2.2 LE VOLUME CIRCULANT EFFICACE

Question 1

Qu’est-ce que le VCE ?

Answer 1

Le VCE est le volume intravasculaire qui perfuse efficacement des tissus. Chez les gens normaux. C’est le volume sanguin. Par contre, il peut avoir un volume sanguin normal mais qui ne perturbe pas bien (donc qui perfuse pas bien)

Question 2

Vrai ou faux. on peut mesurer le VCE.

Answer 2

Faux. Le VCE n’est pas une entité mesurable ; il réfère au taux de perfusion de la circulation capillaire. En physiologie normale, tout le volume intravasculaire perfuse efficacement les tissus : le VCE est donc égal au volume sanguin ou intravasculaire.

Question 3

En général, le VCE varie ___________ avec le volume extracellulaire. Ces deux paramètres sont habituellement ________ au contenu corporel de Na+ puisque les sels de Na+ sont les principaux solutés extracellulaires.

Answer 3

directement

proportionnels

Question 4

En conséquence, la régulation de la balance du Na+ (par les ajustements de l’excrétion urinaire de Na+) et le maintien du VCE sont étroitement liés. Une charge de Na+ a tendance à provoquer une ___________, alors qu’une perte de Na+ entraînera une ____________

Answer 4

expansion volémique

déplétion volémique.

Question 5

En situation pathologique, il arrive que le taux de perfusion des tissus soit abaissé. Quelle est alors la réaction normale de l’organisme ?

Answer 5

La réaction normale de l’organisme est de provoquer une rétention hydrosodée, ce qui provoque une expansion volémique, dans une tentative d’améliorer la perfusion des tissus auparavant mal perfusés. On peut retrouver ce processus dans la cirrhose hépatique et dans l’insuffisance cardiaque.

En résumé, le VCE est une entité non mesurable qui reflète la perfusion tissulaire et qui peut être indépendant des autres paramètres hémodynamiques.

Question 6

Quel est le principal organe régulateur de la balance sodée et volémique ?

Answer 6

Le rein est le principal régulateur de la balance sodée et volémique, puisque l’excrétion rénale de Na+ s’ajuste de façon appropriée aux changements du VCE. Lorsqu’il y a une augmentation du volume (après une charge Na+, par exemple), l’excrétion du Na+ augmente afin de réduire le volume à la normale. Inversement, le rein retient du Na+ en présence d’une déplétion du VCE.

Question 7

Qu’arrive-t-il lorsque le VCE diminue ?

Answer 7

Lorsque le VCE diminue, certains récepteurs (nous les verrons ultérieurement) vont le percevoir et signaler au tubule rénal d’atténuer la perte rénale de sel et d’eau en augmentant la réabsorption du sodium dans le tubule. Ceci peut provoquer une diminution de la quantité de sodium dans l’urine.

Question 8

Comment se porte le diagnostic de déplétion du VCE ?

Answer 8

le diagnostic de déplétion du VCE se porte habituellement en démontrant une rétention rénale de Na+ via une concentration urinaire faible de Na+ (< 10-20 mmol/L). Cette mesure est valide, en autant que le tubule soit en bonne santé, c’est-à-dire qu’il ne soit ni malade, ni paralysé par un diurétique.

Question 9

La figure ci-dessous illustre une expérience dans une unité métabolique. On donne une diète basse en sel (environ 20 mmol/d) à un individu normal : en état d’équilibre, il aura une excrétion équivalente à l’ingestion. En même temps, son poids est stable à 70 kg, reflétant une stabilité de ses volumes corporels.

Au jour 3, l’ingestion de sel est brusquement augmentée à 150 mmol/d. On assiste ensuite à une augmentation graduelle de l’excrétion de sel pour finalement atteindre le niveau de l’ingestion après environ cinq jours. Il y a donc une balance de sodium positive qui s’est accumulée pendant ce temps et le poids a augmenté graduellement pour se stabiliser de nouveau à 71 kg (nouvel état d’équilibre).

Comment le rein apprend qu’il faut augmenter son excrétion de sodium ?

Answer 9

Le rein est informé de ceci justement par la variation de volume : lorsque l’ingestion de sodium augmente, ceci stimule la soif et
l’individu boit. Il y a donc une augmentation de volume iso-osmotique avec cette augmentation de sodium. Cette augmentation de volume va se retrouver essentiellement dans le liquide extracellulaire : ¼ dans le liquide intravasculaire et ¾ dans le liquide interstitiel.

Question 10

Qu’arrive-t-il lorsque le volume intravasculaire augmente au niveau des reins ?

Answer 10

Lorsque le volume intravasculaire augmente, les récepteurs de volume le détectent et un signal va être envoyé aux reins pour indiquer que le système est en train de se remplir : le rein va conséquemment diminuer sa réabsorption tubulaire de sodium. En d’autres mots, le tubule « voit » l’ingestion de sel par les récepteurs de volume à l’intérieur des vaisseaux.

Question 11

Dans les premiers 24 heures suivant l’ingestion élevée de sodium, qu’arrive-t-il ?

Answer 11

au début, l’augmentation de volume est relativement discret : le signal envoyé au tubule est lui aussi discret et l’augmentation de l’excrétion de sodium n’est que partielle.

Par conséquent, dans les 24 heures qui suivent, l’ingestion est toujours plus élevée que l’excrétion. La balance positive continue et le volume extracellulaire – et donc intravasculaire –continue d’augmenter.

Les récepteurs perçoivent cette augmentation qui s’intensifie, et intensifient leur signal au tubule rénal pour que celui-ci diminue encore davantage sa réabsorption sodée. Le signal s’intensifie jusqu’à temps que l’ingestion et l’excrétion soient égales.

Ce processus continue tant et aussi longtemps que le nouvel état d’équilibre n’est pas atteint et que le volume intravasculaire n’est pas stabilisé à un nouveau niveau correspondant maintenant à l’ingestion sodée.

Question 12

Qu’arrive-t-il une fois l’ingestiob ramenée à 20 mmol/d ?

Answer 12

Lorsque l’ingestion est brusquement ramenée à 20 mmol/d, les signaux au tubule s’ajustent graduellement : il y aura une diminution progressive de la sécrétion du sodium jusqu’à ce que l’excrétion soit égale à l’ingestion. Lorsque le poids redevient stable (70 kg), les signaux de réabsorption de Na+ sont égaux aux signaux de natriurèse.

Noter ici que le volume du liquide extracellulaire normal n’est pas un chiffre précis, mais un certain écart et que, dans l’expérience, le sujet qui oscille entre 70 et 71 kg demeure dans des limites normales.

Question 13

Par quoi est déterminée l’excrétion de Na+ chez un sujet normal ?

Answer 13

Par souci de simplicité, l’excrétion de Na+, chez les sujets normaux, se détermine surtout par les niveaux d’aldostérone et de peptide natriurétique de l’oreillette.Lorsque l’apport de Na+ augmente, il doit y avoir une baisse de la sécrétion d’aldostérone et une augmentation de la sécrétion du peptide natriurétique de l’oreillette pour entraîner la réduction nécessaire dans la réabsorption tubulaire de Na+.

Question 14

Le maintien d’une perfusion tissulaire adéquate est essentiel pour les cellules, pourquoi ?

Answer 14

car elle leur permet d’obtenir les substances nécessaires à leur métabolisme et à éliminer leurs déchets. Il n’est donc pas surprenant que plusieurs senseurs et plusieurs effecteurs participent à cette régulation.

Question 15

La présence de plusieurs niveaux de contrôle met en relief une différence importante entre la régulation du volume extracellulaire et la régulation de l’osmolalité. Laquelle ?

Answer 15

Le maintien d’une concentration peut souvent s’effectuer avec un seul senseur (tels les osmorécepteurs de l’hypothalamus) puisque tous les tissus sont perfusés par le même sang artériel ayant la même osmolalité.

En comparaison, il peut y avoir une variation importante dans la perfusion sanguine régionale, ce qui nécessite la présence de senseurs locaux.

Question 16

Illustrez la différence entre la régulation extracellulaire et l’osmolalité à l’aide d’un exemple.

Answer 16

Un exemple simple de ceci est le changement de la position assise à la position debout. À cause de la gravité, l’orthostation a tendance à provoquer une hyperperfusion et une accumulation de liquide dans les jambes et une hypoperfusion du cerveau. Dans une telle situation, l’activation des barorécepteurs du sinus carotidien avec une augmentation subséquente de l’activité sympathique aide à maintenir la perfusion cérébrale.

Question 17

Quels sont les différents senseurs de volume ?

Answer 17

· la circulation cardio-pulmonaire ;

· les sinus carotidiens et la crosse aortique ;

· les artérioles afférentes.

Question 18

Plusieurs effecteurs sont impliqués dans le contrôle volémique. Ceux-ci influencent tant l’hémodynamie systémique que l’excrétion urinaire de Na+. Nommez les principaux.

Answer 18

Question 19

L’hémodynamie systémique se contrôle habituellement par le ____________ et ____________

Answer 19

le système nerveux sympathique

l’angiotensine II.

Question 20

Le système nerveux sympathique agit tant par ses fibres _______que ses fibres _______ au niveau du cœur et des vaisseaux pour stimuler la circulation.

Answer 20

Alpha

bêta

Question 21

Quels sont les effets systémiques de l’angiotensine II ?

Answer 21

L’angiotensine II (AII) exerce des effets systémiques sur la vasoconstriction artériolaire, la rétention rénale de sodium et augmente la soif. Elle entraîne une rétention rénale de Na+ par une action directe sur le tubule et en augmentant la sécrétion de l’aldostérone. Voir section 1.2.3 pour plus de détails.

Question 22

Vrai ou faux. les changements hémodynamiques induits par l’angiotensine II et la noradrénaline dans un état d’hypovolémie sont surtout compensatoires

Answer 22

Vrai. des changements appropriés de l’excrétion rénale de Na+ sont habituellement requis pour restaurer la normovolémie.

Question 23

Comment peut être rétablie une diminution de volume à cause de perte de liquide ?

Answer 23

une diminution de volume à cause d’une perte de liquide peut être corrigée seulement par l’ingestion et la rétention subséquence par le rein d’un apport hydrosodé exogène.

Question 24

Comment peut-on rétablir une diminution du VCE causée par une insuffisance cardiaque ou une cirrhose hépatique avec ascite ?

Answer 24

Dans ce genre de situation, l’effet de la rétention liquidienne dépend de la sévérité de la maladie de base et nous verrons ces concepts dans la section sur l’œdème.

Question 25

Que se passe-t-il en situation d’hypotension importante ?

Answer 25

Lorsqu’il y a une hypotension plus importante, l’ADH (vasopressine) va être sécrétée.

Question 26

Quels sont les effets de l’ADH ?

Answer 26

Cette substance, en plus d’avoir un effet sur le tubule collecteur, a un effet sur les vaisseaux, d’où son nom qui veut littéralement dire « protéine qui augmente la pression dans les vaisseaux » (vasopressine).

Question 27

Pour ce qui est de l’excrétion rénale de sodium, quel est le premier site d’ajustement ?

Answer 27

le premier site d’ajustement est au niveau du tubule collecteur.

Question 28

Que se passe-t-il au niveau du tubule collecteur concernant l’excrétion rénale de sodium ?

Answer 28

À ce niveau, l’aldostérone favorise une réabsorption accrue de sel alors que le peptide natriurétique de l’oreillette favorise une excrétion accrue de sel.

Question 29

Comment se fait le contrôle de l’excrétion rénale de sodium ?

Answer 29

Habituellement, notre contrôle de l’excrétion rénale de sodium s’effectue par le tubule collecteur. Toutefois, s’il y a une menace plus importante du VCE, le tubule proximal va commencer à moduler sa réabsorption : c’est le deuxième site d’ajustement.

Question 30

Pour ce qui est de la réabsorption rénale de sodium, quel est le deuxième d’ajustement ?

Answer 30

Le tubule proximal

Question 31

L’hémodynamie du capillaire péritubulaire peut favoriser une réabsorption accrue. Comment ?

Answer 31

Si on resserre davantage l’artériole efférente, on va maintenir ou augmenter la filtration glomérulaire tout en augmentant la pression oncotique et en diminuant la pression hydrostatique dans le capillaire péritubulaire (le resserrement de l’artériole efférente causé par l’AII rend le passage du flot sanguin plus difficile, d’où la dissipation de la pression hydrostatique dans cette artériole), ce qui induit une réabsorption accrue au tubule proximal.

Question 32

Le tubule distal et l’anse de l’Henle ont un pourcentage de réabsorption constant et qui dépend tout simplement du _____________.

Answer 32

flot.

Question 33

Conclusion

Answer 33

En résumé, plusieurs facteurs influencent l’excrétion rénale de Na+ et donc la régulation du VCE. Il semble que l’aldostérone et possiblement le peptique natriurétique de l’oreillette sont responsables pour les variations au jour le jour de l’excrétion du sodium par leur habilité respective d’augmenter et de diminuer la réabsorption du Na+ au tubule collecteur. Par exemple, Si l’apport de Na+ est réduit, la diminution du volume va stimuler l’axe SRAA et réduire la sécrétion du peptide natriurétique de l’oreillette. L’effet net est une augmentation de la réabsorption du Na+ au tubule collecteur, ce qui semble expliquer la baisse de l’excrétion de Na+ dans cette situation. Avec une hypovolémie plus marquée, une diminution du DFG et une augmentation de la réabsorption du Na+ au tubule proximal va également contribuer à la rétention de Na+. Tant l’angiotensine II que la noradrénaline peuvent contribuer à cette réponse. Cette séquence s’inverse avec l’expansion volémique. Dans une telle situation, une sécrétion accrue du peptide natriurétique de l’oreillette et une diminution de la sécrétion de l’aldostérone permet l’excrétion du Na+ excédentaire en diminuant la réabsorption de Na+ au tubule collecteur. Avec une hypervolémie plus importante, la réabsorption proximale peut également diminuer.

Question 34

Quand l’ADH est-il sécrété ?

Answer 34

L’ADH est normalement sécrétée lorsque l’osmolalité plasmatique s’élève (sécrétion osmotique). Cependant, en cas de contraction sévère du VCE, l’ADH peut également être sécrétée (sécrétion hémodynamique), et ce, peu importe l’osmolalité plasmatique du moment.

Question 35

Quel est l’effet de l’ADH ?

Answer 35

C’est comme si le corps décidait de sacrifier son osmolalité pour tenter de maintenir la volémie. L’ADH va donc aider à retenir le maximum d’eau via son effet sur le tubule collecteur, même si cela entraîne une hypo-osmolalité. L’ADH va également provoquer une vasoconstriction, ce qui va aider à maintenir la TA.

Question 36

Regardons ici notre schéma d’hydratation « amélioré ». | Que peut-on comprendre de la fourchette en haut à gauche (du coté vertical)

Answer 36

C’est sur l’axe vertical qu’est perçue l’osmolalité par les osmorécepteurs. Lorsque celle-ci s’élève, la sécrétion d’ADH s’intensifie. Inversement, si l’osmolalité diminue, la sécrétion d’ADH va s’atténuer pour finalement être entièrement supprimée. C’est ce que signifie la « fourchette » en haut à gauche.

Question 37

Par quoi est percu le VCE ?

Answer 37

Le VCE est perçu sur la ligne horizontale par les barorécepteurs. Ils travaillent habituellement de concert avec la réabsorption tubulaire de Na (tant au tubule collecteur qu’au tubule proximal).

Question 38

Que se passe-t-il si le VCE augmente ?

Answer 38

Si le VCE augmente (bouge vers la gauche), ceci entraîne une atténuation de la réabsorption du Na et une natriurèse.

Question 39

Que se passe-t-il si le VCE diminue ?

Answer 39

si le VCE diminue, la réabsorption de Na devient maximale.

Question 40

Qu’arrive-t-il si la contraction volémique s’intensifie malgré une réabsorption tubulaire de Na maximale ?

Answer 40

si la contraction volémique s’intensifie malgré une réabsorption tubulaire de Na maximale, vient un temps où l’ampleur de cette contraction volémique va déclencher la sécrétion hémodynamique d’ADH. C’est ce qui est représenté par la grosse flèche blanche verticale.

Question 41

Sécrétion hémodynamique d'ADH : quel est l'impact de l'eau excédentaire?

Answer 41

Cette eau excédentaire (à l’image 83) va tenter de compenser les pertes volémiques du LEC si ces pertes continuent. Si c’est réussi, le LEC va arrêter de diminuer. Sinon, la diminution va se poursuivre, mais à un rythme moindre que s’il n’y avait pas d’ADH aidant à réabsorber l’eau. Toutefois, compte tenu que l’eau ainsi réabsorbée se distribue deux tiers dans les cellules et seulement un tiers en extracellulaire, on assiste à une accumulation d’eau intracellulaire et à une hypo-osmolalité corporelle progressive qui s’intensifiera tant que notre rein réabsorbera de l’eau. C’est ce qui est illustré sur les images ci-haut et ci-bas.

Question 42

Comparer l’osmorégulation et la régulation du VCE : ce qui est percu

Answer 42

Osmorégulation : osmolalité plasmatique | Régulation VCE : VCE

Question 43

Comparer l’osmorégulation et la régulation du VCE : senseurs

Answer 43

Osmorégulation : osmorécepteurs hypothalamiques | Régulation VCE : sinus carotidien, artérioles afférentes, oreillettes

Question 44

Comparer l’osmorégulation et la régulation du VCE : effecteurs

Answer 44

Osmorégulation : ADH, soif | Régulation VCE : SRAA, systène nerveux symp, peptide natriurétique de l’oreillette, ADH

Question 45

Comparer l’osmorégulation et la régulation du VCE : ce qui est affecté

Answer 45

Osmorégulation : osmolalité urinaire, ingestion d’eau | Régulation VCE : excrétion urinaire de sodium, appét

Question 46

Quels sont les ressemblances entre l’osmorégulation et la rgéulation du VCE ?

Answer 46

Dans les deux cas, il y a un paramètre qui est surveillé par un ou des senseurs. Lorsque ces senseurs détectent un changement dans le paramètre, ils mettent en branle un certain nombre d’effecteurs qui vont affecter un certain nombre de mécanismes, le tout pour maintenir l’homéostasie.

Question 47

Dans le cas de l’osmorégulation, l’osmolalité plasmatique est surveillée par ? COMMENT?

Answer 47

les osmorécepteurs hypothalamiques : ces neurones peuvent sécréter de l’ADH et déclencher la soif. Ces deux effecteurs vont faire varier l’osmolalité urinaire et l’ingestion d’eau, le tout pour normaliser l’osmolalité plasmatique.

Question 48

Du côté de la régulation volémique, le paramètre surveillé est le VCE. Il est surveillé par ? comment ?

Answer 48

plusieurs postes d’observation intravasculaires, dont les sinus carotidiens, les artérioles afférentes et les récepteurs au niveau des oreillettes cardiaques. Au niveau des effecteurs, on retrouve le SRAA, le système nerveux sympathique, le peptide natriurétique de l’oreillette et dans des cas d’urgence, l’ADH. Finalement, ces effecteurs vont moduler l’excrétion urinaire de sodium de même que l’appétit pour le sel et ainsi tenter de normaliser le VCE.

Question 49

Lorsque nous infusons du salin isotonique, que se passe-t-il au niveau du VCE et de l’osmolalité ?

Answer 49

il y a une augmentation du VCE, mais sans changement d’osmolalité. Conséquemment, il y a une augmentation de la quantité de sodium et d’eau dans l’urine : cette urine est iso-osmotique, compte tenu qu’il n’y a pas de changements d’osmolalité corporelle. Ceci va donc entraîner une restauration du volume corporel iso-osmotique. La figure suivante schématise cette situation.

Question 50

Si nous faisons de l’exercice, nous perdrons de l’eau et du sel dans la sueur, mais de façon asymétrique, expliquez

Answer 50

la sueur est un liquide hypotonique (plus d’eau que de sel).

Question 51

Que se passe-t-il durant l’exercice au niveau du VCE ? de la quantité de sodium dans l’urine

Answer 51

il y aura donc une perte modérée de sodium, ce qui va entraîner une baisse du volume extracellulaire et une baisse du VCE. Conséquemment, la quantité de sodium dans l’urine va diminuer, car le tubule en réabsorbera davantage. En même temps, l’importante perte d’eau entraîne une augmentation de l’osmolalité plasmatique, ce qui va entraîner une augmentation de la soif et de la sécrétion d’ADH. Une urine hyper-osmolaire en résultera. Si toutes ces étapes sont respectées, nous conservons un volume corporel iso-osmotique.

Question 52

Question 53

Question 54

qu’est-ce qu’un diurétique ?

Answer 54

Les diurétiques sont des médicaments largement utilisés en médecine.

Question 55

Plusieurs conditions peuvent provoquer une surcharge hydrosodée et un état d’œdème. Nommez les.

Answer 55

Question 56

Pourquoi utiliser les diurétiques ?

Answer 56

Dans certaines circonstances, il devient important de paralyser le tubule rénal afin d’induire une perte de cet excès corporel d’eau salée. C’est là où les diurétiques sont utiles.

Question 57

Vrai ou faux. on considère un diurétique comme étant n’importe quelle substance qui augmente la diurèse

Answer 57

Faux. cette définition est trop large, puisqu’un verre d’eau augmente la diurèse et serait donc un diurétique.

Question 58

Comment définie-t-on un diurétique ?

Answer 58

Nous allons donc définir un diurétique à partir de la natriurèse. Toute substance qui augmente la natriurèse, c’est-à-dire l’excrétion d’eau salée, est un diurétique. Un diurétique est une substance qui induit une balance sodée négative en inhibant directement la réabsorption tubulaire de sodium.

Question 59

Qu’est-ce que la natriurèse ?

Answer 59

Excrétion d’eau salée

Question 60

Comment appelle-t-on une substance qui augmente la sécrétion d’eau ?

Answer 60

Les substances qui augmentent l’excrétion d’eau s’appelleront les aquarétiques. Ceux-ci sont maintenant sur le marché. Ce sont des antagonistes des récepteurs de l’ADH au niveau du tubule collecteur : ils induisent une perte d’eau.

Question 61

à quelle classe appartient les diurétiques du tubule proximal

Answer 61

inhibiteur de l'anhydrase carbonique | diurétiques osmotiques

Question 62

à quelle classe appartient les diurétiques de l'anse de Henle

Answer 62

diurétiques de l'anse

Question 63

à quelle classe appartient les diurétiques du tubule distal

Answer 63

diurétiques thiazidiques

Question 64

à quelle classe correspond les diurétiques du tubule collecteur/

Answer 64

diurétiques épargneurs de potassium

Question 65

Vrai ou faux. les diurétiques du tubule proximal sont peu utilisés

Answer 65

Vrai

Question 66

Si on regarde la fonction d’une cellule tubulaire, on peut voir qu’il y a un transport vectoriel du sodium, de la lumière tubulaire vers la partie basolatérale. Qu’est-ce qui est généralement la cible des diurétiques ?

Answer 66

C’est généralement l’entrée du sodium dans les différentes cellules tubulaires qui sera la cible des diurétiques.

Question 67

Vrai ou faux. le sodium entre par la membrane luminale en utilisant des transporteurs qui diffèrent selon les quatre sites tubulaires. Nous aurons donc quatre catégories de diurétiques.

Answer 67

Vrai.

Question 68

Quelles sont les cibles des diurétiques du tubule proximal ?

Answer 68

I. Le tubule proximal sera inhibé soit par un inhibiteur de l’anhydrase carbonique – une enzyme sur la bordure en brosse – ou encore par un diurétique osmotique (mannitol).

Question 69

Vrai ou faux. Les diurétiques du tubule proximal sont les plus utilisés

Answer 69

Faux. | Les diurétiques du tubule proximal sont rarement utilisés : ils sont faibles et n’induisent pas une importante diurèse.

Question 70

Quel est l’Effet de l’acétazolamide dans le tubule proximal ?

Answer 70

l’acétazolamide y induit de la bicarbonaturie en inhibant la réabsorption du bicarbonate à cause de son inhibition de l’enzyme anhydrase carbonique sur la bordure en brosse.

Question 71

Par quoi est inhibé l’anse de Henle?

Answer 71

II. L’anse de Henle sera inhibée par les diurétiques de l’anse qui agiront sur le transporteur Na-K- 2Cl.

Question 72

Par quoi est inhibé le tubule distal?

Answer 72

III. Le tubule distal sera inhibé par les diurétiques thiazidiques qui agissent sur le co-transport NaCl.

Question 73

Comment est inhibé le tubule collecteur?

Answer 73

IV. Au niveau de la cellule principale du tubule collecteur, les diurétiques épargneurs de potassium agissent de la façon suivante soit ils bloquent le canal luminal de sodium (amiloride et triamtérène) soit ils bloquent la liaison de l’aldostérone à son récepteur (spironolactone). Le spironolactone est d’ailleurs le seul diurétique qui agit via la membrane basolatérale.

Question 74

Question 75

Veuillez noter que tous les diurétiques, sauf la spironolactone, agissent du côté de la lumière tubulaire. Comment peuvent-ils atteindre la lumière tubulaire ?

Answer 75

Ils atteignent cette destination grâce à la sécrétion tubulaire (a/n du tubule proximal), puisque ces diurétiques ne sont à peu près pas éliminés par filtration glomérulaire.

Question 76

Pendant les premiers jours d’une prise régulière d’un diurétique, que se passe-t-il ?

Answer 76

la diurèse hydrosodée entraîne une balance sodée négative et une baisse du poids. Après quelques jours, un nouvel état d’équilibre est atteint : l’excrétion hydrosodée y est égale à l’ingestion. Toutefois, il y a une contraction soutenue du liquide extracellulaire. Celle-ci continuera jusqu’à temps qu’on arrête les diurétiques, et à ce moment-là, il y aura une balance hydrosodée positive, pour revenir au point de départ.

Question 77

Quand parle-t-on d’un état d’équilibre ?

Answer 77

Nous voyons à gauche une jeune femme qui ingère une certaine quantité de sodium par la bouche ; la même quantité est excrétée dans l’urine (les deux symboles chimiques du Na ont la même taille de police). Lorsque le sodium urinaire correspond à l’ingestion de sodium, on parle donc d’un état d’équilibre.

Question 78

il y a quatre sites où il y a réabsorption du sodium au niveau du rein lesquels ?

Answer 78

au tubule proximal, à l’anse de Henle, au tubule distal et au tubule collecteur. Ces différents sites de réabsorption sont schématisés par de petites flèches courbées pointant le Na+ dans la partie du bas de la figure. De gauche à droite, les flèches représentent tous ces sites dans l’ordre énuméré ci-haut.

Question 79

Supposons que cette jeune femme commence à prendre du furosémide (bloque la réabsorption de sodium à l’Anse de Henle) au jour 2. Qu’arrive-t-il au premier jour ?

Answer 79

Ce même jour, il y a une natriurèse marquée, un sodium urinaire beaucoup plus important que le sodium ingéré et le poids diminue à 68,8 kg.

Question 80

Supposons que cette jeune femme commence à prendre du furosémide (bloque la réabsorption de sodium à l’Anse de Henle) au jour 2. Comment le corps réagit ensuite ?

Answer 80

Cette balance hydrosodée négative implique évidemment une diminution du VCE : cette diminution est perçue par les barorécepteurs, et ceux-ci envoient un message au tubule rénal pour intensifier la réabsorption de sodium. Dès le jour 3, la réabsorption aux trois sites non bloqués s’intensifie, alors que l’anse de Henle, elle, demeure bloquée (remarquez la taille des flèches !).

Question 81

Supposons que cette jeune femme commence à prendre du furosémide (bloque la réabsorption de sodium à l’Anse de Henle) au jour 2. Que se passe-t-il au jour 3au niveau du poids avec la réabsorption amplifiée ?

Answer 81

Puisqu’il y a une réabsorption de sodium accrue aux trois autres sites, la natriurèse est donc un peu moindre au jour 3, et le poids s’abaisse un peu moins. Néanmoins, il s’abaisse quand même un peu : cette baisse supplémentaire du poids correspond à une baisse supplémentaire du VCE, qui sera perçue par les barorécepteurs et qui intensifieront leurs signaux au tubule rénal. La réabsorption de sodium s’intensifie donc à nouveau aux trois sites non bloqués, jusqu’à temps que les trois autres sites (tubule proximal, tubule distal et tubule collecteur) compensent pour le blocage à l’anse de Henle et qu’un nouvel état d’équilibre soit atteint.

Question 82

Supposons que cette jeune femme commence à prendre du furosémide (bloque la réabsorption de sodium à l’Anse de Henle) au jour 2. Qu’arrive-t-il si on arrête les diurétiques ?

Answer 82

Si on arrête le diurétique, la logique inverse s’applique et à l’intérieur de quelques jours, on revient à notre poids initial.

Question 83

En résumé, lors de la prise régulière d’un diurétique, on observe une excrétion sodée égale à l’ingestion à l’état d’équilibre, mais avec une contraction soutenue du liquide extracellulaire.

Question 84

Quelles sont les indications aux diurétiques ?

Answer 84

Les diurétiques sont toujours utilisés dans les cas d’œdème généralisé, notamment dans les maladies cardiaques (insuffisance cardiaque), les maladies hépatiques (cirrhose) ou les maladies rénales (insuffisance rénale, syndrome néphrotique). Pour les cas d’œdème généralisé important, on va favoriser les diurétiques de l’anse, notamment le furosémide. Les diurétiques sont très utiles dans le traitement de l’hypertension : ce sont les diurétiques thiazidiques qui agissent le mieux. En plus de la diminution du volume intravasculaire via la diurèse, ces molécules agissent, semble-t-il, directement sur les parois artériolaires comme vasodilatateur. Enfin, il y a des indications spécifiques pour certains diurétiques dans diverses pathologies, mais cela dépasse le cadre de ce cours.

Question 85

Question 86

Quelles sont les complications hydroélectrolytiques et acidobasiques associées à l’utilisation de diurétiques?

Answer 86

- Déplétion volémique - Azotémie/urémie - Hypokaliémie et alcalose métabolique - Hyperkaliémie et acidose métabolique - Hyponatrémie - hypomagnésémie

Question 87

Pourquoi retrouve-t-on des complications hydroélectrolytiques et acidobasiques avec les diurétiques ?

Answer 87

Plusieurs des complications hydroélectrolytiques et acido-basiques viennent d’une diurèse trop intense induite par les diurétiques. Il faut se souvenir que les diurétiques agissent sur le compartiment sanguin, plus particulièrement le compartiment plasmatique qui ne contient que trois litres de liquide. Les états d’œdème se situent surtout au niveau interstitiel. Il faut donc drainer à travers un compartiment plasmatique relativement petit pour induire une redistribution du liquide interstitiel vers l’intravasculaire.

Question 88

Qu’est-ce que la déplétion volémique ?

Answer 88

La déplétion volémique peut être causée par une dose trop importante de diurétiques combinés, dans certains cas, à une restriction sévère de sel dans la diète.

Question 89

Qu’est-ce que la azotémie/urémie et reflète-t-elle ?

Answer 89

L’azotémie (augmentation sanguine de l’urée) reflète un état de contraction volémique.

Question 90

Qu’est-ce que la l’hypokaliémie et que relfète-t-elle?

Answer 90

L’hypokaliémie et l’alcalose métabolique sont des reflets d’un tubule collecteur trop actif. Lorsqu’on utilise le furosémide ou les thiazides, le flot augmente au tubule collecteur en même temps qu’une certaine contraction volémique stimule l’aldostérone. L’aldostérone active les cellules principales. Le flot dans la lumière du tubule collecteur favorise l’excrétion de potassium, par les cellules principales, et d’ions hydrogènes, par les cellules intercalaires.

Question 91

Qu’est-ce que l’hyperkaliémie et par quoi est-elle causée ?

Answer 91

L’hyperkaliémie et l’acidose métabolique sont des complications des diurétiques qui bloquent la cellule principale du tubule collecteur et qui entravent la sécrétion de potassium et d’ions hydrogènes par le tubule collecteur. On parle ici des diurétiques épargneurs de potassium.

Question 92

Qu’est-ce que l’hyponatrémie?

Answer 92

L’hyponatrémie peut être occasionnée par une contraction volémique trop importante qui mène à une sécrétion non osmotique d’ADH (sécrétion hémodynamique – mécanisme d’urgence). Cette ADH en circulation va entraîner une rétention d’eau avec peu de sel et donc une hyponatrémie.

Question 93

qu’est-ce que l’hypomagnésémie?

Answer 93

L’hypomagnésémie peut être causée par la perte de magnésium au niveau de l’anse de Henle en raison du flot tubulaire augmenté.

Question 94

Quelles sont les complications métaboliques associées à l’utilisation des diurétiques

Answer 94

Hyperuricémie Hyperlipidémie hyperglycémie

Question 95

Qu’est-ce que l’hyperuricémie?

Answer 95

L’hyperuricémie est causée par une augmentation de la réabsorption de l’acide urique au tubule proximal (l’urate est un déchet provenant du métabolisme des acides nucléiques). L’image de gauche représente une crise de goutte (difficile à percevoir sur l’image). L’image de droite représente des cristaux d’acide urique qui se sont précipités puisque l’acide urique est relativement peu soluble. Ces cristaux ont tendance à se cristalliser dans les articulations, donnant naissance à une douleur articulaire intense caractéristique de la crise de goutte. La peau et le rein peuvent aussi être atteints.

Question 96

Qu’est-ce que l’hyperlipidémie?

Answer 96

C’est un effet secondaire des diurétiques thiazidiques.

Question 97

qu'est-ce que l'hyperglycémie

Answer 97

C’est un effet secondaire des diurétiques thiazidiques.

Question 98

Quelles sont les complications endocriniennes associées à l’utilisation des diurétiques

Answer 98

Les complications endocriniennes sont vues avec la spironolactone qui est une molécule ressemblant aux stéroïdes sexuels. · La gynécomastie · Les irrégularités menstruelles

Question 99

Nommez deux autres complications à l’utilisation des diurétiques

Answer 99

· Ototoxicité (surtout observée avec les diurétiques de l’anse) · Autres

Question 100

Quels sont les contre-indications aux diurétiques ?

Answer 100

Les contre-indications sont liées aux effets secondaires de chacun. Par exemple, on essaie de ne pas donner un diurétique thiazidique à quelqu’un qui présente des problèmes de glycémie ou d’hyperlipémie. On essaie de ne pas donner non plus du furosémide ou des thiazides à un patient qui présente déjà de l’hypokaliémie : on privilégiera un épargneur de potassium.

Question 101

Quels sont les quatre déterminants de la réponse diurétique ?

Answer 101

I. la présence de diurétique dans le sang (biodisponibilité) ; II. la présence de transporteur sanguin (albumine) ; III. l’intégrité de la sécrétion tubulaire (pompe et inhibiteurs) ; IV. le diurétique est libre dans la lumière (non lié à l’albumine).

Question 102

Expliquez l’importante de la biodisponibilité des diurétiques

Answer 102

Pour qu’un diurétique soit efficace, il faut que le diurétique soit présent dans le sang, c’est-à-dire qu’il soit absorbé.

Question 103

Qu’est-ce qui peut modifier la biodisponibilité des diurétiques ?

Answer 103

Une muqueuse intestinale trop œdématiée peut entraver l’absorption du médicament.

Question 104

Expliquez l’importante d’un transporteur sanguin dans la réponse aux diurétiques + un exemple où il est entraver

Answer 104

Il faut aussi qu’il y ait un transporteur sanguin pour l’amener au néphron. L’albumine lie le diurétique : dans des cas d’hypoalbuminémie, il peut y avoir une difficulté à transporter le diurétique jusqu’à son site d’action.

Question 105

Expliquez l’importante de l’intégrité des transporteurs dans la réponse aux diurétiques + un exemple où il est entraver

Answer 105

Arrivé près du tubule où il y a la sécrétion, il faut que le diurétique soit sécrété dans le liquide tubulaire pour pouvoir rejoindre son site d’action (sauf spironolactone). Si une maladie rénale fait en sorte que le mécanisme sécrétoire (les pompes) est défectueux ou qu’il y a des inhibiteurs qui compétitionnent pour ses pompes sécrétoires, par exemple les sels biliaires, il pourrait y avoir un défaut de sécrétion du diurétique dans le liquide tubulaire.

Question 106

Expliquez l’importante que le diurétique soit libre dans le liquide tubuaire pour la réponse aux diurétiques + un exemple où il est entraver

Answer 106

Il faut aussi que le diurétique soit libre dans le liquide tubulaire. S’il y a de l’albumine dans le liquide tubulaire, par exemple dans des cas de maladies glomérulaires avec protéinurie, ces protéines peuvent lier le diurétique à ce niveau et l’empêcher d’agir sur les transporteurs luminaux.

Question 107

Qu’est-ce que l’œdème ?

Answer 107

L’œdème est une accumulation anormale et excessive de liquide dans le milieu interstitiel.

Question 108

Expliquez le transfert de liquide à l’origine de l’œdème ?

Answer 108

Lorsqu’il y a œdème, il y a translocation de liquide de l’intravasculaire vers le milieu interstitiel.

Question 109

Combien de litres d’accumulation dans le milieu interstitiel faut-il pour détecter un odème généralisé ?

Answer 109

au moins deux litres

Question 110

Quels sont les deux types d’œdème ?

Answer 110

l’œdème généralisé et localisé.

Question 111

Laquelle des deux images représente un œdème localisé ? généralisé ?

Answer 111

gauche godet = généralisé | droite = localisé

Question 112

Qu’est-ce que l’œdème à godet ?

Answer 112

L’œdème à godet est la résultante d’une pression avec les doigts de la main sur cet avant-bras. Ce patient souffrait d’un syndrome néphrotique provoquant un œdème généralisé qui impliquait tout son corps.

Question 113

Quelles sont les deux conditions nécessaires à la formation d’œdème ?

Answer 113

I. il doit y avoir des perturbations des forces de Starling au niveau capillaire favorisant l’accumulation de liquide interstitiel ; II. il doit y avoir une rétention anormale hydrosodée par le rein. D’abord, il faut que le liquide sorte de l’intravasculaire vers l’interstitiel pour que les 2 L de liquide s’accumulent. Ensuite, s’il n’y avait pas simultanément une rétention hydrosodée continue par le rein, ceci serait incompatible avec la vie. Ainsi, ces deux conditions doivent toujours être présentes simultanément.

Question 114

Parmi les deux conditions nécessaires à la formation de l’œdème, laquelle arrive en premier ?

Answer 114

Parfois, la condition II apparaît en premier et que la condition I apparaît de manière compensatrice, et vice-versa. Ces deux types de chronologie nous permettent de distinguer deux physiopathologies différentes.

Question 115

En cas d’œdème généralisé, qu’est-ce qui à tendance à empirer l’état ?

Answer 115

une diète riche en sel a tendance à empirer l’œdème. | C’est pourquoi une diète réduite en sel est toujours prescrite conjointement à un diurétique pour l’œdème généralisé.

Question 116

Expliquez le phénomène de sous-remplissage

Answer 116

1. le mouvement initial de liquide de l’espace intravasculaire vers l’interstitium réduit le volume plasmatique, et conséquemment, la perfusion tissulaire. 2. Pour compenser, le rein retient du sodium et de l’eau. Une partie de ce liquide reste dans l’espace vasculaire, ce qui a tendance à corriger le volume plasmatique. Toutefois, l’altération de l’hémodynamie capillaire permet à la plupart du liquide retenu par le rein de fuir vers l’interstitium et de devenir de l’œdème. 3. L’effet net est une expansion importante du LEC avec le maintien du volume plasmatique près de la normale. Cet exemple illustre un point important : la rétention rénale de sodium et d’eau dans plusieurs états d’œdème est une compensation appropriée, car elle restore la perfusion tissulaire, bien qu’elle augmente également le degré d’œdème.

Question 117

Expliquez comment l’utilisation de diurétique peut-être problématique en cas d’œdème de sous-remplissage

Answer 117

si nous traitons un tel patient avec des diurétiques, ceci va améliorer les symptômes d’œdème, mais peut diminuer la perfusion tissulaire avec des conséquences cliniques fâcheuses dans certains cas.

Question 118

Expliquez le phénomène de sus-remplissage

Answer 118

Remarquez bien qu’initialement, nous avons un niveau normal dans les deux barils et qu’il n’y a pas de fuite à la base du petit baril. Dans ce cas-ci, l’anomalie primaire est une rétention hydrosodée anormale par le rein. En premier lieu, nous constaterons un sur- remplissage du petit baril, puis un déversement par trop plein dans le baril interstitiel avec l’apparition d’œdème.

Question 119

Expliquez l’utilisation des diurétiques avec l’œdème de sus-remplissage

Answer 119

si l’anomalie primaire est une rétention inappropriée par le rein, tant le volume plasmatique que le volume interstitiel seront anormalement élevés et il n’y aura pas d’effet hémodynamique délétère de retirer le volume excédentaire.

Question 120

Nommez les 5 phénomènes responsables de l’accumulation de liquide à l’extérieur des capillaires

Answer 120

· une augmentation de la pression capillaire hydrostatique ; · une diminution de la pression oncotique plasmatique ; · une augmentation de la perméabilité capillaire ; · une obstruction lymphatique ; · une augmentation de la pression oncotique interstitielle.

Question 121

Quels sont les trois organes qui peuvent causer des états d’œdème généralisé lorsqu’ils sont atteints ?

Answer 121

· le cœur ; · le foie ; · le rein.

Question 122

Quelle est la seule situation où il est urgent de traiter un état d’œdème généralisé ?

Answer 122

L’œdème pulmonaire.

Question 123

Expliquez la physiopathologie de de l’œdème dans l’ICG et l’ICD.

Answer 123

Question 124

Que peut-on observer sur l’image

Answer 124

On voit ici plusieurs signes de la cirrhose hépatique avec la distension de l’abdomen à cause de la présence de liquide intrapéritonéal appelé ascite, l’augmentation de cette pression causant une éversion de l’ombilic.

Question 125

Pourquoi observe-t-on une atrophie musculaire EN CIRRHOSE

Answer 125

on note de l’atrophie musculaire, puisque la cirrhose est un état cachexique, et de l’atrophie testiculaire, qui est un effet hormonal de la cirrhose.

Question 126

Quel est le mécanisme de l’œdème en cirrhose hépatique ?

Answer 126

peut survenir par un mécanisme de sous- remplissage ou un mécanisme de sur-remplissage. Le mécanisme de sur-remplissage semble survenir au début de la maladie hépatique, alors que le mécanisme de sous-remplissage le remplace dans les phases plus tardives de la maladie.

Question 127

Expliquez le mécanisme de sous-remplissage derrière la maladie hépatique

Answer 127

1. La maladie hépatique cause de l’hypoalbuminémie par un défaut de synthèse de l’albumine. hypoalbuminémie diminue le VCE 2. rétention rénale hydrosodée et à de l’ascite. 3. Il y a aussi une vasodilatation périphérique chez les patients cirrhotiques, ce qui mène également à une baisse du VCE, une rétention rénale hydrosodée, puis à de l’ascite. 4. De plus, il y a une augmentation de pression dans les sinusoïdes hépatiques, ce qui mène à une accumulation splanchnique de sang et consécutivement à une baisse du VCE et ultimement à de l’ascite. 5. L’augmentation de la pression sinusoïdale provoque directement de l’ascite, ce qui contribue à diminuer le VCE.

Question 128

Expliquez le mécanisme de sur-remplissage à l’origine de la maladie hépatique

Answer 128

Au début, toutefois, on peut avoir une rétention rénale hydrosodée primaire qui causera une augmentation du volume plasmatique et éventuellement de l’ascite : c’est la physiopathologie du sur- remplissage. Le mécanisme exact reste encore inconnu.

Question 129

Que peut-on observer sur cette image

Answer 129

On voit ici un patient fortement œdématié avec un œdème palpébral : il est impossible d’ouvrir les paupières. Il s’agit ici d’un patient avec une rupture d’anévrisme de l’aorte avec une insuffisance rénale aiguë. Il est en bilan positif d’environ 40 L de solutés qui lui ont été administrés, dans une tentative de maintenir sa tension artérielle. C’est un exemple d’œdème par insuffisance rénale.

Question 130

quel est le mécanisme à l’origine de l’œdème en insuffisance rénale ?

Answer 130

Dans un cas d’insuffisance rénale, l’œdème survient par une incapacité rénale d’uriner le sel et l’eau que le patient ingère. On observe donc une augmentation du volume plasmatique puis une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires et finalement un œdème.

Question 131

Quel est le traitement de l’œdème par insuffisance rénale ?

Answer 131

I. Restriction de sodium ; II. Diurétiques (furosémide) ; III. Dialyse, éventuellement.

Question 132

L’image ci-contre témoigne d’un syndrome néphrotique chez l’enfant avec de l’œdème et de l’ascite. Quels sont les 5 critères du syndrome néphrotique ?

Answer 132

On définit le syndrome néphrotique les cinq critères suivants, dont obligatoirement les trois premiers : I. Protéinurie massive (>3,5 g/d) ; II. Hypoalbuminémie ; III. Œdème ; IV. Lipidurie ; V. Hyperlipidémie.

Question 133

Par quoi sont causés les syndromes néphrotiques ?

Answer 133

Les syndromes néphrotiques sont causés par des maladies glomérulaires. Dans ces maladies, les glomérules perdent la capacité de garder les protéines à l’intérieur de la circulation. Conséquemment, on observe une protéinurie massive. Cette protéinurie massive entraîne de l’hypoalbuminémie par albuminurie et de l’œdème par des mécanismes que nous allons voir.

Question 134

Dans le syndrome néphrotique, pourquoi observe-t-on une hyperlipidémie ?

Answer 134

lorsque le foie tente de fabriquer de l’albumine, il fabrique également des lipoprotéines, c’est pourquoi on observe une hyperlipidémie qui déborde dans l’urine pour donner des gouttelettes de lipides qu’on appelle de la lipidurie.

Question 135

Comment se caractérise la filtration glomérulaire des petites molécules des patients avec syndrome néphrotique ?

Answer 135

Ces patients peuvent toutefois avoir une filtration glomérulaire normale pour ce qui est des plus petites molécules, telle que la créatinine.

Question 136

La glomérulonéphrite peut provoquer de l’œdème par deux mécanismes, lesquels ?

Answer 136

1) Une perte urinaire d’albumine mène à une hypoalbuminémie, puis à une fuite de liquide intravasculaire vers le compartiment interstitiel par la diminution de la pression oncotique (phénomène de sous-remplissage). Consécutivement, il y a une rétention hydrosodée par le rein, ce qui mène à l’œdème. Ceci s’observe habituellement avec les syndromes néphrotiques sévères ayant une albuminémie de 20 g/L ou moins et démontrant des signes de baisse du VCE à l’histoire et à l’examen physique. 2) Il y a une rétention tubulaire anormale de sodium et une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires (sur-remplissage), ce qui mènera à l’œdème. Ceci s’observe habituellement avec les syndromes néphrotiques légers ou modérés ayant une albuminémie supérieure à 20 g/L.

Question 137

Quels sont les traitement de l’œdème du syndrome néphrotique ?

Answer 137

I. Traitement de la maladie glomérulaire ; II. Restriction de NaCl ; III. Diurétique (furosémide) ; IV. Repos (résorption de l’œdème, utile dans tous les états d’œdème).

Question 138

Qu’est-ce que l’oedme cyclique idiopathique ?

Answer 138

L’œdème cyclique idiopathique est un syndrome observé uniquement chez les femmes. C’est un syndrome assez fréquent qui est plus incommodant que dangereux.

Question 139

Quelle est la physiopatho derrière l’œdème cyclique idiopathique ?

Answer 139

La pathophysiologie est inconnue, mais on pense qu’il s’agit peut-être d’une accentuation de la perméabilité capillaire : souvent, ces femmes ont une réactivité vasculaire augmentée.

Question 140

Quel est le traitement pour l’oedme cyclique idiopathique ?

Answer 140

Comme traitement, on conseille le repos et il faut éviter tant qu’on peut les diurétiques, qui règlent le problème à court terme, mais provoquent une rétention hydrosodée rebond lorsqu’ils sont arrêtés.