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Reumatologia - CM > 4- Miscelanea > Flashcards

4- Miscelanea Flashcards

1
Q

Osteoartrite ou Osteoartrose

  • Doença degenerativas (diartrosia) das articulações sinóviais com dor e limitação funcional
  • Reumatopatia mais frequente
  • Apesar de destruir a cartilagem ela não é a origem da dor pois é aneural, dor vem dos ligamentos, osso subcontrato, cápsula articular e membrana sinovial
A
  1. Radiologicamente: presença de osteofitos, ↓ espaço articular e esclerose subcondral
  2. Histologicamente: perda da integridade da cartilagem articular
  3. Irregularidade superfície cartilaginosa (fibrilação) → fendas e erosões → desnudamento ósseo (eburnacao) → cistos e esclerose subcondrais (osso abaixo) → produção de osteofitos (malformação óssea) → sinovite (mais leve que nas artrites)→ formação de cristais microscópicos de fosfato e pirofosfato de cálcio dentro do liquido sinovial → processo inflamatório crônico terminal
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2
Q

Osteoartrose - Fatores de Risco:

  • Risco de Osteoartrose em <45 anos ocorre mais em homens
  • Mais comum em mulheres e a prevalência aumenta com a idade
A
  1. Mulher (fatores hormonais)
  2. > 45 anos* (↓ grau de atividade metabólica da cartilagem)
  3. História familiar positiva (mais em quadril)
  4. Obesidade (↑ pressão sobre joelhos)
  5. Desalinhamento anatômico da articulação (rotura de menisco, ligamento, fx ósseas), atividades profissionais e esportivas (↑ sobrecarga)
  6. Doenças metabólicas sistêmicas (ocronose e hemocromatose deposição sobre a cartilagem)
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3
Q

Fatores PROTETORES da Osteoartrose:

A
  1. Osteoporose

2. Tabagismo

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4
Q

Osteoartrite ou Osteoartrose

  • Não é só condição normal do envelhecimento (acumulo de fatores de risco)
A
  1. Primaria ou idiopatica
  2. Secundária: trauma, malformações anatômicas, doenças congênitas (Lego-Calve-Perthes), osteonecrose, endocrinopatia, distúrbios metabólicos
  3. Ocorre o balanço NEGATIVO entre degradação e a síntese cartilaginosa que são produzido por condrocitos (colágeno II, ácido hialurônico e proteinoglicanas)
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5
Q

Osteoartrite ou Osteoartrose (OA) - Acometimentos:

  • Sinais clínicos não tem relacao direta com o grau de OA no Rx
  • Poupa punho e tornozelos
  • OA das mãos não costuma ser sintomática não causando incapacidade
A
  1. Articulações mais acometidas: 1o metatarsofalangiana proximal, interapofisaria (coluna vertebral - cervical e lombossacra), interfalangianas DISTAIS e PROXIMAIS, carpometacarpiana do 1o quirodáctilo (polegar - RIZARTROSE), joelhos e quadril
  2. Poliarticular das mãos e joelho: mulheres meia idade
  3. Monoarticular do joelho: mulher e homem de meia idade
  4. Poliarticular destrutiva generalizada: mulheres idosa
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6
Q

Osteoartrose - Manifestações Clinicas:

*Fase inicial: degradação da cartilagem (insensível a dor)

A
  1. Principal sintoma: DOR ARTICULAR (piora ao usar) em “aperto ou constrição”
  2. Pode haver dor ao repouso e noturna
  3. RIGIDEZ ARTICULAR desencadeada por repouso
  4. RIGIDEZ MATINAL que dura <30’
  5. Sensação de insegurança/instabilidade articular
  6. Limitação do arco de movimento
  7. Incapacidade física
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7
Q

Osteoartrose - Sinais Articulares:

*Pode ocorrer estabilização e regressão da dor articular/radiológicas

A
  1. Nódulos de Heberden (IFD - mais patognomônico) e Bouchard (IFP)*: osteofitos palpáveis no dorso das articulações (sinais “quase” patognomonicos) que levam a deformação da mão (dxx AR)
  2. Crepitações audíveis/palpáveis
  3. ↑ volume, com consistência firme
  4. Limitação real da amplitude articular
  5. Instabilidade articular
  6. Sinais de sinovite (leve e moderada)
  7. Movimentação passiva dolorosa e limitação
  8. Em casos avançados deformidades articulares*
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8
Q

Principais sinais radiológicos da Osteoartrose

  • QC compatível e alguns achados radiológicos sugerem OA
  • RM é o exame de escolha
A
  1. Osteofitos: proeminências osseas nas bordas da articulacao
  2. Redução do espaço articular
  3. Esclerose do osso subcondral: acentuação da hipotransparencia na região subcondral
  4. Cistos subcondrais: imagens radiolucentes arrendodadas na região subcondral
  5. Colapso do osso subcondral (evento terminal)
  6. Exame do liquido sinovial: derrame articular NÃO inflamatório c/ <2mil leucócitos c/ células mononucleares c/ glicose normal
  7. Hemograma, VHS, PCR, FAN, FR NORMAIS (FR + em idosos se correlaciona com a idade avançada)
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9
Q

Peculiaridades da Osteoartrose nas MÃOS diagnóstico

  • Forma mais comum de OA primaria ou idiopatica
  • Sexo feminino de meia idade
  • Predisposicao familiar
  • Nódulos de Heberden (IFD) e Bouchard (IFP): OA nodal
A
  1. Dor ou rigidez nas mãos (critério obrigatório) + 3 abaixo:
  2. ↑ do volume, c/ consistência firme, de pelo menos 2 das 10 articulacoes (2 e 3 IFD ou IFP, carpometacarpianas dos polegares)
  3. ↑ volume, c/ consistência de duas IFD
  4. Menos de 3 articulacoes metacarpofalangianas aumentadas
  5. Deformidade em pelo menos uma das articulações acima
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10
Q

Peculiaridades da Osteoartrose nos JOELHOS diagnóstico

  • Mulher (primaria) ou homem (2a a lesão menisco)
  • Pode ser uni ou bilateral
  • Mais relacionada a obesidade e exercício físico
  • Pode formar Genu Varum (deformidade do compartimento medial)
A
  1. Dor no joelho (obrigatório) mais osteofitos ao RX OU
  2. Regidez matinal <30’ MAIS
  3. Crepitações com movimentação ativa MAIS
  4. Idade > 40 anos ou liquido sinovial típico de OA
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11
Q

Peculiaridades da Osteoartrose no QUADRIL diagnóstico

  • Maioria unilateral
  • Anatomico pode ser (1) superolateral (60%) mais em homens, (2) inferomedial (25%) mais em mulheres, (3) concêntrico (15%) mais em mulheres
A
  1. Dor no quadril (critério obrigatório) mais 2 abaixo:
  2. VHS <20mm/h
  3. Osteofitos no Rx (acetábulo ou femoral)
  4. Reducao do espaço articular no Rx
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12
Q

Peculiaridades da Osteoartrose na COLUNA diagnóstico

  • Espondilose c/ degeneração do disco intervertebral e osteoartrose das articulações interapofisaria
  • Mais em coluna cervical em C5 ou lombar L3,L4 e L5
A
  1. Dor piora ao acorda e ao final do dia (após exercício físico) c/ cervicalgia ou lombalgia mais entre 45-65 anos
  2. Pode ter algumas complicações como: compressão radicular, mieloma tia espondilotica cervical, compressão da artéria vertebral, estenose do canal vertebral lombar, espondilolistese
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13
Q

Osteoartrose - Tratamento

*Corticoide diminui a regeneração articular e não pode ser feita em interfalangianas pois precipita cristais de apatita e calcificação articular

A
  1. Não farmacológica (leve a moderada): ↓ ponderal, uso de bengalas/andadores, calçados acolchoados/palmilhas, joalheiras, extensão de perna (fortalecer quadríceps), aplicação de calor/frio local, fisioterapia, repouso programado, estimulacao nervosa elétrica e acupuntura
  2. Fármacos (refratário ou graves): analgésico (paracetamol)* → se refratário → tramadol/codeína, AINEs, corticoides intra-articulares → prótese articular
  3. AINES a longo prazo tem risco de nefro e gastrotoxicidade
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14
Q

Artropatia Neuropatica ou Articulacao de Charcot

*Forma severa de osteoartrose c/ destruição progressiva articular associada a perda sensorial

A
  1. Patogênese: ↓ sensação dor/propriocepcao + perda reflexos musculares e tendinosos
  2. Causas: DM, amiloidose, hanseniase, siringomielia, tabes dorsalis e meningocele (atacam o SN)
  3. QC: pouca dor, deformidade óssea
  4. TTO: artroplastia (não especifico)
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15
Q

Artropatias por depósitos de cristais:

  • Precipitacao dentro do liquido sinovial → fagocitose por leucócitos → processo inflamatório (artrite)
A
  1. Cristais de urato monossodico (gota)
  2. Cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota)
  3. Cristais de fosfato de cálcio básico (hidroxiapatita)
  4. Cristais de oxalato de cálcio
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16
Q

Gota - Metabolismo do Ácido Úrico

*Artrite por cristais de Urato Monossodico

A
  1. Purinas (bases nitrogenadas liberadas pelo catabolismo dos nucleotídeos): metabolismo células na dieta (carne,cerveja, frutos do mar) → adenina, guanina e hipoxantina
  2. Ácido úrico: transformação das purinas por meio da Xantina Oxidase (inibida pelo Alopurinol)
  3. Eliminação pela Urina (2/3) e nas fezes (1/3): maioria reabsorvida no TCInicial (maioria dos casos ocorre problema na eliminação 1a)
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17
Q

Gota - Excesso de Ácido Úrico

*Excesso de ácido úrico tem maior risco de doença cardiovascular

A
  1. Superprodução (>800mg de ácido úrico na urina 24h)
    X
  2. Diminuição da eliminação renal: depende de fatores 2os como álcool, obesidade e diuréticos TIAZIDICOS
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18
Q

Gota X Hiperuricemia

*Valor de referência de ácido úrico: 3-5mg/dl em homens e 2-6mg/dl em mulheres)

A
  1. Aumento do limite de solubilidade → precipitação → hiperuricemia (>7mg/dL)
  2. Solubilidade de urato monossodico diminui progressivamente em temperaturas abaixo de 37oC como nas articulações periféricas que tem temperatura mais baixa
  3. Quanto mais tempo perdurar a hiperuricemia, maiores serão as possibilidades de desenvolvimento da doença gota
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19
Q

Gota - Fatores de risco :

*Fatores protetores: consumo elevado de laticínios com baixos teores de gordura

A
  1. Homens adultos entre 40-50 anos (estrogenios são uricosuricos inibindo reabsorção no tubulo)
  2. Uso de diuréticos TIAZIDICOS: aumenta reabsorção no TP de ácido úrico induzida pela hipovolemia (precipitação*)
  3. Dieta rica em carne
  4. Cerveja (maior quantidade de purinas): estimula da reabsorção no TP
  5. Frutos do mar
  6. Obesidade: reduz excreção urinaria de ácido úrico
  7. Outros: Fator familiar, HAS, triglicerídeos, síndrome metabólica
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20
Q

Sindrome de Lesch-Nyhan

A
  1. Doença ligada ao cromossomo X
  2. Deficiência total de hipoxantina-guanina-fosforribosil transferase (HPRT)
  3. Crianças do sexo masculino c/ hiperuricemia, retardo mental (atraso desenvolvimento psicomotor e surdez neurossensorial), espasticidade, coreoatetose e automutilação
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21
Q

Causas de Hiperprodução de Ácido Úrico

A
  1. Etilismo
  2. Dieta rica em purina
  3. Drogas: ácido nicotinico, citotoxico
  4. Neoplasias mielo/linfoproliferativas
  5. Anemias hemoliticas
  6. Psoríase
  7. Doença de Paget no osso
  8. Hipertrigliceridemia
  9. Defeitos enzimáticos: deficiência de HPRT, hiperatividade da PRPP
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22
Q

Principais causas de redução da excreção renal de ácido úrico

A
  1. Etilismo
  2. DIU: hidroclorotiazidicos, desidratação
  3. AAS dose baixa
  4. Pirazinamida, etambutol, ciclosporina
  5. Obesidade, síndrome metabólica
  6. IRC
  7. Intoxicado por chumbo
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23
Q

Manifestações Clinicas da Gota

*Nefrolitiase pode se manifestar no decorrer de quaisquer dessas etapas, exceto na primeira

A
  1. Hiperuricemia assintomática: aumento de níveis séricos de ácido úrico por anos sem sintomas, quanto mais tempo durar maior risco de crise, período termina na 1a crise de artrite ou nefrolitíase
  2. Artrite Gotosa: precipitada por trauma, álcool, drogas, pós-operatórias (IAM, AVC)
  3. Gota Intercritica: assintomática, que c/ crises posteriores tendem a ser mais graves, com período mais curto e assumem caráter poliarticular c/ febre alta
  4. Gota Tofosa crônica
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24
Q

Artrite Gotosa Aguda

  • Fagocitose de leucócitos nos cristais após um evento precipitante com liberação de substancia pro-inflamatórias
  • Crises em regiões mais distais
  • Níveis de ácido úrico podem estar normais durante a crise em <50% dos casos
A
  1. Monoartrite NÃO de manifestações sistêmicas (após repetidos eventos o padrão se torna oligo ou poliarticular com febre c/ leucocitose) duração e regressão cerca de 3-10 dias
  2. A 1a crise de artrite se localizada na 1a articulacao metatarsofalangiana no grande artelho (podagra) → tornozelo → calcanhares → joelhos → punhos → dedos → cotovelos
  3. Inicio súbito autolimitada com duração de 3-10 dias
  4. Dor intensa/ hiperestesia tátil (não tolera coberta por cima)
  5. Pode haver: febre moderada, calafrios e tremores
  6. A primeira manifestação pode ser nódulos de Heberden e Bouchard inflamados*
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25
Q

Gota Tofosa Crônica

  • Acúmulo de cristais + tecido granulomatoso (ácido úrico em partes moles)
  • Ácido úrico cristaliza em meio ácido = nefrolitíase
A
  1. Hiperuricemia não tratada por longo prazo formando depósitos de cristais de urato nas cartilagens, articulacoes, tendões e parte moles
  2. Sede clássica (não mais frequente): hélice do pavilhão articular externo
  3. Pode regredir após o tratamento
  4. Podem formar nefropatia gotosa por urato: deposição no parênquima renal sob forma de tofos, provocando distorção,destruição e fibrose levando a IRC de lenta progressão
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26
Q

Diagnóstico da Gota

  • Não deve ser feito exames laboratorial de ácido úrico durante a crise pois os níveis podem estar diminuídos (cristais fagocitados)
  • Avaliação inicial: hemograma, uricosúria de 24 horas, uricemia, TGO, TGP, creatinina, USG renal e vias urinárias
A
  1. Artrocentese/ Punção/ Análise de Liquido Sinovial da articulação com crise AGUDA: FORTE BIRREFRIGENCIA NEGATIVA DENTRO DOS LEUCÓCITOS (fagocitose) em microscópio de luz polarizada (PADRÃO-OURO) → cristais em forma de agulha
  2. Se não houver cristais não se pode excluir gota e mesmo se houver cristais não exclui a possibilidade de outra artropatia
  3. Achados Rx na gota tofosa crônica: erosões em saca-bocado; erosões com margens escleróticas e bordas proeminentes (Sinal de Martel); preservação do espaço articular; ausência de osteopenia justarticular
  4. Hiperuricemia assintomática: iniciar tratamento se >1.100mg/d
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27
Q

Tratamento da Crise Aguda de Gota

  • Está contraindicado AAS em qualquer dose por variar abruptamente os niveis de urato sérico e articular, exacerbando a artrite (alta dose aumenta excreção e baixa dose retém)
  • Não faz parte do tto da crise aguda a ↓ hiperuricemia
A
  1. 1a linha: AINEs (pode associar colchicina mas é 2a linha) como indometacina* 75mg VO, ibuprofeno, diclofenaco possuem efeito mais rápido de colchicina
  2. 2a linha: Colchicina (contraindicacao a AINEs) são inibidores dos microtúbulos/microfilamentos intracelular que fazem movimentação celular, ação anti-inflamatória “paralisando” a fagocitose. Pode causar mielossupressao em idosos c/ IR ou doenca hepatobiliar e sintomas GI (diarreia ou vomito)
  3. 3a linha: Corticoides intra-articular ou sistêmicos ou Ankira (inibidores de IL-1)
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28
Q

Profilaxias da Crise de Gota

*Risco do uso de colchicina: rabdomiolise e mielossupresao e sintomas GI

A
  1. Colchicina 0,5mg 12/12h: manter por até 6 meses após controle dos níveis séricos de ácido úrico ou até que todos os tofos desapareçam
  2. Emagrecimento
  3. Eliminação de álcool, alimentação rica em purinas
  4. Instituição do tratamento contra hiperuricemia
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29
Q

Redução da Uricemia: Prevenção das complicações da Gota

*Reducao da síntese (alopurinol, febuxostat) OU estimulo a secreção renal (uricosuricos)

A
  1. Uricosuricos: Probenecida, sulfimpirazina ou benzbromarona inicialmente em doses baixas (risco de nefrolitíase) c/ aumento gradativo e associação c/ citrato de portassio (diminui acidez urina)
  2. Alopurinol 100mg/d (até 1000mg/d): inibe a xantina oxidase e reduz síntese de ácido úrico até atingir ≤7mg/dl (efeitos colaterais c/ NIA+ hepatite granulomatosa)
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30
Q

Tratamento da hiperuricemia assintomática - Indicações:

A
  1. Prevenção de Sindrome da Lise Tumoral antes do início da quimioterapia;
  2. Uricemia >9mg/dl
  3. Excreção urinaria >1.100mg/24h
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31
Q

Artropatia por pirofosfato de cálcio (PSEUDOGOTA, condrocalcinose)

  • Depósito intra-articular de pirofosfato de cálcio
  • Mais em mulheres (3:1) e em >60 anos
A
  1. Artropatia inflamatória aguda (pseudogota) ou cronica (condrocalcinose)
  2. Deposição de cálcio nos meniscos e cartilagem adquire padrão linear/pontilhado: Condrocalcinose
  3. Pirofosfato é produzido nos condrocitos pela enzima NTP-PPH e transportada do meio IC para EC pela ANKH
  4. Pode ser 1a/idiopatica (mais comum) ou 2a (trauma articular, osteoartrose, hemocromatose*,hipoMg, hipo/hipertireoidismo )
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32
Q

Artropatia por pirofosfato de cálcio (PSEUDOGOTA, condrocalcinose) - Manifestações Clinicas:

  • Principais articulações: joelhos (calcificação do menisco), punhos, 2a e 3a articulações metacarpofalangianas (múltiplas)
A
  1. Forma Aguda (Pseudogota): início súbito, monoartrite (joelho*) que evolui poliarticular após fatores precipitantes, artrite intermitente na mesma articulação c/ febre e leucocitose. Artrocentese com liquido hemorrágico e inflamatório.
  2. Subaguda (Doença pseudorreumatoide): poliarticular c/ crises subagudas que duram de semanas a meses c/ rigidez matinal e fadiga c/ deformidade articula em flexão
  3. Crônica (pseudo-osteoartrite): apresentação mais comum c/ crises agudas intermitentes c/ destruição articula mais acentuada em mulheres >60 anos
33
Q

Diagnóstico e Tratamento da Pseudogota:

A
  1. Artrocentese: birrefrigencia POSITIVA pela microscopia óptica c/ luz polarizada no formato romboide
  2. Critério definitivo: cristais + condrocalcinose (calcificações em tendões/ligamentos)
  3. TTO: AINE + aspiração articular (1a escolha) ou colchicina (2a escolha) ou corticoide intra-articular (3a escolha)
34
Q

Artropatia por Hidroxiapatita (cristais de fosfato básico de calcio)

*OMBRO

A
  1. Principal local de deposição: tendão do músculo supra espinhoso (componente do mangusto rotador da articulação do OMBRO)
  2. Periartrite calcifica aguda: quadro agudo de dor e inflamação no ombro, mais entre 30-40 anos em mulheres
  3. Tendinite calcifica cronica
  4. Sinovite aguda
  5. Ombro de “Milwaukee”
35
Q

Artropatia por Oxalato de Cálcio

*DRC com suplementação de Vitamina C

A
  1. Típica da síndrome urêmica crônica
  2. Poliartrite simétrica de pequenas articulacoes
  3. Relacionado a reposicao de Vitamina C que é metabolizada em oxalato que não é adequadamente depurado em pacientes uremicos
36
Q

Febre Reumática

  • Doença inflamatória sistêmica aguda
  • Endêmica no Brasil
A
  1. Sequela tardia de uma infecção orofaringe (faringoamigdalite) pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítica do grupo A de Lancefield 1) após 1-5 semanas (período de incubação)
  2. Lesões são transitórias, exceto no coração em valvas cardíacas esquerdas (principal causa de óbito cardíaco em <40 anos)
  3. Passível de prevenção primaria (evitar 1o surto da doença) ou secundaria (evitar surtos recorrentes)
  4. Alvos: articulações, SNC, pele, coração
37
Q

Febre Reumática - Patogênese (doença autoimune)

  • Deve ser por infecção via faríngea para iniciar processo
  • Cepas reumatogenicas M1,3,5,6,14,18,19 e 24
  • Maioria dos pctes com faringoamigdalite pelo estreptococo do grupo A NÃO desenvolvem febre reumática
A
  1. Reação autoimune CRUZADA desencadeando inflamação não superativado do tecido conjuntivo de de terminados órgãos e sistemas
  2. Mimetismo molecular fazendo reação cruzada dependente de linfócitos T e B
  3. Relacao com antígenos do HLA DR7 e DRw-53
38
Q

Febre Reumática Aguda (FRA)- Epidemiologia e Fatores de risco

*Pcte c/ hx previa de FRA na ausência de profilaxia 2a tem 75% de chance de recidiva ao longo da vida, mais frequente nos 1os 5 anos do evento (reduz p/ <2%)

A
  1. Crianças e adolescentes entre 5-15 anos
  2. Sexo feminino e raças não brancas
  3. História previa de FRA (recidiva de 50%): PRINCIPAL FATOR DE RISCO
  4. Magnitude da resposta imunológica mensura por títulos de ancitporpos contra exoenzimas estreptococicas ASLO
  5. Intensidade clinica do processo infeccioso, mais intenso QC maior risco
39
Q

Febre Reumática Aguda (FRA) - QC ARTRITE:

  • Latência pós faringoamigdalite de 1-5 semanas
  • Critério de jovens: poliartrite, monoartrite e POLIARTRALGIA são critérios em população de moderado/alto risco e em baixo risco só poliartrite
A
  1. Febre, sintomas constitucionais e ↑ marcadores inflamatórios
  2. Artrite: manifestação mais precoce e comum (60-80%) da FR.
  3. É poliarticular, assimétrica e migratória/saltatória de 2-3 dias
  4. Acomete grandes articulações periféricas (tornozelos,joelhos,punhos e cotovelos)
  5. Edema, rubor e dor desproporcional que melhoram e vai para outra região
  6. Dura de 2-4 semanas e melhora ESPONTANEAMENTE (autolimitada)
  7. Não deixa sequelas/deformidades
  8. Resposta DRAMÁTICA c/ AAS em 48 horas
40
Q

Febre Reumática Aguda (FRA) - QC: CARDITE

  • 2a maior frequência (50-60%)
  • Fator de mau prognóstico *
  • Pode acomete 3 folhetos: endo,peri e miocardio (se 3 juntos → pancardite reumática exsudativa) → lado ESQUERDO
  • Manifestacoes já na primeiras 3 semanas
A
  1. Faz mais o ENDOCARDITE: faz mais lesão valvar MITRAL (1a) e aortica (2a)
  2. Valvulite AGUDA ou LESÃO MAIS COMUM: INSUFICIÊNCIA MITRAL
  3. Valvulite CRÔNICA ou SEQUELA MAIS COMUM: ESTENOSE MITRAL (ou DUPLA LESÃO → estenose + insuficiência)
  4. Sopro de regurgitação/insuficiência mitral aguda (mais comum): sopro holossistolico (abafa B1 e B2) na ponta do ventrículo esquerdo
  5. Sopro de Carey Coombs (estenose mitral-simile): ausência do estalido de abertura e da hiperfonese de B1 (presente na de cima)
  6. Sopro de insuficiência sorte
41
Q

Febre Reumática Aguda (FRA) - QC: CARDITE

*Menos frequentes que a ENDOCARDITE

A
  1. Miocardite: maioria assintomatica c/ histopatologico c/ infiltrado mononuclear intersticial com necrose de fibras miocárdica c/ achado PATOGNOMOMICO c/ NÓDULO DE ASCHOFF (necrose fibrinoide com histiocicitos/células de Anitschkow que se fundem em células gigantes de Aschoff multinucleadas)
  2. Pericardite: atrito pericárdico, Supra de ST disseminado, dor que melhora ao inclinar o corpo (prece maomentana)
  3. Alargamento do intervalo PR no ECG (BAV 1o grau): critério menor que não indica diretamente cardite
42
Q

Febre Reumática

  • Maior morbidade
  • Cardite única que deixa sequela
A
  1. Lesão cardíaca mais comum AGUDA: Insuficiência Mitral (endocardite com valva mitral)
  2. Sequela mais comum CRÔNICA: Estenose Mitral
43
Q

Febre Reumática Aguda (FRA) - QC: CUTÂNEA

  • Ambas com ALTA RELAÇÃO com a CARDITE
  • Nao são patognomônicos de FRA
  • Solicitar um ECOCARDIOGRAMA
A
  1. Eritema Marginatum: rash eritematoso maculopapular com bordas avermelhadas,serpiginosas com centro claro (forma centrifuga). Não pruriginoso/dolorosa (assintomáticos) em tronco e membros c/ caráter MIGRATÓRIO (somem e aparecem em outro lugar). RARO.
  2. Nódulos Subcutâneos: firmes, móveis, indolores de 0,5 a 2cm (grão de ervilha), sem sinais flogisticos (assintomáticos). Em superfícies extensores de membros. Duram no máximo 1 mês. E quando presentes indicam uma cardite grave.*
44
Q

Febre Reumática Aguda (FRA) - Coreia de Sydenham (Dança de São Vito)

  • Não é um sinal de mau prognostico
  • Instalação tardia após 1-6 meses do início da FRA e após regressão de sintomas de outros “maiores”
  • Aparece ISOLADA
A
  1. Ataque aos neurônios dos gânglios da base (caudado e núcleo subtalamico) formando um distúrbio motor INVOLUNTÁRIO (extrapiramidal) c/ movimento brusco e arrítmicos
  2. Causa mais comum de Coreia em crianças e em meninas
  3. Início nas mãos, pés e face c/ “caretas” disartria
  4. Mãos em ordenha, fasciculadas da língua e reflexo patelares pendulares
  5. Desaparece durante o sono/repouso e sedação e piora no estresse emocional
  6. Presença de manifestações psiquiátricas: LABILIDADE EMOCIONAL, TOC, irritabilidade, tiques
  7. É AUTOLIMITADA (dura de 3-4 meses) ou “flutuante” até 2 anos mas livre de sequelas
45
Q

Febre Reumática Aguda (FR) - Laboratorial:

  • Melhor para acompanhamento do paciente: mucoproteína (alfa-1-glicoproteína ácida e alfa-2-macroglobulina)
  • Niveis se ASLO não tem relação com a gravidade da doença
A
  1. PCR (produzida no fígado): condição que mais eleva PCR >3mg/dl (ou 30mg/l). 1o marcador a subir (mais precoce) e o 1o a normalizar
  2. VHS: 2o a se elevar e se formaliza antes do término da atividade reumática por efeito do tratamento (normaliza junto com AINEs)
  3. Mucoproteinas: normaliza apenas com o termino da atividade inflamatória reumática inclusive a cardite*** e não sofrem influência do tratamento (mais duradores)
  4. Principal anticorpo: anti estreptolisina O (ASLO/ASO) elevado até 1-6 meses
  5. Anemia de doença cronica, leucocitose neutrofilica, aumento AST
46
Q

Artrite Reativa X Febre Reumática

A
  1. Na AR: envolvimento predominante simétrico de pequenas articulações periféricas
  2. Período de latência mais curto (<1semana)
  3. Associação com outras cepas de estreptococo (grupo não A): desencadeada por QUALQUER tipo de estreptococo
  4. Resposta insatisfatória aos salicilatos
  5. Ausência de cardite e demais manifestações extra-articulares (restrita ao sistema articular)
47
Q

Febre Reumática Aguda (FR) - Diagnóstico ou Critérios de Jones:

  • 2 critérios maiores OU 1 critério maior com 2 menor ASSOCIADOS ao critério obrigatório de infeccao faringea Estreptococica recente (sorologia ASLO ou cultura ou teste rápido/swab orofaringea) OU APENAS COREIA DE SYDEHAM ISOLADA
  • Em episódios recorrentes: pode ter os de cima OU apenas 3 critérios menores + obrigatório
A
  • Critérios Maiores:
    1. Artrite ou poliartralgia/monoartrite/poliartrite (só em população de risco em países em desenvolvimento - BR)
    2. Cardite
    3. Sydeham
    4. Eritema marginado
    5. Nódulos SC
  • Critérios Menores:
    1. Monoartralgia
    2. Febre >38,5oC
    3. Alargamento do intervalo PR (ECG)
    4. Aumento de VHS (>30) ou PCR
48
Q

Febre Reumática Aguda (FR) - Tratamento na Fase Aguda

  • ATB não interfere no curso da FRA já estabelecida tampouco diminui o risco de cardite, mas impede a TRANSMISSÃO para contatos próximos além de evitar a recidiva da FRA.
  • Apos o termino do ATB a profilaxia 2a já deve ser iniciada
A
  1. Erradicação do S. Pyogeneses da orofaringe): Penicilina G Benzatina IM dose única (1,2mi >20 kg ou 6mil UI ≤20kg)* ou amoxicillina por 10 dias
  2. Artrite, febre: AAS (resposta dramática em 24h) ou naproxeno
  3. Cardite: Corticoide em alta dose ou cirurgia em casos graves não responsivo aos fármacos
  4. Coreia: glicocorticoides + fenobarbital (sedação) ou haloperidol ou clorpromazina ou ácido valproico
  5. Eritema marginato ou nódulos SC: não necessita de tratamento
49
Q

Febre Reumática Aguda (FR) - Profilaxia:

  • Alternativas: sulfadiazina, azitromicina ou eritromicina
    1. Primária (sem a doença FR instalada c/ até 9 dias de inicio da infecção da faringoamigdalite): Penicilina G Benzatina IM dose única
A
  1. Secundária (já teve FR e já foi tratado mas possui ↑ risco de recidiva nos 1os 5 anos): Penicilina G Benzatina IM a cada 21/21dias (3 semanas) 1,2mi ou 600mil se ≤20kg
    1. Sem cardite: até 21 anos (mínimo de 5 anos após ultimo surto)
    1. Com cardite s/ doença valvar ou c/ doença valvar LEVE: até 25 anos (mínimo de 10 anos após ultimo surto)
    1. Cardite com doença valvar residual moderada ou grave: até 40 anos se não tiver contato com criança ou para o resto da vida se contato com escolar
50
Q

Artrite Infecciosa Bacteriana ou ARTRITE SÉPTICA - Patogênese:

  • Invasão bacteriana DIRETA na articulação → ação de neutrofilos → destruição rápida da cartilagem articular
A
  1. Via Hematogenica (mais comum): processo infeccioso a distancia causando bacteremia → facilitada pois os capilares sinoviais não possuem membrana basal
  2. Inoculação direta (traumas,artrocentese, artroscopia)
  3. Disseminação por contiguidade (osteomielite,celulite)
51
Q

Fatores de risco para o desenvolvimento de Artrite Infecciosa:

*Homens 3:2 mulheres (exceto gonocócica)

A
  1. Lesão articular prévia (osteoartrose,artrite reumatoide)
  2. DM
  3. Idade> 60 anos
  4. Drogas ilícitas IV ou cateter venoso profundo
  5. AIDS, Cancer, imunossupressão, corticoides
  6. Menstruação e gravidez (gonococica)
  7. Infecções cutâneas
  8. Prótese articular
  9. Hemoglobinopatias
52
Q

Artrite Séptica - Etiologia:

  • S. Aureus é o principal
  • Adultos sexualmente ativos: o principal é o gonococo
A
  1. RN: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae (grupo B) e gram-negativos entéricos
  2. Crianças entre 1m-5anos: S. aureus (vacinadas) e haemophilus influenzae B (não vacinadas)
  3. Crianças >5 anos: S. Aureus
  4. Adolescentes, adultos jovens, sexualmente ativos: Neisseria gonorrhoeae (mais comum e principal)*, S. Aureus
  5. Restante dos adultos: S. Aureus
  6. Idosos, imunossuprimidos, drogas IV: gram negativos entéricos
53
Q

Artrite Séptica - QC:

A
  1. Monoarticular (90%) primeiro em joelhos, seguido do quadril, tornozelo, punho, ombro e articulação esternoclavicular
  2. Poliarticular mais comum em AR e LES e tem pior prognostico
  3. Febre alta (39-40oC), calafrios e flogose articular (dor,edema, rubor, calor e limitação funcional)
  4. Impotência funcional (perda do arco de movimento)
54
Q

Artrite Gonocócica

  • Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo
  • Sexualmente transmissível (cervicite,salpingite, uretrite,proctite, faringite)
  • Adultos jovens (20-30 anos) sexualmente ativos
A
  1. Sd artrite-dermatite (fase poliarticular/ fase da gonococcemia): febre alta, calafrios, lesões de pele em extremidades (75%) c/ pústulas ou vesículas indolores base eritematosa com centro necrótico/hemorrágico, envolvimento poliarticular. Comum tenossinovite. Hemoculturas positivas e cultura liquido sinovial negativa.
  2. Artrite Supurativa (fase monoarticular):monoartrite em grandes articulacoes. Hemoculturas são negativas e punção articular positivas.
55
Q

Diferenças entre estruturas articulares

A
  1. Tendinite: dor a palpacao do trajeto do tendão e dor a mobilização ativa (longe da articulacao), tenossinovite comete bainha peitendinea.
  2. Entese: inserção óssea de tendões, ligamento ou capsulas articulares, tem caráter crônico, devido a calcificação e fibrose. Classico nas epondiloartropatias soronegativas. Dor a palpacao da tuberosidade isquiatica ou crista ilíaca.
  3. Bursite: pequenas bolsas periarticulares que facilita o deslizamento dos tendões sobre as proeminências osseas. Dor a mobilização ativa a palpacao de pontos específicos.
56
Q

Artrite Séptica - Diagnostico

*Resultados podem dar todos negativos, por isso é presuntivo (poliarticular hemocultura + em 40% e na monoarticular + em 30%

A
  1. Hemoculturas
  2. Cultura do liquido sinovial: monoarticular é purulento ou turvo c/ >10mil leucócitos
  3. Cultura da uretra, colo uterino, reto e orofaringe
  4. Resposta a penicilina ou Ceftriaxona DRAMÁTICA
57
Q

ARTRITE SEPTICA GONOCÓCICA

Dor articular, edema, hiperemia, febre, leucocitose neutrofilica, impotência do arco de movimento** (exclui outras doenças ) mais em joelho

A
  1. Geralmente adultos jovens e sadios
  2. Poliartralgia/poliartrite migratória comum no inicio
  3. Tenossinovite na maioria
  4. Hemoculturas positivas em <10% dos casos (fase monoarticular) pois é difícil achar o gonococo*
  5. Cultura do liquido sinovial positiva em 30% dos casos (fase monoarticular)
  6. Lesões cutâneas características na maioria
58
Q

ARTRITE SEPTICA NÃO GONOCÓCICA

*Aguda com sinais flogisticos intensos, com bacteriologia positiva e alto potencial destrutivo, agente típico seria S. Aureus

A
  1. Mais frequente em crianças,idosos e imunodeficientes
  2. Geralmente já inicia com monoartrite purulenta
  3. Tenossinovite rara
  4. Hemocultura positiva em >50% dos casos
  5. Cultura do liquido sinovial positiva em 90% dos casos
  6. Ausência de lesões cutâneas caracteristicas
59
Q

Tratamento da Artrite Séptica

  • Em casos supurativos: punção aspirativa pelo risco de destruição articular durante 7-10 dais
  • Remocao da prótese
A
  1. Em casos de duvidas: oxacilina + Ceftriaxona
  2. S. Aureus: oxacilina por 3-4 semanas
  3. Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona por 7-10 dias + Doxiciclina por 7 dias ou azitromicina dose única (erradicar Chlamydia do trato genital)
  4. H. Influenzae: Ceftriaxona por 3-4 semanas
  5. Gram-negativos entéricos: Ceftriaxona por 3-4 semanas
  6. Pseudomonas: Cefalosporina antipseudomonas + aminoglicosideos ou ciprofloxacina por 4 semanas
60
Q

Artrite Tuberculosa

  • Tuberculose osteoarticular é a 3a forma extra pleuropulmonar de TB (10%)
  • Adultos mais jovens, HIV, inibidores TNF-alfa
  • TTO:RIPE
A
  1. Artrite Periférica
  2. Monoartrite crônica de evolução insidiosa indolente
  3. Mais em articulações sustentadores de peso: joelho, quadril
  4. Sintomas sistêmicos ausentes ou leves
  5. Rx de tórax pode ser normal
  6. PPD positivo em 90% dos casos
  7. Artrocentese: 10mil-20mil/mm3 leucócitos (50-70% PMN)
  8. BAAR do liquido sinovial positivo em 10-20% dos casos
  9. Cultura do liquido sinovial positiva em 80% dos casos
  10. Biópsia da sinovia revela granuloma caseoso em 90% dos casos
61
Q

Artrite Hansenica

A
  1. Poliartrite aguda com eritema nodoso hansenico (reação tipo II)
  2. Poliartrite insidiosa semelhante a artrite reumatoide
  3. Tenossinovite granulomatosa (síndrome das mãos inchadas)
  4. Artrite relacionada a Vasculite cutânea (fenômeno de Lúcio)
62
Q

Artrite por Esporotricose (fúngica)

Agente: Sporothrix sckenckii que vive no solo, plantas, madeira, gatos

A
  1. Transmissao: inalação e inoculação através de uma pequena ferida
  2. Forma cutânea: lesao eritematopapulonodular com ulcera indolor de bordos elevados
  3. Forma extracutanea (DM,alcoólatras,pneumopatia e imunodeprimidos): tecido osteoarticular e pulmão
  4. Monoartrite de grande articulação periférica (joelho, tornozelo,punho ou cotovelo)de evolução insidiosa indolente
  5. Dx: exame micológico do liquido sinovial c/ >10mil leucócitos e c/ 70% neutrofilos
  6. TTO: Anfotericina B parenteral ou intra-articular
63
Q

Artrite Viral

*HIV podem ter artrite séptica bacteriana, tuberculosa ou fúngica, síndrome de Reiter e arterite psoriásica, a própria artropatia por HIV, síndrome de reconstituição imune e outra doenças reumáticas.

A
  1. Poliartrite simétrica de evolução rapida e autolimitada com <6 semanas (dxx c/ AR)
  2. Mulheres, criancas e adultos jovens
  3. Rubéola
  4. Parvovirus B19 ou 5a doença
  5. Virus da Hepatite B
64
Q

Policondrite Recidivante

*Episodios inflamatórios agudos com padrão autoimune das principais cartilagens do corpo com surtos e remissões (semelhante as colagenoses)

A
  1. Tecido mais acometido: cartilagem (tecidos avasculares) do pavilhão auricular, nariz, articulacoes, arvore traqueobronquica e cartilagens costais
  2. Relação com vasculites, colagenoses, DII e cirrose biliar primaria (30%)
  3. Mais entre 40-50 anos
  4. TTO: prednisona, AINEs, citotoxicos, MTX
65
Q

Policondrite Recidivante - QC:

*Dor, edema e cor vermelho-violáceo em cartilagens

A
  1. Condrite auricular (85%) poupando lobo auricular: deformidades (“orelha frouxa ou couve-flor”) que pode acometer meato auditivo externo (surdez de condução)
  2. Condrite nasal (55%): rinorreia, obstrucao nasal e epistaxe (nariz em sela)
  3. Artrite (50-70%): nao erosiva assimétrica, poli/oligoarticular de grandes e pequenas articulações autolimitados e recidivantes
  4. Condrite laringotraqueobronquica (48%): tosse seca, rouquidão, disfonia, sibilância, estridor e dispneia (↓ lúmen)
  5. Não cartilagem: ocular (episclerite/conjuntivite), púrpura, livedo reticular, acometimento valvar/aortite, GESF, vasculite
66
Q

Policondrite Recidivante - Diagnóstico:

*3 ou mais critérios abaixo:

A
  1. Condrite auricular bilateral
  2. Condrite nasal
  3. Poliartrite não erosiva, soro negativa
  4. Inflamação ocular
  5. Condrite laringotraqueobronquica
  6. Disfuncao vesticulococlear (tinido,vertigem, hipoacusia)
  7. Biópsia da cartilagem compatível com condrite (Se presente só necessita de mais um critério acima)
67
Q

Febre Familair do Mediterrâneo (FFM) ou Polisserosite Paroxistica Familiar

*Episodios febris recorrentes de curta duração com intervalos irregulares, acompanhados de serosite (peritonite e/ou pleurite) e artrite que desenvolve após alguns anos quadro de amiloidose AA

A
  1. Desordem genética em grupos étnicos: judeus, armênios, turcos e árabes
  2. Autossômica recessiva e 50% tem hx familiar positiva
  3. Primeiros sintomas durante a infância ou adolescência <20 anos
  4. FFM é um fator protetor contra ASMA
  5. GENE: MEFV (purinas c/ liberação de IL-1)
  6. TTO: colchicina
68
Q

Febre Familair do Mediterrâneo (FFM) ou Polisserosite Paroxistica Familiar - Quadro Clinico

  1. Episodios agudos de febre c/ inflamação do peritônio,pleura e sinovia que dura <72 horas desencadeado por estresse físico/psíquico
A
  1. Dor abdominal (95%): leve a peritonite grave (abdome tábua) c/ constipação
  2. Dor torácica
  3. Dor articular: monoarticular em joelho, tornozelo e quadris de forma aguda (melhora <1sem s/ sequelas) ou protraída (dura >1mes)
  4. Lesão de pele: eritema = erisipela, quente, edemaciado
  5. Amiloidose AA c/ nefropatia amiloide (tto c/ colchicina)
69
Q

Febre Familair do Mediterrâneo (FFM) ou Polisserosite Paroxistica Familiar - Diagnostico:

  • Criterios de Tel-Hashomer
  • Dx definitivo: 2 critérios maiores ou 1 criterio maior e 2 menores
  • Dx provável: 1 criterio maior e 1 menor
A
  • Critérios Maiores:
    1. Episódio febril recorrentes acompanhados por peritonite, sinovite ou pleurite
    2. Amiloidose AA sem causa predisponente
    3. Resposta favorável ao tratamento continuo com colchicina
  • Criterios Menores:
    1. Episódios febris recorrentes
    2. Eritema semelhante a erisipela
    3. FFM em aprende de 1o grau
70
Q

Fibromialgia - Diagnóstico:

  • Distúrbio do processamento central dos estímulos álgicos
  • Não necessita de contagem de tender points (pontos dolorosos)
  • Não é diagnostico de exclusão
  • Presença dos 3 critérios abaixo:
A
  1. Dor em seis ou mais de 9 regiões definidas: cabeça; braço esquerdo; braço direito; peito; abdome; parte superior das costas e coluna vertebral; parte inferior das costas e coluna vertebral incluindo nadegas, perna esquerda e perna direita
  2. Fadiga e/ou distúrbios do sono moderados a grave
  3. Presença dos quesitos 1 e 2 por pelo menos 3 meses
71
Q

Fibromialgia

  • Sindrome de dor crônica músculo-esquelético somado com alterações neuropsiquiátricas (fadiga, depressão, insônia)
  • Pode surgir com outras doença
A
  1. Mais em mulheres (9:1) com idade entre 35-55 anos
  2. Origem multifatorial com predisposição politécnica
  3. Fatores precipitantes: infeccao viral, trauma físico ou estresse emocional
  4. Relação com sono de mau qualidade
  5. Depleção de serotonina aumenta niveis de substancia P neurotransmissor de sensibilidade dolorosa (hipersensibilidade dolorosa)
72
Q

Fibromialgia - QC:

  • Não há sinovite, tenossinovite ou tendinite
  • Força muscular está normal
A
  1. Cefaleia (enxaqueca, tensional ou mista)
  2. Alteração do ritmo intestinal e dor abdominal em cólica (síndrome do cólon irritável)
  3. Parestesias nas extremidade e eventualmente sintoma Raynaud-similes
  4. Distúrbios do sono (insônia ou mau qualidade)
  5. Disfunção cognitiva, depressão
  6. Única alteração ao exame físico: dor a digitopressão ou palpacao em certas regiões musculoesqueléticas
73
Q

Sindrome da Fadiga Crônica (neurastenia)

A
  1. Sintoma major: fadiga >6 meses que não melhora com repouso, causando limitação as atividades diárias (descartando causas orgânica ou psquiatricas de fadiga persistente)
  2. Sintomas minor: dor de garganta, mialgias, adendo pátria dolorosa cervical ou axilar, poliartralgia sem artrite, dor muscular, sono nao reparador, perda de memória/concentração e fadiga pós-exercício >24h
74
Q

Dor miofascial

*Dor muscular localizada, associada a dor referida em areas adjacentes desencadeados pela digitopressao (trigger point)

A
  1. Síndrome algina LOCALIZADA
  2. Trigger point são localizados na porção superior do corpo, em grupamentos musculares principais: subescapular, trapézio inferior e trapézio superior
  3. Cefaleia tensional, dor cervical ou lombar crônicas inexplicáveis, dor temporomandibular
75
Q

Fibromialgia - Tratamento

A
  1. Terapia cognitivo-comportamento
  2. Atividades físicas aeróbicas, de preferência diárias
  3. Uso de moduladores centrais da dor: amitriptilina, ciclobenzaprina e analgésicos simples, duloxetina, gaba-se Tina
76
Q

Fatores precipitantes da crise de Gota:

A
  1. AAS (inibe secreção de urato)
  2. Tiazidicos
  3. Diuréticos
  4. Ciclosporina (inibe secreção de urato)
  5. Consumo de cerveja
  6. Frutos do mar (rico em purinas)
  7. Trauma local
  8. Infecções
  9. Intercorrências clínicas (IAM, AVC, pós-operatório)
77
Q

Fibromialgia

  • Dor musculoesquelética crônica generalizada
  • Pode estar associada à: dor torácica não cardiogênico, cefaleia, dor temporoarticular, cistite intersticial
A
  1. Sem relação etiológica com doenças orgânicas
  2. Frequentemente se associa com a outros transtornos funcionais e neuropsiquiátricos
  3. Associada à depressao em 80% dos casos
  4. Diagnósticos diferenciais: síndrome de Sjogren, LES, hepatite C, hipotireoidismo, HIV
  5. Cerca de 20% dos pctes com doenças reumáticas inflamatórias e degenerativas tem fibromialgia pois situações dolorosas atuam gerando estímulos que alteram os processos centrais de processamento da dor (LES,AR)
  6. TTO se baseia em medidas não farmacológicas e quando necessário introduzir medicamentos que alteram o “portal da dor ” como tricíclicos em baixas doses ou inibidores duplos
  7. AINES não possuem ação sobre essa doença
78
Q

Drogas e efeitos adversos

A
  1. Corticoides: osteoporose
  2. Ciclosporina: Gota (aumenta níveis de ácido úrico no sangue)
  3. Quinolonas: ruptura de tendões
  4. Procainamida: LES farmacoinduzido
  5. Artovastatina: mialgia (miotoxicidade)

Reumatologia - CM (4 decks)

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