80 - Endocardite infectieuse Flashcards
Endocardite infectieuse
- Germes
Streptocoques (60%):
oraux (α-hémolytique=viridans) / strept D
Staph (20%): iatrogène ++ (toxico) ou cutané
- Staph doré (valve native)
- Staph epidermitis (prothèse)
BGN / entérocoques (10%): ID / toxico IV / dialysé
Endocardite infectieuse
- Etio à évoquer si hémoc (-)
- ATB ++
- Culture longue (Strep + HACEK)
- Lyme / fièvre Q / Brucellose
- Germes intra-¢R : Coxiella / Bartonnella / Chlamydia / Mycoplasme / Légionnella
=> sérologie
Endocardite infectieuse
- FDR (2 grp)
Risque élevé (A)
- Prothèses valvulaires
- Atcd EI / cardiopathie cyanogène
Risque modéré (B)
- Valvulopathies: IAo > IM > RAo
- CMH obstructive / bicuspidie aortique
Endocardite infectieuse
- Portes d’entrée + germes correspondants
- Dentaire/ORL (fq++): Strept. oraux ++
- Cutanée (toxico / MPP) : Staph
- Dig (colo sur CCR): Entérocoque / Strepto D / BGN
- Iatrogène (KT / dialyse) : Staph / BGN
Endocardite infectieuse
- Formes cliniques
Endocardite sub-aiguë (d’Osler)
- Installation progressive (S à M)
- Sd infectieux modéré
- Sur valvulopathie ou prothèse ++
- Streptocoque ++ sur porte d’entrée ORL-dentaire
Endocardite aiguë
- Installation aiguë (qq jours)
- Sd infectieux bruyant
- Sur valve saine ++
- Staph. doré ++ sur porte d’entrée cutanée
Atteinte si tricusupide sur PM => EP septique
Endocardite infectieuse
- Critères diagnostiques
Critères diagnostiques de Duke
= 2 majeurs ou 1 maj + 3 min ou 5 min
Critères majeurs (x2)
- Hémoc (+) : x2 si germe typique / x3 sinon
- ETT/ETO : végétations ou abcès
ou déhiscence nouvelle ‘ prothèse
ou nouveau souffle d’insuffisance valvulaire
Critères mineurs (x5)
- Fièvre > 38ºC
- Terrain: FDR / toxicomanie
- Phéno vasculaires : embolie / purpura / érythème
- Phénomènes immuno : Osler / nodules ‘ Roth / FR
- Hémoc ou ETT/ETO compatibles mais atypiques
Endocardite infectieuse
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd EI / valvulopathie, prothèse valvulaire
- Prise: ATB ++ / AVK-Aspirine / toxico IV
- Anamnèse: mode ‘ installation
infection ou soins dentaires récents
SF
- Fièvre +++: modérée (38.5°C) /
persistante / en plateau / oscillante
- Signes asso: AEG / arthralgies / sueurs / souffle ++
Examen physique - Souffle cardiaque +++ signe ' Carvalho : ↗ souffle à l'inspiration - Signes cutanés (10%) purpura pétéchial vasculaire (infiltré) faux-panaris ‘ Osler ++ érythème palmo-plantaire (Janeway) - Signes immuno : arthralgies / SMG / NG / tâches ' Roth
Orientation étio: rch porte d’entrée (PMZ)
bucco-dentaire / cutané / uro-digestif
SdG
- IC / choc cardiogénique (fuite massive)
- Sepsis
- Loc IIR: embole septique => examen neuro + pouls (PMZ)
Endocardite infectieuse
- Paraclinique : diag positif
Hémocultures : 3 prlvmts aérobie + anaérobie
- En urgence / avant ATB / pdt pic fébrile /
- Prévenir le labo (suspicion EI): milieux spé + culture prolongée
ETT + ETO systématique
- Diag: végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
- Retentissement: FEVG / quantifier fuite + méca
- Pronostic
. Taille ‘ végétations
. Cpl : abcès péri-valvulaire ++ ou septal / rupture ‘ cordage / désinsertion ‘ prothèse / att. autres valves / péricardite
Endocardite infectieuse
- Paraclinique : retentissement / extension
Bio :
- NFS-CRP + BU / iono-urée-créat / BHC
- Troponine
RxT => rch OAP
ECG repos => rch TdC : abcès ‘ anneau +++ / myocardite
FO => rch tâches ‘ Roth / candidose vitréo-rétinienne
Embols septiques => bilan d’extension ++ systématique
- TDM cérébrale
- TDM tap
Endocardite infectieuse
- Paraclinique : diag étio
- Paraclinique : étio à évoquer si HC (-)
Cutanée => prlvmt cutanés / sur KT
ORL/dentaire => TDM sinus + pano / cs ORL
Colo (CCR) : si hémoc à Strept D
ID : diabète / VIH, VHB/VHC si toxico
Si EI à HC (-) => sérologies x8
- Brucellose / fièvre Q / Bartonellose / Lyme
- Chlamydia / Légionnella / Mycoplasma / Candida
Endocardite infectieuse
- PEC (hors type d’ATB)
Hospit en urgence
(!) arrêt ‘ AVK ± BB si choc (PMZ)
Ttt symptomatique : OAP / choc
Ttt étio : rch + ttt porte d’entrée (PMZ)
ATB en urgence
- Probabiliste (après 3 hémoc +++) / double, synergique
- Germe cible selon porte d’entrée (cf)
- Durée prolongée (4-6S) +++
Ttt chirurgical
- I : HD + infection + P° risque embolique
- Retrait PM + envoi bactério
1) En urgence ( < 24h): choc cardiogénique / OAP / pb prothèse
2) Rapidement (sous qq jours):
- IA ou IM ac signes IVG persistants ou HTAP
- Infection locale non controlée : abcès cardiaque /
échec ATB adaptée à J10 = fièvre / hémoc+ / ↗ végétations
- Emboles septiques / végétations volumineuses (> 10mm)
3) Moyen terme : IA ou IM sans signes IVG
- Si loc mitrale => conservateur
(végectomie + plastie mitrale)
- Si loc aortique => non conservateur
(remplacement valvulaire)
Ttt ‘ complications
- AVC : (!) CI AVK (cf anévrisme mycotique)
- Abcès/TdC: patchs puis SEES / Isuprel /
chir en urgence / PM au décours ++
Endocardite infectieuse
- ATB selon germes
Probabiliste
g- Valve native : Augmentin + Genta
- Prothèse valvulaire : Vanco + Genta + Rifampicine
Strepto => Amox + Genta
Staph méti-S => Oxacilline + Genta
Staph méti-R => Vanco + Genta
BGN / Entérocoques = > Amox + Genta
± Rifampicine si valve
Si allergie pénicilline => Vanco + Genta
Endocardite infectieuse
- MA
- Surveillance ++
MA
- Education AVK si prothèse mécanique
- SAT-VAT si porte d’entrée cutanée (PMZ)
- Reprendre éducation si valvulopathie
Clinique:
- Fièvre / cpl emboliques +++ / souffle
- Tolérance ‘ ATB
Paraclinique
- Hémoc /j jusqu’à négativation
- ECG /j
- ETT répétées à J8
- Bio : iono-créat / NFS-CRP
- ± P/R pour Aminosides pdt 5 premiers jours
Endocardite infectieuse
- Prévention
Prophylaxie ‘ endocardite chez le valvulopathe (PMZ)
- Info patient + MT / carte
- Signes d’alarme + CAT si fièvre
- Bilan ORL + stomato /6M
- Hygiène dentaire + cutanée stricte
- ATBprophylaxie si grp A + soins dentaires à risque ou chir
=> Amox 2mg 1h avant le geste
Endocardite infectieuse
- Cpl
Cardiaques
- IC aiguë ± OAP : par fuite valvulaire sévère (Ao, IM)
- Abcès myocardique ± TdR
- TdC: BAV sur abcès septal +++ => chir en urgence
- Autres: péricardite / myocardite …
Emboliques (30-50%)
- Any organes : cerveau > rate > rein > mésentère
- Rch infarctus rénaux / spléniques / mésentériques
=> TDM tap + TDMc systématique
- Chez toxico ac EI droite: EP septique ++
Anévrismes mycotiques
- Loc varié: cerveau / Ao abdo / coronaire
- (!) Risque hémorragique => CI AVK → HBPM (PMZ)
1) Neuro
- AVC ischémique sur embolie septique
- Anévrisme mycotique: risque HM ou HIP (CI AVK)
- Loc septique IIR: méningite purulente / abcès cérébral
2) Insuffisance rénale:
- NG immune, focale ou diffuse ± IRA ou SN
- Infarctus rénal embolique / abcès rénal
- IR sur choc septique ou IRf sur IC
- Néphrotoxicité ‘ ATB (Aminoside) / PdC
3) Infectieuses
- Gnle: spondylodiscite / choc septique
- Cpl loco-régionales ‘ porte d’entrée
Immunologiques
- Dépôt ‘ complexes immuns: NG (GNRP ++) / arthralgies
- Signes extra-cardiaques:
FP d’Osler / nodules ‘ Roth / érythème ‘ Janeway
