2. Polyarthrite rhumatoïde (incomplet) (BD)

Question 1

Disclaimer

Ces flashcards ont été créées initialement pour l’examen 1 de DC4. Il se peut donc qu’une partie du texte se regroupe dans les footnotes et pas questionnée directement dans les flashcards.

Answer 1

Ces flashcards sur la PAR ne contiennent pas les différentes sections sur les traitements.

Question 2

Généralités

La polyarthrite inflammatoire (PAR) est caractérisée par des gonflements articulaires :

A. Symétriques
B. Asymétriques

Answer 2

A. Symétriques

Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.

Question 3

Épidémiologie

Vrai ou Faux
La PAR est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente.

Answer 3

Vrai

Question 4

Épidémiologie

La PAR atteint _____% de la population générale.

Answer 4

1%

Question 5

Épidémiologie

La PAR touche davantage quel sexe?

Answer 5

Femmes

2-3F:1H

Question 6

Définitions

Définir une atteinte oligoarticulaire.

Answer 6

Touche de 2 à 4 articulations

Une atteinte polyarticulaire touche ≥ 5 articulations.

Question 7

Définitions

Définir le terme “arthrite”.

Answer 7

Gonflement articulaire, le plus souvent douloureux

On peut aussi dire “synovite”.

Question 8

Définitions

Décrire le terme “arthralgie”.

Answer 8

Englobe toutes les douleurs au niveau des articulations

L’arthralgie peut être d’origine mécanique, suite à des efforts répétés, ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires.

Question 9

Présentation clinique

Quels sont les 3 modes de présentation de la PAR?

Answer 9

• Présentation polyarticulaire
• Arthrite palindromique
• Présentation initiale par atteinte extra-articulaire

Question 10

Présentation clinique

Décrire le mode de présentation polyarticulaire symétrique de la PAR.

(mode de présentation classique)

Answer 10

• Synovites symétriques insidieuses (semaines à mois) ou aiguës
• Atteinte significative de l’état général :
  > Fatigue
  > Diminution d’appétit
  > Perte de poids
  > Fièvre
• Raideur matinale ≥ 1h

Plus rarement, une PAR peut débuter par une atteinte mono- ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.

Question 11

Présentation clinique

Vrai ou Faux
Une PAR qui se présente par une atteine mono- ou oligoarticulaire évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.

Answer 11

Vrai

(Plus rare, mais vrai!)

Question 12

Présentation clinique

Décrire la présentation palindromique de la PAR.

Answer 12

Épisodes d’arthrite mono- ou oligoarticulaire aigus :
- Durée de quelques heures à quelques jours
- Entrecoupés d’intervalles asymptomatiques

Question 13

Présentation clinique

Décrire l’évolution dans le temps de la présentation palindromique de la PAR.

Answer 13

• 1/3 autorésolutif
• 1/3 évoluera en PAR
• 1/3 évoluera une autre pathologie :
  > Connectivite
  > Vasculites
  > Spondyloarthropathie

Règle des tiers

Question 14

Présentation clinique

Décrire la présentation extra-articulaire de la PAR en mentionnant les 2 atteintes extra-articulaires les plus fréquentes.

(précédant l’atteinte articulaire)

Answer 14

Le plus souvent :
- Péricardite
ou
- Épanchement pleural

Rare (< 5%)

Question 15

Présentation clinique

Quelles sont les articulations les plus fréquemment touchées par la PAR?

Answer 15

• MCP (métacarpophalangiennes)
• IPP (interphalangiennes proximales)
• Poignets
• MTP (métatarsophalangiennes)

• Les coudes, les épaules, les chevilles, les genoux et les hanches sont aussi fréquemment atteints dans la PAR, mais avec une fréquence moins élevée comparativement aux mains et aux pieds.
• Il faut retenir que la PAR épargne les IPD (interphalangiennes distales), le rachis dorso-lombaire et les sacro-iliaques.
• L’atteinte du rachis dans la PAR se limite au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas & odontoïde).

Question 16

Présentation clinique

Nommez des articulations épargnées par la PAR.

Answer 16

• IPD (interphalangiennes distales)
• Rachis dorso-lombaire
• Articulations sacro-iliaques

Question 17

Présentation clinique

Vrai ou Faux
En plus des articulations, les gaines tendineuses et les bourses peuvent être atteintes dans la PAR.

Answer 17

Vrai

L’inflammation entraine également une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.

Question 18

Présentation clinique

1. Énumérez des déformations articulaires qui peuvent survenir dans la PAR.
2. Décrivez ces déformations (ex : flexion IPP, extension IPD).

Answer 18

• Subluxations
• Contractures en flexion
• Boutonnière (flexion fixe de IPP + hyperextension IPD)
• Col de cygne (hyperextension IPP + flexion de IPD)
• Déviation cubitale des doigts / en coup de vent

Question 19

Présentation clinique

Décrire les nodules rhumatoïdes que l’on peut retrouver dans la PAR.
- Localisation
- % de patients atteint

Answer 19

• Nodules sous-cutanés
• Retrouvés surtout aux points de friction :
  > Proéminences osseuses
  > Surface des tendons extenseurs
• Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables

• Ils peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre.
• Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.

Question 20

Présentation clinique

En histologie, le nodule rhumatoïde est un _____.

Answer 20

Granulome

Zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.

Question 21

Critères de classification

Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne l’atteinte articulaire.

0 à 5

Answer 21

0 : 1 grosse articulation
1 : 2-10 grosses articulations
2 : 1-3 petites articulations
3 : 4-10 petites articulations
5 : > 10 articulations (au moins 1 petite)

Il n’y a pas de 4.

Question 22

Critères de classification

Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne la sérologie.

0 à 3

Answer 22

0 : FR & ACPA négatifs
2 : Titre bas FR ou ACPA (1-3x la normale)
3 : Titre élevé FR ou ACPA (> 3x la normale)

Il n’y a pas de 1.

Question 23

Critères de classification

Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne la durée des synovites.

0 à 1

Answer 23

0 : < 6 semaines
1 : ≥ 6 semaines

Question 24

Critères de classification

Nommez les critères de la PAR en ce qui concerne les marqueurs inflammatoires.

0 à 1

Answer 24

0 : PCR ou VS normale
1 : PCR ou VS anormale

Question 25

# Critères de classification Quelle est l'utilité du score de classification de la **PAR**? ## Footnote *Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre sous-catégories.*

Answer 25

Total ≥ 6 = **Diagnostic de PAR** ## Footnote - *Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti-CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics.* - *Comme nous savons que le traitement précoce aide à prévenir les déformations et érosions irréversibles, porter le diagnostic de façon plus précoce permettra d’amorcer un traitement agressif rapidement.* - *Dans la même idée, la présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.*

Question 26

# Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel d’une **polyarthrite aiguë** *(< 6 semaines)* est assez large. Nommez les 3-4 types de causes faisant partie du diagnostic différentiel de la **polyarthrite rhumatoïde**.

Answer 26

- Infectieuses bactériennes - Infectieuses virales - Inflammatoires - Métaboliques

Question 27

# Diagnostic différentiel Énumérez les **diagnostics différentiels bactériens** de la **polyarthrite rhumatoïde**.

Answer 27

- Gonocoque - Méningocoque - Rhumatisme articulaire aigu (RAA) : > Streptocoque ß-hémolytique du groupe A - Arthrites réactives après des infections G-I ou génito-urinaires > Salmonelle > Shigelle > Campylobacter > Chlamydia

Question 28

# Diagnostic différentiel Énumérez les **diagnostics différentiels viraux** de la **polyarthrite rhumatoïde**. | *(Nommez les 3 plus fréquents.)*

Answer 28

- Hépatite B - Rubéole - Parvovirus B19 ## Footnote *Aussi :* - *Adénovirus* - *Coxsackievirus* - *EBV* - *CMV* - *Oreillons* - *Rétrovirus*

Question 29

# Diagnostic différentiel Énumérez les **diagnostics différentiels inflammatoires** de la **polyarthrite rhumatoïde** qui s'installe sur une période de quelques semaines.

Answer 29

- Lupus érythémateux disséminé (LED) - Spondyloarthrites (psoriasis) - *Certaines vasculites :* > Polymyalgia rheumatica > Vasculites des petits vaisseaux

Question 30

# Diagnostic différentiel Énumérez les **diagnostics différentiels métaboliques** de la **polyarthrite rhumatoïde**.

Answer 30

- Goutte - Pseudogoutte

Question 31

# Diagnostic différentiel Nommez **2 diagnostics différentiels** _plus rares_ de la **polyarthrite rhumatoïde**.

Answer 31

- Endocardite bactérienne subaiguë - Sarcoïdose

Question 32

# Manifestations extra-articulaires Quels systèmes peuvent être touchés par les **manifestations extra-articulaires** de la **PAR**?

Answer 32

- Nodules rhumatoïdes - Atteintes de l'oeil - Atteinte des poumons - Atteinte du coeur - Atteinte du système nerveux - Vasculite rhumatoïde - Complications systémiques ## Footnote *Toutes ces manifestations sont plus fréquentes chez les patients avec un facteur rhumatoïde sérique positif (qu’on dit « séropositifs »), chez qui environ 40% des patients ont des manifestations extra-articulaires.*

Question 33

# Manifestations extra-articulaires Nommez différentes **manifestations extra-articulaires _oculaires_** de la **PAR**.

Answer 33

- Kératoconjonctivite sèche *(Sjögren dans 15% des patients)* - Sclérite ou épisclérite - Scléromalacie perforante - Sclérite antérieure ou nodulaire

Question 34

# Manifestations extra-articulaires Nommez différentes **manifestations extra-articulaires _pulmonaires_** de la **PAR**.

Answer 34

- Épanchement pleural - Nodules pulmonaires - Fibrose pulmonaire - Pneumopathie organisée cryptogénique (COP/BOOP) - Hypertension pulmonaire - Pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan)

Question 35

# Manifestations extra-articulaires Nommez différentes **manifestations extra-articulaires _cardiaques_** de la **PAR**.

Answer 35

- Péricardite - Myocardite - Trouble de conduction / dysfonction valvulaire *(nodule dans myocarde)*

Question 36

# Manifestations extra-articulaires Nommez différentes **manifestations extra-articulaires _nerveuses_** de la **PAR**.

Answer 36

- Neuropathie par compression - Neuropathie périphérique - Mononévrite multiple *(vasculite rhumatoïde)* - Myélopathie par subluxation C1-C2

Question 37

# Manifestations extra-articulaires Nommez différentes **manifestations extra-articulaires** de la **PAR** liées à la **vasculite rhumatoïde**.

Answer 37

- Artérites digitales avec ischémie & ulcération des doigts - Ulcérations chroniques des membres inférieurs - Raynaud | Accompagné de symptômes systémiques

Question 38

# Manifestations extra-articulaires Nommez différentes **complications systémiques** liées aux **manifestations extra-articulaires** de la **PAR**.

Answer 38

- Ostéoporose *(inflammation chronique + corticostéroïdes)* - Amyloïdose secondaire *(maintenant rare)* - Syndrome de Felty *(rare)* ## Footnote *Syndrome de Felty : PAR + splénomégalie + neutropénie (#hémato)*

Question 39

# Physiopathologie La **membrane synoviale** borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir. Elle est faite de villosités bordées de _____ de type A et B.

Answer 39

Synoviocytes ## Footnote *Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages, alors que les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblastes.*

Question 40

# Physiopathologie La **membrane synoviale** se compose principalement de tissu _____ et _____.

Answer 40

Conjonctif & adipeux

Question 41

# Physiopathologie Vrai ou Faux La **membrane synoviale** est très vascularisée.

Answer 41

Vrai

Question 42

# Physiopathologie - Nous savons qu’il y a une prédisposition génétique à la maladie de par la prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints. - Également, 70% des patients **PAR** sont HLA-_____ ou HLA-_____.

Answer 42

- HLA-DR4 **ou** - HLA-DR1 ## Footnote *Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie de la PAR n’est **pas** tout à fait élucidée.*

Question 43

# Physiopathologie Quel est l'**agent toxique** le mieux défini en **PAR**?

Answer 43

Tabac ## Footnote *Les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie.*

Question 44

# Physiopathologie Vrai ou Faux Les **fumeurs** sont plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP.

Answer 44

Vrai ## Footnote *Qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic*

Question 45

# Physiopathologie Expliquez la physiopathologie de la **destruction articulaire** en lien avec la **PAR**. | *En 4+1 étapes faciles*

Answer 45

1. Individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur *(dont on ne connaît **pas** encore la nature)* 2. Activation des lymphocytes T 3. Lymphocytes activés entrainent la prolifération de plusieurs cellules *(ex : macrophages, neutrophiles, synoviocytes type A & B)* avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines & enzymes protéolytiques 4. **Destruction articulaire** 5. Production d’auto-antigènes par les lymphocytes B *(facteur rhumatoïde & anti-CCP)* → Perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation ## Footnote La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os.

Question 46

# Physiopathologie Concernant la **PAR**, comment nomme-t-on la **membrane synoviale envahissante** ayant la capacité de détruire le cartilage & l'os?

Answer 46

Pannus ## Footnote Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé. **C’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation.**

Question 47

# Investigation Décrire l'**investigation** pertinente de la **PAR**.

Answer 47

- FSC > Anémie inflammatoire > Leucocytose > Thrombocytose - VS *(élevée)* - Albumine *(diminuée)* - Facteur rhumatoïde (FR) *(**non** spécifique)* - Anti-CCP *(davantage spécifique)* - Ponction articulaire *(si grosse articulation atteinte)* - Radiologie ## Footnote - *On dit d’un patient PAR avec un facteur rhumatoïde sérique qu’il a une arthrite séropositive.* - *Par contre, la présence d’un facteur rhumatoïde à titre élevé est habituellement lié à une arthrite plus sévère, ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.*

Question 48

# Investigation Quelles sont les 2 hypothèses retenues pour le rôle du **facteur rhumatoïde** (FR) dans la physiopathologie de la **PAR**?

Answer 48

- Pourrait se lier aux complexes immuns à la surface du cartilage → Entraine l’activation du complément - Lymphocytes B producteurs de FR peuvent capturer un antigène exogène → Présentent le complexe immun au lymphocyte T → Démarrent la cascade inflammatoire

Question 49

# Investigation Quel est le point commun dans les **laboratoires** entre ces différentes pathologies? - Patient **sain** - Certaines infections - États inflammatoires chroniques _Connectivites_ : - Polyarthrite rhumatoïde - Sjögren - Polymyosite / Dermatomyosite - Lupus érythémateux disséminé - Sclérodermie

Answer 49

On peut retrouver le **facteur rhumatoïde** dans toutes ces conditions.

Question 50

# Investigation Vrai ou Faux Un **anti-CCP** négatif permet d'exclure la **PAR**. | *(Citric Citrullinated Peptide)*

Answer 50

Faux ## Footnote *Il ne permettra **pas** d’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.*

Question 51

# Investigation Quelles trouvailles sont compatibles avec la **PAR** lors d'une **ponction articulaire**? - Liquide clair / opaque - Viscosité basse / élevée - GB *(nombre)* - Neutrophiles (%)

Answer 51

- Liquide inflammatoire, opaque - Viscosité basse - GB 5000 à 50 000 *(parfois > 75 000)* - Neutrophiles > 50%

Question 52

# Investigation Décrire les changements **radiologiques** liés à la **PAR**.

Answer 52

- Gonflement des tissus mous - Déminéralisation péri-articulaire - Érosions _Éventuellement_ : - Pincements articulaires - Subluxations - Ankylose ## Footnote - *Les articulations touchées en premier sont l’apophyse styloïde du cubitus, les 2e & 3e MTC et la 5e MTP.* - *Plus récemment, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) a commencé à être utilisée, surtout en recherche, afin de détecter des changements radiologiques plus précocement et de traiter les patients plus agressivement et plus rapidement. En effet, l’IRM peut montrer les érosions beaucoup plus précocement que la radiographie et également de l’oedème de la moelle osseuse qui précède même les érosions.*

Question 53

# Diagnostic différentiel Autre que la **PAR**, nommez d'autres polyarthrites symétriques **sans** atteinte axiale.

Answer 53

- Lupus - Autres collagénoses - Arthrites virales - Vasculites

Question 54

# Évolution Vrai ou Faux La **PAR** évolue en poussées & rémissions.

Answer 54

Vrai ## Footnote - Environ 10% des patients pourront être mis en rémission pour de bon avec le traitement - Entre 15 et 30% vont subir des poussées entrecoupées de périodes de rémission assez longues pour permettre de suspendre le traitement - La majorité des patients (60 à 75%) auront une maladie chronique nécessitant un traitement au long cours.

Question 55

# Évolution Quels sont les **facteurs de mauvais pronostic** de la **PAR**?

Answer 55

- Persistance d’inflammation après une année de traitement - Limitations fonctionnelles - Présence d’un facteur rhumatoïde ou d’un anti-CCP - Érosions précoces en radiologie - Présence de manifestations extra-articulaires *(incluant les nodules rhumatoïdes)* - Tabagisme - Faible degré de scolarité - Faible niveau socio-économique - Présence de comorbidités

Question 56

# Évolution Décrire les **4 classes fonctionnelles** de la **PAR**.

Answer 56

1. Capable de faire toutes les activités 2. Limité pour les loisirs 3. Limité au travail et dans les loisirs 4. Limité dans toutes les activités, incluant les soins personnels

Question 57

# Évolution Avec l’évolution de la maladie, environ _____% des patients demeureront dans la classe 1, _____% dans les classes 2 et 3 combinées et environ _____% des patients évolueront vers une perte d’autonomie importante (classe 4).

Answer 57

1. Classe 1 : 40% 2. Classes 2-3 combinées : 50% 3. Classe 4 : 10%

Question 58

# Évolution Comme pour les patients **lupiques**, les patients **PAR** sont plus à risque de maladies _____ et _____ _____.

Answer 58

- Cardiovasculaires - Vasculaires athérosclérotiques ## Footnote - *Il sera important d’adresser ce risque dans la prise en charge globale de ces patients (bilan lipidique, contrôle de la pression artérielle, cessation tabagique…).* - *Cette augmentation du risque est entre autres en lien avec la dysfonction endothéliale liée à l’inflammation.* - *Une règle simplifiée est de multiplier le risque obtenu avec un outil d’évaluation du risque cardiovasculaire avec un facteur d’ajustement x1,5.*

Question 59

# Approche clinique Décrire l'**approche clinique** de la **PAR**. | *4 étapes*

Answer 59

1. Établir le diagnostic *(histoire, examen physique, bilans sanguins & radiologiques)* 2. Évaluer le degré d’activité de la maladie - Histoire : Présence de fatigue et la durée de la raideur matinale signent une maladie plus active - Examen physique : Nombre d’articulations douloureuses et gonflées ainsi que la présence de ténosynovites - Bilans sanguins : Degré d’élévation des paramètres inflammatoires. 3. Préciser le pronostic *(en fonction des facteurs de mauvais pronostic)* 4. Établir le traitement *(en fonction de l’activité de la maladie et des facteurs de mauvais pronostic)* ## Footnote *Certains index peuvent être utiles pour calculer un score d’activité de la maladie (DAS28, SDAI, CDAI, HAQ).*

Question 60

# Conclusion Vrai ou Faux - La **PAR** est une condition fréquente qui peut avoir des conséquences désastreuses chez les patients si elle est **non** diagnostiquée ou traitée de façon **in**adéquate. - Des thérapies efficaces sont bien établies.

Answer 60

Vrai ## Footnote *Il est très important de les utiliser adéquatement et de référer rapidement en rhumatologie les patients qui ne répondent **pas** au traitement standard.*