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Gastroenterologia > Cirrose Hepática e Complicações - Caso 11 e 12 > Flashcards

Cirrose Hepática e Complicações - Caso 11 e 12 Flashcards

1
Q

Anatomia

Características dos sinusóides (3)

A
  • altamente fenestrados
  • desprovidos de membrana basal
  • abrigas as células estreladas
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2
Q

Fisiologia

Diante de atividade necroinflamatóa, caracterize a atividade das células estreladas

A

Começam a sintetizar matriz extracelular (colágeno tipo I e III)

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3
Q

Fisiopatologia

A deposição de fibras colágenas no espaço de Disse leva ao fenômeno de…

A

Capilarização dos sinusóides

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4
Q

Capilarização dos sinusóides

Caracterize o fenômeno (3)

A
  • camada de colágeno oblitera as fenestras
  • redução do contato entre os hepatócitos e o sangue
  • redução da capacidade de metabolização hepática
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5
Q

Fisiopatologia

Fenômenos importantes para processo de cirrose (2)

A
  • Fibrose em ponte
  • nódulos de regeneração
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6
Q

Cirrose hepática

Definição

A

Processo irreversível do parênquima hepático, caracterizado por:

  • fibrose hepática “em ponte”
  • rearranjo da arquitetura lobular: nódulos de regeneração
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7
Q

Cirrose hepática

Método padrão-ouro de diagnóstico

A

Biópsia

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8
Q

Cirrose hepática

Mecanismos que levam à sintomatologia (2)

A
  • Hipertensão porta
  • Insuficiência hepatocelular
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9
Q

Cirrose hepática

Sinais do complexo “hiperestrogenismo-hipoandrogenismo” (6)

A
  • Eritema palmar
  • Telangiectasias
  • Ginecomastia
  • Atrofia testicular
  • Perda da libido
  • Rarefação de pelos
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10
Q

Cirrose hepática

Sinais de hipertensão porta (5)

A
  • Ascite
  • Varizes
  • esplenomegalia
  • circulação porta visível
  • síndrome de hipertensão portopulmonar
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11
Q

Cirrose hepática

Sinais de insuficiência hepatocelular descompensada (7)

A
  • icterícia
  • encefalopatia hepática
  • coagulopatia
  • hipoalbuminemia
  • desnutrição
  • imunodepressão
  • síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
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12
Q

Cirrose hepática

Evolução da relação ALT/AST (com e sem cirrose)

A
  • Sem cirrose: ALT/AST > 1
    • Com cirrose:* ALT/AST < 1
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13
Q

Cirrose hepática

Hiperbilirrubinemia geralmente ocorre às custas da ____ (direta/indireta).

A

Direta

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14
Q

Cirrose hepática

Alterações laboratoriais da coagulação (2)

A
  • alargamento do tempo de protrombina (TP)
  • Diminuição da atividade da protrombina
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15
Q

Cirrose hepática

Esplenomegalia e hiperesplenismo podem levar à…

A

Pancitopenia

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16
Q

Cirrose hepática

Exames de imagem que podem ser utilizados

A
  • USG do abdome com ou sem Doppler
  • TC
  • RM
  • Angiorresonânicia
  • arteriografia
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17
Q

Cirrose hepática

Classificação funcional mais utilizada

A

Child-Pugh

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18
Q

Cirrose hepática

Parâmetros analisados no Child-Pugh

A

BEATA

  • Bilirrubina
  • Encefalopatia
  • Ascite
  • Tempo de protrombina ou INR
  • Albumina
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19
Q

Child-Pugh

Interpretação (pontos)

A
  • 5-6 pontos: grau A (cirrose compensada)
  • 7-9 pontos: grau B (dano funcional significativo)
  • 10-15 pontos: grau C (cirrose descompensada)
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20
Q

Cirrose hepática

Principais causas no Brasil (2)

A
  • hepatite C crônica
  • doença hepática alcoólica
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21
Q

Cirrose hepática

Tratamento (5)

A

5 T

  • terapia antifibrótica
  • terapia nutricional
  • tratamento da causa base
  • tratamento das complicações
  • transplante hepático
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22
Q

Doença hepática alcoólica (DHA)

Formas raves da doença aparecem com qual dose de álcool?

A

80g/dia por mais de 10 anos (homens)

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23
Q

Cirrose

Caracterize as fases de acordo com gravidade (4)

A
  • 4 estágios*
  • 1: ausência de varizes ou ascite
  • 2: varizes, sem ascite ou sangramento
  • 3: ascite com ou sem varizes que nunca sangraram
  • 4: sangramento por varizes, com ou sem ascite
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24
Q

Cirrose

Alterações endócrinas aparecem em qual fase?

A

Fase compensada

  • Estágios 1 e 2
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25
Q

Cirrose

Complicações e manifestações da hipertensão porta ocorrem em qual fase?

A

Fase descompensada

Estágios 3 e 4

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26
Q

Enzimas hepáticas: V ou F

TGO é praticamente exclusiva do fígado.

A

Falso.

O TGP (ALT) é praticamente exclusiva do fígado, o TGO pode ser encontrado em outros locais.

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27
Q

Doença hepática crônica

Níveis de albumina

A

< 3g/dL

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28
Q

Doença hepática crônica: V ou F

Não há estudos que comprovem o benefício da reposição de albumina.

A

Verdadeiro.

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29
Q

Cirrose

Escore utilizado para doença descompensada (fila de transplante)

A

Escore MELD

BIC:

  • Bilirrubina
  • INR
  • Creatinina
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30
Q

Encefalopatia hepática (EH)

Definição

A

Alterações neurológicas decorrentes de falência hepática

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31
Q

EH

Fisiopatologia

A

Toxinas chegam à circulação através de shunts portossistêmicos sem serem deputadas

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32
Q

EH

Substância mais associada

A

Amônia

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33
Q

EH

Principais complicações (2)

A
  • edema cerebral
  • herniação
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34
Q

Critérios de West Haven

Estágio 1: caracterize a consciência, comportamento e achados neurológicos

A
  • consciência: leve perda da atenção
  • comportamento: redução na atenção
  • achados neurológicos: tremor ou flapping leve
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35
Q

Critérios de West Haven

Estágio 2

A
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36
Q

Critérios de West Haven

Estágio 3

A
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37
Q

Critérios de West Haven

Estágio 4

A
  • consciência: coma
  • comportamento/intelecto: coma
  • achado neurológico: postura de descerebração
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38
Q

EH

Fatores principais (3)

A
  • Hemorragia digestiva
  • Alcalose metabólica
  • Hipocalemia
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39
Q

EH

Tratamento (2)

A
  • Identificar e remover fatores precipitantes
  • Lactulose
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40
Q

Síndrome hepatorrenal (SHR)

Definição

A

IRA que ocorre em pacientes com cirrose hepática avançada

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41
Q

SHR

Fisiopatologia

A

Vasodilatação esplâncnica > vasoconstrição renal > lesão renal

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42
Q

SHR

É uma IRA que ____ (responde/não responde) a volume.

A

NÃO responde a volume.

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43
Q

SHR

Quando suspeitar?

A

Hepatopata que cursa com oligúria ou elevação de escórias nitrogenadas.

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44
Q

SHR

Tipos (2)

A
  • Tipo 1
  • Tipo 2
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45
Q

SHR

Caracterize o tipo 1 (3)

A
  • rápida progressão da IRA
  • creatinina > 2,5
  • prognóstico ruim
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46
Q

SHR tipo 1

Geralmente é precipitada por um quadro de…

A

PBE

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47
Q

SHR

Caracterize o tipo 2 (3)

A
  • creatinina entre 1,5-2
  • prognóstico melhor
  • se associa à ascite refratária
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48
Q

SHR

Abordagem farmacológica

A
  • vasoconstritores sistêmicos: terlipressina, noradrenalina, octreotide

+

  • albumina intravenosa
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49
Q

SHR

Melhor terapia

A

Transplante hepático

50
Q

Síndrome hepatopulmonar (SHP)

Fisiopatologia

A
  • vasodilatação > capilares pulmonares dilatados > pouco contato com hemácia > baixa oxigenação
51
Q

SHP

Quadro clínico (4)

A
  • dispneia aos esforços
  • cianose de lábios e extremidades
  • baqueteamento digital
  • Telangiectasias
52
Q

SHP

Achados clássicos (2)

A
  • platipneia
  • ortodeóxia
53
Q

SHP

Tratamento definitivo

A

Transplante hepático

54
Q

Hipertensão porta

Mecanismos desencadeantes (2)

A
  • resistência aumentada (obstrução)
  • hiperfluxo (vasodilatação esplâncnica)
55
Q

Hipertensão porta

Pressão normal

A

3-5 mmHg

56
Q

Hipertensão porta

Medida da pressão

A

> 5 mmHg

57
Q

Formação de varizes

Pressão no sistema porta

A

> 10 mmHg

58
Q

Ruptura de varizes

Pressão no sistema porta

A

> 12 mmHg

59
Q

Hipertensão porta

Principal método de imagem para avaliação

A

USG com Doppler

60
Q

Hipertensão porta

Divisão de acordo com local de obstrução ao fluxo (3)

A
  • pré-hepática
  • intra-hepática
  • pós-hepática
61
Q

Hipertensão porta

Divisão da hipertensão intra-hepática (3)

A
  • pré-sinusoidal
  • sinusoidal
  • pós-sinusoidal
62
Q

Hipertensão porta

Causa mais comum

A

Cirrose hepática

63
Q

Hipertesão porta intra-hepática: pré-sinusoidal

Causa importante do ponto de vista epidemiológico (Brasil)

A

Esquistossomose

64
Q

Hipertensão porta

A trombose da veia porta é do tipo ____ (pré/intra) hepática.

A

Pré.

65
Q

Hipertensão portal pós-hepática

Síndrome comumente associada

A

Síndrome de Budd-Chiari

66
Q

Esplenomegalia

Fisiopatologia

A

Aumento de pressão no sistema porta é transmitido ao baço

67
Q

Esplenomegalia

Mecanismos que podem levar à pancitopenia (2)

A
  • sequestro esplênico
  • hiperesplenismo
68
Q

Hiperesplenismo

Marcadores de destruição celular (4)

A
  • aumento de LDH;
  • Elevação da bilirrubina direta;
  • Redução da haptoglobina;
  • reticulocitose
69
Q

Ascite

Mecanismo na cirrose (2)

A
  • Aumento da pressão hidrostática
  • Redução da pressão oncótica
70
Q

Ascite: V ou F

Em toda hipertensão portal há evolução para ascite.

A

Falso!.

Se a obstrução for antes aos sinusóides, não haverá.

Ex: esquistossomose

71
Q

Ascite

A ascite da hipertensão porta é um ____ (exsudato/transudato).

A

Transudato

72
Q

Ascite

Sinal do piparote

A

Peteleco em um lado é sentido como uma onda no outro lado do abdome

73
Q

Ascite

Principal método semiológico na prática

A

Macicez móvel

74
Q

Ascite

Semicírculo de Skoda

A

Percutir o abdome a partir de linhas convergentes:

75
Q

Ascite

Método para detectar pequenas coleções (100ml)

A

USG

76
Q

Ascite

Como diferenciar etiologia?

A

Paracentese diagnóstica

77
Q

Ascite

Gradiente utilizado para diferenciar exsudato de transudato

A

GASA

78
Q

Ascite

O valor do GASA na hipertensão porta é ____ (> 1,1/ < 1,1) visto que o líquido é um ____ (transudato/exsudato).

A
  • > 1,1;
  • transudato.
79
Q

Ascite

Tratamento

A
  • tratar doença base;
  • restrição de sódio;
  • diuréticos.
80
Q

Peritonite bacteriana espontânea(PBE)

Fisiopatologia (2)

A
  • Translocação bacteriana
  • deficiência de opsoninas
81
Q

PBE

Principais etiologias (2)

A

Gram-negativos entéricos

  • E. Coli: mais comum
  • Klebsiella pneumoniae
82
Q

PBE

Manifestações clínicas (4)

A
  • febre: 38ºC
  • Dor abdominal
  • alteração do estado mental (encefalopatia)
  • dor abdominal
83
Q

PBE

Quando suspeitar?

A

Ascite + febre + dor abdominal

84
Q

PBE

Diagnóstico (2)

A
  • Contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250;
  • cultura positiva monobacteriana.
85
Q

PBE

Variantes (2)

A
  • Bacterascite não neutrofílica
  • ascite neutrofílica
86
Q

Bacterascite não neutrofílica

Definição

A

Bactéria na ascite

Cultura positiva monobacteriana com PMN < 250

87
Q

Ascite neutrofílica

Definição

A

Neutrófilos na ascite

  • cultura negativa
  • PMN > 250
88
Q

PBE

Tratamento

A
  • antibioticoterapia empírica: cefalosporina de terceira geração (cefotaxima)
89
Q

Hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa

Varizes portossistêmicas mais relevantes

A

Gastroesofágicas

90
Q

Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick

Grau I (2)

A
  • Varizes de fino calibre;
  • Medindo até 3mm.
91
Q

Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick

Grau II

A
  • Varizes de médio calibre (3-5 mm)
92
Q

Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick

Grau III

A
  • Varizes de grosso calibre (> 6 mm) com tortuosidade
93
Q

Classificação de varizes de esôfago de Pálmer e Brick

Grau IV

A

Varizes > 6mm tortuosas e com sinais da cor vermelha

94
Q

HDA varicosa

Medidas iniciais (3)

A
  • A: garantir vias aéreas
  • B: avaliação de parâmetros e garantir oxigenação
  • C: ressuscitação volêmica com cristalóides e hemoderivados
95
Q

HDA varicosa

Medidas iniciais (além do ABC)

A
  • Iniciar vasoconstritor esplâncnico
  • rastrear infecção
  • iniciar antibioticoprofilaxia
  • profilaxia p/ encefalopatia
96
Q

HDA varicosa

Como é feita a antibioticoterapia? (2)

A
  • cirróticos ou história de uso prévio de quinolona: ceftriaxone intravenoso
  • demais pacientes: quinolona oral ou venosa
97
Q

HDA varicosa

Após ABC inicial, cite a terapia combinada de maior eficácia de hemostasia p/ HDA varicosa (2)

A
  • vasoconstritores esplâncnicos
  • EDA terapêutica
98
Q

HDA varicosa: V ou F

A terlipressina é um análogo sintético da somatostatina e o octreotide é um análogo sintético da vasopressina.

A

Falso.

  • terlipressina: análogo sintético da vasopressina
  • octreotide: análogo sintético da somatostina
99
Q

HDA varicosa

Mecanismo de ação da somatostatina e octreotide

A
  • vasoconstrição esplâncnica seletiva: redução do fluxo portal e colateral, diminuindo a pressão portal.
100
Q

HDA varicosa

Medicamento que pode ser utilizado 30-120 min antes da EDA

A

Eritromicina

101
Q

HDA varicosa

Contraindicação ao uso da eritromicina

A

Prolongamento do intervalo QT

102
Q

HDA varicosa

Melhor período para realiza-se a EDA

A

Dentro das primeiras 12h do início da hemorragia.

Fonte: tratado de gastroenterologia

103
Q

HDA varicosa: terapêutica endoscópica

Principais técnicas utilizadas (2)

A
  • Ligadura endoscópica
  • Escleroterapia
104
Q

HDA varicosa: terapêutica endoscópica

Melhor técnica e por quê?

A
  • Ligadura elástica
  • menor número de complicações e menor recidiva
105
Q

HDA varicosa

Opção viável no sangramento agudo refratário

A

Balão de Sengsatken Blakemore (BSB)

106
Q

HDA varicosa

Medida utilizada diante de falha farmacológica e duas tentativas de terapêutica endoscópica (2)

A
  • anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)

OU

  • Cirurgia
107
Q

TIPS

Definição

A

Comunicação intra-hepática entre ramo da porta e ramo da veia hepática através de prótese

108
Q

TIPS

Indicações (2)

A
  • Falha na terapia endoscópica (duas tentativas) e farmacológicas (sangramento maciço)
  • Sangramento recorrente após duas tentativas de endoscopia terapêutica
109
Q

TIPS precoce

Caracterize o paciente com alto risco de falha no tratamento

A
  • Child-Pugh C
  • Child-Pugh B com sangramento ativo
110
Q

TIPS

Principal efeito adverso

A
  • EncefalopaTIPS hepática (encefalopatia hepática)
111
Q

HDA varicosa

Em quem devemos fazer profilaxia primária de sangramento?

A

Todos os pacientes com achados de varizes de esôfago à EDA

Fonte: Baveno VII

112
Q

Profilaxia primária: HDA varicosa

Opções profiláticas (2)

A
  • Betabloqueadores não seletivos (1ª opção)

OU

  • Ligadura elástica
113
Q

Profilaxia secundária: HDA varicosa

Profilaxia de primeira linha

A
  • Propanolol ou nadolol

E

  • Ligadura elástica
114
Q

HDA varicosa

Técnica cirúrgica (terapia definitiva)

A

Anastomose porto-cava termino-lateral

115
Q

HDA varicosa

Período de controle endoscópico diante de varizes de fino calibre (2)

A
  • Child A - bianual
  • Child C - anual
116
Q

HDA varicosa

Mecanismo de ação beta-bloqueadores não seletivos

A
  • queda do débito cardíaco (beta-1)
  • vasoconstrição (beta-2)
117
Q

HDA varicosa

Defina falha terapêutica

A
  • sangramentos significativos com queda da Hb > 2;
  • necessidade de 2 ou mais unidades de transfusão em 24h;
  • pulso > 100 bpm e pressão sistólica < 100

Fonte: Baveno VII

118
Q

Transplante hepático

Critério para alocar pacientes na fila

A

MELD

119
Q

Hepatocarcinoma

Critérios de Milão p/ receberem transplante (3)

A
  • lesão única <= 5 cm;
  • lesões múltiplas (até três), todas < 3 cm;
  • ausência de metástases à distância ou invasão do pédiculo vascular hepático.
120
Q

Transplante hepático

Contraindicações absolutas (4)

A
  • tumores incuráveis pelo transplante;
  • não adesão à abstinência alcoólica;
  • sepse ativa e não tratada;
  • infecção extra-hepatobiliar não controlada.

Gastroenterologia (14 decks)

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