Item 202 Flashcards
Risques de transmission lors d’un AES du VHB / VIH / VHC
« règle des 3″ pour une exposition percutanée avec sang contaminé
. VIH = 0.3% ; VHC = 3% ; VHB = 30% (!)
Définition d’un AES
. Contact (professionnel ++) avec du sang ou un liquide biologique
. lors d’une piqûre/coupure ou sur une plaie cutanée/ une muqueuse
Épidémiologie des AES
. Nombres d’AES par an pour 100 sujets exposés:
- 30 si infirmier / 60 si médecin / 1000 si chirurgien (!)
Prévention des AES = respect des précautions universelles
. Lavage des mains avec SHA systématique
. Port de gants (et changer) / de lunettes si projection
. Piquant/tranchant: conteneur / ne pas recapuchoner
. Tt des surfaces souillées (asepsie) / lingerie à changer
. Au bloc: port de 2 paires de gants / lunettes / bavette
. Procédure de prise en charge des AES affichée +++
. Vaccination anti-VHB des professionels de santé (PMZ)
Conduite à tenir devant tout AES (7)
. Soins immédiats
- Ne pas faire saigner ++
- Nettoyage à l’eau et au savon / rinçage
- Antisepsie au Dakin® pendant ≥ 5-10min
- Si muqueuse: rinçage abondant au sérum φ
. Contacter le médecin référent AES (PMZ)
- Evaluation du risque infectieux: type d’exposition / charge virale..
- Déclaration à la médecine du travail
. Interrogatoire du patient source (par référent)
- Rechercher des facteurs de risque d’IST (sexe/toxico)
- Rechercher un statut sérologique déjà connu
- Information pour les sérologies (consentement non indispensable !)
. Bilan biologique sujet source + sujet exposé
- Sujet source: sérologies VIH (ELISA + Ag p24) / VHC / VHB
- Sujet exposé: sérologies VIH / VHC / Ac anti-HBs
!! NPO bilan pré-ARV: hCG / NFS-P / iono-créatinine / BHC
. Prophylaxie selon le risque
- VIH: trithérapie ARV pour 48H +/- prolongée sur 4S selon le risque
- VHB: sérothérapie et/ou rappel-vaccination selon le statut vaccinal
- VHC: surveillance +/- Tt antiviral si évolution défavorable seulement
. Déclarer l’AES en accident du travail
- Obligatoirement sous 24h (PMZ)
- Rédaction du certificat médical initial descriptif notifiant expressément qu’il s’agit d’un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi sérologique prolongé de 3 mois
!! NPC avec la déclaration d’AES auprès de la médecine du travail
. Surveillance / éducation +++
- Rapports protégés (préservatif) jusqu’à confirmation sérologique
- Contrôler les sérologies VIH (Ag p24) +/- VHC-VHB à M1 / M3 / M6
- Explications sur les modalités de la prophylaxie / Incertitude sur son efficacité / ES
- Exclusion du don du sang pendant 3 mois
Risque VIH dans AES : traitement anti-rétro viral selon exposition
. Décision de mise en route du traitement
- En urgence: débuter sous 4h dans l’idéal / dans les 48h au maximum +++
- Par le médecin référent VIH / À défaut par médecine des urgences
. Indications
- Risque dû à l’exposition IMPORTANT
-> piqûre profonde / aiguille creuse / dispositif intravasculaire
* statut sérologique du patient source positif
-> Prophylaxie recommandée
* statut sérologique du patient source inconnu
-> Prophylaxie recommandée
- Risque dû à l’exposition INTERMÉDIAIRE
-> bistouri / aiguille IM/SC - aiguille pleine / exposition cutanéomuqueuse>15min / morsure profonde avec saignement et exposition < 48h
* statut sérologique du patient source positif
-> Prophylaxie recommandée
* statut sérologique du patient source inconnu
-> Prophylaxie non recommandée
- Risque dû à l’exposition MINIME
-> seringues abandonnées / morsures légères, crachats, griffures
* statut sérologique du patient source positif
-> Prophylaxie non recommandée
* statut sérologique du patient source inconnu
-> Prophylaxie non recommandée
. Modalités
- Tri-thérapie: 2 INTI (ex: AZT+3TC, Combivir®) + 1 IP/r (ex: lopinavir, Kaletra®)
- Durée:
* Prescription initiale pour 2-4 jours
* Puis patient doit être revu par médecin réfèrent VIH : décision de poursuivre ou non pour 28J (4S)
. Mesures associées : Information du patient +++
- informer la victime sur les ES (céphalées, nausée, diarrhée)
- modalités de la prophylaxie / incertitude sur son efficacité
- port d’un préservatif et pas de don du sang pendant 3M (PMZ)
Risque VHB dans AES : traitement post exposition
. Vaccination anti-VHB obligatoire pour le personnel de santé (PMZ)
. CAT face au risque VHB lors d’un AES
- Personnel accidenté immunisé contre VHB
* Sérologie du patient source inutile
* Pas de traitement post exposition
- Personnel accidenté non vacciné ou Ac anti-HBs < 10 UI/L
statut du sujet source
-> Sérologie du sujet source dans les 48h
. Ag HBs positif : Ig + Vaccin dans les 72 heures
. Ag HBs négatif : Vaccin ou rappel à discuter dans les 72 heures
. Modalités = sérovaccination
- Ig anti-VHB (sérothérapie): 1 dose (500UI en IM) sous 48h / rappel à +1 mois
- Vaccination anti-VHB: 1 injection sous 48h / rappel à +1 mois / à +6M
Risque VHC dans AES : traitement post exposition
. Pas de prophylaxie ni de vaccination anti-VHC
. Surveillance et traitement précoce
Bilan initial et suivi d’une victime d’AES
. AES traité
- J0
* NFS, ALAT, créatinine
* Test grossesse
* Sérologie VIH,VHC
* Ac anti-HbS si vacciné sans taux connu
- J15
* NFS, ALAT +/- créatinine
- J30
* NFS, ALAT +/- créatinine
* PCR VHC si PCR+ chez patient source
- M2
* Sérologie VIH
- M4
* Sérologie VIH
* Sérologie VHC+ALAT si risque VHC
* Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
. AES non traité
- J0
* Sérologie VIH
* Sérologie VHC+ALAT
* Ac anti-HbS si vacciné sans taux connu
- S6
* Sérologie VIH
* PCR VHC si PCR+ chez patient source
- M3
* Sérologie VIH
* Sérologie VHC+ALAT si risque VHC
* Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
. En cas de symptômes évocateurs primo-infection VIH :
-> sérologie VIH+ charge virale quelle que soit la date
Risque de transmission sexuelle VIH / VHB / VHC
. VIH: de 0.03-0.09% (vaginal insertif) à 0.3-3% (anal receptif)
-> dépend de la charge virale / des IST associées / menstruations-sang
. VHB: risque important de transmission sexuelle (50%)
. VHC: risque quasi-nul de transmission sexuelle sauf si relation sexuelle traumatique
Prise en charge immédiate d’une personne exposée aux sécrétions sexuelles
. Accueil
- Déterminer l’heure et la nature du rapport à risque
- Rechercher les facteurs augmentant le risque de transmission : infection génitale, lésion génitale, ulcération, rapports anaux, rapports sexuels pendant les règles, saignement au cours des rapports, partenaire appartenant à un groupe à risque
. Dans tous les cas
- Reprendre éducation du patient sur les IST: préservatif +++ (PMZ)
- Rechercher partenaires sexuels pour dépistage et information
- Proposer bilan IST: sérologies VIH / VHC / VHB / VDRL-TPHA
. Bilan sujet source / sujet exposé
. Prophylaxie selon le risque
Indications du traitement post exposition sexuelle pour le VIH
. Rapports anaux
- Patient source VIH+
-> Prophylaxie recommandée
- Patient source sérologie inconnue
-> Prophylaxie si personne/situation à risque *
ou si rapport homosexuel masculin
. Rapports vaginaux
- Patient source VIH+
-> Prophylaxie recommandée**
- Patient source sérologie inconnue
-> Prophylaxie si personne/situation à risque *
. Fellation
- Patient source VIH+
-> Prophylaxie recommandée**
- Patient source sérologie inconnue
-> Prophylaxie si personne/situation à risque *
- personne source à risque = usager drogue IV/homme homosexuel,bisexuel/ groupe avec prévalence >1%
situation à risque = substance psychoactives, partenaires sexuels multiples
** patient infecté VIH, suivi, traité, indétectable depuis plusieurs mois, charge virale contrôlée juste après accident indetectable, dans ce cas arrêt TPE possible si personne exposée revue 48 à 96h après l’instauration du TPE
Bilan initial et suivi d’une personne exposée aux sécrétions sexuelles
. Exposition sexuelle traitée
- J0
* NFS, ALAT, créatinine
* Test grossesse
* Sérologie VIH
* Ac anti-HbS si vacciné sans taux connu ou dépistage par anti-HbC
* TPHA, VDRL
- J15
* NFS, ALAT +/- créatinine si ténofovir
- J30
* NFS, ALAT +/- créatinine si ténofovir
* TPHA VDRL
* Chlamydiae
- M2
* Sérologie VIH
- M4
* Sérologie VIH
* Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
. Exposition sexuelle non traitée
- J0
* (NFS, ALAT)
* Sérologie VIH
* Ac anti-HbS si vacciné sans taux connu
* TPHA, VDRL
- S6
* Sérologie VIH
* TPHA VDRL
* Chlamydiae
- M3
* Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
. En cas de symptômes evocateurs primo-infection VIH :
- sérologie VIH+ charge virale quelle que soit la dateQuelles sont les 2 causes à évoque devant une diarrhée chez une personne que vous suivez depuis quelques jours pour un AES?
. Toxicité de la trithérapie (anti-protéase ++)
. Primo-infection VIH
