Neuromuscular Flashcards
Qual a principal neuropatia periférica infecciosa?
MH
(Mycobacterium leprae)
Qual o segundo país com maior número de MH?
Brasil
Qual a principal manifestação da MH?
Comprometimento neurológico
100% dos pacientes o apresentam
Seja das terminações nervosas da pele, seja dos troncos neurais
Em 20% dos casos, o paciente evolui com deformidades permanentes, causadas pelas lesões neurológicas.
Casos neurais puros levam a um atraso diagnóstico.
A neuropatia hansênica pode ser aguda ou crônica, e acontecer antes, durante ou após o tratamento com PQT, sobretudo nos estados reacionais, quando ocorrem as neurites - V ou F?
Verdadeiro.
O que é a neurite? (MH)
Reações inflamatórias dos nervos, levando à perda de função, que, na ausênciai do tratamento adequado, pode ser irreversível.
Na evolução crônica, pode estar associada a dores neuropáticas.
Qual o padrão de comprometimento eletrofisiológico da MH?
Desmielinização.
Desmielinização PRECOCE e NÃO-IMUNOMEDIADA.
(Bactéria não tóxica e não citolítica).
Ocorre, pois, desmielinização na fase inicial, na ausência de células imunes.
Características do Mycobacterium leprae?
Metade dos seus genes não codificam proteínas -> necessita da célula hospedeira para sobreviver ((células de Schwann)
Células finas, pouco mielinizadas, são as preferenciais
A não toxicidade é uma vantagem, permitindo a sobrevivência por longos períodos, sem induzir apoptose.
Replicam-se por longos períodos antes que as células imunológicas entrem em cena e iniciem uma resposta inflamatória -> perda da função sensitivo-motora
Duplicação a cada 14 dias
Inicialmente, causa lesão DESMIELINIZANTE, porém, por interferirem no metabolismo mitocondrial, a posteriori, causam lesões axonais.
Qual a principal consequência da MH?
Incapacidadde neurológica pelo comprometimento do SNP
A barreira hematoneural protege o bacilo contra a resposta imune do hospedeiro, levando a uma infecção crônica
O patógeno, mesmo após o tratamento, pode causar dano neurológico.
Quando os antígenos do M. leprae são liberados, há um ataque por macrófagos, células T e citocinas (ou seja, resposta celular, levando ao agravamento da lesão neurológica.
Pode-se haver lesões neurológicas agudas ou crônicas.
Quais os dois principais fenótipos histológicos da MH?
Tuberculoide (TT)
Lepromatoso (LL)
Presentes nos estágios finais da infecção pelo M. leprae, quando as células de Schwann respondem à infecção intracelular por meio da expressão dos vários fatores inflamatórios e citocinas pró e anti-inflamatórias.
Qual a forma de transmissão da MH?
Via respiratória
Após longo e íntimo contato
O bacilo liga-se às células epiteliais nasais por meio da fibronectina (proteína solúvel) -> sangue -> células de Schwann não mielinizadas
Período de incubação do M. leprae?
3-5 anos
(intervalos muito mais longos já foram descritos)
Embora a MH seja uma doença infecciosa crônica, em sua maior extensão ela pode ser considerada uma doença imunológica - V ou F?
Verdadeiro.
Resposta à infecção: parcialmente celular e humoral.
Recrutamento intenso das células T pode levar a uma cura espontânea ou a uma forma paucibacilar.
Se, por outro lado, recrutar-se muitas células T supressoras, inibe-se a imunidade, constituindo importante fator para a evolução multibacilar da doença.
O que é a forma subclínica da MH?
Por algum tempo após a infecção, o M. leprae reside nas células de Schwann sem sinais de infecção, podendo evoluir para a forma clínica ou para a cursa espontânea.
Melhora das condições socioeconômicas, de higiene e nutrilção contribui para a redução do número de indivíduos com a forma clínica da doença.
Características da MH indeterminada?
Lesões pouco evidentes (ausência de resposta mediada por células)
Curso variável
As lesões podem seguir os seguintes cursos:
- Regredir espontaneamente para a cura completa (90% dos casos);
- Permanecer indeterminadas por período prolongado;
- Progredir para doença persistente, para qualquer polo do espectro, com diferentes sinais e sintomas e distintas formas de evolução.
Classificação de Ridley e Jopling (MH)?
Cinco subgrupos:
- TT (tuberculoide);
- LL (lepromatoso);
- BL (borderline LL);
- BB (borderline-borderline);
- BT (borderline TT).
Essa classificação busca expressar a imunidade dos pacientes, uma vez que a resposta imune determina tanto o espectro quanto o prognóstico.
Características da MH TT?
Poucas lesões dermatológicas
Bordos bem delimitados, com poucos bacilos (marcada resistência imunológica)
Densa e organizada inflamação granulomatosa (células epitelioides cercadas por linfócitos)
Células gigantes de Langhans estão presentes
Zona subepidermal invariavelmente afetada
Características da MH LL?
Múltiplas lesões
(O bacilo aparentemente cresce sem limitações, em razão da imunidade celular defeituosa)
A zona subepidermal NÃO é afetada
Infiltrado celular de macrófagos + bacilos + grande quantidade de lipídeos -> células espumosas (HE)
Características da MH Borderline?
Grupo complexo e instável, podendo variar a classificação ao longo do tempo
Se não tratados, podem evoluir para o polo LL
Seus três subtipos dependem basicamente da imunidade celular:
- BT -> alta resistência à infecção e baixo conteúdo bacilar;
- BL -> baixa resistência à infecção e muitas lesões/muitos bacilos;
- BB -> paciente instável, com tendência a ser inserido no polo LL ou TT ao longo do tempo.
Classificação da MH pela OMS (para fins de tratamento)?
C)x.
O M. leprae tem um tropismo pela CS, onde o bacilo permanece protegido do ataque do sistema imunológico e pode se multiplicar.
A)x.
Como o M. leprae é uma bactéria não tóxica e não citolítica, muito se discute sobre o mecanismo fisiopatogênico da neuropatia causada por essa infecção. Embora a resposta imune desempenhe papel crítico na manifestação clínica da hanseníase, a identificação da desmielinização precoce, não imunomediada, induzida por M. leprae propõe a existência de mecanismo(s) alternativo(s) para a desmielinização em uma fase inicial da infecção pelo patógeno, na ausência de células imunes. Embora o M. leprae se ligue tanto às CSs mielínicas quanto às não mielínicas, as CSs não mielínicas são preferencialmente suscetíveis à invasão e abrigam o bacilo no SNP.
B)x.
A)x
Nos grupos borderline, estão incluídos pacientes com diferenças acentuadas, particularmente relacionadas com imunidade protetora e resistência à infecção:
BT — paciente com alta resistência à infecção e, frequentemente, baixo conteúdo bacilar nas lesões;
BL — paciente com baixa resistência à infecção, muitas lesões e muitos bacilos;
BB — paciente instável, com tendência a ser inserido no polo LL ou TT do espectro ao longo do tempo.
A hanseníase pode variar desde uma mancha pálida, pouco definida, que pode curar espontaneamente (forma indeterminada) até o comprometimento dermatológico difuso, com infiltrações e envolvimento de outros órgãos, como olhos e testículos (forma LL) - V ou F?
Verdadeiro.
Do ponto de vista neurológico, a hanseníase pode variar desde um comprometimento restrito ao ramo digital do mediano (TT) até um comprometimento difuso, com sinais de desmielinização (LL) - V ou F?
Verdadeiro.
O que é a neuropatia silenciosa da MH?
Disfunção sensitiva ou sensitivo-motora que ocorre SEM DOR e tem evolução indolente
Muitas vezes não percebida pelo paciente
O que é a neurite na MH?
Dor + espessamento do nervo à palpação
Disfunção sensitiva e, posteriormente, sensitivo-motora
Decorre do parasitismo da CS + alteração da função do nervo
Qualquer nervo pode ser comprometido pela MH - V ou F?
Verdadeiro.
As formas de comprometimento são:
- Mononeuropatia -> limitada a um tronco nervoso;
- Mononeuropatia múltipla -> forma predominante -> troncos nervosos múltiplos, de forma assimétrica;
- Mononeuropatia múltipla confluente -> troncos nervosos distais, de forma simétrica. Rara.
Quais são os sítios de predileção da MH?
- Nervo ulnar no epicôndilo medial;
- Nervo mediano no túnel do carpo;
- Nervo fibular na cabeça da fíbula e no tornozelo;
- Nervo radial superficial no punho;
- Nervo sural;
- Nervo grande auricular na região posterior ao esternoclidomastóideo;
- Ramo supraorbital do nervo facial.
Tratamento de constipação na ELA?
Lactulose
Hidratação
Dieta rica em fibras
Evolução clínica da neuropatia da MH?
Inicialmente -> fibras amielínicas -> sensibilidade
Com a progressão -> fibras de médio e grosso calibre -> sensibilidades tátil e fraqueza muscular -> atrofia e deformidades, como:
- Pé caído;
- Garra ulnar;
- Garra do mediano;
- Mão caída;
- Garra mista (em alguns casos).
Garra mista
Pacientes com MH que possuem forma mais lentamente progressiva podem se apresentar com alterações tróficas, reabsorção óssea e úlceras plantares - V ou F?
Verdadeiro.
Um sinal característico da MH é a preservação dos reflexos profundos na maioria dos pacientes - V ou F?
Verdadeiro.
O envolvimento do SNA é precoce na MH, ocorrendo em graus variados. Quais suas principais manifestações?
Alterações tróficas, como perda de fâneros
Eritrocianose (vermelho-arroxeado das extremidades) / eritrodermia
Ressecamento dos dermátomos envolvidos
MH pode ser diagnóstico diferencial de síndrome dolorosa regional complexa - V ou F?
Verdadeiro.
Causada por edema e dor intensa
“Mão reacional”
Qual a anormalidade clínica mais frequente da neuropatia hansênica?
Espessamento fusiforme do nervo
Comum a todas as formas clínicas da MH. O que varia é a extensão do comprometimento.
Paucibacilares -> comprometimento mais restrito e lesões mais intensas, muitas vezes como neurites.
Multibacilares -> comprometimentos mais extensos, menos graves, sem dor. Predomina a neurodegeneração ou a neuropatia silenciosa.
Pode ocorrer neurite nos estados pós-reacionais, mesmo anos após o tratamento.
A dor neural é um sintoma frequente na hanseníase. Quais os as duas principais formas de dor neural da doença?
Dor nociceptiva -> estímmulo nocivo, como a neurite, com processo inflamatório que acomete os nervos.
Dor neuropática -> funcionamento anormal do SNP e central.
Ambas podem ocorrer em qualquer momento da doença (antes, durante ou após a PQT).
Nas formas crônicas fica difícil distinguir entre os dois tipos.
A dor neuropática parece ser mais frequente naqueles pacientes que já apresentaram neurite.
Características da forma neural pura da MH?
Comprometimento neurológico sem lesões cutâneas. Sinonímia:
- Forma neural primária;
- Forma neurítica pura;
- Forma neurítica primária.
Rara. Ocorre em 1-16% dos casos. Mononeuropatia múltipla, lentamente progressiva, sem neurite aguda.
Pode variar desde um nervo isolado (como o ramo digital do mediano) até comprometimento extenso dos nervos periféricos, com padrão de mononeuropatia múltipla confluente.
Sinais clínicos importantes:
- Acometimento sensitivo inicial;
- Espessamento do nervo;
- Evolução como mononeuropatia ou mononeuropatia múltipla.
O curso crônico e lento da hanseníase pode ser interrompido por episódios agudos de atividade inflamatória, chamados…?
Reações hansênicas.
Órgãos comprometidos pelas reações hansênicas?
Geralmente pele e nervos.
Outros:
- Olhos;
- Articulações;
- Músculos;
- Tendões;
- Ossos;
- Rins.
Geralmente os sintomas são reversíveis se tratados a tempo.
Existem dois tipos de reação:
Tipo I -> reação reversa;
Tipo II -> eritema nodoso leproso.
Pode ocorrer ainda uma reação chamada “neurite isolada”, sem o envolvimento dermatológico ou de outros órgãos.
Características da reação de reversão (tipo I)?
Resposta de hiperssensibilidade tardia que ocorre naturalmente ao M. leprae nos pacientes do grupo borderline (TT, LL e BB).
Caracterizada por uma atualização do quadro clínico para o polo TT, com redução da carga bacilar.
Forte reatividade nos testes cutâneos e maior capacidade de resposta imune celular.
Resultam da ilfiltração de linfócitos CD4+ secretores de interferon-gama e TNF-alfa, em lesões e nervos, resultando em edema e inflamação dolorosa.
Características da reação tipo II (eritema nodoso leproso)?
Subito aparecimento de pequenos nódulos subcutâneos que persistem por alguns dias e depois regridem
Novas lesões podem desenvolver por várias semanas
Pode haver sintomas generalizados de mal-estar, febre e iridociclite.
Os achados histopatológicos incluem intensa infiltração de neutrófilos fragmentados
Há edema do endotélio junto à inflamação granulocítica dos vasos.
Tanto na reação de reversão quanto no ENL, os pacientes podem apresentar piora da função do nervo periférico (sensitiva e motora) associada a dor à palpação do nervo. Ocorre aumento da expressão de TNF-α, interleucina 1 beta (IL-1β) e IFN-γ.
Resumo comparativo entre reações tipo 1 e 2 da MH?
Pentoxifilina se mulheres em idade fértil.
D)x.
A)x.
A neuropatia pela hanseníase ocorre inicialmente nas fibras sensitivas de pequeno calibre, em decorrência do parasitismo das CSs não mielínicas. Portanto, inicialmente, há comprometimento da sensibilidade térmica e dolorosa.
A)x.
Um sinal caraterístico da neuropatia pela hanseníase é a preservação dos reflexos profundos na maioria dos pacientes, até estágios mais tardios do comprometimento neurológico. O espessamento do nervo com característica fusiforme é a anormalidade clínica mais frequente nessa condição. Os reflexos, por sua vez, estão preservados na maioria dos casos.
B)x.
Em geral, os pacientes PBs apresentam envolvimento neurológico mais restrito, entretanto com destruição mais intensa dos nervos comprometidos pela resposta imunomediada, muitas vezes sob a forma de neurite. O quadro dos pacientes MBs evolui para acometimento neurológico mais extenso, mas sem dor. A evolução é mais lentamente progressiva, com predominância da neurodegeneração ou da neuropatia silenciosa. Os episódios de neurite, muitas vezes, ocorrem associados aos episódios reacionais, em que há agudização do comprometimento neurológico, mesmo anos após o término do tratamento.
D)x.
A neurite desencadeia a dor nociceptiva; a disfunção no nervo sensitivo promove a dor neuropática. Esses dois tipos de dor podem ocorrer concomitantemente nos episódios de neurite.
Caracterize, nos contextos clínico e imunológico, o estado reacional tipo I (reação de reversão).
Clinicamente, a reação de reversão é caracterizada pela atualização do quadro clínico em direção ao polo TT, incluindo a redução da carga bacilar. Imunologicamente, é caracterizada pelo desenvolvimento de forte reatividade nos testes cutâneos e maior capacidade de resposta imune celular.
Diagnósticos diferenciais da neuropatia hansênica pura?
Neuropatias inflamatórias
(Colagenosese e vasculites não sistêmicas)
Neuropatias traumáticas e posturais
(Compressões agudas e crônicas)
Neuropatias hereditárias:
1. CMT;
2. HNPP;
3. HSAN;
4. PAF.
Boa parte dos pacientes com MH só são reconhecidos pelas lesões de pele e até 50% dos casos podem apresentar piora da função neurológica mediante PQT - V ou F?
Verdadeiro.
Exames subsidiários para o diagnóstico de MH (7)?
- Biópsia (pele ou nervo);
- Baciloscopia -> linfa coletada dos lóbulos da orelha, cotovelos e lesão cutânea (técnica de Ziehl-Neelsen -> coloração dos bacilos com corantes vermelhos -> índices baciloscópicos e morfológicos);
-
Intradermoreação de Mitsuda -> imunidade celular contra antígenos do M. leprae após a injeção na derme.
A ausência de resposta é típica das formas MB e LL. Formas tuberculoides e paucibacilares costumam positivar.
Pápula >/= 5 mm indica positividade (após 04 semanas). - Sorologia -> PGL-1 (glicolipídeo fenólico 1) -> reflete a carga bacilar. Elevados nos pacientes MBs e baixo ou negativo naqueles PBs;
- PCR;
- ENMG;
- USG de nervo.
O PGL-1, específico do bacilo, destaca-se entre os antígenos usados para a pesquisa sorológica de anticorpos anti-M. leprae. Ele induz a produção de anticorpos da imunoglobulina M (IgM), medidos por ensaio imunoenzimático - V ou F?
Verdadeiro.
Níveis elevados são encontrados nos episódios reacionais; quando presentes no início do tratamento, indicam risco de reação do tipo I. Entretanto, em países endêmicos, o teste pode ser positivo em pacientes que não apresentam a doença.
A intradermorreação de Mitsuda ajuda a classificar o espectro clínico, mas não é diagnóstica - V ou F?
Verdadeiro.
Características do PCR para MH?
Detecta, quantifica e determina a viabilidade do M. leprae
Amplifica sequências do genoma bacilar
Específico e sensível, porém necessita de várias amostras
Entre as muitas utilidades da PCR, estão:
- Confirmar casos iniciais PBs da FNP;
- Demonstrar a infecção subclínica nos contatos;
- Monitorar o tratamento;
- Determinar a cura ou a resistência do paciente aos medicamentos;
- istinguir reação de recorrência;
- Auxiliar na compreensão dos mecanismos de transmissão de M. leprae.
A investigação por PCR pode ser realizada em diferentes tipos de amostras, como:
- Esfregaço e swab nasal;
- Fragmento de biópsia da pele, da concha nasal ou da mucosa oral;
- Swab ou fragmento de biópsia do nervo periférico.
A ENMG avalia fibras de médio e grosso calibre (Aβ e Aα). Pode avaliar extensão, distribuição da lesão, padrão de comprometimento do nervo, gravidade e evolução da lesão e tipo de processo patológico. Quais as características da ENMG na MH?
- Padrão desmielinizante;
- Fascicular (fascículos diferentes do mesmo nervo);
- Seleção do nervo sensitivo para a biópsia na FNP;
- Útil para o diagnóstico de neurites -> com achados de desmielinização, sobretudo:
- Prolongamento das latências distais;
- Redução da velocidade de condução;
- Dispersão temporal dos potenciais de ação muscular compostos.
A ENMG é mais sensível que o exame físico para detecção de alterações.
Quais os objetivos da USG AR na MH?
Primeiro sinal a aparecer: fluxo sanguíneo aumentado
Neurite -> aumento da vascularização neural -> power doppler.
Outros:
- Avalia o espessamento e a assimetria dos nervos;
- Identifica danos mais extensos que pelo exame clínico.
- Avalia citoarquitetura,.
Diagnóstico da forma neural pura com base no estudo histopatológico do nervo sensitivo?
MH
Fascículo nervoso com infiltrado inflamatório mononuclear formando
halo em arco que ocupa toda a região limite entre peri e endoneuro; perineuro
espessado (HE, 100×).
MH
ervo periférico com seis fascículos nervosos e infiltrado inflamatório mononuclear situado na região limite entre endo e perineuro em todos os fascículos. Nota-se, ainda, espessamento perineural (HE, 40×).
MH
Infiltrado
mononuclear constituído por linfócitos e macrófagos ativados, disposto ao longo de
endoneuro em meio a fibras nervosas (HE, 100×).
MH
Visão parcial de dois fascículos nervosos com perineuro espessado por aumento de camadas perineurais, fibrose endoneural e perineural, infiltrado inflamatório endoneural e
perda total de fibras nervosas (tricrômico de Gomori, 100×).
MH
Corte longitudinal de fascículo nervoso com infiltrado constituído por macrófagos espumosos (virchovianos) entre as fibras nervosas coradas em vermelho (tricrômico de Gomori, 40×).
MH
Presença de BAARs corados pela fucsina (coloração de Wade, 400×).
Visão ampliada do ambiente endoneural de um fascículo nervoso, mostrando
ausência total de fibras nervosas mielinizadas. Endoneuro é ocupado por estruturas
microfasciculares, com células inflamatórias, fibras nervosas não mielinizadas e
CSs desnervadas (azul de toluidina, 1.000×).
MH
Visão ampliada do ambiente endoneural de fascículo nervoso com brotamentos regenerativos (setas finas), fibras remielinizadas (cabeças de setas) (azul de toluidina, 400×).
Quais são os fatores ambientais que podem determinar a evolução do paciente na MH, em relação ao espectro clínico?
- Estado nutricional;
- Padrão geral de higiene;
- Tipo e extensão da exposição prévia a micobactérias ambientais.
Qual o objetivo da PQT na MH?
Em que consiste o tratamento da MH?
PB -> Seis meses com rifampicina (supervisionada de 600 mg) e dapsona (mensal supervisionada de 100 mg e dose diária autoadministrada de 100 mg).
MB -> 12 meses com rifampicina (igual), dapsona (igual) e clofazimina (mensal administrada de 300 mg e diária de 50 mg).
Drogas que podem ser utilizadas nos casos de intolerância ou contraindicação ao tratamento da MH?
Ofloxacino
e/ou
Minociclina
As reações hansênicas, que podem provocar grave lesão neural, infecções secundárias, incapacidades físicas e sequelas. Como trata-las?
Prednisona 1mg/kg/dia, com redução lenta
Neurite refratária -> pulsoterapia com metilprednisolona IV em ambiente hospitalar:
1g em dose única durante três dias na primeira semana;
1g em dose única semanal por quatro semanas;
1g em dose única mensal por quatro meses.
Abordagens não farmacológicas na MH?
Cite três neuropatias hereditárias que fazem parte dos diagnósticos diferenciais da hanseníase.
HSAN
CMT
PAF
HNPP
Observe as afirmativas sobre o exame sorológico para o diagnóstico da hanseníase.»_space; Resposta no final do capítulo
I. Dos antígenos usados para a pesquisa sorológica de anticorpos anti-M. leprae, o PGL-1 é o de maior destaque.
II. Pacientes PBs apresentam níveis elevados de anticorpos e, consequentemente, de carga bacilar.
III. Quando se observa a presença de anticorpos no início do tratamento, há risco de reação do tipo II.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a III.
C) Apenas a I e a II.
D) Apenas a II e a III.
A)x.
A presença de anticorpos anti-PGL-1 reflete a carga bacilar, com títulos elevados nos pacientes MBs e baixos ou ausentes nos indivíduos PBs. Níveis elevados são encontrados nos episódios reacionais; quando presentes no início do tratamento, indicam o risco de reação do tipo I. Entretanto, em países endêmicos, o teste pode ser positivo em pacientes que não apresentam a doença.
Sobre a USG do nervo periférico, assinale a alternativa correta.
A) É um exame portátil e de baixo custo que pode ser usado como método complementar para a avaliação das neuropatias periféricas, embora gere imagens em baixa resolução.
B) Detecta e realiza a avaliação objetiva do espessamento e da assimetria.
C) É menos eficaz para identificar a extensão do envolvimento quando comparada ao exame neurológico.
D) Demonstra redução da vascularização neural na presença de neurite.
B)x.
Nos últimos anos, a USG de alta resolução tem sido citada como um método complementar para a avaliação das neuropatias periféricas. É um exame portátil e baixo custo, com captação rápida de imagens dinâmicas e em tempo real. Por meio da USG, é possível identificar envolvimento mais extenso do que pelo exame neurológico. Nos casos de neurite, geralmente há aumento da vascularização neural, em razão da resposta inflamatória local.
Observe as afirmativas sobre as formas para determinar o diagnóstico da FNP da hanseníase.
I. Presença de M. leprae no fragmento do nervo biopsiado.
II. Identificação molecular de M. leprae por meio da PCR.
III. Presença de granuloma epitelioide no fragmento do nervo biopsiado.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
D)x.
O diagnóstico da FNP da hanseníase é fundamentado nos achados histopatológicos do fragmento do nervo biopsiado. Tais achados são compostos pela presença de M. leprae e granuloma epitelioide ou pela detecção de material genético do bacilo.
Com relação aos testes e achados nos quais se baseia o tratamento da hanseníase, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
Baciloscopia.
Intradermorreação de Mitsuda.
Número de lesões.
Número de nervos comprometidos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — V — F
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — F — V — F
B)x.
A intradermorreação, um teste epidemiológico, informa apenas se o indivíduo teve contato prévio com o bacilo.
Sobre o tratamento da hanseníase, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
É puramente clínico; não há indicação de intervenção cirúrgica para a doença.
O tratamento específico é feito por meio de PQT, constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina; ofloxacina; minociclina.
A neurite refratária ao tratamento convencional deve ser tratada com pulsoterapia com MPIV em ambiente hospitalar.
Próteses de silicone podem ser empregadas para melhorar a estética de amiotrofias na região hipotenar, elevando a autoestima dos pacientes.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — F — V
B) V — V — F — F
C) F — V — V — F
D) F — F — V — V
D)x.
O tratamento específico da hanseníase é realizado por meio de PQT, constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina. Em casos de intolerância ou contraindicação, esquemas terapêuticos substitutivos são recomendados, como a combinação de ofloxacina e/ou minociclina. A cirurgia é indicada nos casos de mal perfurante plantar que não respondem ao tratamento clínico.
Quais são as miopatias de causas genéticas mais comuns?
- Distrofias musculares;
- Miopatias congênitas;
- Síndromes miotônicas;
- Miopatias metabólicas.
Todas elas podem apresentar formas congênitas, com apresentação já no primeiro dia de vida, formas da infância e formas de início em adultos jovens.
Boa parte das miopatias adquiridas são autolimitadas e transitórias, persistindo apenas enquanto há um evento sistêmico causal, como efeitos tóxicos medicamentosos e processos infecciosos virais - V ou F?
Verdadeiro.
As miopatias metabólicas são um grupo de doenças causadas por defeitos nas vias bioquímicas relacionadas à produção de ATP. São divididas em três grandes grupos - quais são?
Glicogenoses
Lipidoses
Mitocondriopatias
As glicogenoses possuem diversas formas e muitas delas acometem os músculos, com dois fenótipos de apresentações principais - quais são?
As
- Fraqueza muscular fixa, geralmente proximal, e com envolvimento multissistêmico.
Ex.: GSD 2 (Pompe); GSD 3 (doença de Cori-Forbes); GSD 4 (doença de Andersen).
2, Fraqueza, cãibras, mialgia e mioglobinúria relacionada à atividade física, com exame físico normal entre as crises.
Ex.: GSD 5 (McArdle); GSD 6 (fosfoglicerato-mutase); GSD 11 (lactato desidrogenase); GSD 12 (aldolase).
Quais glicogenoses costumam cursar com hepatopatia?
0, 1, 2, 6 e 9.
(Todas, exceto o tipo “0”, cursam com hepatomegalia).
Um fígado aumentado geralmente está ligado a episódios de hipoglicemia, porque o excesso de glicogênio é armazenado no fígado em vez de ser liberado como glicose na corrente sanguínea.
Quais são as glicogenoses que cursam com maior comprometimento muscular (sendo comuns fraqueza muscular e cãibras)?
GSD 5 (McArdle) - Miofosforilase (PYGM)
GSD 7 (Tarui) - Fosfofrutoquinase (PFKM)
Características da doença de Pompe (GSD 2)
Mutação do gene GAA (cromossoma 17) -> deficiência de alfa-glicosidade ácida (GAA) ou maltase ácida
(Responsável pela quebra do glicogênio em glicose nos lisossomos)
O acúmulo de glicogênio nos lisossomos leva a disfunção em vários tecidos ->
- Músculo esquelético;
- Músculo cardíaco;
- Fígado;
- Sistema nervoso.
Características da forma neonatal na doença de Pompe? (9)
Primeiros meses de vida. Apresentam:
- Cardiomegalia;
- Hipotonia;
- Insuficiência respiratória;
- Fraqueza muscular;
- Hepatomegalia;
- Macroglossia;
- Dificuldades alimentares;
- Atraso motor e de crescimento;
- Falecem antes do primeiro ano de vida.
A atividade enzimática da GAA encontra-se acentuadamente reduzida.
Características da doença de Pompe de início na infância/vida adulta?
- Fraqueza muscular lentamente progressiva de predomínio nas cinturas;
- Pode haver comprometimento respiratório;
- Macroglossia.
Curso lentamente progressivo.
Atividade enzimática da GAA parcialmente reduzida.
Diagnóstico da doença de Pompe (GSD2 - miofosforilase - cromossoma 17)?
Gota seca para pesquisa de atividade da GAA em papel filtro
Definitivo -> redução da atividade enzimática em cultura de fibroblastos, de leucócitos ou pesquisa genética.
Biópsia muscular -> vacúolos intracitoplasmáticos com acúmulo de glicogênio (PAS-positivos) e aumento da atividade da fosfatase ácida (indicando ser um vacúolo de origem lisossomal).
Características da doença de McArdle?
Glicogenose mais frequente
Herança autossômica recessiva
Deficiência de miofosforilase -> gene PYGM -> cromossoma 11q13
Criança se adultos jovens com intolerância aos exercícios
Cãibras e mialgia após a realização de atividades físicas curtas e intensas
Contraturas e fraqueza muscular podem acompanhar o quadro
Second wind -> alívio dos sintomas quando a atividade é mantida em níveis mais brandos por pelo menos 10 minutos.
A CK está aumentada (podendo estar normal no período intercrise).
Diagnóstico da doença de McArdle?
Teste isquêmico do antebraço -> aumento do nível sérico de amônia, sem aumento significativo do ácido láctico.
Biópsia muscular -> vacúolos subsarcolemais e acúmulo subsarcolemal e intermiofibrilar de material PAS-positivo (glicogênio)
Reação histoquímica negativa para miofosforilase
Pesquisa do gene PYGM detecta mutação em até 90% dos casos.
Características da GSD 3 (Cori-Forbes)
Deficiência da enzima desramificadora de glicogênio
Hipoglicemia
Hepatomegalia
Hiperlipidemia
Fraqueza distal nas pernas
Características da doença de Andersen
Deficiência na enzima ramificadora de glicogênio
Hepatomegalia
Cirrose
Miopatia
Cardiomiopatia
Défice de crescimento
Início na infância
Características da GSD 6 (doença de Hers)
Deficiência da glicogênio fosforilase hepática (PYGL) e da fosfoglicerato mutase muscular (PGAM2)
Hipoglicemia
Hepatomegalia
Hiperlipidemia
Características da doença de Tarui (GSD7)
Intolerância aos exercícios
Cãibras
Fraqueza
Anemia hemolítica
Tratamento das glicogenoses
Exercício físico progressivo controlado
Glicose antes dos exercícios físicos nos defeitos glicogenolíticos (como McArdle)
Jejum durante a noite nos defeitos glicolíticos (ex.: Tarui)
Monoidrato de creatina (0,1 g/kg/dia)
A oxidação de ácidos graxos é responsável por boa parte da energia utilizada para manutenção do músculo em repouso e do tônus muscular, na recuperação muscular após atividade física e pela manutenção do funcionamento muscular durante períodos de atividade física intensa e prolongada, na qual a demanda por ATP aumenta com o passar da atividade - V ou F?
Verdadeiro.
Os ácidos graxos não são utilizados no início do exercício, passando a serem após alguns minutos de exercício contimuado, sendo a maior fonte de energia após certo tempo de esforço físico.
Assim, defeitos na oxidação de lipídeos causam fadiga durante exercícios prolongados.
Os ácidos graxos, ao serem oxidados, são levados para a corrente sanguínea, adentram as células e as mitocôndrias. Contudo, as membranas mitocondriais são impermeáveis à passagem dos ácidos graxos, de modo que é necessário se utilizar de transportadores. Quais são estes?
- Carnitina-palmitoiltransferase 1 (CPT1) - parte externa da membrana;
- Carnitina-palmitoiltransferase 2 (CPT2) - parte interna da membrana.
(Enzima que liga a carnitina com os ácidos graxos de cadeia longa, necessária ao transporte da carnitina para dentro da mitocôndria (CPT1) e para separar a carnitina do complexo com os ácidos graxos (CPT2)).
As desordens do metabolismo lipídico se manifestam com intolerância a exercícios e mioglobinúria, tanto em adultos quanto em crianças, e nem sempre cursam com depósito de liídios visível na biópsia muscular - V ou F?
Verdadeiro.
As principais lipidoses que se apresentam com miopatia isolada ocorrem devido à deficiência de CPT2, acil-CoA desidrogenase de cadeia muito longa (> 14 C) e proteína trifuncional - V ou F?
Verdadeiro.
O envolvimento muscular e cardíaco é raro na deficiência de CPT1
A deficiência de CPT2 é a anormalidade bioquímica mais comum do músculo e tem herança autossômica recessiva
Ambos verdadeiros.
Sintomatologia das lipidoses?
Mialgia e mioglobinúeria após exercícios prolongados, jejum prolongado ou dieta rica em gordura e pobre em carboidratos
Embora as dores e cãibras possam estar presentes desde a infância, a mioglobinúria é incomum antes da adolescência (ocorrem após exercícios prolongados, especialmente antes do café da manhã).
As crises de mioglobinúria na deficiência de CPT podem ser desencadeadas por jejum, quadros infecciosos e até estresse emocional, e são mais graves do que nas desordes da glicólise, tendendo a causar lesão renal - V ou F
Verdadeiro.
Nas lipidoses, a CK é normal em repouso e aumenta bastante após exercícios prolongados. Pode haver aumento de triglicérides e ácidos graxos no soro, pela sua utilização prejudicada - V ou F?
Verdadeiro.
A forma hepatocardiomuscular da deficiência de CPT é grave, com evolução fatal nos primeiros meses de vida, por falência hepática, renal ou cardíaca - V ou F?
Verdadeiro.
Diagnóstico e tratamento das lipidoses?
Biópsia -> deficiência de CPT
Estudo molecular -> gene CPT1B (CPT1) e CPT2 (CPT2).
Tratamento -> dieta rica em carbohidratos e pobre em gorduras.
Exercícios físicos devem ser progressivos e controlados
Evitar exercícios durante infecções
Evitar jejum
L-carnitina (somente se nível reduzido ou nas mutações SLC22A5). Iniciar com 300 mg 2x/dia
Usar carboidratos antes e durante os exercícios
Os ácidos graxos (na forma de acetil-CoA) são oxidados no ciclo de Krebs a gás carbônico, enquanto a nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) e a flavina adenina dinucleotídeo (FAD) são reduzidas para NADH e FADH2 - V ou F?
Verdadeiro.
Esses compostos carregam elétros para a cadeia respiratória, onde ocorre a fosforilação oxidativa.
Quais são os cinco complexos enzimáticos da cadeia respiratória?
- Complexo I (NADH-coenzima Q oxirredutase);
2.Complexo II (Succinato-ubiquinona redutase); - Complexo III (ubiquinona-citocromo C oxidoredutase);
- Complexo IV (citocromo C oxidase - COX);
- Complexo V (ATP-sintetase).
Como as proteínas deste complexo são codificadas tanto pelo DNA mitocondrial (DNAmt) quanto pelo DNA nuclear, a genética destas doenças envolve ambos os genomas.
As doenças mitocondriais apresentam dois padrçoes de herança - aquelas causadas por mutação do DNAmt, com herança materna, e aquelas do DNA nuclear, com herança mendeliana - V ou F?
Verdadeiro.
Tecido muscular esquelético, cardíaco, SN e fígado possuem maior demanda energética, sendo frequentemente comprometido nas mitocondriopatias - V ou F?
Verdadeiro.
Os sintomas podem ser variados, em qualquer idade, e precipitadas por infecções ou estresse. O curso geralmente é progressivo e multissistêmico.
As manifestações neuromusculares são as mais encontradas.
Miopatias podem ocorrer isoladamente nas mitocondriopatias, sendo a fraqueza proximal de cinturas o achado mais comum, sobretudo quando relacionado à intolerância aos exercícios - V ou F?
Verdadeiro.
Dor muscular e rabdomiólise podem estar associadas.
Qual o achado comum às mitocondriopatias na biópsia?
Presença de fibras vermelhas rasgadas (RRF - ragged red fibers) na coloração de Gomori.
Ocorre também a presença de fibras musculares com redução da reação ao COX.
Quais são as três mitocondriopatias mais comuns da vida adulta?
MELAS
(Encefalopatia mitocondrial; Acidose láctica; Stroke-like events).
MERRF
(Epilepsia mioclônica com fibras vermelhas rasgadas)
Oftalmoplegia externa progressiva (OEP)
Características da síndrome de Kearns-Sayre (SKS)?
Ptose palpebral + oftalmoplegia + retinite pigmentar + bloqueio de condução cardíaca
Associados a
Surdez + ataxia + hiperproteinorraquia + hipodesenvolvimento pôndero-estatural + disfunção endócrina.
A fraqueza muscular generaliza-se anos após a manifestação ocular, ocorrendo disfagia e disfonia.
Quase sempre iniciam na segunda década de vida, com curso grave.
Óbito por para dardíaca, sendo indicado o marcapasso se bloqueios graves.
Diagnóstico: teste genético em tecido muscular, pois essas deleções segregam em baixos níveis em leucócitos, não sendo possível o diagnóstico em sangue periférico.
A oftalmoplegia externa progressiva é a forma miopática mais comum das doenças mitocondriais - V ou F?
Verdadeiro.
Quais as características da PEO?
Ptose palpebral + oftalmoparesia +/- fraqueza de cinturas
Não apresentam manifestações sistêmicas
Pacientes com deleções do DNAmt apresentam disfonia e disfagia
Pode ser autossômica dominante, recessiva ou esporádica
A CK e o lactato podem estar elevados ou normais
O ECG, ao contrário da SKS, costuma estar normal
Biópsia: RRF, fibras negativas à COX e positivas à succinato desidrogenase (SDH), semelhante à SKS (síndrome de Kearns-Sayre).
Características da MELAS?
Encefalopatia mitocondrial + Acidose láctica + stroke-like events
Características da MERRF?
Epilepsia mioclônica com fibras vermelhas rasgadas (ragged red fibers)
Epilepsia mioclônica progressiva + crises parciais + crises tônico-clônicas e drop attacks.
Pode-se observar, ainda, ataxia cerebelar de graus variáveis, demência (geralmente leve), miopatia com intolerância aos exercícios, acidose láctica, hipoacusia neurossensorial, atrofia óptica, retinite pigmentar, oftalmoplegia, neuropatia, baixa estatura e lipomas cervicais.
Tratamento das miopatias mitocondriais?
Complexos vitamínicos e cofatores:
- Coenzima Q10 (100-200 mg/dia) em pacientes com RRF, o que protege a membrana mitocondrial da peroxidação
- Tiamina (200 mg/dia) e ácido lipoico em deviciência do complexo piruvato-desidrogenase;
- Vitamina E (400-800 U/dia) e vitamina C (>1g/dia) - também previnem os danos celulares provocados pelos radicais livres;
- L-Carnitina (100 mg/kg/dia) é obrigatório no déficit de transporte de carnitina, além de dieta pobre em gordura
- Riboflavina (100-300 mg/dia) na deficiência múltipla da desidrogenase da acil-CoA e na deficiência do complexo I;
- Ácido fólico para pacientes com SKS;
- Biotina na deficiência da biotinidase, que pode afetar a piruvato carboxidase;
- Dicloroacetato, nos defeitos do complexo piruvato-desidrogenase, mantendo essa enzima em atividade máxima e diminuindo os níveis de lactato sérico.
O uso de valproato e dos barbitúricos deve ser evitado nos casos de mitocondriopatias, pois inibem a cadeis respiratória e podem desencadear insuficiência hepática - V ou F?
Verdadeiro.
A tetraciclina e o cloranfenicol devem ser evitados nas mitocondriopatias, pois inibem a síntese proteica mitocondrial - V ou F?
Verdadeiro.
Forma resumida do tratamento das miopatias mitocondriais?
Quais as principais características em comum das miopatias inflamatórias?
- Fraqueza muscular proximal de início insidioso;
- Níveis elevados de CK;
- Infiltrado inflamatório à biópsia muscular;
- Resposta à terapia imunossupressora.
Obs.: à exceção do infiltrado à biópsia, a IBM não possui as outras características das demais miopatias.
Quais são as principais miopatias inflamatórias?
- Dermatomiosite;
- Polimiosite;
- Miosite por corpúsculos de inclusão;
- Miopatia necrotisante.
Obs.: à exceção do infiltrado à biópsia, a IBM não possui as outras características das demais miopatias.
Obs2.: a miopatia necrotisante é na verdade um diagnóstico histológico inespecífico que ocorre relacionado a diversas causas, como estatinas, neoplasias ou infecções virais.
A dermatomiosite e a polimiosite possuem mecanismo patogênico primariamente autoimune, o que pode ser observado pela associação com doenças primariamente autoimunes e pelas evidências deb de miotoxicidade mediada por linfócitos T na PM e microangiopatia ativada pelo complemento na DM - V ou F?
Verdadeiro.
Características da polimiosite?
Mulheres adultas (raramente na infância)
Fraqueza muscular proximal simétrica e progressiva, de intensidade variável, semanas a meses
Pode haver disfagia de transferência
Dx.: dosagem de CK (> 10x se em atividade) + biópsia muscular
Biópsia: infiltrado inflamatório endomisial + infasão de fibras não necróticas e necróticas + linfócitos CD8 + aumento da expressão do MHC I.
Biópsia da polimiosite?
Infiltrado inflamatório endomisial + invasão de fibras não necróticas e necróticas + linfócitos CD8 + aumento da expressão do MHC I.
Características da dermatomiosite
Mulheres
Bimodal (5-14 anos e 44-55 anos)
Comprometimento cutâneo a diferencia das demais - rash em V, heliótropo (lesão arroxeada da pálpebra superior), sinal de Gottron (lesão eritematosa sobre a face extensora das articulações)
Fraqueza muscular proximal + aumento do CK + mialgia
Pode haver envolvimento cardíaco e doença pulmonar intersticial
Biópsia: infiltrado inflamatório perimisial + perivascular, em associação com atrofia e sinais degenerativos das fibras musculares perifasciculares.
Biópsia da dermatomiosite
Infiltrado inflamatório perimisial + perivascular, em associação com atrofia e sinais degenerativos das fibras musculares perifasciculares.
Qual a doença muscular mais comum após os 50 anos?
IBM
Predomina no sexo masculino
Características da IBM?
Doença muscular mais comum > 50 anos
Predomínio em homens
Lentamente progressiva
Proximal de membros inferiores + distal de membros superiores + hiporreflexia + disfagia
Na IBM, caracteristicamente há envolvimento precoce do quadríceps, iliopsoas, dorsiflexores dos tornozelos e flexores profundos dos dedos e da mão - V ou F?
Verdadeiro.
E, também caracteristicamente, os músculos da respiração são poupados.
Flexão dos dedos mais comprometida que a do bíceps, extensão do joelho mais afetado que a flexão dos quadris - pensar em…?
IBM
Como estão os exames na IBM?
CK levemente aumentada ou normal
Biópsia: degeneração muscular + inflamação mediada por células T + vacúolos marginados + alterações mitocondriais + acúmulo intramuscular de proteínas ubiquitinadas e agregados de proteínas com aspecto congofílico.
Como classificar a miopatia necrosante imunomediada?
Como é o seu quadro clínico?
De acordo com a presença de anticorpos, sobretudo:
Anti-SRP (antipartícula reconhecedora de sinal)
Anti-HMGCoA-redutase (relacionada à esposição prévia a estatinas em até 2/3 dos casos).
Geralmente agudo/subagudo, com enzimas musculares elevadas, curso grave e recorrente.
Qual a tríade clássica da síndrome antissintetase? Quais outros sintomas estão comumente associados?
Miopatia inflamatória + doença pulmonar intersticial + acometimento articular.
Outros: febre, mãos de mecânico e fenômeno de Raynaud.
Laboratorialmente: anti-Jo1 é o principal anticorpo.
Miosite (DM e PM) pode ocorrer em sobreposição a outras doenças reumatológicas, como esclerodermia, DMTC, Sjögren, LES e AR - V ou F?
Verdadeiro.
USG e RM podem auxiliar na avaliação do grau de atrofia muscular, substituição gordurosa, grau de edema, cronicidade da doença e músculos preferencialmente afetados - V ou F?
Verdadeiro.
Quando indicar a biópsia nas miopatias?
Quando há dúvida diagnóstica e quando o tratamento não foi satisfatório.
Avaliará a inflamação e o tipo de célula inflamatória predominante.
Qual o tratamento das miopatias inflamatórias?
- Corticoide;
- Poupadores: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida e IVIG.
Obs.: não existe um tratamento eficaz para a IBM. A imunoterapia convencional não é benéfica.
Pacientes com quadro de miopatia > 50 anos e sem resposta à imunoterapia provavelmente são pacientes com IBM - V ou F?
Verdadeiro.
Todas as formas de miopatias inflamatórias, sobretudo em idosos, podem estar associados a doenças neoplásicas - V ou F?
Verdadeiro.
Resumão comparativo das miopatias inflamatórias?
Achados de miopatias inflamatórias
A) Marcada atrofia de fibras musculares perifasciculares (tricômico de Gomori)
B) Infiltração perivascular na dermatomiosite
C) Infiltrado inflamatório endomisial e perimisial na polimiosite
D) Presença de vacúolo marginado na miosite por corpúsculos de inclusão
As formas adquiridas das miopatias são usualmente relacionadas a efeitos tóxicos de drogas e medicamentos, processos infecciosos e doenças sistêmicas - V ou F?
Verdadeiro.
Outro grupo importante é das miopatias inflamatórias autoimunes, incluindo a polimiosite, a dermatomiosite, a miopatia necrotizante e a miosite por corpúsculos de inclusão.
Qual o grupo de miopatias de causas genéticas mais comuns?
- Distrofias musculares;
- Miopatias congênitas;
- Síndromes miotônicas;
- Miopatias metabólicas.
Características gerais das distrofinopatias
Distrofias musculares causadas por mutação do gene da distrofina (DMD) localizado no cromossoma (Xp21)
A distrofina localiza-se junto à parte interna da membrana plasmática das fibras musculares
Resulta em deterioração das fibras musculares, com substituição por tecido conjuntivo e gorduroso
Herança recessiva ligada ao X
Podem ser:
1. Duchenne;
2. Becker;
3. Portadoras manifestantes (mulheres com algum grau de comprometimento muscular).
DISTROFINOPATIAS
O QUE E QUAIS SÃO?
Ausência ou redução na função da distrofina: importante na estabilidade da membrana
- presente em musculo esqueletico, cardiaco e neuronios
Exemplos: Becker (redução de distrofina) e Duchenne (ausência da distrofina)
- Homens são afetados, pois se encontra no cromossomo X
DISTROFINOPATIAS
QUAL É MAIS SEVERA
BECKER OU DUCHENNE?
DUCHENNE: Ausência de distrofina
BECKER: Redução de distrofina (Início mais tardio - adolescência; sintomas mais leves)
Distrofinopatia
qual a clínica de Duchenne?
Quais os agrupamentos musculatures mais acometidos?
Inicia Primeiro ano de vida:
atraso no desenvolvimento motor - Inicia deambulação tardia
fraqueza inicialmente em extensores do quadril (gluteo) e joelho (quadriceps)
*fraqueza nos extensores do quadril leva a lordose excessiva
hipertrofia de panturrilha e sinal de gowers
fraqueza em MMSS proximais é mais tardia (adolescencia): Pode ter escapula alada
e
distal (final da doença)
DISTROFINOPATIA
A PERDA DA DEAMBULAÇÃO É UM MARCADOR PROGNOSTICO
V ou F
VERDADEIRO
Prediz menor sobrevida e maior risco para necessidade de suporte ventilatório
duchenne
cite 2 achados semiológicos
Hipertrofia da panturrilha
Sinal de Gowers
(não são específicos!!)
DUCHENNE
Há relação com prejuízo cognitvo? Sim ou não
Quais outras manifestações - fora fraqueza de membros pode ser vista?
1) Sim! Maior risco de ter déficit intelectual
2) Disfagia (esofago proximal é musculo esqueletico); disartria com hipofonia; fraqueza diafragmatica
CLINICA
QUAL A DIFERENÇA ENTRE BECKER E DUCHENNE?
BECKER TENDE A TER MAIS CARDIOPATIA
FRAQUEZA É MAIS LEVE NO BECKER:
- Garotos que estão andando aos 15 anos com distrofinopatias são descritos como portadores de Becker
- As vezes pode ter só câimbra isolada
- As vezes pode ter fraqueza leve - severa
distrofinopatias
há risco de cardiopatia e pneumopatia?
sim! alto risco
- necessita de supervisão com exames
DIAGNÓSTICO DE DISTROFINOPATIA
COMO É FEITO?
COMO É O CPK?
QUAL O GENE ASSOCIADO (MUTAÇÃO?)? EM QUAL CROMOSSOMO°?
SUSPEITA: PEDE CPK (NORMAL - EXCLUI); AUMENTADO SEGUE A INVESTIGAÇÃO -> TESTE PARA MUTAÇÃO DMD -> SE OK -> DIAGNOSTICO FEITO -> SE NÃO -> FAZ SEQUENCIAMENTO OU BIOPSIA -> AUSENCIA DE ALTERAÇÃO -> DIAGNOSTICO IMPROVÁVEL
Biópsia muscular ajuda: achados gerais e avaliação de distrofina (ausência é padrão ouro para diagnóstico)
USG/RNM de músculo
CK elevado (5-10X): CK NORMAL AFASTA!
AVALIAÇÃO GENÉTICA = Principal
- mutação no DMD = Ajuda a guiar terapia e prognosticar - CROMOSSOMO X
DISTROFINOPATIAS
- QUAL O TRATAMENTO?
CORTICOIDE: prednisona ou deflazacort
- Iniciados entre 4 e 7 anos muda a história da doença
*Indicado para DUCHENNE SEMPRE e BECKER Severo
TERAPIAS
- Eteplirsen: restaura parcial as distrofinas => é direcionado a uma mutação específica (15% dos individuos podem receber)
- Deflazacort: derivado corticoide -> pode ser utilizado em qualquer um
Principais miopatias que causam padrão de fraqueza proximal?
Semiologia UNICAMP 2017
Miopatias inflamatórias (dermatomiosite, polimiosite)
Distrofinopatias (Duchenne, Becker)
Distrofias de cinturas
Qual o espectro de apresentações clínicas das distrofinopatias?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Distrofia Muscular de Duchenne
Becker
Mialgia e rabdomiolise
HiperCKemia assintomática (mulheres portadoras)
Qual é a Distrofinopatia mais comum?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Distrofia Muscular de Duchenne
Mialgia não é comum nas miopatias estruturais e nas distrofinopatias - V ou F?
Verdadeiro.
As distrofinopatias são ligadas ao X - V ou F?
Verdadeiro.
Sempre em meninos.
Pensar em distrofinopatias (Becker e Duchenne)
É característico, mas não específico.
Distrofias musculares de cintura podem ter -> como a FKRP (Fukutina-Related Protein) e anoctamina.
Distrofias musculares de cinturas associadas à pseudohipertrofia de panturrilhas?
FKRP e anoctamina 5 (ANO5).
Padrão de herança genética da Distrofia Muscular de Duchenne e Becker
Autossomico recessivo ligado ao X
Quadro clinico inicial clássico da Distrofia Muscular de Duchenne e Becker
Fraqueza muscular para correr, se levantar, subir escadas, iniciada ao 2 anos de vida (Duchenne) ou na adolescência (Becker)
__% das Distrofias Musculares de Duchenne ocorrem por mutações de novo
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
30%
Qual a função da distrofina no musculo esquelético?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Proteina que conecta o citoesqueleto da célula muscular com a matriz extracelular
Pacientes com Duchenne perdem a capacidade ambulatória em média com que idade?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
13 anos
Em que faixa etária se inicia uso de CTC no Duchenne?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
4 - 6 anos
Dose indicada de CTC no Duchenne?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Prednisona 0.75mg/Kg/dia
Daflazacort 0.9mg/Kg/dia
De que forma uma deleção de éxons no gene da Distrofina pode levar ao fenótipo de Duchenne?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Promovendo uma parada na expressão do restante da proteína (out-of-frame)
Como funciona a terapia gênica de Exon Skipping no Duchenne?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Um oligonucleotideo antisense bloqueia um exon que “não se encaixa” no restante da proteína –> Expressão da proteína encurtada, mas funcional
Caracterize a cardiopatia associada às Distrofias Musculares de Duchenne e Becker
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Cardiomiopatia Dilatada, com reducão progressiva na FE
Com que idade costuma surgir a Cardiopatia na Distrofia Muscular de Duchenne?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
14 anos
Recomendação de rastreio de cardiopatia nos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
<10 anos:
ECG+ECOTT bianual
Nos >/=10 anos:
ECG + ECOTT anual
Holter a cada 1-3 anos
Principais Distrofias Musculares associadas a miocardiopatia dilatada
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Duchenne/Becker (e mães protadoras)
Distrofias de cinturas (Sarcoglicanas e FKRP)
Achados na biópsia muscular de Duchenne?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Proliferação do tecido conjuntivo-gorduroso tanto endo quanto perimesial, com presença de necrose e regeneração.
Porque, na mutação do gene da DMD, as vezes há Duchenne, às vezes Becker?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Duchenne - deleção/perda do éxon 48 ao éxon 50 -> proteína truncada.
Becker - deleção do 48-51, porém há um “encaixe” (deleção “em fase”). Proteína funcionante, porém de menor peso molecular.
O que é o sinal de Gowers?
Os pacientes apresentam bastante dificuldade para se levantar do chão. Isto ocorre devido à fraqueza da musculatura da coxa e da pelve. Assim, para se levantar do chão, eles literalmente precisam escalar o próprio corpo – este é o chamado sinal de Gowers, típico da distrofia muscular de Duchenne (DMD).
Duchenne costuma cursar com comprometimento cognitivo leve - V ou F?
Verdadeiro.
Achados de ENMG na Duchenne?
- Fibrilações;
- Ondas agudas positivas;
- Potenciais motores miopáticos.
Distrofinopatia
(Duchenne)
A musculatura predominantemente comprometida na Duchenne é a proximal - V ou F?
Verdadeiro.
MMII: ileopsoas, quadríceps, glúteos, músculos pré-tibiais;
Panturrilhas: fibrose + pseudohipertrofia.
Cintura escapular.
Quando pensar em Duchenne?
Início nos primeiros anos de vida
Atraso dos marcos motores ->
- Andar na ponta dos pés, com dificuldade de levantar do chão e fraqueza proximal;
- Lordose lombar;
- Sinal de Gowers;
- Pseudohipertrofia de panturrilhas;
- Perda de deambulação 12/13 anos;
- Suporte ventilatório;
A Duchenne pode cursar com comprometimento cardíaco por arritmias, cardiomiopatias e IC - V ou F?
Verdadeiro.
Imunohistoquímica demonstrando distrofina e Duchenne, respectivamente
Idade média do diagnóstico da distrofia de Duchenne?
4-5 anos.
Atraso de 2 anos quando os primeiros sintomas são notados.
Qual a doença muscular mais comum?
Duchenne (1:3500 meninOs).
Pode haver escápula alada na Duchenne - V ou F?
Verdadeiro.
Resumão comparativo entre Duchenne e Becker
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Características gerais das distrofias musculares de cinturas (LGMD)
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Miopatias de herança autossômica dominante ou recessiva
Caráter progressivo
Alta variabilidade clínica e genética
Tipo 1 -> autossômicas dominantes
Tipo 2 -> autossômicas recessivas (90% dos casos)
Quais os cinco principais tipos de LGMD?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Calpaína (LGMD2A)
Disferlina (LGMD2B)
Sarcoglicanas alfa, beta, gama e delta (LGMD2C a 2F)
Anoctamina 5 (LGMD2L)
FKRP (LGMD2I)
Todas autossômicas recessivas.
Quais os tipos mais comuns de LGMD1?
Caveolina-3 (LGMD1C)
Lamina A/C (LGMD1B)
Desmina (LGMD1D)
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode ter uma evolução diferente
DISTROFIA DE CINTURAS
Como abordar na suspeita?
atualmente já podemos partir para o estudo genético
seguido por outros testes se vier incerto
DISTROFIA DE CINTURAS
Qual a epidemiologia?
Como é o CK?
Epidemiologia é variável:
pode ser infantil; pode ser inicio na adolescência ou jovem adulto
CK tende a ser alto (5 - 15 vezes) e fraqueza progressiva proximal
DISTROFIA DE CINTURAS
Há manifestação sistêmicas extramusculares?
SIM!!
Cardiopatia
- todos pacientes devem ter avaliação cardiaca se não souber o subtipo genético -> alguns possuem maior risco.
DISTROFIA DE CINTURAS
Pode haver apresentação de miopatia metabólica?
SIM!
- Inclusive rabdomiólise, mioglobinúria e aumento do CK relacionado ao exercício
DISTROFIA DE CINTURAS
há frequente acometimento familiar?
Depende
- Ausência de HF não exclui que a causa é genética
nem sempre, muitas vezes os parentes são assintomáticos e a herança é recessiva.
DISTROFIA DE CINTURAS
qual a clínica?
CAUSA GENÉTICA
- FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO PROXIMAL PROGRESSIVA - cintura pélvica e escapular
- CK ELEVADA
- DISTROFIAS MUSCULARES NA BIOPSIA
*Há varios diagnósticos diferenciais clinicos: duchenne, becker, mastenia congenita, distrofia fascioescapuloumeral
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
DISTROFIA DE CINTURAS
qual o tratamento?
Reabilitação e suporte
- avaliação multidisciplinar: cardiologista, pneumologista e ortopedista
- fisioterapia
- terapia de fala
*vários tratamentos estão em processo de estudo
O que diferencia as Distrofias Musculares de Cinturas tipo 1 das tipo 2?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Padrão de Herança
Tipo 1 - AD
Tipo 2 - AR
Qual é a Distrofia Muscular de Cinturas mais frequente?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
LGMD2A (ou R1) (Calpainopatia)
Características da distrofia muscular de Emery-Dreifuss?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Rara
Herança recessiva ligada ao X
Mutação do gene da emerina (EMD) ou, mais raramente, FHL1
Pode ser autossômica dominante ou recessiva, quando há mutação do gene da lâmica A/C
Fraqueza e atrofia muscular lentamente progressiva UMERO-PERONEAL
Maioria com cardiomiopatia e defeitos de condução AV (sobretudo se deficiência de emerina) -> implante de marcapasso nas primeiras duas décadas de vida
Também pode ocorrer limitação para os movimentos da coluna vertebral e flexão do pescoço
Retrações de cotovelos, joelhos e calcâneos
Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
Fraqueza muscular escapulohumeroperoneal, progressiva
Acompanhado de contraturas articulares (tornozelos, cotovelos e coluna cervical)
PATOLOGIAS COM FRAQUEZA PROXIMAL DE MMSS E DISTAL DE MMII
(humeroperoneal distribution)
- QUAIS PATOLOGIAS PODEM CAUSAR?
DISTROFIA FACIO-ESCAPULO-UMERAL; DISTROFIA MUSCULAR EMERY-DREIFUSS
AME NÃO-5Q (TRPV4)
DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS
QUAL O PADRÃO DE ACOMETIMENTO?
QUAL O PRINCIPAL ORGÃO ‘‘EXTRA’’ ENVOLVIDO?
CINTURA ESCAPULAR E BRAÇO (proximal)
- DEPOIS: MEMBRO INFERIOR DISTAL
- DEPOIS: CINTURA PÉLVICA
PRINCIPAL ORGÃO FORA O MÚSCULO ESQUELÉTICO: CORAÇÃO!
DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS
QUAL A CLÍNICA?
FRAQUEZA PROXIMAL DE MEMBROS SUPERIORES E CINTURA ESCAPULAR (depois MMII distal)
+
CONTRATURAS (podem ser vistas no pescoço, tornozelo e cotovelo)
+
CARDIOPATIA
Tipos de FSHD
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Miopatia de herança autossômica dominante
Deleção de fragmento do cromossoma 4 (D4Z4)
D4Z4 -> fragmento curto presente no cromossoma 4, repetido (> 11 vezes em indivíduos normais), atuando na metilação de diversos genes.
FSHD tipo 1 -> 95% dos casos -> encurtamento da região -> hipometilação de diversos genes, sobretudo do DUX4, causando disfunção da fibra muscular.
FSHD tipo 2 -> 5% dos casos -> mutação do SMCHD1 -> atua regulando a metilação do DUX4.
Obs.: as duas formas se apresentam de formas semelhantes.
Gene mutado na FSHD tipo 2
Manual do Residente de Neurologia, 2021
SMCHD1 (5% dos casos)
Características clínicas da FSHD
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Os músculos fixadores da escápula são afetados, assim como os peitorais
Geralmente notados antes dos 20 anos (16 anos em homens, 20 anos em mulheres)
< 20% dos pacientes evoluem para perda de marcha
Não é comum comprometimento cardiorrespiratório nestes casos
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode teru ma evolução diferente
*
DISTROFIA DE CINTURAS
Como abordar na suspeita?
atualmente já podemos partir para o estudo genético
seguido por outros testes se vier incerto
DISTROFIA DE CINTURAS
Qual a epidemiologia?
Como é o CK?
Epidemiologia é variável:
pode ser infantil; pode ser inicio na adolescência ou jovem adulto
CK tende a ser alto (5 - 15 vezes) e fraqueza progressiva proximal
DISTROFIA DE CINTURAS
Há manifestação sistêmicas extramusculares?
SIM!!
Cardiopatia
- todos pacientes devem ter avaliação cardiaca se não souber o subtipo genético -> alguns possuem maior risco.
DISTROFIA DE CINTURAS
Pode haver apresentação de miopatia metabólica?
SIM!
- Inclusive rabdomiólise, mioglobinúria e aumento do CK relacionado ao exercício
DISTROFIA DE CINTURAS
há frequente acometimento familiar?
Depende
- Ausência de HF não exclui que a causa é genética
nem sempre, muitas vezes os parentes são assintomáticos e a herança é recessiva.
DISTROFIA DE CINTURAS
qual a clínica?
CAUSA GENÉTICA
- FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO PROXIMAL PROGRESSIVA - cintura pélvica e escapular
- CK ELEVADA
- DISTROFIAS MUSCULARES NA BIOPSIA
*Há varios diagnósticos diferenciais clinicos: duchenne, becker, mastenia congenita, distrofia fascioescapuloumeral
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
DISTROFIA DE CINTURAS
qual o tratamento?
Reabilitação e suporte
- avaliação multidisciplinar: cardiologista, pneumologista e ortopedista
- fisioterapia
- terapia de fala
*vários tratamentos estão em processo de estudo
DISTROFIO FACIOESCAPULOUMERAL (ASSINALE V OU F)
- INICIO DOS SINTOMAS É NA INFÂNCIA GERALMENTE
- OS SINTOMAS SEMPRE SÃO GRAVES
- PADRÃO DE HERANÇA AUTOSSÔMICO DOMINANTE É IDENTIFICADO NA MAIORIA
- DISTÚRBIOS EXTRAMUSCULARES SÃO COMUNS, COMO NA DM
1) FALSO: Geralmente na adolescência ou vida adulta (mas pode ser na infância)
2) FALSO, O ESPECTRO VARIA: ASSINTOMÁTICO, LEVE, GRAVES
3) VERDADEIRO, MAS FALTA DE HF NÃO EXCLUI (penetrância etc…)
4) FALSO, são mais raros. Inclusive a expectativa de vida deles é normal
PISTAS CLÍNICAS (SINAIS E SINTOMAS) PARA DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
- NOMEIE ALGUMAS:
FRAQUEZA FACIAL (Pode passar despercebido e muitas vezes o paciente não queixa)
- ORBICULAR DAS OLHAS E BOCA ppt
» sorriso transversal (dificuldade em levantar os cantos da boca)
» dormir com olhos abertos, dificuldade para assobiar ou beber com canudo
- NÃO HÁ PTOSE
FRAQUEZA EM OMBROS E PROXIMAL DOS MEMBROS SUPERIORES
- ESCÁPULA ALADA
- DIFICULDADE EM ELEVAR OS BRAÇOS ATÉ 180º
- APARÊNCIA DO POPEYE: Biceps e triceps acometidos, poupando músculos do antebraço
TRONCO (Muitas vezes negligenciado na avaliação)
- ACOMETIMENTO DE MÚSCULOS ABDOMINAIS: SINAL DE BEEVOR (umbigo se move para cima com a flexão cervical) ; dificuldade de sair de posição supina para sentada; lordose lombar acentuada
outro:
MMII: Pé caído é o principal, acometimento de MMII não é muito evidente, fica mais claro com o avançar da doença
QUAIS SINAIS SÃO RED FLAG PARA DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL (OU SEJA, DEIXAM O DIAGNOSTICO MAIS IMPROVÁVEL)
PTOSE
ENVOLVIMENTO DA MUSCULATURA EXTRAOCULAR
DISFAGIA E ENVOLVIMENTO DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA
FRAQUEZA DO BRAÇO DISTAL NO INÍCIO
COMPROMETIMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO PRECOCE
QUAL O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAIS IMPORTANTE DA DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL?
DISTROFIA DE CINTURAS (TIPO 2 A): CALPAINOPATIA
- Pode-se apresentar com escapula alada
Other disorders that may resemble FSHD include Pompe disease, mitochondrial myopathies, and inclusion body myositis.
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode teru ma evolução diferente
*
DISTROFIA DE CINTURAS
Como abordar na suspeita?
atualmente já podemos partir para o estudo genético
seguido por outros testes se vier incerto
DISTROFIA DE CINTURAS
Qual a epidemiologia?
Como é o CK?
Epidemiologia é variável:
pode ser infantil; pode ser inicio na adolescência ou jovem adulto
CK tende a ser alto (5 - 15 vezes) e fraqueza progressiva proximal
DISTROFIA DE CINTURAS
Há manifestação sistêmicas extramusculares?
SIM!!
Cardiopatia
- todos pacientes devem ter avaliação cardiaca se não souber o subtipo genético -> alguns possuem maior risco.
DISTROFIA DE CINTURAS
Pode haver apresentação de miopatia metabólica?
SIM!
- Inclusive rabdomiólise, mioglobinúria e aumento do CK relacionado ao exercício
DISTROFIA DE CINTURAS
há frequente acometimento familiar?
Depende
- Ausência de HF não exclui que a causa é genética
nem sempre, muitas vezes os parentes são assintomáticos e a herança é recessiva.
DISTROFIA DE CINTURAS
qual a clínica?
CAUSA GENÉTICA
- FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO PROXIMAL PROGRESSIVA - cintura pélvica e escapular
- CK ELEVADA
- DISTROFIAS MUSCULARES NA BIOPSIA
*Há varios diagnósticos diferenciais clinicos: duchenne, becker, mastenia congenita, distrofia fascioescapuloumeral
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
DISTROFIA DE CINTURAS
qual o tratamento?
Reabilitação e suporte
- avaliação multidisciplinar: cardiologista, pneumologista e ortopedista
- fisioterapia
- terapia de fala
*vários tratamentos estão em processo de estudo
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
QUAL A CLÍNICA?
O inicio e severidade variam amplamente
CLÁSSICO
- Inicio na adolescência ou adulto jovem
- lentamente progressiva
MÚSCULO DA FACE: Orbicular dos olhos, masseter e orbicular da boc
- Diparesia facial
- Dificuldade para ocluir totalmente as palpebras
- Riso transversal, incapacidade de encher a bochecha e assobiar
CINTURA ESCAPULAR
- Dificuldade para levantar braço
- Escapula alada
- Fraqueza na musculatura estabilizadora da escapula
MEMBROS SUPERIORES
-
Atrofia e fraqueza do biceps e triceps => aparencia de popeye
outros: pode acometer abd, MMII e 20% tornam-se cadeirantes
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
- COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
clinico + genético
GENÉTICO - autossômica DOMINANTE: DELEÇÃO no cromossomo 4
Tem tipo 1 (95% dos casos) e Tipo 2: mas a clínica é a mesma praticamente
- BX é inespecífica
- CK é normal a levemente aumentada
-
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
Acometimento extramuscular
SÃO MUITO COMUNS
V OU F
FALSO
- não são muito comuns
EX:
retinopatia
hipoacusia
hipoventilação
DISTROFIA FACIOESCAPULOUMERAL
tratamento?
suporte e reabilitação
- fisioterapia
- reposição de vitamina D
- exercicios aerobicos moderados
- fixação escapular
- função pulmonar; avaliação da retina e audição
Padrão de Herança da Distrofia Fascioescapulohumeral do tipo 1
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Autossômico Dominante
Qual é a mutação que causa a Distrofia Facioescapulohumeral tipo 1?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Redução no numero de repetições (entre 1-10, normal: 11-100) na região D4Z4 do cromossomo 4 (o que hiperativa o gene DUX4)
Qual é o principal gene associado à Distrofia Facioescapulohumeral?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
DUX4
Qual é a fisiopatologia associada à Distrofia Facioescapulohumeral?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Expressão anormal do gene DUX4 –> Leva a produção de proteínas patologicas que causam a doença por mecanismo pouco compreendido
Qual é o padrão de acometimento muscular da distrofia facioescapulohumeral?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Fraqueza da musculatura da face, periescapular, axial, pelvica e tibial anterior
Assimétrica
Expectativa de vida no paciente com distrofia facioescapulohumeral
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Normal
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode teru ma evolução diferente
*
DISTROFIA DE CINTURAS
Como abordar na suspeita?
atualmente já podemos partir para o estudo genético
seguido por outros testes se vier incerto
DISTROFIA DE CINTURAS
Qual a epidemiologia?
Como é o CK?
Epidemiologia é variável:
pode ser infantil; pode ser inicio na adolescência ou jovem adulto
CK tende a ser alto (5 - 15 vezes) e fraqueza progressiva proximal
DISTROFIA DE CINTURAS
Há manifestação sistêmicas extramusculares?
SIM!!
Cardiopatia
- todos pacientes devem ter avaliação cardiaca se não souber o subtipo genético -> alguns possuem maior risco.
DISTROFIA DE CINTURAS
Pode haver apresentação de miopatia metabólica?
SIM!
- Inclusive rabdomiólise, mioglobinúria e aumento do CK relacionado ao exercício
DISTROFIA DE CINTURAS
há frequente acometimento familiar?
Depende
- Ausência de HF não exclui que a causa é genética
nem sempre, muitas vezes os parentes são assintomáticos e a herança é recessiva.
DISTROFIA DE CINTURAS
qual a clínica?
CAUSA GENÉTICA
- FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO PROXIMAL PROGRESSIVA - cintura pélvica e escapular
- CK ELEVADA
- DISTROFIAS MUSCULARES NA BIOPSIA
*Há varios diagnósticos diferenciais clinicos: duchenne, becker, mastenia congenita, distrofia fascioescapuloumeral
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
DISTROFIA DE CINTURAS
qual o tratamento?
Reabilitação e suporte
- avaliação multidisciplinar: cardiologista, pneumologista e ortopedista
- fisioterapia
- terapia de fala
*vários tratamentos estão em processo de estudo
Distrofia Miotonica
Autossômico o quê?
Qual a clínica básica?
Pode ter tipo 1 e tipo 2 (genes diferentes)
autossômica dominante
Fraqueza; Miotonia; catarata: mais evidente na tipo 1
e outros acometimentos organicos
Distrofia Miotonica Tipo 1 (Doença de Steinert)
quando se inicia?
qual a clínica?
é a mais comum?
é a mais comum
Idade de inicio depende da extensão do CTG mutado => vai do nascimento até a vida adulta (quanto mais extenso, mais grave e mais cedo)
Clinica: fraqueza de predomínio distal (dedos e dorsiflexão do pé); miotonia; fraqueza facial (ptose, diparesia)
outras: catarata, disturbio de condução cardiacos, sindrome do intestino irritável
Distrofia Miotonica Tipo 1
quais são as principais manifestações extra musculares?
CATARATA PRECOCE (<50 ANOS)
Cardiopatia: principal causa de morte
Fadiga: sintoma mais impactante
SONOLÊNCIA DIURNA: SAOS
síndrome do intestino irritável; endocrinopatia
Distrofia miotonica de inicio na infância (1 - 10 anos) ou congênita
A doença é grave e geralmente leva a óbito precoce
V ou F
FALSO QUE LEVA A ÓBITO PRECOCE
ocorre quando há muita repetição do CAG
2º É grave sim, inicialmente tem hipotonia, dificuldade respiratória e de alimentação. PORÉM, elas tendem a se recuperarem dentro de alguns anos => deambulam e respiram normalmente
DISTROFIA MIOTONICA TIPO 2
É a mais comum?
Início mais tardio?
qual a clínica (acometimento proximal? miotonia?)?
QUAL PODE SER O SINTOMA MAIS INCAPACITANTE?
NÃO é a mais comum
MAIOR ATRASO DIAGNÓSTICO
- padrão mais inespecífico
Clínica: INÍCIO MAIS TARDIO (34 - 48 anos) - CERCA DE 10 ANOS MAIS TARDE QUE A TIPO 1
FRAQUEZA de predomínio PROXIMAL com progressão distal**
(pescoço; quadril)
MIOTONIA (MENOS frequente): se tiver miotonia na ENMG já auxilia na suspeita; mais presente em musculatura proximal (ou seja, gripping infrequente)
CATARATA PRECOCE: Ajuda no diagnóstico (inclusive história familiar de catarata precoce), porque os sintomas podem ser poucos específicos
DOR PROXIMAL (50 - 80%): pode ser provocada por exercício, frio e palpação; pode até confundir com fibromialgia
- Pode ser o sintoma mais incapacitante
- Principalmente em coxas
DISTROFIA MIOTONICA TIPO 1
VS
DISTROFIA MIOTONICA TIPO 2
QUAIS AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS?
É a mais comum?
qual a clínica?
TIPO 1
- Mais comum
- fraqueza de predomínio distal
- Miotonia frequente
- Mais cardiopatia e acometimento cognitivo
Tipo 2
- Fraqueza de predominio proximal
- Dor frequente
- CARDIOPATIA e CATARATA MENOS COMUNS
PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE DISTROFIA MIOTONICA?
Identificação da repetição do CTG ou CCTG
ecg pode demonstrar miotonia
TRATAMENTO DA DISTROFIA MIOTONICA
QUAL É?
-Para miotonia: PHT, CBZ, amitriptilina
-Manejo cardiaco
-Manejo para SAOS
-Vigilancia de endocrinopatia (DM e tireoidopatia)
-Manejo oftalmológico
NAO HÁ TERAPIA DIRECIONADA!!
MIOTONIA
Como podemos elicitar?
O que é fenômeno de warmup?
resultado da ausência de canais de cloro
Gatilhos: provocar contração (ex: apertar a mão firme por 5 seg e avaliar relaxamento); frio; percussão da eminência tenar ou lingua
Warmup: contração repetida melhora a miotonia
Qual é a segunda Distrofia Muscular mais comum?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Distrofia Miotonica do tipo 1 (Steinert)
Qual é a terceira Distrofia Muscular mais comum?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
FSHD
Qual é a Distrofia Muscular de inicio no adulto mais comum?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Distrofia Miotônica do tipo 1 (Steinert)
Afeta 1:8000 adultos
A Distrofia de Steinert é causada por mutação em qual gene?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
DMPK (dystrophia myotonica protein kinase)
Qual é a alteração genética que causa a Distrofia de Steinert?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Expansão CTG do gene DMPK
Quais as principais manifestações musculares da Distrofia de Steinert?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Fraqueza muscular distal (pior nas mãos)
Miotonia
Fraqueza muscular em face, ptose, atrofia mm temporais
Fraqueza mastigatória
Fascies típica da Distrofia de Steinert
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Alopécia frontal
Atrofia temporal
Fraqueza da musculatura da face
(Fácies em machadinha)
Principais manifestações extra-musculares da Distrofia de Steinert
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Endocrinopatias (DM, falência gonadal)
Catarata (posterior subcapsular)
Cardiomiopatia
Apneia do sono
Quais as principais manifestações clínicas da Distrofia Miotônica tipo 2?
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Fraqueza muscular proximal
Mialgia
Miotonia (pouco evidente clinicamente, principalmente na EMG)
Mutação que causa a DM1?
Expansão CTG na região 3’ do cromossoma DMPK, no braço longo do cromossoma 19 (19q13.3) -> falha na produção da miotonina-quinase.
Ocorre fenômeno de antecipação gênica
Quais são as três formas clínicas da DM1?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
1. Forma Leve -> catarata e miotonia, sobrevida normal;
2. Forma clássica -> fraqueza muscular, catarata, miotonia, alterações de condução cardíaca, redução da capacidade funcional e da sobrevida adulta;
3. Forma congênita -> hipotonia e fraqueza difusa já nos primeiros meses de vida, com insuficiência respiratória e alta mortalidade, além de déficit cognitivo e dificuldade de fala se sobreviverem. Boca em “V” invertido (ou “boca em carpa”, pela fraqueza bucomaxilofacial.
A DM2, diferentemente da DM1, não causa a forma congênita - V ou F?
Verdadeiro.
Obs.: e a forma congênita é “transmitida” apenas pela mãe.
Mutação que cursa com DM2?
Expansão CCTG no íntron 1 do gene CNBP
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode teru ma evolução diferente
*
DISTROFIA DE CINTURAS
Como abordar na suspeita?
atualmente já podemos partir para o estudo genético
seguido por outros testes se vier incerto
DISTROFIA DE CINTURAS
Qual a epidemiologia?
Como é o CK?
Epidemiologia é variável:
pode ser infantil; pode ser inicio na adolescência ou jovem adulto
CK tende a ser alto (5 - 15 vezes) e fraqueza progressiva proximal
DISTROFIA DE CINTURAS
Há manifestação sistêmicas extramusculares?
SIM!!
Cardiopatia
- todos pacientes devem ter avaliação cardiaca se não souber o subtipo genético -> alguns possuem maior risco.
DISTROFIA DE CINTURAS
Pode haver apresentação de miopatia metabólica?
SIM!
- Inclusive rabdomiólise, mioglobinúria e aumento do CK relacionado ao exercício
DISTROFIA DE CINTURAS
há frequente acometimento familiar?
Depende
- Ausência de HF não exclui que a causa é genética
nem sempre, muitas vezes os parentes são assintomáticos e a herança é recessiva.
DISTROFIA DE CINTURAS
qual a clínica?
CAUSA GENÉTICA
- FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO PROXIMAL PROGRESSIVA - cintura pélvica e escapular
- CK ELEVADA
- DISTROFIAS MUSCULARES NA BIOPSIA
*Há varios diagnósticos diferenciais clinicos: duchenne, becker, mastenia congenita, distrofia fascioescapuloumeral
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
Resumão da distrofia oculofaríngea?
Neuropost
Neuropost
Miastenia gravis
Distrofia oculofaríngea - não flutuantes
Mitocondriopatias - não flutuantes, terão epilepsia, sem tanta disfagia, fraqueza muscular proximal etc
Padrão de biópsia da distrofia oculofaríngea?
Neuropost
Fibras de tamanhos variáveis + vacúolos + filamentos tubulares intranucleares.
Distrofia oculofaríngea
Calvície + atrofia do masseter + atrofia dos temporais
(Facies em “machadinha”).
Steinert (DM1).
Prega axilar
Poly-Hill sign
FSHD.
Sinald de Beevor - flete o pescoço, o umbigo sobe.
Classicamente associado à FSHD, porém outras causas de fraquezas abdominais, como outras miopatias, podem apresentar.
A fraqueza facial da FSHD pode não ser vista em repouso - V ou F?
Verdadeiro.
Necessário pedir pro paciente contrair ativamente a musculatura.
Sinal de Poly-Hill - tripla onda no ombro.
FSHD - inversão do padrão de musculatura - antebraço > braço.
Sinal de Poly-Hill
Braço do Popeye
Prega axilar
FSHD
Comparativo entre FSHD, Emery-Dreifuss, DM1 e distrofia oculo-faríngea.
Manual do Residente de Neurologia, 2021
Fisiopatologia das distrofias musculares congênitas
Manual do Residente de Neurologia, 2021
- A alfa-distroglicana, localizada na face externa do sarcolema, liga-se a componentes da matriz extracelular (MEC);
- Para isso, necessita da adição de açúcares (glicosilação), que ocorre através das glicosiltransferases;
- Após glicosilada, liga-se a várias proteínas da MEC, sobretudo a alfa-2-laminina (merosina), que se liga indiretamente às três subunidades do colágeno tipo VI.
As mais comuns são por mutações nos genes da merosina e do colágeno tipo VI, levando a um defeito na estabilidade mecânica da fibra.
Mutações das glicosiltransferases ou de outras proteínas relacionadas à estabilidade do sarcolema também podem ocorrer.
DISTROFIA DE CINTURAS
há diferentes genes para o mesmo fenótipo?
VERDADEIRO
- por isso hoje pedimos logo o estudo genético
vários genes e cada um pode teru ma evolução diferente
*
DISTROFIA DE CINTURAS
A causa mais comum é calpainopatia
a segunda mais comum é disferlinopatia
V ou F
VERDADEIRO
- Calpainopatia (LGMD 2A): inicio entre os 5 - 20 anos, se dominante o inicio é tardio e a fraqueza é leve
- disferlinopatia (LGMD2B): inicio entre 15 - 30 anos na maioria, fraqueza inicia nos MMII
EXISTEM VÁRIAS OUTRAS - 30 subtipos => requer estudo genético na suspeita
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- FUKUYAMA.
FAZ PARTE DE QUAL DOS 3 SUBGRUPOS DAS DISTROFIAS MUSCULARES CONGENITAS?
QUAL A CLÍNICA?
FAZ PARTE DAS DISTROGLICANOPATIAS
- AUTOSSOMICA RECESSIVA: Mutação no gene FUKUTINA
- Paciente MOLES e HIPOTÔNICOS
- CONTRATURAS DE MEMBROS
- FRAQUEZA E Maioria não aprende a andar
- CK ELEVADA e biópsia com distrofias musculares e redução da alfa-distroglicanos
- ACOMETIMENTO DE SNC: Atraso cognitivo e Epilepsia (comum)
- RNM: ALTERAÇÃO DA MIGRAÇÃO NEURONAL -> Alteração na formação dos giros e da substância branca frontal, e do cerebelo.
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- DEFICIÊNCIA DE ALFA-2-LAMININA
ESTÁ EM QUAL SUBGRUPO DAS DMC?
QUAL A CLÍNICA?
SUBGRUPO DAS MEROSINOPATIAS
- Mutação no GENE DA ALFA-2-LAMININA
- HIPOTONIA ao nascimento + FRAQUEZA que POUPA FACE e OLHO.
- Contraturas PÉ e QUADRIL
- COGNIÇÃO PRESERVADA (Diferente de fukuyama), mas pode ter alteração na RNM
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- ULLRICH
O QUE É?
DEFICIÊNCIA DO COLAGENO VI
- FRAQUEZA E HIPOTONIA NEONATAL
- CONTRATURAS e FROUXIDÃO ARTICULAR
- protusão do calcâneo
Normalmente as distrofias musculares congênitas ocorrem por defeito em proteínas de que localidade?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Na proteínas que fazem a ligação entre a membrana basal e a matriz extracelular
3 proteínas mais comumente afetadas nas distrofias musculares congênitas
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Laminina (merosina)
Colágeno VI
Alfa-distroglicana
O que caracteriza o grupo das Distrofias Musculares Congênitas?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Inicio dos sintomas com <1ano
Biopsia muscular com padrão distrófico (fibras necróticas, com calibre variável, fibrose e liposubstituição)
Padrão de acometimento muscular na deficiência de Merosina
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Fraqueza muscular facial e axial, proximal nos membros
Contratura muscular em grandes articulações
Habilidade máxima de sentar
Achado na RNM de encefalo mais característico da Deficiência de Merosina
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Hipersinal FLAIR difuso na substancia branca
Principais achados extra-musculares associados a distrofias musculares por defeitos no Colágeno VI
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Cicatrizes hipertróficas/quelóides
Retrações articulares
Hiperelasticidade distal
Hiperceratose folicular
Defeitos genéticos mais comuns nas Distrofias Musculares por alfa-distroglicanopatia
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Defeitos nos genes que promovem a glicosilação da proteina alfa-distroglicana
Achado na biópsia das Miopatias Nemalínicas
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Presença de bastões subsarcolemais (proteínas da linha Z do sarcômero)
Achado na biópsia das Miopatias Central Core
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Ausencia de Atividade oxidativa no centro das fibras musculares
Achado na biópsia das Miopatias Multi Minicore
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Multiplas áreas de ausência de atividade enzimática oxidativa
Achado na biópsia das Miopatias Centronucleares
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Nucleos celulares no centro das fibras musculares (e não na periferia)
Achado na biópsia das Miopatias com Desproporção Congênita de Fibras
Fibras tipo 1 pequenas em comparação com as tipo 2
Normalmente as miopatias congênitas ocorrem por mutações em proteínas de que região musculo-esquelética?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Nas proteínas envolvidas no processo de acoplamento, excitação e contração muscular
MIOPATIA CONGÊNITA - NEMALINICA
- Presença de nemalina na biopsia
CLÍNICA:
VARIA EM SEVERIDADE
- Inicio neonatal até inicio mais leve na vida adulta
- fraqueza generalizada, com envolvimento bulbar, facial e respiratório
mutação no NEB (principal - recessivo) ou ACTA1 (dominante)
miopatia congênita CORE (Central core)
- achados na biopsia de core central ou multiminicores
CLÍNICA?
Qual mutação típica?
É A MAIS COMUM
Mutação no RYR
geralmente leve nos casos dominantes: HIPOTONIA e FRAQUEZA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR
– FRAQUEZA PROXIMAL (Ppt cintura escapular)
– Exacerbada por atividade física
risco de hipertermia maligna
mais severo nos casos recessivos (como a nemalinica)
-
MIOPATIA CONGÊNITA CENTRONUCLEAR
- SÓ ATINGE CRIANÇAS E É LIGADA AO X (V ou F)
- ESTÁ SEMPRE LIGADA A MUTAÇÃO NO RYR (V OU F)
- FALSO:
1) PODE TER A FORAM SEVERA NEONATAL: LIGADA AO X: MIOPATIA MIOTUBULAR -> FORMA MAIS COMUM
2) PODE TER A FORMA DE INÍCIO NA VIDA ADULTA: MAIS INSIDIOSA E AUTOSSÔMICA DOMINANTE
3) PODE TER UM TIPO INFANTIL LENTAMENTE PROGRESSIVO
- FALSO: LIGADA AO X NA FORMA NEONATAL/MIOTUBULAR QUE É A MAIS COMUM
Os 3 tipos mais comuns da miopatia congênita, na ordem, são:
1) Miopatias Centralcore e multi-minicore
2) Miopatia centronuclear
3) Miopatia nemalina
MIOPATIA CONGÊNITA CENTRONUCLEAR
- A FORMA NEONATAL LIGADA AO X É TAMBÉM CONHECIDA COMO:
MIOPATIA MIOTUBULAR
- HIPOTONIA e FRAQUEZA AO NASCIMENTO + PTOSE E PARESIA OCULAR + FRAQUEZA FACIAL
- PODE SER FATAL POR DISFUNÇÃO VENTILATÓRIA
MIOPATIA CONGÊNITA CENTRONUCLEAR / MIOPATIA MIOTUBULAR
- FORMA LIGADA AO X
QUAL A CLÍNICA E O QUE DIFERE DAS OUTRAS MIOPATIAS CONGENITAS?
DIFERENCIAL: PTOSE E PARESIA OCULAR + FRAQUEZA FACIAL
De que forma uma deleção de éxons no gene da Distrofina pode levar ao fenótipo de Duchenne?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Promovendo uma parada na expressão do restante da proteína (out-of-frame)
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
De que forma uma deleção de éxons no gene da Distrofina pode levar ao fenótipo de Becker?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Deleção de alguns éxons, porem com manutenção da expressão do restante da proteína (in-frame)
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Qual grupo de miopatias ocorre predominantemente com mutações em proteínas do complexo acoplamento-excitação-contração muscular?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Miopatias Congênitas
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Qual grupo de miopatias ocorre predominantemente com mutações em proteínas que ancoram o citoesqueleto com a membrana muscular?
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Distrofias musculares
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Qual grupo de miopatias ocorre predominantemente com mutações em proteínas que ancoram a membrana muscular com a matriz extracelular?
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DMC
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Na distrofia muscular por deficiência de Calpaína, há comprometimento principalmente de que musculos nos membros inferiores?
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Compartimento posterior da coxa e da perna
Que distrofia muscular de cinturas mais comumente se apresenta com sinal do diamante no quadriceps?
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Deficiência de Disferlina
Na Distrofia Fascio-escapulo-umeral, como é o acometimento dos musculos axiais?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Fraqueza abdominal predominando no andar inferior
Hiperlordose e hipercifose
Padrão de acometimento muscular na RNM de coxas da Distrofia Fascio-escapulo-umeral
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Predominio de compartimento posterior da coxa, ASSIMÉTRICO
Principais sítios musculares acometidos na Doença de Pompe Late-onset
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Musculatura da língua e mastigatória
Diafragma
Musculos abdominais e paravertebrais
Em que topografia celular encontram-se as proteínas mutadas na Distrofia de Emery-Dreifuss?
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Proteínas do envelope nuclear
Padrão de contraturas característico na Distrofia de Emery-Dreifuss
XII Curso de Atualização em Doenças Neuromusculares USP 2021
Contratura para extensão de pescoço, flexão de cotovelo e retração dos aquileus
TESTE ISQUÊMICO DE ANTEBRAÇO PARA GLICOGENOSE É UM MÉTODO DIAGNÓSTICO PARA INCLUIR OU AFASTAR GLICOGENOSE DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- COMO FAZ?
- QUAL O ACHADO DAS GLICOGENOSES?
Coloca um esfingmo acima da PA do paciente, coleta lactato e amonia antes e depois do exercício (1 minuto de handgrip)
- Coletar amônia e lactato da veia cubital antes e depois do exercício
- resultado da glicogenose: Aumento do Lactato < 2 vezes e Amônia MUITO aumentada
** Normal seria aumento 3 - 5x do lactato e 5 - 10 x de amônia
PS: Pode ser feito de forma não-isquêmica (mais recomendado), ou seja, sem o manguito, apenas com exercício (menos risco de radbdomioise e sind compartimental)
PS: SE A HISTÓRIA FOR MUITO SUGESTIVA, O AUTOR RECOMENDA IR DIRETO PARA TESTE GENÉTICO E RESERVAR O TESTE ISQUÊMICO PARA CASOS MAIS ATÍPICOS.
TRATAMENTO DAS GLICOGENOSES
(Focando mais em McArdle)
1) EXERCÍCIO FÍSICO PROGRESSIVO E CUIDADOSO: Focando no second-wind
2) INGESTA DE CARBOIDRATO PRÉ-EXERCÍCIO: Recomendado para McArdle
- em outras glicogenoses pode ser recomendado jejum pré-exercício
3) SUPLEMENTAÇÃO DE PIRIDOXINA (McArdle)
4) Dieta hiperproteíca (outra fonte de energia)
etc..
TRATAMENTO GERAL PARA LIPIDOSES:
tratamentos mais específicos (l.car… e trih…):
GERAL
1) EVITAR EXECÍCIOS COM GATILHOS (abaixo)
- Jejum
- Doença sobrebosta (ex: gripe)
- Longa duração
2) DIETA RICO EM CARBOIDRATO DIÁRIA- PRINCIPAL MANEJO
3) CARBOIDRATO ANTES E DURANTE EXERCÍCIO (Um estudo não mostrou eficácia na ingesta de bolus de carboidrato pré-exercício)
outros: mais específicos
4) L-CARNITINA COMO SUPLEMENTO (Somente se níveis baixos, OU SEJA, é recomendado dosar)
5) TRIHEPTANOINA (Triglicerídeo): PODE SER USADO EM CASOS MAIS SEVEROS E RESISTENTES AO TRATAMENTO: was shown to reduce hospitalizations in patients with fatty acid oxidation defects in a retrospective study
CANALOPATIAS MUSCULARES (Assinale V ou F)
1) OS SINTOMAS TENDEM A APARECER NA VIDA ADULTA
2) PODE SER DECORRENTE DE MUTAÇÕES NOS CANAIS DE SÓDIO E CLORO APENAS
3) A HETEROGENEIDADE FENOTÍPICA E GENÉTICAS DAS CANALOPATIAS É BEM GRANDE E PODE VARIAR DE UM FENÓTIPO MIOTONIA OU PARALISIA PERIÓDICA
4) DIFERENTE DAS DISTROFIAS MIOTÔNICAS (Tipo 1 e 2), AS DISTROFIAS NÃO MIOTÔNICAS OCORREM NA AUSÊNCIA DE FRAQUEZA OU ATROFIA SEVERA
1) FALSO, SINTOMAS TENDEM A OCORRER NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA E SÃO DURADOUROS.
2) FALSO, TAMBÉM TEM MUTAÇÃO EM OUTROS CANAIS: CÁLCIO E POTÁSSIO
3) VERDADEIRO
4) VERDADEIRO, MAS RARAMENTE AS DISTROFIAS MIOTÔNICAS PODEM CURSAR COM FENÓTIPO MIOTÔNICO PURO
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICO ‘‘OFF-LABEL’’ PARA MIOTONIA NÃO DISTRÓFICA?
até 40% dos pacientes ficam sem tratamento
CARBAMAZEPINA
PROCAINAMIDA
MEXILETINA: Mostrou redução da miotonia e melhora da qualidade de vida
lamotrigina
DOENÇA DE ANDENSEN (Glicogenose tipo IV)
é caracterizado por:
ALTERAÇÃO HEPÁTICA
- Acúmulo de polissacarídeos levando a INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E CIRROSE.
- pode
MIOPATIA DE NONAKA ou MIOPATIA GNE
É AUTOSSÔMICA ——, COM INÍCIO NA VIDA —
QUAL A CLÍNICA?
AUTOSSÔMICA RECESSIVA COM INÍCIO NA VIDA ADULTA JOVEM => MUTAÇÃO DO GENE GNE
- MIOPATIA DISTAL:
»> PRINCIPALMENTE DE MEMBROS INFERIORES: PÉ CAÍDO + FRAQUEZA DA MUSCULATURA ANTERIOR DA TÍBIA
> > > EVENTUALMENTE ACOMETIMENTO DE MEM BROS SUPERIORES: MUSCULATURA EXTENSORA
MIOPATIA DE MIYOSHI
O QUE É?
É CAUSADO POR MUTAÇÃO NO GENE QUE CODIFICA A ____, MUTAÇÃO NELA TAMBÉM ESTÁ ASSOCIADA COM ____
DOENÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA
- INÍCIO NA VIDA ADULTA COM FRAQUEZA E ATROFIA EM MEMBRO INFERIOR DISTAL, PRINCIPALMENTE DE MUSCULATURA POSTERIOR.
- MUTAÇÃO NO GENE QUE CODIFICA A DISFERLINA (Mutations in dysferlin are also associated with limb-girdle muscular dystrophy type 2B)
DISTROFIAS DE CINTURAS (LGMD)
- TIPO 1 É DOMINANTE e TIPO 2 É RECESSIVO
OS 2 SUBTIPOS PRINCIPAIS SÃO QUAIS?
RECESSIVOS
LGMD 2A (CALPAINOPATIA)
LGMD 2B (DISFERLINOPATIA)
ELA - doença única?
Não!
Causada por diferentes cascatas fisiopatológicas que compartilham como consequência comum a perda progressiva preferencial dos neurônios motores.
Qual a fisiopatologia da ELA?
Manual do Residente de Neurologia, 2021
A ELA não é um diagnóstico nosológico único, mas um diagnóstico clínico para diferentes cascatas. Que compartilham a perda progressiva do NM.
Alterações de processamento do RNA estão envolvidas na maior parte das cascatas patológicas envolvidas na ELA.
O acúmulo de proteínas malformadas tem paralelos com outras doenças degenerativas, como DA, DP e DH.
O processo patológico surge dentro do neurônio motor e se propaga através deste.
Teoria de disseminação príon-like -> o início focal com a propagação por disseminação da proteína malformada;
Padrão de malignidade -> uma única mutação no DNA ou mutações somativas conferem a atividade patológica e sua disseminação subsequente.
Tabagismo, envelhecimento e toxinas exógenas (sobretudo a BMAA, presente num tipo de planta das ilhas Guam) -> mais associações a alterações do DNA, levando à ELA.
Degeneração Axonal:
Os axônios motores morrem por degeneração Walleriana na ELA e os neurônios motores grandes são afetados mais que os menores;
Os ramos colaterais dos axônios sobreviventes tentam reinervar as fibras desnervadas.
SPLIT-HAND SIGN
e
ATROFIA DA LINGUA
- ASSOCIADO COM QUAL DOENÇA?
ELA
Atrofia da mão: primeiro interosseo dorsal (ulnar) e abdutor pollicis brevis (mediano)
Quais os genes mais estudados da ELA?
Segmentos clássicos da ELA?
- Bulbar;
- Cervical;
- Torácica;
- Lombossacra.
Características do gene VCP?
- Valosin containing protein;
- Causam miosite por corpúsculos de inclusão, doença de Paget, ELA, DFT;
- Herança familiar, podem causar todas as doenças em um mesmo paciente ou uma doença em cada membro da família;
- Proteinopatia multissistêmica.
Quais os principais subtipos da ELA?
Fenótipo “flail arm syndrome” da ELA - características?
Homem > M (9:1)
Nos MMSS, a doença é de rápida progressão (NMI) - diagnóstico diferencial com miopatias
Demais segmentos, lenta progressão (NMS)
Bilateral, simétrico
Melhor prognóstico
“Homem no barril”
Variante de Mill?
ELA hemiplégica.
É variante da Esclerose Lateral Primária, porém só compromete um dimídio.
Hemiplegia ascendente ou descendente de NMS
Características da forma de início espinhal da ELA?
Comprometimento assimétrico de NMS e NMI entre os membros.
Características da ELA bulbar?
Comprometimento de NMS e NMI em músculos bulbares.
Forma de mau prognóstico.
Mulheres idosas.
Características da ELA por Atrofia Muscular Progressiva?
Comprometimento de NMI em braços e pernas, geralmente PROXIMAL.
Paralisia bulbar progressiva - características de NMS x NMI?
Obs.: SEMPRE realizar os reflexos axiais da face!
Os pacientes que mais possuem alterações comportamentais na ELA são justamente os da PBP - afeto pseudobulbar.
DOENÇA DE HIRAYAMA (Amiotrofia monomélica)
QUAL A CLÍNICA?
Atrofia e fraqueza de MMSS em jovens adultos, tipicamente insidiosa, tipicamente unilateral ou assimétrica e sem sinais piramidais
It is also characterized by muscle weakness and atrophy in the hand and forearm with sparing of the brachioradialis, giving the characteristic appearance of oblique amyotrophy that affects the C7, C8 and T1 myotomes
- Fisiopatologia: Chronic microcirculatory changes in the territory of the anterior spinal artery induced by repeated or sustained flexion account for the necrosis of the anterior horns of the lower cervical cord, which is the hallmark of pathology 5.
Forward displacement of the dura with flexion leading to compression of the spinal cord with resultant ischemia of the anterior horn cells at C8 and T1
RNM cervical: EM Flexão
On myelograms and flexion-extension MR images, there can be a forward migration of the posterior wall of the dura mater. The posterior epidural space becomes enlarged with flexion and is seen as a crescent.
At the site of maximal forward shift of the posterior dural sac the spinal cord is dynamically compressed with a reduction in the AP diameter of the cord compared to neutral imaging
- > Hipersinal em T2 na flexão
- > Aumento do espaço liquórico dural posterior e achatamento da medula na flexão
DOENÇA DE KENNEDY (Atrofia muscular e bulbar)
- O QUE É?
- Qual a clínica?
Doença ligada ao X: Mutação no receptor de androgeno
Clínica:
Doença do motoneurônio inferior e neuropatia senstitiva + outros
- Fraqueza iniciando na região bulbar => lombossacal => cervical
- Fraqueza, fasciculação e caimbra
- Hipoandrogenismo: infertilidade, ginecomastia
Quais os genes mais estudados da ELA?
Achado Histopatológico nos neuronios motores de pacientes com ELA
Mayo Clinic Board Review 2ed 2022
Corpos de Bunina
Resumo dos critérios diagnósticos do El Escorial?
Critérios diagnósticos Gold Coast para ELA?
Critérios de Awaji para o diagnóstico de ELA
Principais diagnósticos diferenciais da ELA com sinais de NMS
Principais diagnósticos diferenciais de ELA com comprometimento de NMI
Principais diagnósticos diferenciais de ELA com comprometimento de ambos NMS e NMI
Principais diagnósticos diferenciais de ELA com comprometimento bulbar
Principais achados na RNM Encefalo na ELA
Continuum, 2023
1 - Sinal da Banda Cortical/Motor Band Sign (SWI) - presente em ate 80% dos casos
2 - Hipersinal FLAIR/T2 no Trato Corticoespinhal
O que monitorizar do ponto de vista respiratório no paciente com ELA?
CVF < 80% já fala a favor de comprometimento restritivo.
Sniff-nasal - sobretudo em pacientes com comprometimento bulbar, que não conseguem soprar1
Quando indicar o uso de VNI na ELA?
Se o paciente negar -> cuidados paliativos.
- Melhora a qualidade de vida dos pacientes e prolonga a vida quando bem utilizado
Subtipo de ELA que tem maior relevância o uso do Riluzol?
Ela de início bulbar.
Qual a escala funcional utilizada na ELA?
ALSFRS-R -
ALS Functional Rating Scale Revised
< 0,5/mês - lento
>/= 1/mês - rápido
Pontuação total = 48 pontos
12 itens
Resumão de tratamento da ELA
Tempo até que 50% dos pacientes com ELA venham a óbito?
30 meses
ELA subtipo flail-leg - características?
Comprometimento desproporcional de MMII
Ascendente
Proogressiva
Assimétrica
H = M
Rara
Prognóstico melhor
ELA subtipo pseudopolineuropático?
Apenas os neurônios motores inferiores são comprometidos.
Geralmente distalmente.
ELA tipo hemiplégica?
Comprometimento UNILATERAL de NMS, POUPANDO A FACE, e discreto comprometimento tardio de NMI.
Acrescida de fasciculação:
Pensar em ELA!
(Na criança, AME).
Quais características clínicas me levam a pensar em ELA?
Essa região da mão possui grande representatividade cortical. Possui lesão inicialmente em comparação às outras áreas.
Doença de Hirayama?
Doença monomélica
Homens jovens
Não neurodegenerativa - há uma malformação de dura-máter, que, no estirão, não há a elasticidade adequada, comprimido a medula contra o arco vertebral - isquemia e sofrimento do corno anterior da medula cervical baixa e torácica alta
Realiza-se artrodese, para não fazer flexão extensa
MMSS - assimétrica
