasis al hígado de una NTG?

A

Este es un factor pronóstico ominoso, porque hay alto riesgo de sangrado y ruptura hepática potencialmente letal. Puede haber elevación de transaminasas y bilirrubinas.

Puede hacerse radioterapia hepática total, embolización selectiva de arterias hepáticas o hepatectomía parcial.

44
Q

¿Cuáles son las posibles consecuencias de una metástasis a cerebro de una NTG?

A

Hay alto riesgo de sangrado con secuelas graves.

Es por eso que en toda paciente en edad reproductiva con un ACV sin ningún antecedente de importancia, se debe sospechar una NTG con metástasis a SNC, y pedir BHCG.

45
Q

¿Cuál es el tratamiento de una metástasis cerebral de una NTG?

A
  • Es una urgencia neuroquirúrgica: metástasis solitarias
  • Radioterapia + quimioterapia (Esquema EMA/CO)

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