151, infection broncho-pulmonaire

Question 1

Diagnostic clinique et paraclinique d’une bronchite aigue

Answer 1

Toux, sèche, dévolution prolongée (plusieurs semaines)
Caractère secondairement purulent fréquent (pas lié aux bactéries)
Douleurs thoraciques bronchiques (brûlures retro-sternales)
Râles bronchiques

Paraclinique: rien

Question 2

Ttt et évolution d’une bronchite aigue

Answer 2

Ambulatoire et symptomatiques
Pas d’ATB
Evolution favorable

Question 3

Diagnostic PAC

Answer 3

Signes fonctionnels respi (toux, expectorations, dyspnée, douleur tho) FEBRILES
et radio thoracique prouvant atteinte parenchymateuse

Syndrome condensation pulmonaire:

• diminution murmure vésiculaire
• râle crépitants
• souffle tubaire avec condensation
• matité
• augmentation vibrations vocale

Attention, clinique différente chez la personne âgé: décompensation comorbidité, tb comporement, signes extra-respi (dig, arthro-myalgies, neuro, AEG)

Question 4

Score d’hospitalisation pour PAC

Answer 4

Score CRB65

• Confusion
• Respiratory rate >30 cycles/min
• Blood pressure syst <90 mmHg / Diast <60 mmHg
• Age >65 ans

+/- CRUB6(: urée plasmatique >7 mmol/L
Score 0: ttt ambulatoire possible
>1: hospitalisation

Question 5

Critère valisant un ECBU

Answer 5

PNN >25/champ
Cellules épithéliales <10/champ
Prédominance d’un seul agent infectieux à l’examen direct >10^7

Question 6

Examen microbiologiques dans la PAC

Answer 6

Ambulatoire: aucun
Hospitalisé normal: hémoc, ECBU, PCR grippe, antigénurie Legionnella
Hospitalisé réa: idem + aspirations endo-bronchiques si patient intubé, antigénuries pneumocoques
Immunodéprimé: idem + Pneumocystis +/- fibroscopie pour prélèvement

Question 7

Diagnostic PFLA

Answer 7

Infection Strepto pneumoniae
Début brutal, point douloureux thoracique focal “en coup de poignard”, toux sèche initiale, expectoraitons purulentes ou rouille, frissons intenses et fièvre élevée 39-40°, malaise général

Hyperleucocytose à PNN, hémoc, ECBC, antigène urinaire pneumocoque

Question 8

Bactérie atypiques causant des PAC

Answer 8

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Chamydophila psittaci
• Coxiella burnetti

Question 9

Orientation étiologique d’une PAC suivant contexte et terrain

Answer 9

PAC grave: pneumocoque et legionella
PAC immunocompétent: pneumocoque, grippe, M. pneumoniae, évoquer légionellose
PAC immunodéprimé: légionellose ++,
- splénectomie = pneumocoque = URGENCE
- sida: pneumocoque, pneumocystose, légionellose, tuberculose
- Neutropénie: infections fongiques invasives, pneumocoque, légionellose, virus pneumotropes
PAC sujet âgé: clinique atypique
PAC chronique: tuberculose

Question 10

Complications PAC

Answer 10

Respi:

• pleurésie, empyème
• abcès, atelectasie
• insuffisance/décompensation respi aigue

Générale:

• décompensation de tarse
• complications infectieuses (méningite, abcès)
• choc septique, sd défaillance multiviscérale
• décès

Question 11

TTT PAC

Answer 11

PAC non graves: pneumocoque ou “atypiques”
PAC graves: pneumocoque ET légionellose

• Pneumocoque: Amoxicilline
• Intracellulaire: Macrolide
  Switch possible à 48/72h
• Sujet agé: Augmentin
• Si soins intensifs/réa: céfotaxime IV + macrolide
  ou monothérapie par fluoroquinolone à activité antipneumococcique (si allergie)
• Suspicion P.aeruginosa: b-lactamine + amikacine + macrolide
• légionellose sans critère de gravité: macrolide
• légionellose avec critère de gravité: fluoroquinolone
• pendant période grippe, forme grave: oseltamivir jusqu’au retour PCR
• post-grippal: Augmentin
• abcédé: augmentin

Durée: Entre 5J et 7J

Question 12

Indication d’ATB dans exacerbations BPCO

Answer 12

VEMS >50%: pas d’ATB
<50%: ATB seulement si expectoration franchement purulente verdâtre
- Amoxicilline ou macrolide ou pristinamycine
<30%: ATB systématique + recherche autres causes exacerbation
- Augmenté ou C3B injectable

Question 13

Signe clinique et biologique d’une légionnella

Answer 13

Débt progressif puis fièvre élevée 40°C
Pas de signe ORL
Pouls dissocié
Fréquence signes extra-respi:
- myalgies
- dig; douleurs abdo, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical
- neuro: confusion, hallucinations, signes focaisation, coma 
BAV 2/3

Bio:
- IR, CPK élevée, cytolyse hépatique, CRP élevée, hyperleucocytose à PNN
- Antigène soluble urinaire
Déclaration obligatoire

TTT: macrolide et/ou fluoroquinolone pendant 8 à 21 jours

Question 14

Traitement mis dans une Pneumonie à pneumocoque

Answer 14

20% souche Pneumocoque ont une sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) mais restent sensibles à fortes doses (>50 mg/kg).
Mécanisme résistantes par modification protéines liant les pénicillines (PDL)
Résistant aux macrolides

-> Ttt par Amoxicilline forte dose

Question 15

Caractéristiques et Traitement d’une PAC à M. Pneumoniae et C. pneumoniae

Answer 15

Intracellulaire
Sujet <40A
Si épidémie collective
Début progressif, fièvre peu élevée, tableau bronchite
Signes généraux: arthroscopie-myalgies, sd pseudo-grippal

1) Macrolides
2) Fuoroquinolones

Question 16

Caractéristiques et traitemet chlamydophila psittaci

Answer 16

Intracellulaire

Contacts avec oiseaux (ornithose, psittacose)
Maladie professionnel

SIgnes extra-pulmonaires fréquent: myalgies, splénomégalies, cytolyse hépatique

Sérologie (diagnostic rétrospectif)

Question 17

Caractéristique et traitement coxiella burnetii

Answer 17

Intracellualire

Transmission aérienne à partir d’un contact avec certains animaux (bovins, ovins, caprins)
Maladie professionnel possible

Début brusque, fièvre élevée, signes extra-respi (myalgies, hépatosplénomégalies)

Sérologies (rétrospectif), PCR sur sérum

Question 18

Types de pathogènes dans la pneumopathie post-grippale

Answer 18

• S. Pneumoniae
• Staph aureus: grave (expectrotaion hémoptoïque, état de choc, pneumonie nécrosante, thrombopénie, neutropénie)
• H. influenzae
• Streptococcus pyogenes

Episode grippal fébrile, puis après 5-7e jour réapparition des symptômes fébriles assoés à des signes foncitonnels respi
-> Rx Tho et ECBC

Question 19

Caractéristiques et traitement pneumonie virale

Answer 19

Sd respi et sd grippale
Période épidémique
Fièvre élevée, réalisant parfois le V grippal (début brutal, diminuant à 48h puis réascension au 3e-4e jour)
Atteintes extra-pulmonaires: rare, encéphalite virale, myocardite

Rx: opacités non systmatisées, bilatéarlesn confulentes au niveau hlaire

PCR gippale

TTT:

• inhibiteur neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)
• ATB probabiliste en attendant les résultats

Question 20

Caractéristiques d’une pneumonie abcédée

Answer 20

Seconadire à des tb de déglutition (anesthésie, alcoolisme, vomissements, tb coscience)
Sujet âgé, mauvaise état bucco-dentaire, haleine fétide

Signes généraux ++ avec faible signes respi, expectoraito fétide si cavité en communication avec arbre respi

Batéries anaérobiques: Bacterioides, Fusobacterium, Klebsiella pneumoniae (Cirrhotique), staph aureus, strepto oraux, polymicrobien ++
Toujours rechercher BK

Ttt: antibio prolongée

Question 21

Traitement probabiliste d’une PAC

Answer 21

Couvre toujours Pneumocoque

• si grave: couvre legionnelle
• si inhlation: couvre Staph aureus, entérobact et anaérobies
• pneumonie grippale: Staph aureus, H. influenzae, streptocoques groupes A

Réévaluer à 72h

Question 22

Durée de traitement des PAC

Answer 22

7 jours si PAC simple
8 à 14J si germe atypique ou legionelles
21J si legionelles grave ou ID

Question 23

Traitement d’une PAC chez un patient en réanimaiton

Answer 23

Cas général:

• Céfotaxime + macrolides
• OU Levofloxacine

Suspicion P. aeruginosa:

• B-lactamine antipyocyanique (céfépime, pipéracilline ou imipénème) + amikacine
• OU tobramycine + macrolide ou levofloxacine

Question 24

Caractéristiques et ttt PAVM précoce

Answer 24

Streptocoques, S. aureus métisse, H. influenzar, Entérobactéries sensibles, anaérobies

-> adaptée à l’antibiogramme

Question 25

Caractéristiques et ttt PAVM tardif

Answer 25

>5-7J hospit ``` Entérobactéries groupes 3: enterbacter, citrobacter seratia, proteus Entérobacteries BLSE Pseudomoas aeruginosa Acinetobacter SARM ```

Question 26

Caractéristiques et traitement Pneumocystose pulmonaire

Answer 26

Pneumocystis jirovecii - ID Toux sèche, trainante, fièvre, dyspnée crescendo SUb-aigue (VIH- ou aigue (non VID) Rx: sd interstitiel diffus bilatéral symétrique TDM: sd interstitiel avec verre dépoli respectant la périphérie LBA: kyste par coloration argentique (NON cultivable) TTT: Cotrimoxazole (Bactrim) PO durant 21 jours + acide folinique

Question 27

Différence entre enfants et adultes

Answer 27

Enfants: tableaux cliniques atypiques avec signes extra-thoraciques parfois au premi plan (douleur abdo, sd pseudo-méningé) Fréquence pneumonies virales Mycoplasma penumoniae: entre 3 et 5A Abence d'indication pour FQ

Question 28

Les pathogènes des pneumonies chez les enfants

Answer 28

Pneumocoque: à tout âge - segmentaire Mycoplasma penumoniae: après 3A - diffus Staph aureus: ppleuropneumopahtie bulleuse nourrison et pneumopathie nécrosante Strepto b-hémolytique: tableau clinique sévère H. influenzae B: exceptionnel CO-infections possibles

Question 29

Critère de gravité d'une pneumonies chez l'enfant

Answer 29

- Age <6M - cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique - drépanocytose, immunosupression - aspect toxique, trouble HD - FR très élevée intensité signe du lutte - Cyanose, Sat(O2) <95% sous air - sueurs, tb conscience - difficultés à s'alimenter - pneumopathie très étendue (>2 lobes), adénopathies intertrachéobronchiques - épanchement pleural, abcès

Question 30

Caractéristiques d'une pneumopathie mycoplasme chez l'enfant

Answer 30

``` >3A Epidémique Evolution progressive Toux sèche durable Etat génral conservé, éruption, érythème polumorphe, myalgie, cononctivite Anémie hémolytique possible Opacités mal limitée et bilatérales SI modérée ``` Peut faire une hyperréactivité bronchique résiduelle avec toux prolongée à long terme

Question 31

Caractéristiques d'une staphylococcie pleurpulmonaire du nourrisson

Answer 31

Staph aureus Porte entrée respi, parfois hématogène Non spécifique mais sévère ++ Signe de détresse respi et signes généraux marqués ave sepsis sévère SIgnes dig peuvent être au premier plan: météorisme abdominal "pseudo-occlusif" Rx: images bulleuses

Question 32

Examen complémentaire à faire en cas de pneumonie chez un enfant

Answer 32

Rx tho systématique Si hospitalisé: Bilan inflamamtoire - CRP élevée: pneumonie pyogène - anémie hémolytique: mycoplasme - SIADH: pneumocoque - IR par SHU post-pneumococcique Hémoculture systématique si hospitalisé Ag pneumoccocique dans les urines PCR mycoplasmique PCR virales

Question 33

Complications d'une pneumonie chez l'enfat

Answer 33

- epanchement pleural - Abcès - Pneumatocèle: nécrose tissulaire, effet de "soufflage", bulle à paroi fine, disparition spontanée - pleurésie purulente si échec thérapeutique après 48-72h

Question 34

Ttt d'une pneumonie sans signe de gravité chez l'enfant

Answer 34

Avant 3A: - Pneumocoque: Amoxicilline 80-100 mg/kg per os, 3 prise, 7J - si souche supposé PSDP (ttt antérieur par B-lactamine, hospit <3M): C3G Après 3A: - pneumocoque et mycoplasme -> dpd de l'EC - pneumocoque: idem - mycoplasme: macrolide Si tableau pas franc: amox (pneumocoque + redouté) Paracetamol: 15 mg/kg/6h

Question 35

TTT pneumonie avec signe gravité chez un enfant

Answer 35

Amox - Si vomissement ou AEG: IV - si drépanocytaire: amox + macrolide - pleurésie purulente: ATB IV forte dose: C3G + banco ou rifampicine (pneumocoque, staph et strepto A)

Question 36

Cause de récidives chez l'enfant de pneumonie

Answer 36

``` Equivalent d'asthme: hyerréactivité bronchique Pathologie sous-jacente pulmonaire: - malformation pulmonaire congénitale - dilatation bronches Cause obstructive Possible déficit immuniaires (si >2/an) ```