235 - Epilepsie

Question 1

Quelles sont les 3 phases d’une crise généralisée tonico-clinique ? Les décrire

Answer 1

• Phase tonique : contraction musculaire généralisée d’environ 10 à 20 secondes débutant par une perte de connaissance brutale avec chute
• Phase clinique : secousses musculaires rythmiques bilatérales et généralisées
• Phase résolutive : coma hypotonique, respiration stertoreuse puis confusion post-critique qui peut durer plusieurs heures

Question 2

Quels sont les 3 facteurs déclenchants à rechercher à l’interrogatoire après une crise généralisée tonico-clonique chez un patient épileptique connu ?

Answer 2

• Privation de sommeil
• Prise excessive d’alcool
• Interruption brutale d’un traitement antiépileptique

Question 3

Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une première crise d’épilepsie ?

Answer 3

• NFS plaquettes
• Bilan d’hémostase : TP, TCA
• Ionogramme sanguin
• Créatininémie
• GLYCÉMIE À JEUN
• Bilan phosphocalcique
• ALCOOLÉMIE et/ou toxiques urinaires selon le contexte
• TDM cérébral
• EEG : peut être normal à distance de la crise

Question 4

Quelles sont les 5 caractéristiques de l’institution d’un traitement antiépileptique de fond ?

Answer 4

• Monothérapie
• Augmentation de la dose progressive jusqu’à dose minimale efficace
• Information et éducation du patient : doses, observance, efficacité, durée du traitement, éviction des facteurs déclenchants, conduite à tenir en urgence
• Suivi régulier

Question 5

Quelles sont les 2 molécules recommandées en première intention en traitement de fond d’une épilepsie généralisée idiopathique ?

Answer 5

• Lamotrigine (lamictal)

- Valproate (dépakine)

Question 6

Quelles sont les 3 molécules recommandées en première intention en traitement de fond d’une épilepsie partielle ?

Answer 6

• Carbamazépine (tégrétol)
• Valproate (dépakine)
• Lévétiracétam (keppra)

Question 7

Quels sont les 3 traitements de fond envisageables chez une patiente qui souhaite poursuivre une contraception par pilule oestroprogestative ?

Answer 7

• Valproate (dépakine)
• Gabapentine (neurontin)
• Lamotrigine (lamictal) : attention au risque de diminution de l’effet de la lamotrigine
• -> Ne sont pas inducteurs enzymatiques

Question 8

Quelle est la molécule à privilégier en traitement de fond d’une patiente enceinte ?

Answer 8

Lamotrigine (lamictal)

Question 9

Quelles sont les 5 précautions à prendre durant la grossesse d’une patiente traitée par valproate ?

Answer 9

• Acide folique PO à partir de 2 mois avant la conception et durant toute la grossesse : prévention des malformations du tube neural
• Vitamine D PO pendant les 2 derniers mois de grossesse
• Dosage régulier du taux plasmatique de valproate
• Dépistage des anomalies de fermeture du tube neural :
  . Echographies obstétricales répétées
  . Dosage sérique de l’alphaprotéine et de la cholinestérase

Question 10

Que devez-vous prescrire le dernier mois de la grossesse d’une patiente traitée par un antiépileptique inducteur enzymatique ?

Answer 10

Vitamine K PO

Question 11

Quelles sont les 4 conditions à réunir avant d’envisager le traitement chirurgical curatif d’une épilepsie ?

Answer 11

• Epilepsie partielle sévère
• Crises persistantes malgré un traitement adapté
• Foyer épileptogène à l’origine des crises limité et bien repéré
• Séquelles fonctionnelles post-op absentes ou peu invalidantes

Question 12

Quelles doivent êtres vos 7 actions immédiates devant un état de mal épileptique en milieu hospitalier ?

Answer 12

• Mise en POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ
• DÉSOBSTRUCTION DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES
• O2 au masque
• Scope cardiorespiratoire + oxymètre de pouls
• VVP
• Rechercher et traiter une HYPOGLYCÉMIE
• Introduction d’un traitement anticonvulsivant de courte durée d’action en 1ère intention : CLONAZEPAM IV (rivotril)

Question 13

Quels sont les 2 antiépileptiques d’action prolongée recommandés en cas d’échec du rivotril dans la prise en charge de l’état de mal épileptique ?

Answer 13

• Phénytoïne (prodilantin) IV

- Phénobarbital (gardénal) IV (toujours associé au rivotril IV)

Question 14

Quels sont les 3 types de crise d’épilepsie généralisée ?

Answer 14

• Crise tonico-clinique
• Crise myoclonique
• Absences

Question 15

Quels sont les 3 examens biologiques à prescrire pour la surveillance d’un traitement par dépakine ?

Answer 15

• Transaminases : risque d’hépatite cytolytique
• NFS plaquettes : risque de thrombopénie
• TP

Question 16

Quelle est l’effet indésirable aigu grave dont il faut avertir le patient au cours d’un traitement par lamictal ?

Answer 16

• ERUPTIONS CUTANÉES GRAVES : toxidermie médicamenteuse –> risque de syndrome de Stevens-Johnson/Lyell
• Arrêter le traitement en urgence devant toute éruption cutanée : éducation du patient

Question 17

Quels sont les différents types de crise épileptique ?

Answer 17

- Crise généralisée :
   . Tonico-clonique
   . Myoclonique
   . Absence
- Partielles :
   . Motrices : Bravais-Jacksonienne, focale, versive, phonatoire
   . Sensitive
   . Sensorielles : visuelle, auditive, olfactive
   . Végétative
   . Psychique
   . Partielle avec automatisme
- Parmi les crises partielles :
   . Simple : sans perte de connaissance
   . Complexe : avec perte de connaissance
   . Simple secondairement généralisée

Question 18

Quelles étiologies doivent être évoquées devant une crise d’épilepsie ?

Answer 18

• Idiopathiques : toujours rechercher un facteur déclenchant associé
• Métaboliques :
  . Hypoglycémie
  . Dysnatrémie
  . Dyscalcémie
  . Insuffisance rénale ou hépatique sévère
• Toxiques :
  . Ethylique : ivresse convulsivante, crise de sevrage, épilepsie alcoolique
  . Médicaments : sevrage ou surdosage
  . CO
  . Cocaïne
• Infectieuses : méningite, méningoencéphalite, abcès, abcès palustre grave
• Vasculaire : AVC, hématome cérébral, thrombophlébite cérébrale, hémorragie méningée, malformation artério-veineuse, encéphalopathie hypertensive
• Tumorale : métastase, tumeur cérébrale primitove
• Traumatique : trauma crânien, hématome sous-dural

Question 19

Comment mener l’interrogatoire face à une crise d’épilepsie ?

Answer 19

• Atcd médicaux personnels et familiaux
• Développement psychomoteur et intellectuel antérieurs
• Circonstances de la crise : facteur déclenchant, médicaments et sevrage, trauma crânien récent, type de crise et mode de début (focal ou généralisé)

Question 20

Que rechercher à l’examen clinique face à une crise d’épilepsie ?

Answer 20

• Fièvre
• Syndrome méningé
• Signes de localisation
• Déficit post-critique (paralysie de Todd)
• HTIC : fond d’oeil
• HTA
• Signes de déshydratation

Question 21

Quels examens paracliniques demander face à une crise d’épilepsie ?

Answer 21

• Biologiques :
  . NFS, plaquettes, hémostase
  . Ionogramme sanguin, urée, créatininémie
  . Glycémie
  . Calcémie et albuminémie, phosphorémie, magnésémie
  . Alcoolémie, dosage de médicaments et de toxiques dans le sang et les urines (selon le contexte clinique)
  . PL APRES le TDM si syndrome méningé fébrile
  . Hémocultures (si syndrome méningé fébrile)
• Imagerie :
  . TDM cérébrale sans et avec injection –> à refaire 3 mois plus tard si normale
  . IRM cérébrale avec gado
• EEG de veille, sommeil, voire EEG + vidéo

Question 22

Quelles sont les indications du dosage plasmatique des anti-épileptiques ?

Answer 22

• Initial de référence (une fois l’équilibre atteint et les crises contrôlées)
• Persistance ou récidive sous traitement
• Grossesse
• Interaction médicamenteuse potentielle
• Effets indésirables liés à un possible surdosage, ou mauvaise tolérance
• Insuffisance rénale ou hépatique sévère
• -> A faire le matin à jeun
• -> Pas d’indication pour les anti-épileptiques de seconde génération

Question 23

Quelle est votre attitude face à une crise d’épilepsie aiguë ?

Answer 23

• Urgence thérapeutique
• Mettre en PLS
• Libérer les VADS
• Oxygénothérapie aux lunettes nasales
• Vérifier la glycémie capillaire
• Si persistance > 3 min : benzodiazépine par voie rectale ou orale (face interne de la joue) –> diazépam 0,5 mg/kg sans dépasser 10 mg
• Surveillance rapprochée

Question 24

Comment instituer un traitement antiépileptique de fond ?

Answer 24

Traitement indiqué si plus d’une crise spontanée, avec diagnostic certain (clinique et EEG) :
- Monothérapie
- Augmentation progressive des doses (sauf phénytoïne et valproate)
- Surveiller les interactions médicamenteuses
- Attention aux traitements inducteurs enzymatiques si contraception orale (carbamazépine, lévétiracétam…)
- Suivi de :
. L’efficacité : fréquence des crises
. La tolérance : effets indésirables
. En cas d’effet idiosyncrasique : toxidermie, aplasie médullaire –> ARRÊT immédiat et définitif du médicament + pharmacovigilance
- Si échec : autre anti-épileptique en monothérapie, avec substitution progressive
- Si échec de toutes les monothérapies : polythérapie

Question 25

Quelles mesures associées sont indispensables dans le cadre de l'épilepsie ?

Answer 25

- Education thérapeutique : . Régularité des prises . Eviter les facteurs déclenchants (café, alcool, privation de sommeil) . Eviter les sports potentiellement dangereux, accompagnement pour la baignade - Soutien psychologique - Contre-indication à la conduite automobile : . Incompatibilité définitive pour les poids louds . Si pas de crise > 1 an : compatibilité temporaire pour véhicule léger accordé par une commission d'aptitude après avis d'experts - Contre-indication des métiers avec un risque vital (pilote, poste de sécurité, travail en hauteur) - Prise en charge à 100 %

Question 26

Votre patiente épileptique connue vous demande si une grossesse est envisageable, que lui répondez-vous ?

Answer 26

Oui une grossesse est envisageable mais attention car le traitement expose au risque malformatif : - Prise en charge multidisciplinaire - Grossesse programmée - Epilepsie stabilisée - Traitement en monothérapie - Préférer la Lamotrigine (mais ne pas changer de traitement si épilepsie bien équilibrée) - Apports : . Acide folique 5 mg/jour de 2 mois avant la grossesse jusqu'à la fin (indispensable au 1er trimestre) . Vitamine K 20 mg/jour le dernier mois si inducteur enzymatique (pas Lamotrigine) . Vitamine D 3 gouttes/jour les 2 derniers mois - Surveillance : . Dosage plasmatique des antiépileptiques . Echographies répétées . Dosage de l'α-foeto-protéine et de la cholinestérase érique (évaluation du risque d'anomalies de fermeture du tube neural)

Question 27

Qu'est-ce qu'un état de mal épileptique ?

Answer 27

- Crise > 30 min - Ou rapprochées sans retour normal à la conscience entre les crises - Particularité de l'état de mal épileptique tonico-clonique généralisé : . Etat de crise si > 5 minutes ou subintrante . Etat de mal réfractaire si > 30 minutes

Question 28

Quel est le traitement d'un état de mal épileptique ?

Answer 28

- Etat de mal épileptique < 30 minutes : . Clonazépam --> réévaluation à 5 min Si persistance : . Clonazépam + Fosphénitoïne --> réévaluation à 30 minutes ou . Clonazépam + phénobarbital --> réévaluation à 20 minutes Si persistance : essayer l'autre association et réévaluation selon les mêmes modalités Si persistance : anesthésie générale + Thiopental ou Propofol ou Midazolam - Etat de mal réfractaire > 30 minutes : D'emblée : . Clonazépam + Fosphénitoïne --> réévaluation à 30 minutes ou . Clonazépam + phénobarbital --> réévaluation à 20 minutes Si persistance : anesthésie générale + Thiopental ou Propofol ou Midazolam