3. BPCO Flashcards
(39 cards)
Caratteristiche principali BPCO
- è una limitazione al flusso persistente,
- caratterizzata da progressiva evoluzione,
- data da aumentata risposta infiammatoria (in risposta a gas o particolato),
caratteristiche che si associano a escerbazioni e comorbidità nel determinare la prognosi.
È una malattia a lenta evoluzione (fumatori per 20-30 anni), in cui si associano
- distruzione parenchimale –> enfisema polmonare;
- bronchiolite –> fibrosi delle vie respiratorie.
Framingham study
Differenza della storia naturale di malattia tra fumatore, fumatore non suscettibile, fumatore suscettibile.
- NF: lieve riduzione di FEV1;
- FS: attorno a 40-50 aa. compaiono dispnea, catarro, tosse fino a ingravescenza –> ricovero, PS, riacutizzazione. Il pz. fragile (con comorbidità è ulteriormente compromesso e richiede O2terapia domiciliare (condizione di disabilità.
Progressione BPCO, da quali fattori è accelerata?
- Riacutizzazione (anche nel fenotipo di frequente riacutizzatore)
- Stato nutrizionale carente (trofismo muscolare)
- Scarsa attività fisica
- Difficoltà di accesso alle cure
- Comorbidità cardiaca, osteoporosi, DM, depressione, neoplasie
Evoluzione clinica BPCO
Situazione preclinica:
- sintomi (tosse produttiva, dispnea), declino FEV1
- basso DLCO, rapido declino FEV1
- enfisema e remodeling vascolare.
Esposizione, genetica ecc determinano –>
COPD conclamata:
- sintomi (dispnea, tosse, catarro, fatica, depressione)
- peggioramento DLCO e FEV1
- ++ enfisema e remodeling
Epidemiologia BPCO
Prevalenza del 12% in EU;
più frequente all’aumentare dell’età, nei fumatori e soggetti M.
Mortalità e morbilità associate a comorbidità: malattie muscoloscheletriche, CV e neoplastiche.
RF:
- infezioni (anche nei primi anni di vita)
- asma cronico
- dieta povera di proteine
- deficit A1AT
- anamnesi familiare +
- inquinamento atmosferico (combustione, ozono, particolato)
- fumo in gravidanza o in prima infanzia (riduzione della moltiplicazione alveolare)
- ritardo di crescita/nati prematuri/problematiche alimentari in gravidanza
Deficit A1AT
È l’unica condizione genetica correlata certamente a BPCO, determina degradazione del parenchima polmonare da aumentata attività delle elastasi neutrofile.
Il genotipo sano è PiMM; quello alterato può essere:
- PiSM/ZM
- PiZZ
- PiZnull
- PiSS
- allele P normale (altern. a M)
- allele I intermedio.
In tutti i casi di eterozigosi con allele normale o omozigosi non Z la malattia è considerata multifattoriale; in omozigosi ZZ il fattore genetico è preponderante.
Patogenesi BPCO e differenze con l’asma bronchiale
> nella BPCO hai una risposta infiammatoria mediata da neutrofili, macrofagi e linfociti CD8 –> le citochine coinvolte sono TNF-alfa, LTB4 e IL-8 e ha un grande ruolo lo stress ossidativo
nell’asma bronchiale prevalgono mastociti, eosinofili e CD4.
Gli outcome sono:
> nella BPCO progressivi e IRREVERSIBILI danni parenchimali (enfisema) e l’iperattività bronchiale (fibrosi), associati a tosse e secrezione di muco;
> nell’asma bronchiale NON C’È interessamento parenchimale, la fibrosi è limitata e interessa le fibrocell. muscolari lisce
Componenti infiammatorie e localizzazione nelle vie aeree
- neutrofili nel lume
- neutrofilia delle ghiandole (per estensione dal lume)
- metaplasia squamosa dell’epitelio
- iperplasia delle cell. mucipare
- infiltrato linfocitario T e macrofagico in zona sotto-epiteliale
- aumento dei macrofagi e CD8
Alterazioni fisiopatologiche BPCO
> riduzione del flusso (F = P/ R) per:
- diminuzione P di spinta (diminuisce il ritorno elastico del polmone)
- diminuzione della forza di trazione delle cell. mm. sugli alveoli terminali
- bronchiolite con ispessimento di parete, muco, essudato intraluminale –> aumento R
FEV1 e Tiffenau (FEV1/FVC) diminuiti
respiro a V polmonari più elevati (diminuisce il ritorno polmonare, si sposta il RV verso la spinta toracica –> aumenta il lavoro respiratorio, con dispnea)
perdita della capacità di diffusione alveolo-capillare
possibile ipertensione polmonare (vascular remodeling, vasocostrizione ipossica, perdita di letto capillare per enfisema) –> può determinare cuore polmonare.
tipi di enfisema
> tipo A –> pink puffer, associato a enfisema panacinare: il pz. compensa l’ipossiemia con l’iperventilazione –> distribuzione bimodale con rapporto V/Q a alto nelle porzioni di distruzione del letto vascolare. Il pz, ha ipossiemia all’inizio e quando va in scompenso ipercapnia.
Il danno è dovuto a perdita della retrazione elastica polmonare.
FENOTIPO: pz. magro, torace a botte, respira con gli accessori, facies ansiosa, fossa sovraclaveare e spazi intercostali marcati.
> tipo B –> blue bloater, associato a enfisema centroacinare: il pz. compensa con l’aumento di GC, policitemia e alterazione di equilibrio acido-base renale (non con iperventilazione perché aumenta lo spazio morto fisiologico). Il pz. ha fin da subito ipossiemia con ipercapnia.
Il danno origina dall’infiammazione delle vie aeree periferiche.
FENOTIPO: bronchitico cronico (catarro), cianotico, ematocrito aumentato, peletorico, addormentato.
simpatico elenco di proteasi e antiproteasi:
PROTEASI elastasi catepsina G proteinasi 3 cisteina proteinasi MMP
ANTIPROTEASI alfa2-macroglobulina alfa1AT TIMP cistatine SLPI
Attivazione infiammatoria
- azione del fumo sull’epitelio richiama IL-8 e macrofagi (presenti maggiormente nei fumatori) –> producono MMP
- neutrofili aumentati nel lavaggio bronchiale e più presenti agli apici –> il fumo ne riduce la deformabilità e sono sequestrati nei vasi polmonari soprattutto agli apici (sede elettiva di enfisema)
- comparsa di linfociti nelle vie aeree periferiche, solitamente CD4 e CD8, in entità correlata al danno enfisematoso
Linfociti T CD8, come incidono sulla patogenesi
si è visto che sono aumentati di numero e correlati direttamente al grado di ostruzione delle vie aeree, suggerendo un ruolo centale nella patologia. Nei BPCO si organizzano follicoli con al centro centri germinativi ricchi di linfociti B, circondati da T: probabilmente in uno stadio di aggravamento si ha un’espansione linfocitaria monoclonale.
È plausibile che i soggetti suscettibili subiscano un’attivazione immune diretta contro peptidi self (collagene, proteoglicani…) denaturati a seguito del dano infiammatorio indotto dal fumo.
Stress ossidativo come incide
il fumo (o ozono, ossidi di azoto, particolato) innesca lo stress ossidativo, e nei pz. suscettibili probabilmente coesiste un deficit endogeno di antiossidanti –> i marker di stress ossidativo nell’escreato sono aumentati nella BPCO
Deficit di IgA
Le IgA hanno un ruolo importante nella protezione dell’epitelio, in particolare nelle vie aeree. Si è osservata una correlazione tra basso livello di IgA e:
• anormala morfologia epiteliale
• invasione batterica attraverso l’epitelio
• attivazione del fattore B nucleare
• accumulo di macrofagi
• facilitazione del remodeling fibrotico
Il deficit di IgA sembra promuovere la progressione di BPCO e l’infiammazione cronica anche in assenza di fumo.
ACOS: Asthma-COPD overlap syndrome
Deriva dalla persistenza di meccanismi di danno reversibili tipici dell’asma:
- ispessimento di parete per ipertrofia muscolare;
- comparsa di fibrosi sotto-epiteliale
che diventano irreversibili.
> soggetto asmatico (magari atopico, con eosinofili, IgE) e affetto da BPCO (per basso peso alla nascita, fumo, insorgenza di enfisema).
All’auscultazione si auscultano sibili.
Nei pz. ACOS è consigliata terapia inalatoria cortisonica come nei soggetti asmatici.
Evoluzione della definizione della BPCO
2001: air flow limitation non reversibile;
2006: effetti extrapolmonari –> importanza della comorbidità e concezione della BPCO come trattabile e prevenibile
2017: le comorbidità costituiscono esacerbazioni del decorso –> definizione operativa di air flow limitation, in cui FEV1/FVC < 70% nella prova con i broncodilatatori.
DEF: la BPCO è una malattia prevenibile e trattabile, caratterizzata da una limitazione persistente del flusso aereo che è di solito progressiva e associata a una risposta infiammatoria cronica amplificata nelle vie aeree e nei polmoni verso gas o particolati. Le esacerbazioni e comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente.
Sintomi BPCO
- Tosse
- Catarro (deve essere bianco, altrimenti sospetto infezione)
- Dispnea
Dispnea
è dovuta a ostruzione, ipossiemia e iperinflazione, e caratterizzata da andamento progressivo e sempre più invalidante. È in gioco una dissociazione neuromeccanica tra comando centrale e contrazione dei mm. respiratori.
Conseguenze:
- aumentato lavoro dei mm. inspiratori
- alterazioni biochimiche.
Tosse
può essere inizialmente saltuaria e poi diventare quotidiana, associata solitamente a escreato; tosse ed escreato possono precedere di anni l’ostruzione bronchiali o persistere senza che si sviluppi mai ostruzione.
Malattia a scalino
il decorso è caratterizzato da esacerbazioni in cui si ha evidente peggioramento clinico –> questi eventi spesso seguono infezioni virali/batteriche o esposizione acuta, e richiedono aggiunte alla terapia in corso.
cause di esacerbazione (esempi, integrare)
> scompenso cardiaco > embolia > infezione urinaria (riduzione dell'attività fisica associata a decubito) > aria fredda > inquinamento > fumo > scarsa aderenza a terapie
anamnesi pz. riacutizzato, che domande faccio?
- quante volte ha preso atb nello scorso anno
- se si è recato in PS
- se ha subito ricovero e quante volte.
Queste domande stabiliscono la gravità della malattia
Follow up
Si imposta a seconda di indici di predizione di riacutizzazione:
1. Chi ha già avuto un’esacerbazione;
2. Riduzione importante di FEV1 e rapidamente progressiva (es. 259 ml/anno);
3. Peggioramento della qualità di vita;
4. GERD concomitante (comorbidità);
5. Emocromo, indici di coagulazione (fibrinogeno), PCR.
Sono pazienti depressi con poca consapevolezza della propria condizione e aumentato rischio di ospedalizzazione.
Gli obiettivi del follow-up sono rallentare la malattia e ridurre i sintomi, migliorando la qualità di vita e la mortalità.
