Alzheimer

Question 1

etiological subtype of the major or minor cognitive disorder

Answer 1

• Alzheimer disease
• Vascular neurocognitive disorder
• Frontotemporal neurocognitive disorder
• Lewy body dementia
• etc.

Question 2

Pourquoi le mythe de la maladie d’Alzheimer et son amplification ?

Answer 2

• Recolter de l’argent pour la recherche
• entretenir l’illusion qu’on pourra vaincre le vieillissement
• préserver des positions de pouvoir et d’influence
• garantir les intérêts des entreprises pharmaceutiques

Question 3

Pourquoi on peut remettre en question le mythe de la maladie d’Alzheimer ?

Answer 3

• Problèmes liés au vieillissements augmentent car l’espérance de vie augmente, mais le vieillissement n’est pas “vendeur”. En faire une maladie pour obtenir de l’argent pour la recherche et trouver le “remède”
• Société de consommation, individualisme, mythe d’immortalité. Fétichisation du cerveau (gym cerveau!)
  Illusions car le vieillissement du cerveau est normal. Pourtant on créé le 4ème âge (les dépendants), on a médicalisé le vieillissement.
• Enjeux financiers et de pouvoir : dans les années 70, les neurologues se fichaient des personnes âgées, aujourd’hui non, car il y a des budgets.
• MCI (Minor cognitive impairment) = pré Alzheimer (entré dans le DSM) il y a même Alzheimer sans symptômes.
  -> marché énorme pour l’industrie pharmaceutique.

Question 4

Maladie d’Alzheimer par l’approche biomédicale

Answer 4

• Maladie qui a une essence, c’est à dire un caractère constitutif et nécessaire (un agent simple et unificateur qui le distingue des autres maladies), maladie qui a une cause.
• Fondamentalement différente du vieillissement normal
• Nécessite d’intensifier la recherche biologique afin de trouver l’agent causal
• Rechercher le traitement médical efficace (à appliquer le plus précocement possible). Rechercher les marqueurs
• Approche déficitaire : maladie dévastatrice et tragique (perte d’identité, le “moi” pétrifié, le “zombie”, mort vivant)
• > ce que montrent les médias.

Tout cela est comme si on disait qu’il fallait guérir le vieillissement!

Question 5

Que montrent les données de la recherche sur la maladie d’Alzheimer ?

Answer 5

Pas de frontière nette entre avoir la maladie et ne pas avoir la maladie.

• La maladie d’Alzheimer n’a pas de symptômes spécifiques
• Les personnes diagnostiquées comme ayant la maladie d’Alzheimer ont très souvent différents types d’anomalies cérébrales
• La frontière entre le vieillissement dit normal et la maladie d’Alzheimer n’est pas claire (tant au plan cognitif que neuropathologique), il s’agit plutôt d’un continuum.
• Le caractère plus ou moins problématique du vieillissement cérébral/cognitif dépend de très nombreux facteurs : biologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux, culturels (on vieillit différemment en fonction de facteurs différents)

Question 6

Diagnostic de la maladie d’Alzheimer probable d’après Dubois et al. (2007)

Answer 6

Le critère principal de la maladie d’Alzheimer : présence d’un trouble de la mémoire épisodique isolé ou associé à d’autres changements cognitifs

Question 7

2010 : Conférence de l’association d’Alzheimer conclut que les déficits cognitifs dans la maladie d’Alzheimer sont les suivants :

Answer 7

• Présentation mnésique : troubles mnésiques dominants (et des déficits dans d’autres domaines)
• Présentation langagière avec un manque du mot prédominant (et des déficits dans d’autres domaines)
• Présentation visuelle incluant de façon prédominante : troubles de la reconnaissance des objets et des visages, troubles de la lecture (et des déficits dans d’autres domaines)
• Présentation exécutive avec troubles prédominants dans le raisonnement, le jugement et la résolution de problèmes (et des déficits dans d’autres domaines)

DONC il ne s’agit pas uniquement de problèmes de mémoire!!!–> il n’y a pas de symptômes cognitifs spécifiques

Question 8

Anomalies cérébrales dans la maladie d’Alzheimer ?

Answer 8

• Plaques séniles
• Dégénérescence neurofibrillaires

MAIS : il faudrait que le neuropathologue trouve dans tous les cerveaux d’individus avec diagnostique d’Alzheimer ces deux anomalies. Or, souvent il trouve plein d’autres choses et pas toujours ces deux-là.

Question 9

Maladie d’Alzheimer : hétérogénéité neuropathologique

Answer 9

Chez les personnes âgées ayant reçu un diagnostic de démence, y compris de maladie d’Alzheimer les pathologies mixtes sont très fréquentes (Matthews et al. 2009):

• plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires
• faible poids cérébral
• maladie des petits vaisseaux
• multiples pathologies vasculaires
• sclérose hippocampique
• angiopathie amyloïde cérébrale
• corps de Lewy

Donc on trouve plein de choses qui expliquent mieux la démence que simplement les plaques séniles et la dégénérescence neurofibrillaire

Question 10

Richard et al. (2012) : The Alzheimer myth and biomarker research in dementia

Answer 10

La focalisation exclusive sur les pathologies “beta-amyloïde et tau” en tant que facteurs causaux conduit à ignorer la complexité et l’hétérogénéité de la maladie d’Alzheimer
Fréquence très importantes d’atteintes cérébrovasculaires

Question 11

Yarchoan et al. (2013)

Answer 11

77% des patients ayant reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer ont des signes apparents d’athérosclérose affectant le polygone de Willis (donc la majorité des personnes ont des troubles vasculaires)

Question 12

Matthews et al. (2009); Whalton et al. (2011)

Answer 12

Un nombre non négligeable de personnes âgées présentent des changements neuropathologiques, parfois importants sans avoir manifesté de démence.

Des personnes qui n’avaient pas eu de diagnostic de démence de leur vivant avaient des changements neuropathologiques. Dans environ 30-40% des cas, le neuropathologue aurait pu dire que l’individu avait de la démence en voyant son cerveau, mais en fait non.

Question 13

Mise en question du MCI par Mitchell et Shiri-Feski (2008), Acta Psychiatrica Scandinavica

Answer 13

Méta-analyse portant sur 41 études ayant effectué un suivi d’au moins 3 ans.
La majorité des personnes ne progressent pas vers la démence, même après un suivi de 10 ans.

• taux annuel de conversion vers la démence (acception générique) est de 6.7% (6.5% pour la maladie d’Alzheimer)
• Ganguli et al. (2011) : dans la population générale, la grande majorité des personnes MCI s’améliore ou reste stable après une année.

Question 14

Impact du diagnostic d’Alzheimer sur le fonctionnement cognitif

Answer 14

• Anxiété, inquiétudes (et tentatives de les supprimer)
• Dépression, ruminations
• Activation de stéréotypes
• Médicaments
• Troubles du sommeil
• etc.

Question 15

La maladie d’Alzheimer préclinique - Stade 1

Answer 15

Amyloïdose cérébrale asymptomatique. Biomarqueurs : faible taux de peptide bêta-amyloïde 42 dans le LCR et/ou TEP amyloïde positive

Question 16

La maladie d’Alzheimer préclinique - Stade 2

Answer 16

Présence d’une positivité amyloïde et d’un ou plusieurs autres biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer :

• niveau élevé de tau et phospho-tau dans le LCR
• hypométabolisme glucidique en TEP (cingulaire postérieur, préconçus et/ou temporal latéral)
• amincissement cortical/perte de matière grise dans les régions du cortex pariétal latéral ou médial, cingulaire postérieur et/ou atrophie hippocampique

Question 17

La maladie d’Alzheimer préclinique - Stade 3

Answer 17

Positivité amyloïde + marqueurs de dégénérescence + symptômes cognitifs précoces (déclin cognitif subtil mais pas critères MCI ou de démence, en dessous de MCI)

Question 18

Maladie d’Alzheimer préclinique - problème

Answer 18

La validité, le caractère prédictif des ponctions lombaires effectuées (déjà pas anodins en soi) pour rechercher les biomarqueurs, n’est pas démontré. Or certains médecins dans les consultations mémoire le font quand-même d’office!

Question 19

Noel-Store et al. (2012); Alzheimer’s & Dementia

Answer 19

• Revue systématique des études ayant exploré l’efficacité des marqueurs biologiques (liquide céphalo-rachidien, imagerie cérébrale) dans le diagnostic de “démence”
• 142 études longitudinales ayant inclus des personnes avec un trouble cognitif, sans démence
• Les données ne permettent pas d’attester la validité de ces biomarqueurs, pas de caractère prédictif

Question 20

Les hypothèses causales de la maladie d’Alzheimer ne résistent pas à l’analyse (de la Torre, 2011)
Sept hypothèses représentatives

Answer 20

• l’hypothèse amyloïde (accumulation de protéine béta-amyloïde)
• l’hypothèse cholinergique (réduction cholinergique)
• l’hypothèse du cycle cellulaire (rentrée dans le cycle de division cellulaire)
• l’hypothèse inflammatoire (inflammation cérébrale)
• l’hypothèse du stress oxydatif (accumulation de radicaux libres)
• l’hypothèse tauiste (présence de dégénérescence neurofibrillaires/protéine de tau)
  l’hypothèse vasculaire (hypoperfusion cérébrale liée à l’avancée en âge, en présence de facteurs de risque vasculaires)

Aucune de ces hypothèses n’est réellement appuyée par les faits (et en tout cas pas les hypothèses amyloïde, cholinergique, inflammatoire et tauiste)
Appui partiel aux hypothèses vasculaire et stress oxydatif

Question 21

Castellani et al. (2009) Hypothèses explicatives de la “maladie d’Alzheimer”

Answer 21

• Les plaques séniles, le traitement précurseur de la protéine bêta-amyloïde et le métabolisme de la protéine bêta-amyloïde ne constituent pas un facteur causal, plutôt une réponse protectrice du cerveau secondaire à d’autres événements neuropathologiques
• importants enjeux financiers et d’influence dans cette approche réductionniste; obstacle au développement d’autres approches

Question 22

Inefficacité des médicaments

Answer 22

• Effets bénéfique extrêmement limités
• Pas d’effet démontré sur la qualité de vie
• Ont des effets secondaires indésirables, parfois graves
  
  • un taux accru de bradycardie (pb cardiaque), de syncopes, d’insertions de pacemaker et de fractures de hanche.
  • utilisation à long terme d’inhibiteurs de la cholinestérase étaient associés à un risque plus élevé de présenter un déclin cognitif rapide –> effet inverse

Pourtant on continue à prescrire des médicaments. Même à des gens MCI.

Question 23

Facteurs influençant le vieillissement cérébral/cognitif problématique (“démence”)

Answer 23

Influence de très nombreux facteurs (psychologiques, sociaux, environnementaux, style de vie), intervenant tout au long de la vie

• activité physique
• niveau d’éducation
• activité intellectuelle et de loisirs (engagement, défi)
• buts dans la vie
• enfance défavorisée, vulnérabilité sociale (pauvreté, mais aussi abus)
• épisodes dépressifs antérieurs
• nutrition, obésité
• toxines/pollutions environnementales
• benzodiazépines
• être le conjoint d’une personne avec “démence”
• mauvaise vision, audition
• risques vasculaires (diabète, hypertension, etc.)
• tabagisme (un des grands risques)
• stress
• traumatisme crânien
• allaitement maternel
• hospitalisation, etc.

Il s’agit de facteurs de risque ou de protection. Tous ces facteurs sont liés à des mécanismes différents.

Question 24

Chételat (2013)

Answer 24

La conception unitaire de la “maladie d’Alzheimer”, en tant que maladie caractérisée par une trajectoire pathologique unique et spécifique est progressivement remplacée par une vision plus complexe.

• une condition plurifactorielle, sous-tendue par plusieurs processus pathologiques partiellement indépendants
• interagissant les uns avec les autres selon des organisations séquentielles variées
• étant sous l’influence de divers facteurs de risque à la fois communs et spécifiques

Question 25

Chen et al. (2011)

Answer 25

La “démence” de la personne âgée n’est pas une maladie au sens essentialiste du terme

• Elle trouve ses racines dans l’allongement de l’espérance de vie (certains phénomènes neurodégénératifs sont naturellement liés au vieillissement; plaques sénile = réponse protectrice : Castellani et al., 2009). Le facteur de risque le plus grand = l’âge! à 90 ans, la norme est d’avoir des problèmes cognitifs!
• Sous l’influence des facteurs de risque, qui contribuent à accroître l’impact des phénomènes naturels du vieillissement
• Conception similaire pour la “maladie de Parkinson” : Collier, Kanaan et Kordower (2011)

Question 26

Approche post-kraepelinienne du vieillissement cérébral

Answer 26

Se libérer du concept dépassé de la maladie d’Alzheimer (et cela vaut aussi pour les autres maladies neurodégénératives) pour réintégrer les diverses manifestations de ces soi-disant “maladies spécifiques” dal le contexte plus large du vieillissement cérébral dans ses multiples expressions plus ou moins problématiques sous l’influence de nombreux facteurs (environnementaux, psychologiques, biologiques, médicaux, sociaux et culturels) intervenant tout au long de la vie.

Question 27

conception plus humaniste du vieillissement cérébral

Answer 27

Il faudrait une approche conduisant à une réflexion sur nous mêmes et à plus d’humilité concernant les défis auxquels vous devons faire face

• Ne pas diviser le monde entre ceux qui on la maladie et ceux qui ne l’ont pas.
• Nous partageons tous les vulnérabilités du vieillissement cérébral
• Même avec des problèmes cognitifs importants, la personne âgée garde une vitalité, une identité, une place dans la société

Question 28

A quoi peut contribuer une autre approche du vieillissement cérébral ?

Answer 28

• A créer davantage d’unité entre les générations
• A mettre en place des structures communautaires dans lesquelles les personnes âgées, quels que soient leurs problèmes, pourront trouver des buts et un rôle social valorisant (≠EMS), plutôt que d’être confrontés à la stigmatisation, à la marginalisation et à la peur que suscite l’approche biomédicale (pourquoi dans les EMS on parle d’“art-thérapie”, “musicothérapie” au lieu de dire qu’on fait de l’art ou de la musique ? –> approche biomédicale