2- Nutrition parentérale Flashcards
(96 cards)
1
Q
Que signifie “parentéral”?
A
en dehors de l’intestin
2
Q
En quoi consiste la nutrition parentérale?
A
Nutrition parentérale consiste en l’infusion intraveineuse
de nutriments lors que le tube digestif :
- N’est pas fonctionnel
- Ne peut être atteint par une voie entérale
- Lorsque les besoins d’un patient ne peuvent être atteints par voie orale et/ou entérale
- Lorsqu’une équipe traitante désire renforcer les apports d’un patient sévèrement dénutri avant une chirurgie majeure ou un traitement
3
Q
Quand est-il approprié d’initier la nutrition parentérale? (3)
A
- Chez les patients bien nourris et non-dénutris, > 7 jours à ne pas pouvoir couvrir 50% et plus des besoins nutritionnels via l’alimentation per-os ou la nutrition parentérale
- Chez les patients à risque nutritionnel, 3-5 jours à ne pas pouvoir couvrir leurs besoins nutritionnels via l’alimentation per-os ou la nutrition entérale
- Si les patients sont à risque nutritionnel modéré à sévère,
il est recommandé d’initier la nutrition parentérale le plus
rapidement possible si les apports per-os ou les apports
via la nutrition entérale sont insuffisants
4
Q
Quels sont les avantages de la NP? (2)
A
- Anabolisme quasi immédiat
- Sommes assurés que le patient recevra exactement la prescription faite
5
Q
Quels sont les désavantages de la NP? (6)
A
- Plus coûteux
(Sacs, cathéters, traiter les complications) - Risque accru d’infections, de phlébites, de thromboses
- Risques de pullulation et de translocation bactérienne au niveau intestinal
- Risque d’atrophie intestinale
- Risque de choléstase et de stéatose hépatique
- Risque de complications métaboliques plus grands (ex: hyperglycémies, hypertriglycéridémie)
6
Q
Quelles sont les causes d’instauration de la nutrition parentérale (indications potentielle)? (6)
A
- Pertes digestives: malabsorption, diarrhées sévères, vomissements sévères, stomies à haut débit (>1000 ml/24 hrs)
- Altération de l’intégrité du tube digestif; fonctionnement, irrigation sanguine, inflammation sévère, œdème intestinal, souffrance intestinale
- Obstruction ou paralysie intestinale
- Pertes accrues via des fuites d’anastomoses, des fistules anormales, des perforations
- Intolérance à la nutrition entérale
- Support à la nutrition entérale chez les patients très dénutris
7
Q
Donnez des exemples cliniques d’indications à la NP
A
- Syndrome de l’intestin court
- Chirurgie bariatriques avec malabsorption sévère
- Vomissement sévères non-contrôlés par la médication
- Hémorragies digestives haute ou basse
- Paralysie intestinale suite à chirurgie ou à la prise de narcotique (iléus)
- Occlusion/subocclusion inestinale
- Pancréatite nécrosante sévère
- Chylothorax/ fistule de chyle/ascite chyleuse
- Dénutrition sévère / VIh avec malabsorption
- MII avancée et/ou en phse active
- Tumeur digestive
- Péritonite
- Ischémie mésentérique
- Souffrance intestinale
- Toxicité médicamenteuse sévère (ex : chimiothérapie comme méthothrexate)
- Chute des plaquette/neutrophiles post greffe de cellules souches (oncologie)
8
Q
Quelles sont des contre-indications à la NP?
A
- Si et seulement si le tube digestif peut être utilisé
- Si le patient est cliniquement instable
Autres exemples:
- Patients sous médicaments vasoactifs non stabilisés aux soins intensifs - Instabilité hémodynamique/vitale
- État septique/infectieux non-contrôlé
- Défaillance hépatique sévère/en progression
- Défaillance hématologique sévère et non-contrôlés (ex: troubles de coagulation intravasculaire disséminés, saignements actifs, besoins transfusionnels)
9
Q
Quels sont les types d’accès pour administrer la NP?
A
- Voie périphériques
- Voie centrales
10
Q
Dans quelles circonstances va-t-on utiliser l’accès prériphérique?
A
Lorsque la NP sera de courte durée (max 7-10j)
Conviennent aux patients ayant besoin de nutrition parentérale pour une courte période et n’ayant pas de restriction liquidienne
11
Q
À quoi faut-il faire attention avec la NP en périphérie? Quels sont les risques?
A
- Ne peuvent tolérer de gros volumes et une osmolarité
élevées (< 900 mOSm par jour) (Moins de dextrose surtout) - Risques accrus de thrombophlébites veineuses périphériques
- Il peut arriver que l’installation des voies centrales ne soit pas possible (exemple: risque de pneumothorax, saignements, embolies)
- Dur de combler des besoins nutritionnels élevés vue la limite imposée au niveau de l’osmolarité
12
Q
Quelles voie entraîne le moins de risque d’infection (centrale vs périphérique)
A
centrale
13
Q
Les voies centrales commencent généralement avec quel type de cathéter?
A
Cathéter non-tunnélisé
14
Q
Lors de l’utilisation de la voie centrale, quel cathéter allons nous utiliser si on songe que la nutrition parentérale sera de plus de 6 mois?
A
on peut choisir un cathéter tunnnélisé
15
Q
Qu’est-ce qu’une voie centrale?
A
Se décrivent comme des voies qui commencent par être installées en périphérie et qui se prolongent jusqu’à la veine cave supérieure
16
Q
Quels sont les avantages de la voie centrale vs la voie périphérique?
A
- Permettent facilement les prises de sang multiples
- Permettent surtout d’administrer de gros volumes et une
plus grande osmolarité:
17
Q
Quels sont les principaux cathéters utilisés en voie centrale? (4)
A
- jugulaire
- PICC line
- Sous-clavivaire
- Fémorale
18
Q
Dans quelles circonstances allons nous choisir une voie périphérique?
A
- Courte durée (< de 7-10 jours) ü< 900 mOsm par jour - Bel accès veineux périphérique - État nutritionnel acceptable - Besoins nutritionnels moins élevés - Totalité des besoins nutritionnels non- administrés - Pas de restriction liquidienne - Souvent en petit « Boost » pré-chirurgie ou pré- greffe de moelle osseuse/chimiothérapie
19
Q
Dans qu’elles circonstances allons nous choisir une voie centrale?
A
- Plus longue durée (>1 semaine)
- Dénutrition avancée
- Administration de la totalité des besoins
- Possibilité d’atteindre de gros besoins
- Grosses molécules comme chimiothérapie, antibiotiques (>900 mOsm par jour)
- Possibilité de devoir concentrer le volume si insuffisance cardiaque/hépatique/rénale
- De plus en plus fréquent dans les hôpitaux vues complexité des cas
20
Q
Quels sont les types de NP? (4)
A
- Nutrition parentérale par voie périphérique
- Nutrition parentérale par voie centrale
- Nutrition parentérale à domicile (MII surtout)
- Nutrition parentérale intradialytique (rare)
21
Q
Quels sont les types de formules de NP?
A
- Pré mélangées 2:1 (aa + glucides ensembles et gras en suspension)
ex : AA5% Dextrose 16,6%, intralipid 20% - Prémélangées 3:1 (tous les nutriments dans le mpeme sac)
- Sac de nutritions parentérales personnalisés: lipides sont prémélangés et formules maintenant préparées avec ajouts des macronutriments selon la prescription précise avec le système EXACTAMIX
22
Q
Par qui est fait l’ordonnance de la NP?
A
Ordonnance de nutrition parentérale faite en équipe avec la pharmacie
23
Q
Quelle est le rôle de la nutritionniste par rapport à la NP? (5)
A
- Évaluation nutritionnelle
- Évaluation du risque de syndrome de réalimentation
- Calculs des besoins nutritionnels
- Calculs de la répartition des
macronutriments - Établissements de la progression de l’APT selon le risque de syndrome de réalimentation
24
Q
Quel est le rôle de la pharmacie en lien avec la NP? (3)
A
- Évaluation pharmacologique
- Calculs des micronutriments/ajouts de tampons avec logiciel Abacus
- Calculs des concentrations nécessaires
25
Quel est le but de la feuille d'initiation de la NP? (2)
- Sensibiliser les équipes à
suivre les glycémies et les laboratoires des patients FRÉQUEMMENT
- Essentiels pour guider les prescriptions de la prochaine journée
26
Que retrouve-t-on sur la feuille d'ordonnance/prescription de NP?
- Poids choisi
- Type de voie
- Mode d’administration
- Actions supplémentaires: solutés (arrêts/maintien/ajout/total APT et autre soluté), vitamines, minéraux, bolus
- Détails de la quantité de dextrose, d’acides aminés et d’électrolytes
- Vitamines/minéraux et oligoéléments
- Répartition chlore et acétates pour tamponner acidose/excès d’acide ou d’éléments alcalins
- Les lipides
27
Que contient la solution d'acide aminé et de dextrose?
- Contient le dextrose, les acides aminés, les vitamines, les minéraux et les électrolytes
(Sac protégé d’une pellicule de papier brun qui protègera les micronutriments)
28
Que vas-t-on faire pour éviter que les micronutriments ajoutés dans le sac de nutrition pécipite avec le Ca/protéines?
On va toujours les ajouter à la toute fin.
29
Le dextrose offre combien de kcal/g?
3,4kcal/g
30
Les concentrations en dextrose varient de combien à combien de %?
entre 8 et 22%
31
Quel est le pH du dextrose?
entre 3,5 et 6,5
32
V/F le dextrose augmente l'osmolarité de la préparation
Vrai
33
quel est le seuil de concentration en dextrose pour une voie périphérique?
max 10%
34
Les AA offrent combien de kcal/g?
4 kcal/g
35
V/F les AA présents dans la NP sont seulement des AA essentiels
Faux, c'est un mélange d'AA essentiels et non-essentiels
36
Quels AA ne sont pas administrés?
glutamine et carnitine
37
La concentration d'AA varie entre quoi et quoi? (%)
entre 3-7%
38
Si les AA sont mélangés avec le dextrose et les électrolytes, quel est la concentration seuil pour pouvoir mettre les électrolytes?
6,25%
39
Qu'allons nous retrouver sur le papier d'identification d'un sac de mélange de dextrose et AA?
- Identification du patient
- Dextrose
- Acides aminés
- Électrolytes
- Oligoéléments
- Minéraux
- Volume total vDébit horaire vQuantité de mOsm/L
- Date de péremption
40
Quels sont les 2 types de lipides possibles dans les solutions de NP?
- Intralipid
| - SmOF lipids
41
Combien de calories de lipides dans les solution?
10 kcal/g ou 2 kcal/ml
42
Quelles sont les concentrations de lipides des intralipids et quelles sont les types d'huiles dans ce sac?
10-20 ou 30% de lipides (20% qu'on va croiser le plus
100% huile de soya ou avec 50% d'huile de carthame
10%: propofol
30% : souvent formules 3:1
43
Quelles sont les concentrations de lipides des SmOF lipids et quelles sont les types d'huiles dans ce sac?
20% de lipides également
S: soy (30%)
M: MCT (30%)
O: live (25%)
F: fish (15%)
44
Dans quelles conditions il ne faut pas donner le SmOF?
si allergie aux poissons/fruits de mer/soya/arachides/oeufs
45
Dans quelles conditions il ne faut pas donner le Intralipides?
si allergies au soya/oeufs
46
Peut-on donner des lipides si allergies au soya et oeufs?
Non, mais possibilité de 2-3 semaines sans lipides sans avoir de carences en acides gras essentiels
47
Quels sont les microéléments que l'on donne dans la NP?
Multivitamine liquide : MVT-12 (toujours donné d'emblée à raison de 10 ml)
Micro-6 : concentré de micronutriments:
- Zn, Cu, Se, Mn, I, Cr
- Donnée d'emblée également EN PLUS du MVT-12
48
V/F il y a du fer dans les formules de NP
Faux, il y en a pas, car trop d'interactions
49
V/F les doses de Cu, Mn et Cr restent faibles
Vrai, risques de carences à moyen-long terme
50
Qu'est-ce que augmente les besoins en zinc?
les plaies, stomies/fistules à haut débit à 15 mg
51
Quels micronutriments sont à omettre si insuffisance hépatique?
Cuivre et manganèse
52
Quel micronutriment est à diminuer si insuffisance rénale?
Selenium (0,5 mcg/kg/j vs / mc/kg/j)
53
Quelles vitamines peuvent être données avec la NP?
vitamine K (1-2-3x/ sem selon paramètres de coagulation)
vitamine C : selon besoins
Acide folique (selon besoins, pas mise d'emblée_)
54
Quels sont les électrolytes présents dans le sac de dextrose/aa (selon les labo du jour)?
- Na+
- Cl
- K+
- Ca2+
- PO4-
- Mg2+
55
De quoi les électrolytes dans la solution doivent toujours tenir compte?
- Des besoins du patient
- Des conditions organiques/métaboliques pouvant
influencer les besoins
- TOUJOURS regarder les
médicament et les solutés des patients
56
Sous quelle formes le sodium est-il présent?
chlorure, acétate ou phosphate
57
Sous quelle forme le potassium est-il présent?
Chlorure, acétate ou phosphate
58
Sous quelle forme le calcium est-il présent?
gluconate
59
Sous quelle forme le magnésium est-il présent?
sulfate
60
L'acétate constitue quoi dans la solution et est donné dans quelle cas?
constitue un tampon, donné dans les cas d'acidose
61
Le chlore est calibré en fx de quoi dans la solution?
en fonction de la quantité d'acétate mis dans le sac
62
Qu'est-ce qui augmente les besoins en vitamine C?
plaies importantes, abdomen ouvert, déhiscence de plaies
63
Dans quelle voie est-il obligatoire de calculer l'osmolarité?
périphérique
64
L'osmolarité est influencée par quoi?
dextose, petits peptides et acides aminés (celle des vitaines et oligoéléments est négligeable)
65
L'osmolarité est calculée par qui?
par les pharmaciens à l'aide de logiciel
66
Quels sont les petits à côtés aux formules pour lequel il faut faire attention? (3)
- solutés: fournissent souvent du dextrose et du K+ ou même du gras (ex: D5NS + 20 mEq K+, D10%, propofol)
- Bolus: toujours aller voir dans les prescriptions médicales si le patient a reçu bolus depuis dernier suivi (ex: Sulfate de Magnésium 5 gr/donné en 5 heures,
K2PO4 IV)
- Suppléments d’électrolytes au profil pharmaceutique du patient (ex: KCl liquide, phosphate de sodium, carbonate de calcium, Magnésium rougier)
67
Qu'est ce qui différencie le plus la nutrition entérale et parentérale?
- Toujours se rappeler que les nutriments « by passent » le tube digestif, qui fait toujours un tri
- Ce qu’on met dans les sacs de nutrition parentérale est assimilé à 100%, ce qui n’est pas le cas de ce qu’on l’on donne en nutrition entérale
68
Comment on initie la NP? (5)
1. S’assurer qu’il y a réellement une indication à débuter une nutrition parentérale...!
2. Repérer le type de voie en place disponible
3. Évaluer l’état nutritionnel du patient
4. Évaluer le risque de syndrome de réalimentation
5. Repérer la présence de solutés, de bolus ou de suppléments électrolytes
5. Calculer les besoins nutritionnels :
- Énergie et répartitions des
macronutriments
- Micronutriments/électrolytes:
conjointement avec la
pharmacie
69
Sur quoi faut-il toujoirs garder l'oeil ouvert avec la NP?
Porter attention également:
- Présence d’œdèmes
- Examiner physiquement vos patients
- Excreta: urines, drains, fistules, stomies
- Variation de poids anormales (ex: + 2-3 kg en 24 heures)
- Oublis de laboratoires...
- Valeurs de laboratoires anormales
- Oublis de bolus/d’arrêt de soluté
- Intégrité de la peau et signes de déshydratation
70
Quelles sont les étapes de calcul de l'ordonnance de NP?
1. Calculer les besoins énergétiques
2. Calculer les besoins protéiques
3. Calculer vos besoins non-protéiques
4. Par la suite, à partir des besoins non-protéiques, donner la balance des calories sous forme de lipides et de glucides:
a. Donner 30-
35% des calories non-
protéiques sous forme
de lipides (MAXIMUM
1G/KG/J)
b. Donner 60-65% des
calories non-protéiques
sous forme de glucides
► ne pas excéder 4-5
mg/kg/minutes
►► capacité
d’oxydation du foie
pour le dextrose
71
Combien de kcal/g pour le dextrose?
3,4 kcal/g
72
Combien de kcal/g pour le protéines?
4 kcal/g
73
Combien de kcal/g pour les lipides?
10kcal/g
74
Comment progresser la NP?
- Toujours évaluer si risque de syndrome de réalimentation
- Chaque patient est unique: la progression des calories et des macronutriments diffère pour chaque patient
- Avec les sacs personnalisés, on peut mettre ce que l’on veut...
=> Omettre un ou des macronutriments
=> Omettre un ou des micronutriments
=>Omettre un ou des électrolytes
=> Majorer le ou les macro/micronutriments que l’on veut
=> Pas besoin de travailler avec des concentrations pré-
établies
=> L’intervention est ultra-personnalisée
75
Que faire s'il y a un risque élevé de syndrome de réalimentation?
Si le risque est élevé, on désire viser 35-45% des besoins énergétiques pour commencer et surtout faire attention au DEXTROSE, et donner < 40% des besoins nutritionnels sous forme de dextrose pour éviter crash électrolytique
76
Que faire si peu ou pas de risque de syndrome de réalimentation?
Débuter souvent à 50% des besoins
77
Quand peut-on commencer le sevrage du la NP?
Lorsque patient couvre 60-75% de ses besoins via nutrition entérale ou per os
78
Comment se fait le sevrage de la NP?
- Assez souvent, cesser lipides le premier jour
- Diminuer la base de moitié le 2e jour
- Cesser la nutrition parentérale lorsque l’on est sûrs que le tube digestif fonctionne depuis au moins 2-3 jours
- Demander des glycémies dans la demi-heure suivant l’arrêt de la nutrition parentérale
79
Comment convertir une NP continue à cyclique?
- Choisir la plage horaire désirée
- Pour la base d’acides aminés/dextrose:
- Faire une règle de trois
pour obtenir le nouveau
débit
- Donner la moitié de ce
débit les 2 dernières
heures de la durée de la
nutrition parentérale
- Demander une glycémie 30-60 minutes suite à l’arrêt de la nutrition parentérale
- Pour les lipides:
Faire une règle de trois
pour obtenir le nouveau
débit
80
La NP intradialyque est donnée dans quels cas?
Dans des cas de malabsorption chronique avec une insuffisance rénale terminale et recevant de la nutrition parentérale PENDANT la dialyse
Sommes limités avec les calories qu’on peut donner
Souvent comme complément à l’alimentation per os ou la nutrition entérale
81
Comment sera administrée la NP intradyalique? (jours, heures)
Donnée 3 fois par semaine pendant 3-4 heures; max de 1000-1200 kcal possible
82
Quelles sont les types de complications possibles de la NP? (4)
- Complications métaboliques
- Complications infectieuses
- Complications hépatiques
- Complications physiques
83
En quoi consiste les complications infectieuses?
KT sepsis
84
V/F les complication hépatiques augmentent avec la durée de la NP
Vrai
85
Quelles sont les complications hépatiques possibles? (3)
- Stéatose hépatique: ↑ AST/ALT
- Choléstase: ↑ GGT/phosphatase
alcaline/bilirubine
- Engorgement des voies biliaires
86
Qu'elles sont les complications physiques possibles?
- Occlusions du cathéter: thromboses, lipides, « pinch
off » syndrome
- Carences en nutriments:
```
- Acides gras essentiels:
déficit possible si 2-3
semaines pas de lipides
(Prend 100 g/semaines
pour éviter carences en
acides gras essentiels)
- Ostéoporose: peu de
calcium dans la
nutrition parentérale
car précipite avec le
phosphore
```
87
Quelles sont les complications métaboliques de la NP? (5)
- Hyperglycémie (Attention à la suralimentation et aux solutés de dextrose)
- Hypoglycémie (faire attention à l’arrêt brutal de la nutrition parentérale et ajuster insuline au besoin)
- Hypertriglycéridémie: ne pas dépasser 1g/kg/jour
- Déséquilibres acido-basiques
- Déséquilibres électrolytiques
88
Quelle est la complication la plus fréquente de la NP?
Hyperglycémie
89
Comment faire la surveillance de la NP?
- Revue du dossier médical
- Laboratoires/glycémies/transit intestinal
- Changements significatifs de médications
- Évolution du poids
- Arrêt/ajout/changements de solutés
- Bolus d’électrolytes donnés
Évolution de la cause ayant mener à l’introduction de la nutrition parentérale
90
Pourquoi ne faut-il pas oublier de doser les TG?
L’injection de lipides en intraveineux ira pertuber le métabolisme lipidique
91
Quand et à quelle fréquence faut-il doser les TG?
- Recommandé de doser les TG avant l’instauration de la nutrition parentérale
- Par la suite les doser chaque semaine
92
ASPEN recommande quel débit lipidique pour minimiser les risques d'augmentation des TG?
0,11g/kg/hr
93
Comment se fait l'ajustement de la nutrition parentérale par la suite...
- Ajustement des macronutriments
- Ajustement des micronutriments
- Ajustement du volume/des concentrations Augmentation?
- Début du sevrage? Idem
- Début de nutrition entérale?
- Début de per os?
94
Comment déterminer le volume de la NP?
S’inspirer des besoins hydriques et des débits de soluté prescrits (1ml/kcal)
Par exemple: si votre patient pèse 60 kg, ses besoins hydriques seront d’environ 2100 ml par jour, et le total de ses IV seront environ 85-90 ml/heures
On s’inspirera de ce volume journalier ou horaire pour calculer le volume des composantes de la nutrition parentérale
95
Comment calcule-t-on les concentrations?
- Bien important de vérifier si patient en état de surcharge liquidienne, s’il a des pertes ou un organe défaillant créant un rétention de liquide
```
- Les concentrations varient habituellement comme ceci:
=>Acides aminés: 4 et
6,25%
=>Dextrose entre et 8 et
25%)
=>Les lipides sont
toujours à 20%
```
96
Faut-il compter les lipides ou non?
- Avis mitigés entre les cliniciens pratiquant la nutrition parentérale
- Tenir surtout compte du patient, de son état clinique et de sa capacité à gérer les fluides
- Les lipides ne contribueront pas à la volémie du patient... donc certains cliniciens ne le calculent pas dans leurs contribution aux apports liquidiens
- À discuter avec l’équipe (MD, pharmacien)
