Terapia Postquirúrgica Flashcards
¿Cuál es la definición de síndrome vasopléjico?
Es la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria caracterizada por hipotensión refractaria a volumen y drogas presoras, sin evidencia de un foco séptico o un deterioro grave de la función ventricular después de un cirugía cardiaca.
Archivos de Cardiología de México, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. GPC para el manejo postquirúrgico del paciente llevado a cirugía cardiaca. Elsevier, 2011.
¿Cuáles son los criterios hemodinámicos del síndrome vasopléjico?
- Resistencia vascular sistémica baja, elemento clave en el diagnóstico ya que representa vasodilatación. El índice de resistencia vascular sistémica siempre se encuentra por debajo de los valores normales (2 000- 2 400 dinas.seg.cm-5.m2) y en los casos más graves ha llegado a 700 dinas.seg.cm-5 .m2.
- Índice cardiaco alto o normal.
- Presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo bajas. Éste es otro de los elementos característicos, probablemente debido a la dilatación de las venas sistémicas y pulmonares y a la hipovolemia por el flujo de líquidos del espacio vascular al extravascular (PVC < 5, PCP < 10 mmHg).
¿Cuáles son las teorías fisiopatológicas del síndrome vasopléjico?
- Asociada a acidosis e hipoxia lo cual estimula canales de potasio de membrana de músculo liso vascular, satura las células de potasio lo cual genera salida de calcio intracelular y con ello vasodilatación.
- Aumento de secreción de vasopresina con posterior déficit.
- Sobre expresión de sintetasa de óxido nítrico mediada por factores inflamatorios como IL 1 y 6 y FNT.
Archivos de Cardiología de México, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. GPC para el manejo postquirúrgico del paciente llevado a cirugía cardiaca. Elsevier, 2011.
¿Cuándo es más frecuente que aparezca el cuadro clínico de Mediastinitis postquirúrgica?
Entre el quinto y séptimo día posterior al procedimiento.
En ausencia de algún proceso infeccioso reconocido posterior a los primeros 5 días post quirúrgicos, ¿cuáles son las causas más comunes de fiebre?
Reacciones farmacológicas.
Flebitis.
Atelectasias.
Embolia pulmonar.
Síndrome postpericardiotomía.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de Mediastinitis de la CDC?
- Uno o más de los siguientes signos y síntomas:
Fiebre (>38 ̊C).
Dolor torácico.
Inestabilidad esternal.
Drenaje purulento del área mediastínica
Germen aislado en hemocultivos o del área mediastínica.
Ensanchamiento mediastínico.
- Cultivo bacteriano positivo del espacio mediastínico.
- Evidencia de mediastinitis durante la operación o por histopatología.
¿Cuál es la mortalidad asociada a Mediastinitis post quirúrgica?
¿Con qué agente se ha asociado mayor tasa de mortalidad?
¿Qué medida respecto a manejo médico ha demostrado disminuir la mortalidad?
12-47 %
Las tasas más altas son en pacientes con SARM.
La mortalidad disminuye cuando el tratamiento antibiótico específico posterior a la intervención inicia en menos de 7 días.
¿Qué medidas se deben realizar para prevención de Mediastinitis?
Cultivos de secreción nasal en el protocolo pre quirúrgico: si positivos a S. airéis se recomienda erradicación.
Profilaxis antibiótica 60 minutos antes de la incisión inicial. Continuar por 24-72 horas.
De elección: Cefazolina (1 g si peso < 80 kg y 2 g > 80 kg). O cefuroxima (1.5 g)
Alergia a penicilina: vancomicina 1 gramo o 10-15 mg/kg.
Si infecciones asociados a sitio quirúrgico son frecuentes en el hospital >5 % por SARM: profilaxis con vancomicina.
Factores de riesgo de Mediastinitis
Obesidad
Diabetes o hiperglucemia
Tabaquismo
Días de estancia en terapia > 3
Reintervención
Tiempo de uso de la bomba de circulación extracorpórea > 100 min
Días de ventilación mecánica > 2
Más de un puente de arteria mamaria
Más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios
Escala de riesgo de Toronto para predecir Mediastinitis
Diabetes… 2.5 puntos
Arteria mamaria… 3 puntos
Reoperación en los primeros 4 días… 4 pts
Estancia > 4 días en terapia… 5 pts
Muy Bajo riesgo: 0-5 puntos
Bajo riesgo: 5.5 a 9 puntos
Riesgo intermedio: 9.5 a 11.5 puntos
Alto riesgo: 12 o más puntos
Tríada clínica clásica de Mediastinitis
Fiebre (83%) + bacteremia (63%).
Secreción purulenta 75 %.
Dolor esternal intenso (61%).
Signo de Hamman
Auscultación de un sonido crujiente sincronizado con la sístole del corazón por auscultación (enfisema del mediastino).
Presente en más del 50 % de individuos con neumomediastino.
Estudios de abordaje en Mediastinitis
TAC posterior a 14 días postqx
Antes de los 14 días ( S 100 % y E 33 %).
Punción esternal (aguja 21 G a través de los márgenes del sitio de la esternotomia con aspiración a una profundidad de 1 cm) S 100% E 92 %
Cultivo de secreción de la herida, hemocultivos, en procedimiento: cultivar tejido celular subcutáneo, hueso y líquido mediastínico (IIA).
Tratamiento quirúrgico Mediastinitis
Inmediato.
Retraso de más de tres días de desbordamiento aumento de mortalidad HR 6.3
Irrigaciones esternales
VAC
Superposición de pectorales en pacientes con infección recurrente o con esternón de mala calidad.
