1.5

Question 1

vier fases van toezicht

Answer 1

Setting
data
duiding
interventie

Question 2

Vier theorieën over veiligheid

Answer 2

• schuld denken
• high reliability theory
• normal accident theory
• systeemdenken

Question 3

Schuld denken

Answer 3

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel gedrag. Individu is verantwoordelijk voor veiligheid.

Question 4

High reliability theory

Answer 4

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van het systeem. Individu is verantwoordelijk voor veiligheid.

Question 5

Normal accident theory

Answer 5

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel gedrag. Systeem is verantwoordelijk voor de veiligheid.

Question 6

Systeemdenken

Answer 6

Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van het systeem. Systeem is verantwoordelijk voor de. veiligheid.
- treinblokkeringen

Question 7

Waarom is patiëntveiligheid ingewikkeld

Answer 7

• Zichtbaarheid
• Ambiguïteit
• Variëteit
• Autonomie

Question 8

Ontwikkelen

Answer 8

• erkenning van patiëntveiligheid als probleem
• landelijk patiëntveiligheid programma
• leren van calamiteiten
• explicietere richtlijjnen
• meer focus op non-technical skills
• meer focus op samenwerken
• verschuiving van autonomie van individu naar groep

Question 9

Schuld –> systeem –> gedrag, 3 fases.

Answer 9

1e: een traject waarbij je eerst naar de schuld keek.
2e: systeem oorzaken
3e: mensen kunnen nog steeds fouten maken bij een systeem

Question 10

Actuele discussies (6x)

Answer 10

1. Drie fases van veiligheid
2. Safety-2
3. Rol van de patiënt
4. Balans tussen leren en straffen
5. Just culture
6. Begrip “calamiteit”

Question 11

Drie fases van veiligheid

Answer 11

Fase 1: technologie en standaarden
Fase 2: managementsystemen
Fase 3: verbeterde cultuur

Question 12

Safety-2 versus safety-1

Answer 12

Safety-l: leren wat er fout gaat

Safety-ll: leren van wat er goed gaat

Question 13

Rol van patiënten bij patiëntveiligheid

Answer 13

• Veel drempels om patiënten/cliënten te betrekken bij patiëntveiligheid
• Overeenkomsten tussen rol van de patiënt in zorg en rol van de patiënt in patiëntveiligheid

Question 14

Epistemic injustice

Answer 14

• Iemands inbreng (als kenner) devalueren (onrecht aandoet) vanwege:
  de groep waartoe die persoon behoort

de wijze waarop de persoon zijn kennis inbrengt

Question 15

Balans tussen leren en straffen

Answer 15

Grijze bandbreedte.

Waar ligt de lijn tussen een eerlijke fout en verwijtbaar gedrag.

Question 16

just culture

Answer 16

• Iedereen maakt fouten
• Beoordeel mensen op hun gedrag, niet de uitkomst van gedrag.
• Gedrag

Question 17

Complexiteit van begrip ‘calamiteit’

Answer 17

Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid
–> Kleine incidenten (vaak kleinschalige fouten) kunnen uitgroeien tot calamiteit.