2017 Flashcards

Question

En 25 år gammel kvinne legges inn med smerter i magen, serum amylase 568 U/L(ref 10-65). Hun utredes for gallesten og andre kjente årsaker til akutt pancreatitt uten at man finner noen årsak. MR (bilde 1) viser en cystisk prosess i pancreashalen, som vist nedenfor. Syv år senere kommer hun tilbake med ny pankreatitt se CT (bilde 2). Hva er nå mest sannsynlige diagnose? (*NB: Oppgaven ble tatt ut av eksamen grunnet vanskelighetsgrad og psykometriske verdier!*) 1. Mucinøst cystisk neoplasme (MCN) 2. Cystadenocarcinom 3. Pseudocyste 4. Nevroendokrin tumor

Answer 1

1. **Mucinøst cystisk neoplasme (MCN)** * **_Mest sannsynlig_**, også som årsak til recidiverende pankreatitt 2. Cystadenocarcinom * Uvanlig i denne aldersgruppen – ville forventet mer progresjon ila 7 år 3. Pseudocyste * Ved CT u.s. ser man ”innhold” i lesjonen – ikke utseende som simpel cyste. 4. Nevroendokrin tumor * Helt uvanlig med cystisk nevroendokrin tumor.

Answer 2

1. Endoluminal, fotodynamisk behandling («intern stråling») * Utilstrekkelig behandling, ikke kurativt. 2. **Radikal kirurgisk fjernelse (Whipple prosedyre)** * **_Riktig_** – potensiell kurativ kirurgi. 3. Lokal endoskopisk reseksjon pluss radioterapi * Endoskopisk reseksjon vil alltid være meget usikker mtp radikalitet. 4. Endoskopisk stentdrenasje av gallegang – deretter cellegift (kjemoterapi) * Ikke kurativ.

Answer 3

1. Pasientene taper inntil 30 % av utgangsvekt * Feil, mange pasienter taper opp mot og over 50% av utgangsvekt 2. Det oppstår sjelden vitamin- og sporstoff-mangel postoperativt uansett metode * Feil: mangel på vitaminer og sporstoffer forekommer hyppig. 3. «Gastric sleeve” operasjon er mer effektiv og med mindre komplikasjoner * Feil – ikke mest effektive metode 4. **«Gastric bypass» er mer effektiv enn ”gastric sleeve”** * **_Riktig_** – mest effektive metode.

Answer 4

1. Moset mat og hjelp med matinntak * Oftest utilstrekkelig ernæring. 2. Nasogastrisk sonde og enteral ernæring * Ingen optimal metode for langtidsernæring, ubehagelig, sårdannelser. 3. **Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)** * **_Korrekt svar_**, god metode for langtidsernæring. 4. Parenteral ernæring * Ingen god langtidsbehandling, ressurskrevende og mye komplikasjoner.

Answer 5

1. Kapsel endoskopi * Ikke mest sensitive metode, ressurskrevende, ikke optimal oversikt. 2. **Gastroskopi** * **_Riktig svar_** – enkel og rask undersøkelse som gir god oversikt over øvre g-i-traktus. 3. CT abdomen * Ikke optimal undersøkelse for å finne årsak til gastrointestinal blødning. 4. Angiografi * Invasiv undersøkelse, men fordrer pågående blødning av en viss størrelse.

Answer 6

1. Bestille CT abdomen * Anses som mulig alternativ, men pga. cystenyrer er det ikke ønskelig å belaste nyrefunksjonen med intravenøs kontrast før det er virkelig nødvendig. 2. **Bestille koloskopi** * Anses som **_beste alternativ_**, da man ved denne undersøkelsen vil kunne ta biopsier av mulige lesjoner i kolon og rektum 3. Bestille MR abdomen * MR abdomen benyttes sjelden og er ikke aktuelt som primærutredning i en slik situasjon uten forutgående koloskopi 4. Be henne gjøre 3 hemofec-prøver * Uansett svar på hemofec-prøver må hun ytterligere utredes.

Answer 7

1. **_Bestille koloskopi til om 2 måneder_** * Sykehistorien peker mot gjennomgått moderat diverticulitt og da er dette **_beste alternativ_**. Koloskopi gir også mulighet for biopsi om svulst ikke kan utelukkes. Hovedpoeng i pasientcasen er jo at det er gjenværende avføringendringer og dette er indikasjon til koloskopi, uansett hva CT viser. Det er ingen andere tegn på komplikasjoner til divertikulitt, og dermed er CT ikke indisert. * Alternativet burde heller sagt "innen to måneder". 2. Søke henne til kirurgisk poliklinikk * Det synes unødvendig, da coloscopi evt. CT vil avklare tilstanden i colon sigmoideum, noe en rectoscopi ikke vil gjøre. Senere elektiv reseksjon er ikke indisert så lenge hun ikke utvikler stenose, fistler eller abscesser som trenger drenasje. 3. Bestille CT abdomen til om 1 måned * Dette er et alternativ, men det gir ikke mulighet for biopsi. Dessuten gir det strålebelastning, men CT vil være aktuelt hvis koloskopi ikke skulle være konklusiv mht. mulig svulst i området. 4. Søke henne innlagt for reseksjon av colon sigmoideum * Elektiv reseksjon av colon sigmoideum er ikke indisert så lenge hun ikke utvikler stenose, fistler eller abscesser som trenger drenasje.

Answer 8

1. Irritabel tarmsyndrom (IBS) 1. Anfallsvise, sterke smerter er uvanlig ved IBS 2. Cancer coli 1. Måltidsrelaterte, sterke smerter er uvanlig ved ca. coli 3. Ustabil angina pectoris 1. Måltidsrelaterte smerter uvanlig ved angina 1. Dog kan postprandial angina pectoris forekomme 4. **_Gallestein_** 1. Rett svar - mest forenlig med sykehistorien

Answer 9

1. Røntgen oversikt abdomen 1. Ikke aktuell, mange steiner i galleveier er ikke røntgentette 2. **_Ultralyd lever og galleveier_** 1. Rett svar. Stort sett tilgjengelig, vil oftest kunne avklare om det foreligger steinsykdom 3. MRCP 1. Ressurskrevende 4. CT abdomen og bekken 1. Informativ, men ressurskrevende og bekken us. er unødvendig

Answer 10

1. Pankreatitt 1. Intet i sykehistorien som gir spesifikk mistanke om dette 2. **_Cholecystitt_** 1. Rett svar. Samme plager, febrilia 3. Basal høyresidig pneumoni 1. Smertelokalisasjon passer ikke helt, og det er påvist konkrementer. Smertene har og forflyttet seg. 4. Gallegangstein 1. Ingen opplysninger om ikterus - ved okkluderende stein i gallegangeer og febrilia er ofte pasienten mer medtatt - septisk!

Answer 11

1. Kronisk hepatitt B infeksjon 1. Tross alt relativt sjelden med kronisk HBV sykdom blant tidligere i.v. misbrukere 2. Non-alkoholisk fettleversykdom 1. Normalvektig, lite sannsynlig. 3. **_Kronisk hepatitt C infeksjon_** 1. Riktig svar. HCV infeksjon er vanlig hos tidligere i.v. misbrukere, spesielt misbrukere med i.v. bruk for mange år siden. HCV klart mest sannsynlig (moderat transaminasestigning, IVD bakgrunn) 2. AIH lang sjeldnere sykdommer, NAFLD uvanlig hos normalvektig, kronisk HBV langt sjeldnere blant tidligere IVD brukere. 4. Autoimmun hepatitt 1. Sjelden sykdom - funn kan passe, men ses oftere blant kvinner

Answer 12

1. **_Anti HCV_** 1. Riktig svar. Antistoff u.s. er enkelt, avklarer om pasient har vært smittet, men sier intet om pasienten har vedvarende aktiv infeksjon (men ca. 80 % har dette) 2. Leverbiopsi med spesifikk HCV farging 1. Oftest uaktuelt. Gir ikke spesifikk informasjon og HCV farging brukes i praksis nærmest aldri 3. HCV RNA med PCR metodikk 1. U.s. brukes for å bekrefte aktiv viral infeksjon hos HCV smittet. Brukes ikke som screening 4. Anti HBcAg 1. Dette gjelder ved HBV diagnostikk

Answer 13

1. Selv utrede ham videre og igangsette behandling 1. Utredning og behandling er spesialistoppgave 2. **_Henvise ham til spesialist i gastroenterologi eller infeksjonsmedisin_** 1. Riktig svar. Vurdering av behandling skal foretas - spesialistoppgave. Behandling kan være aktuelt. 3. Følge ham med årlige blodprøver 1. Klart utilstrekkelig, klar mistanke om aktiv HCV infeksjon 4. Berolige pasienten med at HCV sjelden gir alvorlig leversykdom 1. Feil - det foreligger klar risiko for utvikling av alvorlig leversykdom. Mange pasienter utvikler cirrhose \< 25-30 år etter smitte.

Answer 14

1. Skrive ut med antibiotika * Peroral antibiotikabehandling er utilstrekkelig * "Vi er enig i at språket ikke er optimalt i svaralternativ A, men dette har ikke vært et stort problem for oppgaven som fungerte bra." 2. **_Antibiotika og væske iv_** * Riktig svar. Behandle potensielt alvorlig infeksjon 3. Observere uten behandling * Utilstrekkelig, febril pasient 4. Akutt ERCP * Foreløpig ikke aktuelt, ikke mistanke om okkluderende stein

Answer 15

1. **_Akutt ERCP_** * Akutt endoskopi med papillotomi og steinekstraksjon er klart mest skånsomme metode * Gallestase og forverring. Det riktige er å drenere her raskt med ERCP. Å fjerne galleblæren vil her ikke fjerne problemet når pasienten har cholestase med forhøyet bilirubin. 2. CT abdomen og bekken * Ikke optimalt, alt tyder nå på okkluderende stein og cholangitt - ikterisk, septisk 3. MRCP * Pasienten er medtatt - alt tyder på okkluderende stein, MRCP vil bare forsinke 4. Melde til cholecystectomi * Mest sannsynlig okkluderende stein, håndteres best ved endoskopi. Kirurgi er langt mer omfattende.

Answer 16

1. Kontakte lege ved økende plager 1. Utilstrekkelig - cholangitter er potensielt meget alvorlige infeksjoner 2. Følge blodprøver hos fastlegen 1. Utilstrekkelig 3. Kontroll ved Kirurgisk poliklinikk 1. Unødvendig, skal settes opp til elektiv cholecystektomi 4. **_Innkalle til elektiv cholecystectomi_** 1. Riktig svar. Klar risiko for nye cholangitter, skal cholecystektomeres

Answer 17

1. Hypertensiv nefrosklerose 2. Fokal segmental glomerulær sklerose 3. **_Cystenyresykdom_** 1. Sykdommen er åpenbart arvelig og arvegangen ser ut til å være autosomal dominant. Ved en IgA nefritt er det alltid hematuri, ved FSGS er det alltid proteinuri, pas er for ung til at det er sannsynlig med en HT nefrosklerose og de har også litt proteinuri. 4. IgA nefritt

Answer 18

1. Ultralydveiledet nyrebiopsi 2. Urografi 3. Nyrescintigrafi 4. **_Ultralyd abdomen_** * Ved ultralyd abdomen vil man kunne stille diagnosen cystenyresykdom med temmelig stor sannsynlighet hos denne pasienten, cyster i lever og pancreas vil også kunne sees. * "I sekvensielle oppgaver får man oppgitt svaret på forrige oppgave dersom det er viktig for å unngå følgefeil videre. Man trenger ikke å få oppgitt svaret på sekvensielle oppgaver hvis det ikke er viktig for å unngå følgefeil i oppgaven."

Answer 19

1. Du sender urin til dyrkning for å utelukke urinveisinfeksjon 2. **_Du rekvirerer CT av urinveiene og henviser til urolog for cystoskopi_** 1. Pasienter med makroskopisk hematuro skal henvises til utredning med CT av urinveiene og cystoskopi 3. Du rekvirerer ultralyd av nyrer og urinblære og henviser til urolog 4. Du avtaler kontroll om 2 uker for å kontrollere urinen

Answer 20

1. Regelmessig installasjon av Bacille Calmette- Guérin (BCG) 2. Åpen blærereseksjon 3. **_Transurethral reseksjon av blæretumor_** 1. Blæresvulster fjernes med transurethral reseksjon for staging (T-stadium) og grading (høygradig/ lavgradig). 4. Radikal cystektomi med bekkenglandeltoilette

Answer 21

1. Felodipin reduserer minuttvolumet 2. Felodipin reduserer blodvolumet/ekstracellulært væskevolum 3. **_Felodipin reduserer perifer karmotstand_** 1. Felodipin reduserer perifer karmotstand. Virkesteder for blodtrykksreduserende behandling er hjertet (redusert minuttvolum), kar (redusert perifer karmotstand) og blodvolumet/ekstracellulært væskevolum (redusert blodvolum/ekstracellulært væskevolum). Dihydropyridin kalsiumkanalblokkere som felodipin påvirker L-type Ca2+-kanaler. Dette reduserer Ca2+-influks i glatt muskel i kar, dilaterer arterier og arterioler og reduserer derved perifer karmotstand. I motsetning til verapamil og diltiazem gir dihydropyridinene for praktiske formål ingen påvirkning av Ca2+-kanaler i hjertet og påvirker derfor ikke minuttvolumet eller hjertefrekvensen. (Dihydropyridinene kan også ha en svak diuretisk effekt ved at de i høye doser er vist å være antagonister på mineralokortikoidreseptoren. Selv om dette i liten grad regnes å bidra til deres blodtrykkssenkende effekt er det tatt høyde for dette ved å spørre etter det mest riktige svaret.) 4. Felodipin reduserer hjertefrekvensen

Answer 22

1. **_Serumkonsentrasjonen av felodipin øker_** 1. Riktig svar. Serumkonsentrasjonen av felodipin øker. Ved erytromycin-indusert hemming av CYP3A4 vil nedbrytningen av legemider som metaboliseres via CYP3A4 (som felodipin) reduseres og serumkonsentrasjonen av legemiddelet øker. (Hvis legemiddelet er et prodrug so 2. Serumkonsentrasjonen av felodipin reduseres 3. *må fylles ut* 4. Ingenting skjer

Answer 23

1. Enalapril reduserer minuttvolumet 2. Enalapril reduserer blodvolumet/ekstracellulært væskevolum 3. **_Enalapril reduserer perifer karmotstand_** 1. Virkesteder for blodtrykksreduserende behandling er hjertet (redusert minuttvolum), kar (redusert perifer karmotstand) og blodvolumet/ ekstracellulært væskevolum (redusert blodvolum/ekstracellulært væskevolum). Enalapril hemmer «angiotensin converting enzyme» (ACE, angiotensin konvertase), blokkerer omdannelsen av angiotensin I (inaktiv) til angiotensin II (aktiv), dermed reduseres den karkontraherende effekten av angiotensin II og perifer karmotstand. 2. (Siden de andre svarene også kan bidra til den blodtrykkssenkende effekten pga. indirekte sympatikus-hemmende effekt, som kan redusere minuttvolum og hjertefrekvens og redusert aldosteron, som kan redusere ekstracellulært volum, er det spurt etter hva som bidrar _mest_ til den blodtrykssenkende effekten av enalapril.) 4. Enalapril reduserer hjertefrekvensen

Answer 24

1. **_AV-knuten_** 1. Ved atrieflimmer slipper AV-knuten igjennom et tilfeldig utvalg av impulsene fra atriene. Ved frekvenskontroll tar behandlingen sikte på å redusere ledningsevnen i AV-knuten slik at færre impulses slippes gjennom og ventrikkelfrekvensen ikke blir for rask. 2. SA-knuten 3. Atriene 4. Purkinjefibrene

Answer 25

1. Det vil gi mindre effekt og dosen bør derfor dobles neste gang 2. **_Det vil gi øket risiko for embolisk hjerneslag_** 1. I motsetning til warfarin har NOAK en direkte og relativt kortvarig effekt, avhengig av det enkelte preparatets halveringstid, og glemt enkeltdose kan derfor gi økt risiko for trombose i atriene og embolisk hjerneslag. Anbefalinger for glemt enkeltdose: Varierer mellom preparatene, men som hovedregel skal det ikke tas dobbel dose som en erstatning for glemt dose ved dosering én gang daglig 3. Det vil ikke få noen konsekvens for pasienten og man kan fortsette doseringen som før 4. Det vil gi øket blødningsrisiko

Answer 26

1. Hemmer plateadhesivitet 2. **_Hemmer selektivt faktor II eller X_** 1. Dabigatran etexilat er en direkte faktor Iia-(trombin) hemmer, mens rivaroksaban, edoksaban og apixaban er direkte faktor Xa-hemmere. Antitrombin III er target for heparin. Ingen eksisterende legemidler hemmer faktor VII eller IX selektivt, men de inngår i faktorene som hemmes ved bruk av warfarin. NOAK påvirker koagulasjon, ikke plateadhesivitet. 3. Aktiverer antitrombin III 4. Hemmer selektivt faktor VII eller IX

Answer 27

1. Redusere kolesterol med et statin 2. Seponere metformin 3. Behandle blodtrykket med en ACE-hemmer kombinert med en AT2-blokker 4. **_Start behandling med en ACE-hemmer eller en AT2-blokker_** 1. Siden pasienten har albuminuri og det er høyt blodtrykk, bør man starte behandling med ACEhemmer eller ATII-blokker. Det er ingen indikasjon for å kombinere disse to medikamentene hos denne pasienten. Statin er usikkert siden vi ikke har lipid-verdiene. Metformin kan meget vel kontinueres. Hun er overvektig og har ok GFR.

Answer 28

1. Hun har hyperkalemi og dermed høy risiko for alvorlige hjertearytmier 2. **_Hun har hyponatremi, og det er viktig å unngå for rask korreksjon_** 1. Hennes nyresvikt og hyperkalemi er i seg selv ikke så alvorlige at de tilsier tett overvåkning (normalt EKG taler også mot at det er stor arytmifare). Vi vet ikke hvor raskt hyponatremien har utviklet seg, så den bør oppfattes som kronisk og korrigeres langsomt og kontrollert. Derfor er dette svaralternativet det riktige. 3. Hun har hyponatremi, og det er viktig å få korrigert denne så raskt som mulig 4. Hun har en akutt nyresvikt, og det er viktig å overvåke timediuresen nøye

Answer 29

1. **_Urin-Na \< 20 mmol/L og urin-osmolalitet \>300 mosm/kg_** 1. Sykehistorien, med tap av volum på ileostomi og lavt inntak av mat og drikke, samt lavt BT, høy puls og høy Hb, taler for hypovolemi som årsak til hyponatremien. Hun bruker ikke diuretikum, og dermed forventes maksimal retensjon av Na fra urinen som kompensatorisk respons på hypovolemi. Det er heller ikke opplysninger som tilsier at hun er betydelig underernært (som kan gi veldig lav utskillelse av osmoler), så man forventer at urinen er konsentrert og u-osmolaliteten dermed høy. Derfor er dette svaralternativet det riktige. 2. Urin-Na \> 40 mmol/L og urin-osmolalitet \< 100 mosm/kg 3. Urin-Na \< 20 mmol/L og urin-osmolalitet \< 100 mosm/kg 4. Urin-Na \> 40 mmol/L og urin-osmolalitet \> 300 mosm/kg

Answer 30

1. Respiratorisk acidose med delvis renal kompensasjon 2. Metabolsk alkalose med delvis respiratorisk kompensasjon 3. Respiratorisk alkalose med delvis renal kompensasjon 4. **_Metabolsk acidose med delvis respiratorisk kompensasjon_** 1. Den primære forstyrrelsen ved en metabolsk acidose, er lav b-HCO3- (eller base excess mer negativ enn -3) hvilket pasienten har. Redusert pCO2 i denne situasjonen er tegn på respiratorisk kompensasjon. Derfor er dette svaralternativet det riktige.

Answer 31

1. Pasienten legges inn til observasjon og oppfølging av blodprøver. Ingen spesifikk behandling er indisert 2. **_Pasienten legges inn til observasjon og aggressiv væskebehandling med mål om timediurese på minst 200 ml_** 1. Riktig svar. Selv om treningsutløst rabdomyolyse ofte ikke er så farlig, har pasienten allerede forhøyet kreatinin og har dessuten brukt NSAIDs, som er nyreskadelig. Dermed bør hun ha aggressiv væskebehandling/forsert diurese. Forsert alkalisk diurese er omdiskutert og derfor ikke med som alternativ 3. Pasienten legges inn og dialysevakt kontaktes. Hemodialyse bør snarest mulig igangsettes for å fjerne myoglobin 4. Pasienten sendes hjem med beskjed om å ta NSAIDs morgen og kveld for å dempe hevelse/ inflammasjon i muskulaturen. Kontroll hos fastlegen om tre dager

Answer 32

1. Fordi både s-kreatinin og estimert GFR ligger i normalområdet, er det bekreftet at pasienten har normal nyrefunksjon 2. Fordi pasienten har lav muskelmasse, er det sannsynlig at pasientens nyrefunksjon er bedre enn det den estimerte GFR-verdien skulle tilsi 3. **_Fordi pasienten har lav muskelmasse, er det sannsynlig at pasientens nyrefunksjon er dårligere enn det den estimerte GFR-verdien skulle tilsi_** 1. Denne mannen har lav muskelmasse, og lav s-kreatinin forventes ved normal nyrefunksjon. Estimert GFR beregnes utfra kjønn, alder (evt etnisitet) og s-kreatinin. En fordobling av s-kreatinin i løpet av 3 år , som her, tilsier et stort og klinisk relevant fall i nyrefunksjonen. 4. Fordi s-albumin er normal, kan man stole på at estimert GFR gjenspeiler reell nyrefunksjon selv om muskelmassen er lav

Answer 33

1. Du rekvirerer tumormarkører for testikkelkreft (HCG, AFP, LD) 2. Du tar urinstiks og dyrkning 3. Du henviser pasienten til kirurgisk fjerning av varikocele 4. **_Du rekvirerer ultralyd av nyrer_** 1. Riktig svar. Du rekvirerer ultralyd av nyrer. Nyoppstått varicocele skal undersøkes med både ultralyd skrotum og renis. Ultralyd av nyrer for å utelukke cancer renis som en sjelden gang kan være en årsak til nyoppstått varicocele.

Answer 34

1. **_Overflow-inkontinens_** * Riktig svar. Anamnesen passer godt med at pasienten i forbindelse med operasjonen fikk overstrukket blæren på grunn av manglende kateter og derav svekket detrusor med dårlig tømming. Dette kan gi overflowinkontinens. * Det står intet om vannlatningstrang (urgency) i oppgaven, derfor er overflowinkontinens det mest sannsynlige 2. Blandingsinkontinens 3. Stressinkontinens 4. Urge-inkontinens

Answer 35

1. **_Du konkluderer med at pasienten har arvelig polycystisk nyresykdom, som kan utvikle seg til kronisk nyresvikt med behov for nyreerstattende behandling. Du henviser til nefrolog og starter behandling med ACE-hemmer mot det høye blodtrykket_** * Klart beste svaralternativ. Autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD) bør utredes og følges hos nefrolog, og ACE-hemmer er førstevalg ved hypertensjon. * Man får i vignetten oppgitt at pasienten har betydelig forstørrede nyrer med multiple cyster, inklusive cyster i lever. Dette gir diagnosen. Kjenner man til tilstanden ADPKD er denne diagnosen helt klart mest sannsynlig. Det er intet i vignetten som tilsier akutt innleggelse i sykehus. Dermed kan dette henvises poliklinisk. 2. Du kjenner til at nyrecyster alltid bør vurderes av urolog og følges regelmessig med tanke på malignitetsutvikling. Du henviser pasienten til urolog og setter ham på en calciumblokker mot det høye blodtrykket. 3. Du finner at det kliniske bildet er komplekst og uavklart og ønsker at pasienten skal tilses av både urolog og nefrolog øyeblikkelig. Du velger å legge pasienten inn ved det lokale sykehuset allerede samme dag 4. Du kjenner til at nyrecyster hos voksne ikke har klinisk betydning og ser det hele an. Gir livsstilsråd og planlegger kontroll av blodtrykk og kreatinin om 3 måneder

Answer 36

1. Pasienten bør behandles med ureteroskopi og stenekstraksjon 2. Siden pasienten har hydronefrose bør hun behandles med Ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsi (ESWL) innen 24 timer. 3. Uretersteiner på 4 mm stein avgår normalt spontant, antibiotikabehandling er tilstrekkelig. Kontroll UL om 2 uker 4. **_Pasienten bør henvises til akutt innleggelse av nefrostomi til venstre nyrebekken_** * Pasienter med stenobstruksjon og feber/sepsis bør behandles med avlastning av nyrebekkenet og antibiotika. Stenrettet behandling er kontraindisert. * *Opprinnelig feilskrevet i oppgaven til "høyre".*

Answer 37

1. Bakteriell balanitt 2. **_Parafimose_** * Infeksjoner gir ikke smerter og symptomer så raskt. Sykehistorie og symptomer er typisk for parafimose. * "Opplysninger om forhuden er ikke nødvendig for å svare på oppgaven som har ett klart beste svar." 3. Priapisme 4. Chlamydiainfeksjon

Answer 38

1. **_Funnet representerer signifikant bakteriuri med Enterobacter species. Funn av to bakteriearter kan imidlertid tale for forurensning_** 1. Vekst av flere enn en bakterieart kan indikere at prøven er forurenset med hudflora, men en vurderer også hvilke bakteriearter det er og i hvilken konsentrasjon de finnes. Ved forurensing ses gjerne lave bakteriekonsentrasjonen. I dette tilfelle ville det være naturlig å opplyse at funn av mer enn en bakterieart kan indikere forurensning, men det blir for sterkt å definitivt fastslå at det er forurensning. - Begge bakterieartene tilhører gruppen sekundær urinveispatogene bakterier, og er nokså vanlige årsaker til urinveisinfeksjon. 2. Funnet representerer signifikant funn av Enterobacter species og Enterococcus species 3. Siden de to påviste bakterieartene ikke tilhører gruppen primær urinveispatogene bakterier anses funnet som forurensing 4. Funnet må oppfattes som forurensing på grunn av vekst av flere bakteriearter

Answer 39

1. **_Perifer-sonen (PZ)_** 2. Anteriøre fibromuskulære stroma (AFS) 3. Transisjons-sonen (TZ) 4. Sentral-sonen (CS)

Answer 40

1. Solifenacin (Vesicare®) 2. Finasterid (Proscar®) 3. Mirabegon (Betmiga®) 4. **_Tamsulosin (Omnic®)_** * Pasienten har tømningssymptomer, sannsynlig obstruksjon. Siden prostata er liten er det indikasjon for alfablokker (Tamsulosin). Finasterid vil ikke være indisert ved liten prostata. * "I spørsmålet er det unnlatt å oppgi normalverdier for at studentene skal gjøre seg opp en mening om flow. Generiske navn er oppgitt på preparater, noe som bør være tilstrekkelig for å skjønne hvilke medikamenter dette er."

Answer 41

1. Hvis han har prostatakreft, er det en lav-risikokreft 2. Prostatakreft er en sykdom man dør med og ikke av 3. Med normal DRE og lett forhøyet PSA er prostatakreft usannsynlig 4. **_PSA verdien betyr økt risiko for at det foreligger prostatakreft_** * De andre svaralternativene er ikke riktig før pasienten har gjennomgått utredning for evtentuell prostatakreft. Dette alternativet er derfor eneste riktige svar. En lett forhøyet PSA-verdi betyr ikke at det foreligger prostatakreft, kun at det er en økt risiko å påvise kreft ved utredning. * "Læringspoenget i spørsmålet er at alle pasienter i denne aldergruppen som har lett forhøyet PSA skal utredes for mistenkt prostatakreft, fordi det de har økt risiko for diagnosen"

Answer 42

1. **_Konservativ behandling_** * Behandlingen av nyreskader er først og fremst konservativ. Nefrektomi er feil siden det medfører tap av nyrefunksjon. Innleggelse av JJ-stent er ikke indisert ved intakte samlesystem. Perkutan drenasje av hematomet er kontraindisert siden det kan medføre betydelig blødning og komplikasjoner som fort kan ende med nefrektomi. 2. Perkutan drenasje av hematomet 3. Nefrektomi 4. Innleggelse av JJ-stent

Answer 43

1. Diabetes mellitus og anemi 2. **_Infeksjon og malignitet_** * Især lymfom og hudkreft 3. Hypertensjon og infeksjon 4. Hjerteinfarkt og hypertensjon

Answer 44

1. CT med i.v. kontrastvæske 2. Ultralyd nyrer 3. **_CT uten i.v. kontrastvæske_** * CT uten kontrastvæske er best egnet for kartlegging av urinveiene mht nyrestein. Røntgen urografi har dårligere oppløsning og påviser kun rtg.-tette konkrementer. Ultralyd er uegnet for nyresteinsdiagnostikk hos voksne. 4. Røntgen urografi

Answer 45

1. **_Nefrotisk sykdom_** * 4+ på albumin, lav s-albumin og ødemer gjør diagnosen sannsynlig. Leversvikt og hjertesvikt gir ikke slike laboratoriefunn, normaler leverenzymer taler også imot leversikt. Bilateral ødem taler mot DVT. 2. Dyp venetrombose 3. Hjertesvikt 4. Leversvikt

Answer 46

1. **_Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat_** 2. Urinsyre 3. Cystin 4. Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit)

Answer 47

1. Pasienten bør cystoskoperes snarest for å utelukke uretrastriktur 2. Pasienten bør utredes for LUTS (lower urinary tract symptoms) med miksjonsliste og flowmålinger 3. Pasienten bør snarest utredes for prostatakreft med ultralyd og biopsi 4. **_Avlastning med engangskateter og kontroll av PSA etter 4 uker_** * Akutt urinretensjon kan føre til PSA stigning og PSA i serum har en halveringstid på flere dager. Høye PSA verdier i forbindelse med urinretensjon bør kontrolleres etter noen uker.

Answer 48

1. Perkutan nefrolithotripsi (PCNL) 2. Ureteroskopi med stenfjerning 3. **_Perkutan avlastning av nyrebekkenet_** * Stenobstruksjon og infeksjon behandles med avlastning og antibiotika. Enhver stenrettet behandling er kontraindisert. 4. Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)

Answer 49

1. Laparoskopisk stenfjerning 2. Perkutan nefrolithotripsi (PCNL) 3. Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL) 4. **_Ureteroskopi med stenfjerning (URS)_** * Uretersteiner ≤ 5mm avgår med stor sannsynlighet spontant. Pasienten har fortsatt smerter dagen etter innleggelse og ut fra steinstørrelsen og klinikk er det behandlingsindikasjon. Mht. beliggenhet av stenen er URS den beste behandlingen.

Answer 50

1. Opplever du etterdrypp? 2. Hvordan er kraft/fylde på strålen? 3. **_Har du plutselig, sterk vannlatningstrang (urgency)?_** * Urgency er et lagringssymptom, alle andre er tømningssymptom. 4. Har du startvansker/hesitasjon ved vannlatningen?

Answer 51

1. CT-abdomen uten kontrast med spesiell fokus på nyre og urinveier 2. CT-abdomen med røntgenkontrast, med spesiell fokus på nyre og urinveier 3. MRI av nyrer og urinveier. 4. **_Ultralyd nyre og urinveier_** * Ultralyd urinveiene er ikke-invasiv, rask å få utført, og vil kunne si om det er avløpshinder, noe som etter sykehistorien ikke er usannsynlig. * Både CT-kontrast og MRI med kontrast er uheldig med nedatt nyrefunksjon, og tar dessuten lengre tid er mer resurskrevende. * CT uten kontrast er mulig å gjøre men tar også lengre tid, og er ikke bedre enn ultralyd som første undersøkelse. Klinikken og s-kreatinin tyder ikke på nyrestein.

Answer 52

1. Seponere ACE-hemmer og diuretika og gi iv 0,9% NaCl 2. Fortsette med ACE-hemmer og gi 0,9% NaCl 3. **_Seponere ACE-hemmer og diuretika og gi iv 0,9% NaCl og glucose m/ insulin intravenøst_** * Pasienten har etter all sannsynlighet akutt pre-renal nyresvikt på toppen av en kronisk nyresvikt. Oppkast og diaré gir hypovolemi, dette forsterkes av diuretika. * Han bruker ACE-hemmer som reduserer nyrenes evne til å vedlikeholde GFR. Han trenger væske, og diuretika og ACE-hemmer må seponeres. * Hyperkalemien er livstruende (se EKG), og den sikreste måten å få ned s-kalium raskt vil være Glukose med insulin. Selv om dialyse vil behandle hypekalemien, kan man ikke vente til i morgen med en så alvorlig hyperkalemi 4. Kontakte dialyselegen og avtale oppstart av dialyse i morgen

Answer 53

1. **_Nyrebiopsi_** * Ved nefrotisk syndrom vil bare nyrebiopsi gi endelig diagnose. 2. Ultralyd av nyrer og urinveier 3. Urin mikroskopi 4. CT-nyrer

Answer 54

1. Cyklofosfamid (et alkylerende cytostatikum) 2. ACE-hemmere for å senke blodtrykket 3. **_Høydose kortikosteroider_** * Den første behandlingen er høydose kortikosteroider. * ACE-hemmere vil senke blodtrykket, men har liten effekt på grunnsykdommen. Slyngediuretika vil reduserer ødemene men heller ikke behandle grunnsykdommen. Cyklofosfamid brukes bare ved behandlingssvikt på kortikosteroider 4. Slyngediuretika for å reduserer ødemene

Answer 55

1. **_Lupus nefritt (systemisk lupus erythematosus)_** * Systemisk lupus erythematosus er en autoimmun sykdom som karakteriseres ved tilstedeværelse av antistoffer mot dobbelttrådet DNA og lave plasmanivåer av komplementfaktorene C3 og C4. Tilstanden er vanligst hos unge kvinner og kan inkludere utslett (ofte i ansiktet), leddsmerter, nevrologiske forstyrrelser, psykiatriske forstyrrelser og nefritt (glomerulonefritt men også interstitiell nefritt). 2. ANCA positiv vaskulitt med glomerulonefritt * ANCA positiv vaskulitt kan påvirke flere systemer, inkludert nyrer, lunger, hud og nervesystemet. Utslett i ansiktet er ikke typisk og sykdommen er ikke hyppigere hos unge kvinnen. 3. Postinfeksiøs glomerulonefritt * Postinfeksiøs glomerulonefritt (poststreptokokk nefritt) skjer vanligvis flere uker etter infeksjonen. 4. Goodpastures syndrom * Goodpastures sykdom er karakterisert ved utvikling av auto-antistoffer som reagerer med basalmembraner i alveolene og i glomerulus. Disse antistoffene kan utløse skade i lungene og i nyrene som kan gi hemoptyse og rask progredierende glomerulonefritt.

Answer 56

1. Prerenal nyresvikt (dehydrering) 2. Kontrast nefropati forårsaket av røntgenkontrastmidlet * Det er ikke vanlig å få kreatininstigning ved normal nyrefunksjon ved kontrastrøntgenundersøkelser. Ved kontrastnefropati ser man dessuten maksimal kreatininstigning noen få dager etter en kontrastmiddel eksponering og deretter fall. 3. **_Kolesterolemboli i nyrene_** * Pasienter kan få nyresvikt som er irreversibel og forårsaket av kolesterolembolier gjennom kateteriseringen som skader aortaveggen og oppløser kolesterolembolier. Typisk vil det være en progredierende utvikling av nyresvikt over flere uker. 4. Akutt interstitielt nefritt ## Footnote *Spørsmålet ble fjernet fra eksamen - nesten ingen svarte rett, sjelden tilstand.*

Answer 57

1. Obstruksjon av urinveier (tumor, stein) 2. Nedsatt transplantatfunksjon på grunn av residiv av IgA nefropati 3. **_Nyresvikt på grunn av økt speil (serumkonsentrasjon) av takrolimus_** * Økt speil (serumkonsentrasjon) av takrolimus med akutt nyretoksisitet (vasokonstriksjon, skade av nyretubuli) på grunn av redusert takrolimus metabolisme (interaksjon med flukonazol og erytromycin). 4. Nyrearteriestenose av nyretransplantatet

Answer 58

1. **_Testistorsjon_** * Akutte, sterke smerter i scrotum er mistenkelig for testistorsjon. Peak-alder for testistorsjon er 14 år 2. Testisinfarkt 3. Akutt epididymitt 4. Idiopatisk skrotalt ødem

Answer 59

1. Du tar urinstiks og dyrkning 2. Du rekvirerer tumormarkører for testikkelkreft (HCG, AFP, LD) 3. Du rekvirerer ultralyd av nyrer * Nyoppstått varicocele skal undersøkes med både ultralyd skrotum og renis. Ultralyd av nyrer for å utelukke cancer renis som en sjelden gang kan være en årsak til nyoppstått varicocele. * Testikularvenen ender i nyrevenen på venstre side og ikke på høyre. Således bør man utelukke nyrecancer ved varicocele på venstre side med ultralyd av nyrer. *Spørsmålet var vanskelig, men hadde en meget god diskriminerende evne. Oppgaven opprettholdes uendret.* 4. Du henviser pasienten til kirurgisk fjerning av varikocele

Answer 60

1. Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat 2. **Cystin** * Både cystin og urinsyrestein kan være ikke-røntgentette - uenigheter i fagbøker. Begge svar ble godtatt. 3. Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit) 4. **_Urinsyre_** * Urinsyrestein er ikke synlig på konvensjonelle røntgenbilder

Answer 61

1. **_Akutt glomerulonefritt_** * Differensialdiagnostisk gjerne en av følgende typer: Minimal change nefropati, fokal segmental glomerulosklerose, membranøs glomerulonefritt. * Sannsynlig NSAID indusert, men ikke obligat. 2. Akutt pyelonefritt 3. Vaskulitt 4. Akutt interstitiell nefritt

Answer 62

1. **_Legge inn pasienten i sykehus_** * Riktig svar er å legge inn pasienten i sykehus. Sykehistorie og kliniske funn tyder på at pasienten har en endokarditt. 2. Avvente situasjonen en dag eller to for å se om det tilkommer spontan bedring * Vanskelig å forsvare en slik strategi ved mulig mistanke om endokarditt. 3. Rense såret på stortåen og starte antibiotikabehandling * God behandling i fravær av nyoppstått diastolisk bilyd, økende funksjonsdyspnoe eller økt pulstrykk ved blodtrykksmåling. 4. Henvise til en fremskyndet ekkokardiografi * God strategi ved luftveisinfeksjon, men vil være forsinkende i diagnosen/behandlingen av endokarditt.

Answer 63

1. **_Starte BT behandling og henvise ultralydundersøkelse på grunn av mistanke om symptomatisk alvorlig aortastenose_** * **__**Riktig svar «Starte BT-behandling og henvise ultralydundersøkelse på grunn av mistanke om symptomatisk alvorlig aortastenose» opprettholdes. Det er ikke feil å starte med BT-behandling ved aortastenose. Pasienten er ikke beskrevet som akutt syk, men bør utredes for sin aortastenose. 2. Starte BT behandling og ta en spirometri * Mistanke om alvorlig aortastenose er ikke til å komme utenom ved de funn som er beskrevet, unødig venting på utredning vil kunne medføre vesentlig forverring av tilstanden og prognosetap. 3. Legge pasienten inn som øyeblikkelig hjelp med mistanke om alvorlig aortastenose med hjertesvikt * Denne pasienten synes ikke truet av betydelig funksjonstap eller forverring av prognose ved å tilby poliklinisk utredning. En øyeblikkelig hjelpinnleggelse vil under slike betingelser neppe være hensiktsmessig. 4. Starte behandling med diuretika og ACE-hemmer på grunn av mistanke om mitralinsuffisiens og sviktutvikling * Mistanken om hjertesvikt kan være berettiget, men i dette tilfellet er sikker diagnose ikke fastlagt og pasientens symptomer relativt milde. Dette indiserer utredning for å fastslå om hjertesvikt foreligger og hvilke patologiske mekanismer som er bakenforliggende før valg av behandling

Answer 64

1. **_Prehospital trombolyse og transport til PCI-sykehus_** * Om det er mer enn 90 minutter til PCI lab skal trombolyse benyttes på stedet for raskest mulig å revaskularisere myokard og redde mest myocytter. 2. Prehospital trombolyse og transport til nærmeste lokalsykehus for vurdering av effekt 3. Transport til lokalsykehus for trombolytisk behandling 4. Transport til PCI-sykehus for primær PCI

Answer 65

1. Intravenøs injeksjon av adenosin * Adenosin brukes ikke til å konvertere ventrikkeltakykardier etter hjerteinfarkt. Kan utløse ventrikkelflimmer 2. **_Elektrokonvertering i narkose_** * Mest effektive behandling med minst fare for forverring av tilstanden. Anbefalt i internasjonale retningslinjer * Denne pasienten er hemodynamisk ustabil og skal elektrokonverteres. 3. Intravenøs injeksjon av antiarytmisk medisin i form av amiodaron (Cordarone) * Pasienten er klart sirkulatorisk påvirket av en sannsynlig ventrikkeltakykardi og elektrokonvertering foretrekkes foran amiodarone. Dette er også angitt i internasjonale retningslinjer 4. Umiddelbar elektrokonvertering uten narkose * Elektrokonvertering i våken tilstand er svært smertefullt og bør unngås

Answer 66

1. Acetylsalisylsyre og klopidogrel (kombinasjon av to platehemmere) * Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon. 2. Ingen behandling er nødvendig * Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon. 3. Acetylsalisylsyre * Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon. 4. Oral antikoagulasjon * Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon. I og med at han er uten symptomer og har god frekvenskontroll er ytterligere medisinering ikke indisert. Blødningsrisiko bør alltid vurderes ved oppstart antikoagulasjon, men øker proporsjonalt med økende slag risiko ved CHADS vasc som oftest ikke være en kontraindikasjon for blødning er dokumentert. (HAS-BLED her = 1).

Answer 67

1. Pasienten bør sendes til koronarangiografi for å utelukke koronarkarsykdom som årsak til brystsmertene før en evt behandling av disseksjon * Pasienten har en A-disseksjon som bør sendes til operasjon fortest mulig. Når disseksjonen strekker seg inn i avgang av koronararteriene, blir dette som regel korrigert under operasjonen. * Alvorlig koronarsykdom er en sjelden problemstilling i denne situasjonen og oftest anses gevinsten av en angiografi ikke tilstrekkelig i forhold til risikoen (tapt tid etc.). 2. Pasienten har malperfusjon i underekstremitetene og bør umiddelbart behandles intervensjonelt med stentgrafting av aorta abdominalis * I mange tilfeller forbedrer kirurgi i ascendens en ev foreliggende malperfusjon, men det kan bli aktuelt å gjøre en intervensjon umiddelbart etter operasjonen. 3. Pasienten har en type B-disseksjon og bør behandles konservativt 4. **_Pasienten har en type A-disseksjon og bør opereres så raskt som mulig_**

Answer 68

1. Det bør gjøres perkutan koronarintervensjon fordi det oftest er vanskelig å gjøre koronarkirurgi ved langstrakte okklusjoner * Det er feil. Det er omvendt: vanskelig å gjøre PCI for langstrakte okklusjoner. 2. Hos denne pasienten er det indikasjon for behandling langtidsvirkende nitrater * Når det foreligger som omfattende koronarsykdom, foreligger en prognostisk indikasjon og derfor er kirurgi anbefalt fremfor medisinsk behandling. 3. **_Pasienten har 3-karsykdom og bør behandles med koronarkirurgi_** * **Riktig svar**. Pasienten har 3-karsykdom og bør behandles med koronarkirurgi. Dette er ved moderat til høyt syntaks skår vist å gi best langtidsresultater 4. Situasjonen anses som funksjonell 2-karsykdom og derfor er perkutan koronarintervensjon mest egnet * Pasienten har 3 karsykdom.

Answer 69

1. Pasienten bør henvises til sykehuset for CT thorax med mistanke om lungeemboli * Sykehistorien passer ikke med lungeemboli som for øvrig er sjeldent etter hjertekirurgi. 2. **Pasienten har sannsynligvis en nedre luftveisinfeksjon og han bør legges inn på sykehuset for behandling** * Det er mulig at pasienten har en luftveisinfeksjon og han må definitivt settes på antibiotika men det er samtidig mistanke om mediastinitt/ sternumløsning slik at pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten. Konsekvensen av en oversett mediastinitt kan være alvorlig * *Hos denne pasienten må man mistenke mediastinitt, men sånn spørsmålet er stilt er vi enig i at pneumoni er et minst like godt svar. Uansett skal denne pasienten til sykehus for utredning og behandling. Vi er enig i studentenes tilbakemelding på at også alternativ B kan være riktig. B og C godkjennes som riktig svar.* 3. **_Pasienten bør henvises til sykehuset med spørsmål om sternumløsning og mediastinitt_** 4. Pasienten har sannsynligvis en øvre luftveisinfeksjon og bør settes på antibiotika i regi av primærhelsetjenesten * Det er mulig at pasienten har en luftveisinfeksjon og han må definitivt settes på antibiotika men det er samtidig mistanke om mediastinitt/ sternumløsning slik at pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten. Konsekvensen av en oversett mediastinitt kan være alvorlig.

Answer 70

1. Åpen aortaklaffekirurgi er mest aktuell fordi pasienten er under 90 år * En aldersgrense på 90 år er i seg selv er ikke spesielt nyttig for å finne frem til korrekt behandlingsvalg. Mange pasienter behandles med perkutan klaffeintervensjon fordi det foreligger som regel betydelig komorbiditet når pasienten er over 80 år. 2. Pasienten skal ikke behandles fordi hun har ingen prognostisk gevinst * Det er riktig at det er ingen prognostisk indikasjon i dette tilfelle men det foreligger en indikasjon til behandling fordi pasienten føler seg plaget. 3. Pasienten bør behandles konservativt, fordi aortaklaffebehandling i hennes alder er mest aktuell for pasienter med alvorlige hvileplager * Alvorlige plager under belastning er en god indikasjon for behandling av aortaklaffesykdom også i denne aldersgruppen. 4. **_Kateterbasert aortaklaffeinnsetting bør velges pga pasientens høye alder og uttalte plager_**

Answer 71

1. **_Du mistenker atrieflimmerindusert hjertesvikt og gir digoxin oppstartdose, ny oral antikoagulasjon og diuretika_** * **Riktig svar**. Diuretika vil avhjelpe overvæsking og lette sviktsymptomene. Da du ikke vet hvor alvorlig svikten er er digoxin tryggere enn betablokker for å bremse atrieflimmeren, den mest sannsynlige årsak til svikten her. * Hun er over 75 år, kvinne og har hjertesvikt og har minimum CHADS vasc skår på 4 og har derfor en klar indikasjon for oral antikoagulasjon (OAK). * Pasienten har hjertesvikt og nekter å la seg legge inn på sykehuset for oppstart behandling. Å gi betablokker hos pasient med alvorlig svikt kan være risikabelt. Å gi digoxsin ville derfor her vært den beste løsningen. 2. Du mistenker pneumoni og starter penicillin 1,2 g x 3 pr os * Antibiotika kan være indisert om du i tillegg finner infeksjonstegn på blodprøver, men hun har åpenbar hjertesviktklinikk og antibiotika vil ikke avhjelpe de symptomene kun behandle en evt infeksjon som ikke kan være veldig alvorlig gitt hennes normale temperatur. 3. Du mistenker gjennomgått hjerteinfarkt og gir diuretika, ny oral antikoagulasjon og betablokker * Betablokker er her risikabelt pga den negative inotrope effekt og et lavt blodtrykk. 4. Du mistenker hjertesvikt med bevart systolisk funksjon og gir diuretika samt starter ny oral antikoagulasjon for å forebygge slag * Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon er ved takykardi vanlig årsak til lungestuvning. Diuretika vil her ikke fjerne årsaken til hennes hjertesvikt.

Answer 72

1. Dobbelt platehemming, kalsiumantagonist, betablokker, slyngediuretikum og statin * En pasient med systolisk hjertesvikt (EF\< 45%) har dårligere overlevelsesprognose med bruk av kalsiumantagonist. 2. **_Dobbelt platehemming, betablokker, ACE-hemmer, statin og slyngediuretikum_** * **Riktig svar.** Alle pasienter skal om mulig ha dobbelt platehemming etter et hjerteinfarkt i 9-12 mnd og det samme gjelder etter stenting. * En pasient med hjertesvikt bør behandles med betablokker og ACE-hemmer. * En pasient med påvist kransarteriesykdom bør behandles med statin uavhengig av kolesterolverdi * En pasient med tegn til høye fyllningstrykk i venstre ventrikel og backward failure (lungestuvning) bør behandles med slyngediuretikum. 3. Dobbelt platehemming, betablokker, aldosteronantagonist og slyngediuretikum * En pasient med systolisk hjertesvikt (EF\< 45%) bør behandles med primært betablokker og ACEhemmer. Aldosteronantagonist kun som 3. behandlingsvalg om pasienten fortsatt er symptomatisk. 4. Warfarin, dobbelt platehemming, betablokker, ACE-hemmer, statin * Pasient med akinesi i fremre vegg bør behandles med warfarin for å forebygge embolisering. Her hypokinesi og derfor ikke indikasjon.

Answer 73

1. Ved å kartlegge hennes hindringer for røykekutt * Røykekutt er viktigste tiltak for å senke hennes hjerte-karrisko, men avklarer ikke hennes spørsmål 2. Ved å måle BT, kolesterol, HbA1c og gjøre NORRISK skåring * Datter kan ha øket risiko for hjertekarsykdom uavhengig mor og dette kartlegger det bra, men ikke om hun har arvet det fra mor. 3. Ved å kartlegge hennes fysiske aktivitetsnivå og måle kolesterol, blodtrykk, høyde og vekt * Fysisk aktivitet er beskyttende mot hjertekarsykdom og kartlegging av risikofaktornivå vil kunne støtte fokuserte livsstilstiltak, men svarer ikke på pasientens spørsmål. 4. **Ved å genteste mor for familiær hyperkolesterolemi og deretter datter hvis positiv test** * Opprinnelig det riktige svaret. Gentest av den som har etablert sykdom gir størst sjanse for å påvise en monogen sykdom. Ved påvist gen kan søsken og barn screenes for dette gen. ## Footnote *Det er ikke meningsfullt å NORRISK-teste en 25-åring. I tillegg mangler en kolesterolverdi fra mor. Spørsmålet ble tatt ut.*

Answer 74

1. Skifte til Calciumantagonist med sterkere effekt for eksempel nifedipin depot 30 mg x 1 * Å øke til mer potent kalsiumantagonist vil kunne senke blodtrykket, men øker også faren for bivirkninger 2. Starte med betablokker metoprolol depot til hvilepuls 55-60/minutt * Betablokker er ikke gunstig ved blodtrykksbehandling uten spesiell indikasjon som hjertesvikt eller arytmitendens 3. **_Starte med aldosteronantagonist for eksempel spironolactone 12,5 mg x 1_** * Riktig svar. En fordel å blokke forskjellige typer reseptorer ved behandlingsresistent hypertensjon * Behandlingsstrategi med ACE-hemmer som førstevalg, langtidsvirkende kalsiumantagonist som andre og andosteronantagonist som tredjevalg er vist å bringe flest beahndlingsrestistente til behandlingsmål. 4. Starte med alfablokker til BT \<135/85 mmHg * Alfablokker kan være indisert hos pasienter med prostatisme.

Answer 75

1. Telemetriovervåking av hjerterytmen for å fange opp paroksystisk atrieflimmer * God ide da paroksystisk atrieflimmer kan gi embolier, men ingen anamnestiske holdepunkt for dette. 2. Ta blodprøver for å kartlegge evt øket trombogenisitet m ANA, protein C, S, APC resistens og lupus antikoagulans * Feil. Disse prøvene er mest aktuelle ved venøs tromboembolisk sykdom og kun i spesielle tilfeller aktuelt ved arterielle tromboser/embolier. 3. CT aorta og arterier i arm for å avdekke evt stenotiske plakk som kan embolisere * Feil. Ingen anamnestiske holdepunkter for karsykdom eller øket hjerte-karrisiko. 4. **_Gjøre ekkokardiografi for å utelukke bakterielle vegetasjoner på klaffene_** * Riktig svar.. Her blodprøver forenlig med infeksjon med forhøyet temperatur, CRP og hvite og lav Hb som er et kjennetegn ved alvorlig infeksjon over noe tid. Arteriell embolisering og infeksjonstegn bør reise mistanke om endokarditt.

Answer 76

1. **_Øke gradvis til hvilepuls er 55-60/minutt_** * **Riktig svar**. Studier har vist optimal effekt av betablokkere ved hjertesvikt rundt 55-60 i hvilepuls. Allikevel viktig å sjekke at pasienten fortsatt har økende frekvens ved belastning. 2. Øke gradvis til maks dosering 200 mg x 1 * Feil. Toleransen for betablokker varierer mye og må tilpasses den enkelte. 3. Øke til han får bivirkninger å så trappe ned til nivået lavere uten * Feil. Ved bivirkninger bør man forsøke annen betablokker evt seponere f.eks. AV blokk gr 3. * (Grusom setning) 4. Øke dosen til han ikke kjenner hjertebank * Toleransen for hjertebank varierer så mye at dette ikke kan brukes.

Answer 77

1. Henviser til karkirurgisk poliklinikk og setter opp time for BT kontroll * Fullt ut forsvarlig og i tråd med retningslinjer å basere seg på noninvasiv diagnostikk i *allmennpraksis*, hvor det gjøres terapiforsøk med gangtrening. 2. Henviser til ortoped og følger opp effekt av røykekuttsamtale * Ortopediske diff-diagnoser aktuelle ut fra sykehistorien, men støttes ikke av klinisk undersøkelse som entydig peker i retning av arteriell insuffisiens. 3. Anbefaler gangtrening og starter blodtrykksbehandling * Blodtrykksbehandling ikke indisert ved engangsmåling av moderat forhøyede verdier. 4. **_Anbefaler gangtrening og starter behandling med acetylsalisylsyre og setter opp time for BT kontroll_** * **Riktig svar**. Klassiske funn som ved stabil, arteriell insuffisiens. Salicylat (og evt statin) er anbefalt som sekundærprofylakse.

Answer 78

1. Embolisering til a. poplitea * Passer dårlig med smertelokalisasjon og bibeholdt puls og kapillærfylning distalt. 2. Dyp venetrombos * DVT sjelden kort etter arteriell rekonstruksjon. Det er gitt antikoagulasjon. 3. Trombosering av femoralarterien * Passer dårlig med smertelokalisasjon og bibeholdt puls og kapillærfylning distalt. 4. **_Muskellosjesyndrom_** * **Riktig svar**. Anamnese inkl tidsforløp, smertelokalisasjon og smertebilde samt kliniske funn er typiske for muskellosjesyndrom.

Answer 79

1. Normal sinusrytme 2. **_Sinusrytme med aksessorisk bane_** * Riktig svar. EKG viser sinusrytme med kort PQ tid og delta bølge (aksessorisk bane). 3. Sinusrytme med grenblokk 4. Atrieflutter med AV blokk

Answer 80

1. Øke diuretika, bytte fra ACE-hemmer til A2-blokker og starte med digitalispreparat 2. Øke diuretika og bytte fra ACE-hemmer til A2-blokker 3. **_Henvise pasienten til vurdering for biventrikulær pacemaker CRT- D_** * Riktig svar. Postinfarktsvik uten behandlingstrengende koronarsykdom nå, maksimal medikamentell behandlet, EF 25% og sinus med LBBB 150 ms: bør gjøres CRT-D vurdering (escardio.org, Cardiac pacing guidelines ESC; European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329) 4. Henvise pasienten til vurdering for LVAD, hjertepumpe

Answer 81

1. Henviser pasienten til ekkokardiografi 2. Henviser pasienten til 24 timers EKG 3. **_Legger pasienten inn_** * Pasient med mekanisk aortaventil og uforklarlig synkope må avklares raskt med innleggelse (ekko, ventilfilming) for vurdering av klaffen (låsning/pannus) pga fare for akutt aortainsuffisens eller embolisering. 4. Avtaler ny kontroll hos meg om 1-2 uker

Answer 82

1. Warfarin 2. Acetylsalisylsyre 3. Dobbelt platehemming 4. **_NOAK_** * Riktig svar. Paroxysmal atrieflimmer (muligens persisterende, men tidligere elektrokonvertert 1 gang), CHADS2Vasc score (Hypertensjon, alder) 2: i følge retningslinjer anbefales antikoagulasjon, første valg NOAK (ESC atrieflimmer retningslinje 2016, escardio.org; European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962)

Answer 83

1. 6 måneder 2. 1 år 3. Trenger ikke Warfarin 4. **_Skal behandles livslangt med Warfarin eller NOAK_** * Riktig svar. CHA2DS2-Vasc score (alder, HT) 3 og permanent atrieflimmer: livslang antikoagulasjon (ESC atrieflimmer retningslinje 2016, escardio.org; European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962)

Answer 84

1. Høyt normal BT 2. Grad 2 hypertensjon 3. Grad 3 hypertensjon 4. **_Grad 1 hypertensjon_**

Answer 85

1. Gi mer surstoff på nesekateter, intravenøs diuretika, morfin og nitro 2. Gi mer surstoff, intravenøs diuretika, morfin, nitro og intravenøs digitalis 3. **Gi intravenøs diuretika, morfin og nitro og gi pasienten respirasjonsstøtte (CPAP)** 4. **_Gi intravenøs diuretika, morfin og nitro og gi pasienten respirasjonsstøtte (BiPAP)_** * Riktig svar. Klinisk mistanke om akutt forverrelse av hjertesvikt (lungeødem) uten sikker ny koronar hendelse (ikke beskrevet brystsmerter, ikke EKG forandringer). Hurtig atrieflimmer, hypoksisk og lett hyperkapni, adekvat blodtrykk: diuretika, morfin og nitro samt respirasjonsstøtte. * Pga både hyposksemi og hyperkapni velges ikke C-PAP men BI-PAP som befordrer utlufting av CO2 (ESC hjertesvikt retningslinje 2016, escardio.org, European Heart Journal (2016) 37, 2129– 2200,doi:10.1093/eurheartj/ehw128). ## Footnote *Studentene mener at CPAP kan være like god optimal behandling. 60 % av studentene har svart alternativ C, og spørsmålet har negativ diskriminerende evne. Sensurkomiteen er enig i at spørsmålet er formulert slik at dette kan være riktig. Det er dog viktig at studentene husker at ved lav pH og CO2-retensjon så er BIPAP beste valg. Men ettersom det ikke står noe om pH her, kun lett forhøyet pCO2 og man spør om "initialbehandling", godkjennes både svaralternativ C (CPAP) og svaralternativ D (BIPAP) som riktige svar.*

Answer 86

1. Akutt nedreveggsinfarkt 2. **_Rumpert abdominalt aortaaneurysme_** * Tobakksbruk og hypertoni er risikofaktorer for karsykdom, hvor abdominalt aortaaneurysme er inkludert. * Bevissthetstapet kan indikere blødning fra aortaruptur. Smertelokalisasjon og det at smertene avtok underbygger mistanken om at det foreligger rumpert abdominalt aortaaneurysme. 3. Ulcus perforatum ventriculi 4. Nyresten

Answer 87

1. Å oppnå god blodglukoseregulering (\<7,0 i Hba1c) * Å oppnå god blodsukkerregulering (\<7,0 i Hba1c), gir i seg selv beskjeden risikoreduksjon av makrovaskulærekomplikasjoner. * Å normalisere glukose er i strid med retningslinjer da å senke HbA1c til \<7 gir økt dødelighet. 2. Å sjekke at en får god blodtrykkssenkning uavhengig av hvilke medikamenter vi velger * Å sjekke at en får god blodtrykkssenkning uavhengig av hvilke medikamenter vi velger, er viktig bare hvis en bruker legemidler med dokumentert effekt på sykdom og død 3. Vurdere totalrisiko og behandle slik at BT, glukose og lipider blir normalisert * Vurdere totalrisiko og behandle slik at BT, sukker og lipider blir normalisert gir bare effekt om man bruker legemidler med dokumentert effekt på harde endepunkt. 4. **_Vurdere totalrisiko for fremtidig sykdom og anvende medikamenter med dokumentasjon på harde endepunkt_** * Riktig svar. Vurdere totalrisiko for fremtidig sykdom og anvende medikamenter med dokumentasjon på harde endepunkt som for eksempel statiner, ACE-hemmere, ATII antagonister og kalsiumantagonister. En vil da ha den sikreste metode for å forebygge sykdom og død.

Answer 88

1. Tiazid-diuretikum og ACE-hemmer * Bare en av de to er kaliumretinerende 2. **_Aldosteronantagonist og ACE-hemmer_** * Riktig svar. Spironolakton og ACE-hemmer (her er begge legemidler kaliumretinerende). 3. ACE-hemmer og betablokke * Bare en av de to er kaliumretinerende 4. Kalsiumblokker og A2-blokker * Bare en av de to er kaliumretinerende

Answer 89

1. **_Aortadisseksjon_** * **__**Aortadisseksjon er utvilsomt det mest sannsynlige svaret. Smertevandring og kar affeksjon distalt i høyre lyske sier helt klart at dette mest sannsynlig er aortadisseksjon 2. Atrieflimmer med emboli til femoralarterie 3. Post partum kardiomyopati * Gir ikke typisk smerter, høgt systolisk trykk, pulsbortfall b) Ikke assosiert med brystsmerter og smerter interskapulært. Atrieflimmer usannsynlig når hjerteaksjonen er regelmessig. 4. Lungeemboli * Ikke assosiert med pulsbortfall, stor lungeemboli gir dessuten blodgassforstyrrelser.

Answer 90

1. Regelmessig kontroll med CT angiografi * Ultralyd er ideelt forutsatt akseptabelt akustisk innsyn, siden undersøkelsen er noninvasiv og bivirkningsfri. CT er velegnet, men CT angiografi er mer omstendelig enn nødvendig og innebærer en unødig stor kontrastbelastning som kan gi bivirkninger. 2. Implantasjon av et stentgraft * Risikoen for aneurismeruptur ved denne diameteren er lavere enn risikoen for alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner (gjelder både åpen kirurgi og endovaskulær prosedyre). 3. Operasjon med innsying av en karprotese * Risikoen for aneurismeruptur ved denne diameteren er lavere enn risikoen for alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner (gjelder både åpen kirurgi og endovaskulær prosedyre). 4. **_Regelmessig kontroll av aortadiameter med ultralyd_** * **Riktig svar**. Pasienten har en ikke ubetydelig risiko for aneurismeruptur i løpet av få år. Bør kontrolleres hyppig nok til å fange opp rask ekspansjon (\> 10 mm/år) og/eller diameter som innebærer høg rupturfare (største Ap diameter \> 50-55 mm). * Ultralyd er ideelt forutsatt akseptabelt akustisk innsyn, siden undersøkelsen er noninvasiv og bivirkningsfri. CT er velegnet, men CT angiografi er mer omstendelig enn nødvendig og innebærer en unødig stor kontrastbelastning som kan gi bivirkninger. * Ultralyd er beste valg hos en relativt ung person og lite anurisme som skal følges opp over lang tid.

Answer 91

1. PET CT av abdomen 2. **_Ultralyd abdomen_** * Riktig svar. En mistanke om rumpert abdominalt aortaaneurysme må her avklares raskt da pasienten er ustabil med hypotensjon og acidose tross økt respirasjonsfrekvens. * Ultralydapparat er lett tilgjengelig og kan gi en rask avklaring om det foreligger et abdominalt aortaaneurysme eller ikke. En øvet ultralydundersøker vil også kunne se om det er blodansamling på bakre bukvegg, hvilket bekrefter diagnosen. * Det er ofte også mulig å se aneurysmets diameter samt begrensning oppad og nedad, men dette avklares best med CT om pasienten er stabil nok. * Pasienten har mistanke om sprukket aneurisme og man må bare ha en rask bekreftelse på diagnosen. Det er ikke tid til å kjøre CT hos denne pasienten, pasienten skal til ultralyd og rett til operasjon hvis diagnosen bekreftes. 3. CT abdomen 4. MR abdomen

Answer 92

1. Manglende kronotrop respons i sinusknuten * Feil. Han får pulsstigning ved anstrengelse. 2. Naturlig aldringsfenomen som han må venne seg til * Feil. 33 i hvile puls og makspuls på 115 er langt under det normale for alder. 3. **_Permanent AV blokk_** * **Riktig svar**. En ventrikulær erstatningsrytme er oftest lavere enn vanlig, men kan øke ved økende katekolaminnivå ved anstrengelse 4. Langsom atrieflimmer * Feil. Han har helt jevn puls og ved atrieflimmer er det vanlig med rask pulsstigning allerede ved lav belastning.

Answer 93

1. 3. grads SA blokk 2. 2. grads AV blokk 3. 1. grads AV blokk 4. **_3. grads AV blokk_** * Riktig svar. EKG viser P og QRS uavhengig fra hverandre: 3. grads AV blokk.

Answer 94

1. Verifisere mistanken om høyresidig hjerteinfarkt med måling av troponiner * Feil. Forhøyede troponiner gir dårligere prognose ved lungeemboli men svar kommer for sent til å kunne brukes akutt. 2. Verifisere mistanken om lungeemboli med CT thorax * Feil. CT thorax tar for lang tid til å brukes i en akutt setting med en stor lungeemboli som alltid vil sees på ekko 3. Verifisere mistanken om aortadisseksjon med CT aorta * Feil. Lite sannsynlig med aortadisseksjon ut fra sykehistorien som er typisk for lungeemboli. 4. **_Verifisere mistanken om lungeemboli med ekkokardiografi_** * **Riktig svar**. Ekkokardiografi er her en rask noninvasiv undersøkelse som kan bekrefte mistenkt lungeemboli. Bekreftelse før trombolyse er nødvendig pga den høye blødningsfare ved trombolyse og fordi f.eks. tilstander som aorta disseksjon og tamponade vil kunne gi tilsvarende bilde. * Pasienten er ustabil, og må ha rask avklaring med ekko cor og trombolyse.

Answer 95

1. Kreatinin * Verdier utenfor referanseområdet vil ikke i vesentlig grad være diskriminerende for om en pasient har hjertesvikt eller ikke. 2. Hemoglobin * Hemoglobinverdiene vil ikke være diskriminerende for om pasienten har hjertesvikt eller ikke. 3. Troponin T * Troponin T er en markør på skade av myocytter. Lett økte verdier vil kunne finnes hos pasienter med hjertesvikt, men er ikke diskriminerende for om pasienten har hjertesvikt eller ikke. 4. **_NT-proBNP_** * NT-proBNP vil hos kvinner ved verdier \< 144 ng/L utelukke hjertesvikt med 97% sannsynlighet (Nielsen LS et al. Eur J Heart Fail 2004;6:63-70). * Jo høyere verdi desto mer sannsynlig er misstanken om hjertesvikt. Ved nyresvikt vil lav kreatinin clearance tendere til økte verdier også for NT-proBNP.

2017 Flashcards

Denne oppgaven består av 100 frittstående spørsmål fra fagområdene: kardiologi og thoraxkirurgi Nefrologi og urologi Gastroenterologi og gastrokirurgi