40. Inestabilidad de tobillo, lesiones peroneos, tendinopatías. Flashcards
(172 cards)
1
Q
¿Cuándo se opta por tratamiento quirúrgico en las inestabilidades de tobillo?
A
Cuando las medidas conservadoras han fracasado o son insuficientes
2
Q
4 grupos de técnicas quirúrgicas en inestabilidad de tobillo
A
- Reparación anatómica
- Reconstrucción anatómica (con injerto)
- Reconstrucción NO anatómica (con injerto)
- Artroscopia +/- procedimientos anteriores
3
Q
REPARACIÓN anatómica en inestabilidad de tobillo. ¿En qué consiste? ¿técnicas + populares?
A
A) Broström: Sutura cabos de LPAA y LPC lesionados.
B) Gould: = A) + reparar ligamento calcáneo-astragalino y retináculo extensor
C) Duquennoy y Karlsson: =A) + acortar ligamentos y fijar al peroné con suturas transóseas.
(Importante el concepto de REPARAR estructuras)
4
Q
RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA en inestabilidad de tobillo. ¿En qué consiste?
A
Utilizar injertos para refuerzo de la reparación ligamentosa.
Colocación del injerto en las inserciones anatómicas de los ligamentos lesionados (LPA y LPC) y fijarlos con tornillos interferenciales u otros métodos de fijación ósea.
5
Q
Reconstrucción NO anatómica en inestabilidad de tobillo. ¿En qué consiste? ¿técnicas + populares?
A
Peroneus brevis como injerto + frecuente.
Manteniendo su inserción distal trasladarlo a una nueva posición NO anatómica, efecto TENODESIS para la articulación del tobillo y la subastragalina.
Técnica Castaign: Tendón o hemitendón de peroneus brevis se pasa a través de un túnel en peroné con una posición intermedia entre los trayectos de LPA y LPC y se sutura sobre sí mismo.
6
Q
Ventajas del tratamiento artroscópico en inestabilidades de tobillo
A
Permite la reparación artroscópica de los ligamentos laterales con anclajes al peroné y
PERMITE TRATAR LESIONES ASOCIADAS: cuerpos libres, lesiones osteocondrales, termocoagulación capsular…
Menos invasiva
7
Q
¿Cuál es la complicación más frecuente tras una tenosinovectomia en un paciente con insuficiencia del tibial posterior?
A
Recurrencia del dolor
8
Q
¿Cuál es la complicación más frecuente de la transposición del flexor digitorum longus aislada por insuficiencia del tibial posterior? ¿Como se disminuye?
A
- Recurrencia
- Asociando una osteotomia medializante de calcaneo
9
Q
¿Qué complicaciones puede tener una osteotomia medializante/varizante de calcaneo?
A
Neuritis o neuroma del sural
Infección
Necrosis de la herida
Sobre corrección (exceso de varo)
Retardo de la consolidación
Daño tendones peroneos
Daño de estructuras vasculonerviosas mediales
10
Q
¿Que datos nos podrían hacer pensar en una complicación de fallo de la reparación directa del los ligamentos del tobillo?
A
Inestabilidad larga evolución
Mala calidad del tejido
Laxitud generalizada
AP reparaciones previas
Varo de retro pie
11
Q
¿Cuál es la complicación más frecuente en la tenorrafia de Aquiles?
A
Problemas con la herida quirúrgica (dehiscencia o necrosis de la piel)
12
Q
¿Que nervio es más frecuentemente dañado en una tenorrafia de Aquiles? ¿Como se puede evitar?
A
Sural
Abordaje medial
13
Q
ESTADIO 1 de insuficiencia del tibial posterior: TENOSINOVITIS.
¿Es habitual el tto qx?
A
NO. Normalmente mejoran con tto conservador.
TTO QX en casos refractarios (tras 3meses): sinovectomía.
14
Q
TTO QX de tenosinovitis del tibial posterior en pacientes con espondiloartritis u otros trastornos seronegativos.
A
Requieren tto QX PRECOZ (tras 6 semanas de tto conservador como máximo)
Su tenosinovitis es + agresiva con + riesgo de ruptura del tendón si no se trata.
15
Q
SINOVETOMÍA del tibial posterior. Técnica quirúrgica.
Postop.
A
Supino. Isquemia en muslo.
Incisión longitudinal sobre tibial posterior desde inserción en escafoides a 4cm proximal a maléalo medial.
Apertura vaina tendinosa.
Resección del tejido sinovial.
Inspección del tendón y sutura posibles rupturas longitudinales.
Comprobación correcta excursión del tendón 1-2cm
Cierre la vaina tendinosa para evitar futuras sublux
Postop: 10 días inmovilización, movilidad precoz, carga total con bota ortopédica y fisioterapia.
16
Q
Clasificación de las lesiones del peroneo corto.
A
GRADO 1: Aplanada
GRADO 2: Rotura parcial del grosor longitudinal <1 cm
GRADO 3: Rotura del espesor total 1-2 cm
GRADO 4: Rotura del espesor total >2 cm
17
Q
Clasificación de las luxaciones de los peroneos.
A
GRADO 1 (51%): avulsión de la inserción del retináculo del maléolo, tendones entre hueso y periostio
GRADO 2 (33%): fibrocartílago avulsionado junto con el retináculo, peroneos entre fibrocartilago y el peroné
GRADO 3 (16%): fractura-avulsión del borde óseo unido al retináculo
GRADO 4: retináculo desinsertado posteriormente, quedando profundo al peroneo largo
18
Q
Clasificación de las subluxaciones de los peroneos.
A
El retináculo permanece íntegro.
Raikin definió dos tipos:
A (+F): tendones cambian sus posiciones sin desgarros (el tendón largo pasa a situarse profundo y medial al tendón del peroneo corto) dentro del surco peroneo
B: peroneo largo se subluxa a través de un desgarro longitudinal del tendón del peroneo corto, con una porción que llega a situarse en la profundidad del tendón corto
19
Q
Clasificación anatómica de las lesiones de los peroneos.
A
Descrita por Brandes-Smith.
- Zona A: desgarros bajo el retináculo superior, por subluxación o por efecto masa de un cuarto peroneo o vientre bajo del peroneo corto
- Zona B: región del retináculo peroneo inferior, donde los desgarros pueden estar asociados a hipertrofia del tubérculo peroneo
- Zona C: en la escotadura cuboidea, donde la patología del peroneo largo es más frecuente
20
Q
ESTADIO 2 insuficiencia del tibial posterior (elongación y degeneración con disfunción del tendón)
TTO QX
A
Transferencia del FDL
+ procedimientos asociados:
- sí retropie valgo significativo : osteotomía de medialización en calcáneo
- sí antepie fijo en varo : artrodesis desrotativa escafo-cuneiforme
- sí artritis en 1ª MTT-cuneiforme : artrodesis de cierre para flexión plantar
- sí contractura de gastrocnemios : elongamiento aquiles-gastrocnemios (Strayer)
- sí dolor en columna lateral, impigment subfibular y/ó abducción significativa del antepie : alargamiento de columna lateral.
21
Q
Condiciones para poder realizar una transferencia del Flexor largo de los dedos (FDL) en insuficiencias del tibial posterior como único gesto quirúrgico.
A
Articulaciones subastragalina y traversa del tarso flexibles.
Ausencia de deformidad fija en varo del antepié y valgo del retropié
ES MUY RARO HACERLA DE FORMA AISLADA.
Normalmente asociada a otros procedimientos.
22
Q
Estadíos de la insuficiencia del tibial posterior.
A
- ESTADÍO 1: hinchazón y dolor en cara medial del retropié. Longitud del tendón y fuerza motora se conservan. Puntillas: inclinación normal en varo del retropié. Valgo del retropié y deformidad ausentes.
- ESTADÍO 2: elongación y degeneración. Retropié valgo, colapso talonavicular y antepié puede estar en abducción. Deformidad flexible.
- ESTADÍO 3: deformidad rígida. Antepié varo fijo de 10-15º como mínimo. La articulación subastragalina no se reduce en posición sentado.
- ESTADÍO 4: carga excéntrica crónica del tobillo en valgo crea patrones de desgaste artrósico del compartimento lateral. Va provocando deformidad en valgo del astrágalo y disfunción del ligamento deltoideo.
23
Q
OBJETIVOS BIOMECÁNICOS de la osteotomía de medialización de calcáneo
A
- Medializar el eje mecánico del tendón de Aquiles, Para mejorar la potencia de inversión y respaldar el efecto de la transferencia del FDL
- Acercar el eje de carga del talón al eje de carga de la tibia para disminuir el riesgo de progresión de la deformidad en valgo.
(NO SE HACE DE FORMA ASILADA en la disfunción del tibia post, se hace asociada a la transferencia del FDL)
24
Q
Consideraciones en la técnica quirúrgica de la osteotomía de medialización de calcáneo
A
- Riesgo de lesión N. Sural en el abordaje
- Evitar desinsertar el lig peroneo-calcáneo
- Cuidado en la cortical medial: Riesgo lesión NV
- Al medializar la tuberosidad posterior tras la osteotomía flexionar la rodilla (relaja los gastrocnemios y evita la migración superior)
- Se suele medializar 1cm
- Fijación con tornillos canulados, pasar toda la rosca al fragmento distal
25
Indicaciones para reparar o reconstruir el spring ligament en la disfunción del tibial posterior (pie plano)
Es una alternativa razonable a la artrodesis en pacientes que han tenido una corrección PARCIAL o INCOMPLETA con los procedimientos óseos (osteotomías medialización del calcáneo o alargamientos de la columna lateral)
Es necesaria al menos una CORRECCIÓN del 50% en la articulación escafo-astragalina con los procedimientos óseos para que tenga sentido añadir la reparación o reconstrucción ligamentosa (sino ésta resultaría insuficiente).
26
Ostetomía Cotton o de apertura dorsal en la 1ª cuña como tto qx del pie plano. Indicaciones y contraindicaciones.
Indicaciones: En antepie varo significativo (\>10º) y articulación cuneo-Mtt estable.
Contraindicaciones: Si articulación inestable, artritis cuneo-Mtt mejores resultados con artrodesis cuneo-Mtt
27
Alargamiento de la columna lateral como tto qx del pie plano. Indicaciones y contraindicaciones.
Indicaciones: Pacientes con deformidad severa FLEXIBLE que no se pueda corregir de manera suficiente con una osteotomía de medialización del calcáneo.
Contraindicaciones:
- Estadio III de insuficiencia del tibial post (deformidad FIJA en el complejo triple articular).
- Artrosis sintomática en estas articulaciones (subastragalina, astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea)
28
Tipos de osteotomías de alargamiento de la columna lateral
A) Evans. Apertura de cuña lateral en cuboides. + FREQ
B) Vander-Griend modificada ó ostetomía Stepcut: En calcáneo (1 brazo horziontal, 2 verticales )
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Consideraciones en alargamiento de la columna lateral
- Corregir la deformidad permitiendo la eversión y abducción del pie. Si se corrige demasiado -\> rigidez y dolor lateral
- Puede o no asociarse a una osteotomía de medialización de calcáneo. Si se asocian: 1º el calcáneo y dejar temporalmente con kirschner. No fijar del todo porque alargamiento de la columna lateral también modifica la posición del talón.
30
Reconstrucción de ligamento deltoideo en pie plano
Suele ser como procedimiento asociado a otros. Indicado si ligamento muy laxo o roto.
Distintas técnicas (Haddad, Deland, Myerson) que utilizan alo o autoinjerto para reconstruir el ligamento (túnel en tibia, túnel en astrágalo y túnel en calcáneo)
31
Artrodesis simple/ doble o triple artrodesis en pie plano. Indicaciones
En estadio III (deformidad FIJA), en deformidades no corregidas con osteotomías y en cambios artrósicos en las articulaciones (subastragalina, escafo-astragalina y calcáneo-cuboidea).
Lo + FREQ en estadio 3 es TRIPLE ARTRODESIS
(3-3 mnemotécnica)
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Artrodesis escafo-astragalina y calcáneo-cuboidea. Simple o doble. Indicaciones.
POCO FREQ. + freq la triple artrodesis.
Se realiza cuando la deformidad es predominante en estas articulaciones con la subastragalina conservada (RARO)
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Consideraciones en TRIPLE ARTRODESIS (subastragalina, escafo-astragalina y calcáneo-cuboidea) en el tto del pie plano.
- La articulación subastragalina ha de ser artrodesada en NEUTRO (no varo, no valgo).
- Comprobar corrección de la alineación del retropie y el trípode plantar: talón y cabezas de 1er MTT y 5º MTT.
- Se puede asociar a otros gestos qx: artrodesis 1ª cuneo-MTT, Osteotomía de Cotton, osteotomía medialización calcáneo, Strayer (elongación gemelos).
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ORDEN DE FUSIÓN en triple artrodesis (+ procedimientos asociados)
1. Subastragalina (+/- osteotomía calcáneo)
2. 1ª cuneo-MTT ó Osteotomía de Cotton
3. Escafo-astragalina
4. Calcaneo-cuboidea
35
Porcentaje de preservación del movimiento subtalar en la coalición calcaneonavicular.
Hasta el 70% del movimiento subtalar. SIN EMBARGO, el movimiento transversal del tarso está muy restringido en los pacientes con coalición CN.
36
¿Ha de operarse siempre una colación tarsiana?
NO. La mayoría son ASINTOMÁTICAS.
Sólo QX en aquellas coaliciones sintomáticas y resistentes a tratamiento conservador (inmovilización)
37
Epidemiología del esguince de tobillo en ATLETAS.
Representa el 40% de todas las lesiones en atletas. De éstas, el 80% se resuelve sin dejar secuelas con tto adecuado.
38
Las lesiones de los tendones peroneos, ¿están sobre o infradiagnosticadas?
Es una patología infradiagnosticada de dolor lateral del retropié.
Sólo el 60% de la patología de los tendones peroneos se diagnostica correctamente en la 1ª evaluación clínica.
39
¿En qué porcentaje se encuentra osificado el Os peroneo?
Se encuentra osificado en el 20% de los individuos y radiográficamente aparente sólo 5%.
40
Condiciones patológicas más frecuentes asociadas a lesión del peroneo largo.
La tenosinovitis del tendón peroneo, los desgarros parciales del tendón peroneo largo y los cambios patológicos aislados en el os peroneo.
41
¿Dónde es más frecuente encontrar desgarros, en el peroneo largo o en el corto?
Los desgarros del peroneo largo son mucho menos frecuentes que los del peroneo corto.
Lo + habitual: sólo desgarro del peroneo corto \> ambos \> peroneo largo
42
Epidemiología de rotura longitudinal del tendón peroneo corto.
Poco frecuente. En la literatura se han descrito aprox 200 casos.
43
¿Qué deportes se asocian normalemente a subluxación-dislocación del tendón peroneo?
Clásicamente se ha relacionado con el esquí (representando +/- el 0,5% de todas las lesiones en el esquí).
Aunque últimamente se está relacionando con fútbol, rugby, skate y baloncesto.
44
Epidemiología de coalición tarsal.
- Incidencia coalición talocalcánea; 48,1%.
- Incidencia coalición calcaneonavicular: 43,6%.
- Incidencia coalición talonavicular: 1,3%
-Incidencia de bilateralidad: 20-60% en las coaliciones talocalcáneas y 40-68% en las coaliciones calcaneonaviculares.
45
Coalición tarsiana + pie plano. ¿tto qx de ambos ó aislado de la coalición?
Si el pie plano es sintomático es necesario tto quirúrgico de ambas deformidades en el mismo tiempo.
Si sólo se reseca la coalición tarsiana está demostrado el aumento de la deformidad del pie plano.
46
¿Ha de operarse siempre una colación tarsiana?
NO. La mayoría son ASINTOMÁTICAS.
Sólo QX en aquellas coaliciones sintomáticas y resistentes a tratamiento conservador (inmovilización)
47
Objetivos de la Qx de resección de una coalición tarsiana.
CALCANEO-ESCAFOIDEA: mejorar dolor y mejorar movilidad.
CALCANEO-ASTRAGALINA: mejorar dolor, normalmente la movilidad no mejora mucho.
48
Contraindicación de TTO qx en coaliciones tarsianas:
Si hay artrosis sintomática en articulaciones vecinas. Se beneficiará más de artrodesis.
En coalición CALCANEO-ASTRAGALINA sí la coalición afecta a + de 1/3 de las 3 facetas de la articulación subastragalina.
49
Edad y forma de presentación de pie plano rígido asociado a coalición tarsal.
AUNQUE la mayoría son niños entre 8 y 16 años…
…las coaliciones sintomáticas aparecen en la edad adulta.
Relacionado con acontecimiento traumático (ej: esguince de tobillo grave x actividad deportiva o lesión incidental durante las actividades cotidianas).
50
Incidencia de lesiones en tendones extensores del pie.
2% del total de lesiones tendinosas del cuerpo.
51
Epidemiología de rotura del tendón tibial anterior.
Poco frecuente. Menos de 150 casos descritos en la literatura.
52
Epidemiología de rotura espontánea del Flexor Digitorum Longus.
-NO se han descrito casos de rotura espontánea...
...aunque sí puede ocurrir tras inyecciones de corticoides por neuromas interdigitales.
-Las roturas del FDL se asocian casi siempre a laceración penetrante.
53
Incidencia del Os Trigonum en la población.
2-7%. Bilateralidad en el 50%.
54
Epidemiología de tenosinovitis del Flexor Hallucis Longus.
Rara. Unos 50 casos descritos en la literatura.
55
Causas de tendinitis de los peroneos
- Inversiones frecuentes
- Hipertrofia del tubérculo peroneo (congénito o tras traumatismo)
- Proceso inflamatorio/artritis
- Por compresión en fracturas de calcáneo o peroné
- Os peroneum doloroso (peroneo largo)
- Tendones accesorios: peroneus quartus
- Implantación muscular baja del peroneo corto
56
Mecanismo de lesión en la luxación de peroneos
Dorsiflexión forzada con inversión del pie
57
Lesiones asociadas con la rotura tendinosa crónica de los peroneos
- Esguinces de repetición
- inestabilidad del tobillo
- Subluxación/luxación tendinosa
- Pie cavo-varo
La rotura del peroneo largo puede asociarse a fractura del os peroneum
Asociación entre peroneus quartus y rotura degenerativa del peroneo corto
58
TENOSINOVITIS PERONEOS
Opciones e indicaciones de tratamiento conservador
El tratamiento conservador de las tenosinovitis de peroneos incluye: “Orthotic devices”, fisioterapia, modificación de la actividad deportiva, AIRCAST o inmovilización con CAM-Walker.
1) INMOVILIZACIÓN por debajo de la rodilla que permita caminar (CAM Walker/AIRCAST) durante 3-4 semanas
1) MODIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEPORTIVA: tipo de entrenamientos, superficie en la que se entrena, intensidad y duración del ejercicio, etc.
2) Si continúan los síntomas se puede valorar
INFILTRACIÓN CORTICOIDEA en la vaina de los peroneos. Para minimizar la probabilidad de rotura tras la infiltración, INMOVILIZAR PIE Y TOBILLO tras la misma.
2) Se podría valorar infiltración de PRP siempre que no haya rotura del tendón o distensión que comprometan su función.
3) Si continúan los síntomas, valorar alternativas de tratamiento quirúrgico.
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ROTURA AISLADA PERONEO LARGO: Tratamiento conservador
Dependerá de la duración y magnitud de la rotura.
Incluye inmovilización con férula/yeso suropédico o CAM Walker; “taping”; vendaje compresivo; “orthotic devices”, infiltración corticoidea y fisioterapia.
Se puede considerar la infiltración corticoidea en casos crónicos pero, en ese caso, se recomienda no hacer más de una.
\*\*Son roturas muy raras. Hay series muy pequeñas descritas en la literatura de éxito con tratamiento exclusivamente conservador. Más probabilidad de éxito en roturas AGUDAS que en crónicas.
60
ROTURA PERONEO CORTO:
Opciones y eficacia esperable del tratamiento conservador
El tratamiento conservador no suele conseguir disminuir los síntomas. En la literatura la mayoría de las series tiene mal porcentaje de éxito.
Las opciones incluyen AINEs, reducción de la actividad, modificación del tipo de calzado, plantillas a medida, “lateral Heel wedges”, inmovilización suropédica que permita caminar (yeso/CAM Walker), AIRCAST, infiltraciones PRP.
La inmovilización por debajo de la rodilla que permita caminar puede hacer que disminuya la inflamación y con ello los síntomas.
El AIRCAST (o similar que limite la inversión/eversión) disminuye el estrés traumático sin limitar la función del tobillo en el plano sagital, puede ser de utilidad.
En los casos de roturas parciales con síntomas refractarios al resto de opciones conservadoras, se puede plantear PRP.
61
SUBLUXACIÓN/LUXACIÓN PERONEOS:
Tratamiento conservador. Opciones y eficacia.
El tratamiento conservador es una opción en agudo, pero tiene menor tasa de éxito (y una recuperación más lenta) que las alternativas quirúrgicas.
Yeso suropédico bien moldeado con ligera flexión plantar y ligera inversión. Durante 2 semanas no se permite carga para disminuir la inflamación. Después durante 4 semanas se permite carga (manteniendo la inmovilización). Después se inician ejercicios de movilidad (en todo el rango de movimiento) y fisioterapia.
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Factores predisponentes en inestabilidad crónica de tobillo
- retropié varo
- mediopié cavo
- flexión plantar del primer radio
- laxitud generalizada
La inclinación en varo de la tibioastragalina tiene una importante relación con la insuficiencia crónica del complejo ligamentoso externo.
63
Mecanismo lesional esguince de tobillo
Flexión plantar forzada, inversión de tobillo y ligera rotación interna mientras el centro de gravedad del cuerpo pivota sobre el tobillo (estrés máximo para LPAA)
64
Causa más frecuente de pie plano adquirido en el adulto
Insuficiencia del tibial posterior
65
Lesión asociada a la disfunción del tibial posterior
Lesión del Complejo ligamentoso calcáneo-escafoideo (estabilizador del arco plantar).
66
Indicaciones TTO QX en esguinces agudos de tobillo
RARO.
- Lesiones abiertas, luxaciones, fracturas-avulsiones
- Hay estudios que los recomiendan en esguinces con rotura completa de ligamentos inestables en jóvenes atletas.
Comparado con el tratamiento funcional tiene
\< síntomas residuales,
\< recurrencia de esguinces, y
\< inestabilidad clínica y radiológica
67
TTO QX esguinces agudos de tobillo.
Consideraciones.
Abierto o artroscópico.
- Se suele reparar los ligamentos PAA y PC. EL ligamento PAP es difícil de reparar y no aporta grandes beneficios.
- Suturar los ligamentos en neutro o ligera dorsiflexión y ligera eversión.
- Reparar lesiones asociadas: avulsiones, lesiones peroneos, lesiones ostecondrales...
68
Anamnesis y E. F. tenosinovitis de los peroneos
- Dolor mecánico (+ en actv - en reposo) en cara posterolateral del tobillo
- Inicio agudo o insidioso, suele coincidir con cambio patrón de entrenamiento (+intensidad, diferente terreno..).
- E.F:
¿Varo retropié?
Dolor a la palpación trayecto peroneos
A veces pueden palparse nódulos o engrosamiento
++ dolor en inversión pasiva y eversión
contraResistencia
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Anamnesis y E. F. rotura tendón peroneo largo
A) Dolor agudo posterolateral tras tx (inversión forzada x ej.)
B) Dolor inespecífico (inestabilidad de tobillo con episodios repetitivos de esguinces o dolor postentrenamiento)
E.F:
Dolor palpación (++ tub.peroneo, os peroneo, paso del tendón por túnel cuboideo
+dolor en flex plantar 1er radio y eversión contraRR
+-disestesias (territorio nv sural)
70
Anamnesis y E. F. sub-luxación peroneos
- Inicio agudo tx:
Dolor (más posterior y proximal a la punta maleolar que lesiones LPAA) +edema+-equimosis
- Lesiones + crónicas:
Dolor +-inestabilidad, fatiga, debilidad..
E.F: IMP comparar siempre con pie CL
- Chasquido al mov del tobillo
- Prono, rodilla a 90º--\> mover el tobillo circunferencialmente y realizar mov de FE y Ev-Inv--\> observar luxación + dolor
71
Clínica inestabilidad crónica de tobillo
A- Sensación de inseguridad + molestias permanentes +- chasquidos
B - Esguinces recurrentes con mínimos tx
(consiguiente dolor+tumefacción+ impotencia F)
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E.F inestabilidad crónica de tobillo
- Valorar eje retropié y si es reductible o no (varo favorece esta patología)
- Valorar mov art. tibiastragalina, subastragalina y mediopié.
- Hipersensibilidad cápsula articular y ligamentos (++ LPAA y LPC)
- Valorar laxitud (test de cajón anterior e inversión forzada/inclinación astrágalo)
IMP comparar siempre con tobillo CL!!!
73
Ante un paciente que acude por dolor crónico en cara lateral del tobillo, ¿ qué debemos evaluar la exploración?
1º Eje EII y retropié
2º Descartar alt. neuromusculares, atrofia muscular, alt. marcha, dedos..
3º Movilidad tobillo en todos los planos
4º Estabilidad del tobillo (Test cajón anterior e inversión forzada) comparando con lado CL
5º Valorar trastornos peroneos (dolor retromaleolar, a la eversión contraRR,subluxaciones..)
6º Palpación (regiones dolorosas, engorsadas etc.)
74
Dx/D dolor crónico en cara lateral del tobillo
- Inestabilidad crónica ligamentosa
- Tenosinovitis/tendinitis
- Subluxación peroneos
- Desgarro/rotura tendones peroneos
- Inestabilidad subtalar
- Coalición tarsal
- Radiculopatías
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Exploración física disfunción tibial posterior
DEPENDE DEL ESTADIO, inicialmente puede ser prácticamente normal.
1º Paciente descalzo, en carga y asegurándonos que ambos pies miran hacia delante (en casos avanzados el antepié tiende a RE)):
- Evaluar eje EI y retropié. ABD antepié (visión AP)
- Evaluar aplanamiento arco plantar medial. Hiperqueratosis y zonas de + roce (visión medial)
- ¿Impigment peroneo-calcáneo+-piel arrugada? (visión lateral)
2º "Test de puntillas" ¿asimétrico?
El pie afecto no hace una inversión correcta
3º Movilidad activa y pasiva (tibioastragalina, subastragalina y tarsal transversa).
4º Fuerza tibial posterior--\> comparar con CL!!
5ºDolor a la palpación recorrido TP cara medial (en muy avanzados puede estar ausente), + Tª, + edema..
76
¿Cómo se miden los grados de valgo del retropié?
Con un goniómetro.
Eje pierna-bisagra en astrágalo-eje calcáneo
Valorar avance y comparar con pie CL
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¿ Cómo medir la fuerza del tibial posterior de forma aislada?
Colocar el pie afecto de forma PASIVA en INVERSIÓN y FLEX PLANTAR, bloqueando el retropié (para evitar la acción del tibial anterior).
Hacer fuerza con un dedo sobre la cabeza del 1er MTT, pedir al paciente que mantenga la inversión contraresistencia.
como siempre-..COMPARAR CON EL LADO CL!!
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¿Cómo medir el varo del antepié? (típico de estadios avanzados de insuficiencia TP?
Paciente tumbado.
Colocar el talón en neutro (alineando escafoides-astrágalo) y observar cabezas MTT.
En antepiés varos rígidos: + flexión plantar en la mitad lateral que en la mitad medial
79
Coalición astrágalo-calcáneo VS colación calcáneo-navicular
As-Cal VS Cal-NAv
De puntillas: No inversión VS cierto % de inversión
Mov subtalar: - VS \>70%
Mov art transversa del tarso: OK VS restringida
80
¿Qué radiografías podemos utilizar para detectar la inestabilidad mecánica del tobillo y con qué fin?
Radiografías en estrés. Para cuantificar el cajón anterior y la laxitud en varo de los tobillos.
81
Respecto a la sensibilidad y especificidad de la RMN en la inestabilidad crónica del tobillo...
Su especificidad es muy alta para la lesión ligamentosa propia de la inestabilidad crónica, pero su sensibilidad es baja.
Ante una RMN negativa pero paciente sintomático hay que volver a revisarla!
82
¿Qué podemos estudiar con la RMN en la inestabilidad de tobillo?
Se pueden estudiar:
- El complejo ligamentoso
- Lesiones concomitantes causantes de dolor crónico:
\* Lesiones condrales
\* Edemas óseos
\* Fracturas
\* Patología del seno del tarso
\* Tendinopatías
\* Impingement
\* Procesos degenerativos
83
¿Uso de la RX para las lesiones de los tendones peroneos?
Para evaluar morfología del pie (p. ej pie cavo), tumores, os peroneo...
84
¿Señal patognomónica de luxación de los peroneos?
En RX: avulsión de la cortical del peroné, indicando una lesión grado III --\> "Fleck sign"
85
¿Uso de la ecografía en la patología de los tendones peroneos?
Especialmente para condiciones dinámicas como la luxación de los peroneos. Según Grant et al, 90% de precisión para detectar pequeñas roturas del tendón.
86
¿Uso de la tenografía en la patología de los tendones peroneos?
Actualmente en desuso. Se usaba especialmente para determinar la arquitectura alrededor de los tendones (p. ej: Fx de calcaneo).
87
¿Uso de TAC vs RMN para la patología de los tendones peroneos?
TAC: Anatomía ósea. Surco retromaleolar, túberculo peroneo o impingement lateral por fx de calcáneo.
RMN: Distingue entre tenosinovitis y rotura parcial o completa del tendón.
Además es útil para descartar origen del dolor en el tobillo debido a artropatía subtlar, lesiones de la cúpula astragalina, os peroneo.
88
¿Qué es el "magic ankle effect"?
Es un artefacto que se observa en la RMN según la posición del tobillo:
Si las fibras del tendón peroneo se encuentran a 55º del eje magnético, se produce el artefacto. Esto disminuye la S y E de la RMN un 80 y 75% y puede enmascarar pequeños cambios de tendinosis.
89
¿Cómo podemos reducir el "magic ankle effect"?
Colocar el pie en flexión plantar durante la RMN. Mejor en secuencias de T2.
90
Radiología en inestabilidad medial de tobillo
RX AP en carga: Pueden ser normales. Puede verse una inclinación en valgo del astrágalo.
RX en estrés: Gold standar tradicional. Estrés en rotación externa y estrés gravitatorio: Patológico si espacio tibioastragalino \> de 4mm (Aumento de \> 1mm de lo normal en RX en carga).
RMN: Prueba de elección.
91
¿Qué debemos tener en cuenta en la RX de estrés gravitatorio para la inestabilidad medial del tobillo?
La validez del test gravitatorio no se ha confirmado para la inestabilidad medial en ausencia de fractura de peroné.
92
Radiología en las tendinopatías del Aquiles
RX AP y L: Erosión cortical por artritis inflamatoria, calcificación peritendinosa o en la inserción del tendón, deformidad de Haglund.
ECO/RMN: Roturas parciales o totales, engrosamiento paratendinoso, tendinosis, cambios nodulares o quísticos, calcificaciones...
Moderada correlación clínico-RMN en las tendinopatías crónicas.
93
¿Qué son las líneas paralelas de Pavlov?
Es un método para medir la magnitud de la prominencia de la tuberosidad posterosuperior del calcáneo (Haglund).
94
Exploración física de esguince lateral de tobillo agudo
Hª :Dolor + inflamación a nivel maléolo externo
En esguinces grado II-III: incapacidad deambular /carga
+ impotencia funcional: F-E e inversión disminuidas por dolor
+ palpación maléolo externo hacia 3-4 cm proximal
+ palpación minuciosa LPAA, LPC, LPAP (+ localizado si lesión + aguda)
+ descartar luxación peroneos
+ palpación base 5º MTT (posible fx asociada)
+ palpación cabeza peroné (descartar fx)
+ exploración NV
+ Test del cajón ANT (en casos muy agudos limitado, causa mucho dolor) y test de inversión forzada ("suction sign") (COMPARAR con CL)
95
Radiología en estadíos avanzados en la disfunción del tibial posterior
RX AP: Subluxación lateral de la articulación astrágalo-escafoidea.
RX Lateral: Hundimiento de la articulación astrágalo-escafoidea. Subluxación de la art. metatarso-cuneiforme. Subluxación subastragalina.
96
Mediciones en Rx lateral para cuantificar el pie plano
- Ángulo astrágalo-calcáneo lateral: Línea que cruza el astrágalo en medio del cuerpo y cuello. Segunda línea desde la tuberosidad posterosuperior del calcáneo y sustentaculum tali.
- Ángulo astrágalo-metatarsiano lateral: Misma línea sobre el astrágalo. Segunda línea que cruce en medio de la diáfisis del primer metatarsiano. Normal de -4 a 4º.
- Altura cuneiforme: Altura entre la primera cuña y la base del 5º metatarsiano. Mejor medición para diferenciar pie plano adquirido vs congénito.
97
Mediciones en Rx AP para cuantificar el pie plano
- Ángulo astrágalo-calcáneo: Línea que cruza el punto medio de la superficie articular del astrágalo y el punto medio del cuello del astrágalo. Segunda línea en el borde lateral del calcáneo. Normal 15-30º.
- Ángulo astrágalo-metatarsiano: Línea media en el astrágalo y segunda línea en mitad de la diáfisis del primer metatarsiano.
98
Clínica típica tendinitis del tendón de Aquiles
Dolor distal tendón Aquiles a 2-6 cm de su inserción que comienza al comenzar a caminar por la mañana y empeora con el ejercicio.
Inicialmente puede aparecer como episodios recurrentes muy agudos de duración limitada durante el ejercicio, y después con menor actividad.
En casos avanzados, incluso en reposo.
Descartar atrofia pantorrilla
Test de Thompson para valorar integridad tendón
Palpar nódulos o discontinuidades
Dx/D enf. Halgund (pocas veces van asociados!!) y bursitis
99
Localización dolor en tendinitis del Aquiles
Parte media\>\>inferior\>\>superior
Paratendinitis (estadio I): dolor y engrosamiento en un punto fijo independiente del mov
Tendinosis (estadio III): el dolor se mueve a la par que el tobillo ("signo del arco doloroso")
100
Mediciones en Rx AP para cuantificar el pie plano
- Ángulo astrágalo-calcáneo: Línea que cruza el punto medio de la superficie articular del astrágalo y el punto medio del cuello del astrágalo. Segunda línea en el borde lateral del calcáneo. Normal 15-30º.
- Ángulo astrágalo-metatarsiano:
101
Tendones que cruzan la articulación del tobillo
1. FLEXORES: Tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo-- (N. Tibial) (detrás de maleolo medial).
2. EXTENSORES: Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo y tercer peroneo--(N. Peroneo profundo) (delante de articulación del tobillo)
3. EVERSORES: Peroneos largo y corto (N. Peroneo superficial) (detrás de maleolo lateral)
102
Planos internerviosos de abordaje del tobillo
MEDIALMENTE: entre tibial posterior y tibial anterior.
POSTEROLATERALMENTE: entre flexor largo de dedo gordo y peroneo corto.
LATERALMENTE: entre tercer peroneo y peroneo corto.
103
Paquetes neurovasculares que cruzan el tobillo
1. ANTERIOR:
- Entre tibial anterior y extensor largo del dedo gordo (proximal) y entre extensor largo de dedo gordo y extensor largo de los dedos (distal).
- Arteria tibial anterior se convierte en arteria dorsal del pie, comunica con arteria plantar medial a través de primer espacio intermetatarsiano.
- Nervio peroneo profundo (aporta rama sensitiva a primer espacio intermetatarsal)
2. POSTERIOR:
- Detrás de maleolo medial (entre flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo).
- Arteria tibial posterior. Pasa a planta detrás de flexor largo de los dedos y se divide en plantar lateral y medial.
- Nervio tibial -- ramas calcáneo y plantares
(sensibilidad planta y talón)
104
NERVIOS SENSITIVOS SUPERFICIALES
1. N. SAFENO: Viene del N. Femoral.
Va con V. Safena magna.
Suele dividirse en 2 ramas
Inerva medial medio y retropie.
2. N. PERONEO
SUPERFICIAL: Viene del N. peroneo común.
Cruza tobillo sobre linea media ant.
3. N. SURAL: Viene del N. Tibial .
Va con V. Safena menor.
Inerva borde externo del pie.
105
Recorrido y función de Peroneo Largo
Origen en superficie lateral superior del peroné, cabeza del peroné y platillo tibial lateral. Tendón pasa por detrás de maleolo lateral, pasa por cara lateral pie, se curva en tróclea peronea del calcáneo, entra en surco profundo del cuboides, cruza la planta y se inserta cara lateral de extremo distal de cuña medial y base del primer meta.
Eversión y flexión plantar del pie.
Soporta arco lateral y transverso.
106
Recorrido y función de Peroneo Corto
Origen en dos tercios inferiores de superficie lateral de diáfisis del peroné. Pasa por detrás de maleolo lateral, se inserta en tubérculo lateral en base de quinto meta.
Fx: eversión
107
Sindesmosis extremo distal tibia-peroné
1. Lig Tibioperoneo (LTP) anteroinferior
2. LTP posteroinferior (más grueso y resistente que el
anterior)
3. LTP inferior transverso.
4. Lig interóseo.
108
LIGAMENTO DELTOIDEO
Soporte medial del tobillo
SUPERFICIAL: Lig Escafoideotibial
Lig Tibiocalcáneo
Lig Tibioastragalino superficial
PROFUNDO: Lig Tibioastragalino profundo (estabilizador
medial primario que evita desplazamiento
lateral del astrágalo)
109
LIGAMENTO COLATERAL PERONEO
Soporte lateral del tobillo
1. Lig Astragaloperoneo ant.
2. Lig Astragaloperoneo post. (el más resistente)
3. Lig Calcaneoperoneo.
110
ANATOMÍA TENDÓN DE AQUILES
Tendón de mayor tamaño del cuerpo.
Carece de vaina sinovial verdadera, en su lugar posee un paratenon constituido por una capa visceral y otra parietal que permite deslizamiento de 1,5cm aprox.
Vascularización de 3 fuentes: Unión musculotendinosa, inserción osea, vasos mesoteliales sobre superficie anterior del tendón.
111
¿Cuándo se realiza tto qx de las tendinitis/tendinosis y enf de haglund del aquiles?
¿Qué tipos de tto qx?
Depende de la duración de la clínica y el nivel de molestias del paciente.
Normalmente tras 3-6 meses de tto conservador sin mejoría.
TIPOS TTO QX:
- Resección bursa retrocalcánea (abierta o endoscópica)
- Resección de la prominencia ósea
- Desbridamiento del tendón
- Reparación del tendón
112
Mecanismo de lesión del tendón de Aquiles
Dorsiflexión brusca del tobillo y pie partiendo de una posición de flexión plantar activa con la rodilla en extensión (saltar de una altura) o flexión plantar forzada partiendo de bipedestación (un salto o despegue en la carrera)
113
Lesiones asociadas a esguince lateral de tobillo
- Lesión de los peroneos
- Lesiones condrales del astrágalo y osteocondeales de la tibioastragalina
- Lesión de los ligamentos deltoideo y bifurcado (sprain-fracture)
- Lesión de la sindesmosis
- Fractura de la apófisis lateral del astrágalo (snowboarder’s fracture)
- Fractura base del 5 meta
114
Mecanismo de lesión de la sindesmosis
- Rotación externa (se ha descrito en esquiadores). Si rotación externa extrema: Maisonneuve.
- La dorsiflexión extrema también puede provocar daño en la sindesmosis- el astrágalo impacta en la mortaja y causa diastasis
115
Abordajes para el tendón de aquiles:
- Medial +FREQ
- Lateral (Atención al lesión nervio sural) KONTUZ!
- Central/Transtendinoso: Preferido para lesiones + graves. Permite acceso al tendón y prominencias óseas + fácil, se puede extender proximalmente para extraer el FHL para realizar transferencia.
116
Transferencias tendinosas para el tendón de Aquiles. ¿Qué tendones se utilizan?
FHL(Flexor Hallucis Longus), FDL (Flexor Digitorum longus), PB (Peroneus brevis).
+ indicado y + usado -\> FHL.
Buenos resultados biomecánicos (2º flexor plantar + potente tras triceps surae)
Fácil acceso al tendón
Si se usa el FDL cambia su dirección y puede producir neurópata por compresión del nervio tibial post
117
¿Hay o no que desbridar el tendón en las tendinosis del Aquiles?
CONTROVERTIDO
Desbridar el paratenon puede desvascularizar el área del tendón lesionada, provocando \> riesgo de ruptura.
Algunos autores optan por "peinar el tendón", realizar incisiones longitudinales en el paratenon para estimular la vascularización y así la curación del tejido, en lugar de desbridarlo.
118
TTO tendinopatía NO insercional del Aquiles
- Paratenonitis SIN tendinosis -\> Tto conservador: bota ortopédica.
- Tendinosis (cambios de señal) en \<50% del tendón -\> Desbridamiento ó transferencia de FHL
- Tendinosis (cambios de señal) en \>50% del tendón -\> Transferencia de FHL
Si paciente no candidato a cirugía -\> Bota ortopédica
119
TTO tendinopatía INSERCIONAL del Aquiles
- Paratenonitis SIN tendinosis -\> Tto conservador: bota ortopédica.
- Paratenonitis SIN tendinosis + espolón óseo (Haglund) -\> resección espolón
- Tendinosis (cambios de señal) en \<50% del tendón ó rotura 3-5cm con tejido viable-\> Reinserción del tendón con anclajes óseos +/- sección gastrocnemios +/- transferencia FHL
- Tendinosis (cambios de señal) en \>50% del tendón ó rotura 3-5cm con tejido NO viable ó rotura \> 5cm: transferencia FHL
120
Diferencias en resultados de tratamiento conservador y quirúrgico para roturas de Aquiles.
Buenos resultados con los 2 a largo plazo.
NO diferencias clínicamente significativas en fuerza, movilidad, atrofia muscular.
- Re-rotura + frecuente en tto conservador (3,1 % vs 13%)
- Infección de herida quirúrgica en tto Qx (x4,6 veces)
121
Ventajas y Desventajas de la cirugía mínimamente invasiva en roturas de tendón de Aquiles
VENTAJA: \< complicaciones herida quirúrgica
DESVENTAJAS:
- Lesión nervio sural
- Adherencias piel
- No puedes asegurar acercamiento de cabos del tendón
122
REPARACIÓN 1ª rotura tendón de Aquiles. Técnica quirúrgica (abierta).
Prono. Incisión medial.
Incidir paratenón, exponer la ruptura
Desbridar hematoma
Flexión plantar para aproximar cabos del tendón
Sutura Kessler/Bunnel o Krackow con sutura fuerte no reabsorbible.
Sutura de refuerzo epitendinosa con una sutura reabsorbible
Cerrar paratenón
Cerrar piel
Si es necesario un refuerzo de puede realizar un injerto de fascia. No hay evidencia para realizar transferencias tendinosas en roturas AGUDAS
123
Opciones de tto QX en roturas de Aquiles diagnosticadas tardíamente
1- Bosworth: plastia con fascia de gastrocnemios. Se teje en sentido anterior y posterior a través de los muñones proximales y distales.
2- Flap de fascia girado 180º
3- Avance en V-Y: incisión en V-Y en zona proximal para avance y permitir sutura de muñones distales. Indicada si defecto de unos 1-3cm o + 80% del tendón con tendinosis.
4- Tranferencias tendinosas: FHL, FDL, PB
5- Reparación con material sintético: + R de infección. Evita morbilidad en obtención de plastia.
124
¿Puede una rotura de Aquiles curar sin tratamiento (por fallo en el diagnóstico?
Sí, es posible.
El pronóstico dependerá de la longitud funcional de la unidad músculo-tendón.
Si el tendón ha cicatrizado elongado la fuerza de flexión plantar se verá disminuida.
125
Papel de la tendoscopia en lesiones de los tendones peroneos.
- Diagnóstica
- TTO: sinovectomías simples y liberación de adhesiones
Portal distal: 2cm distal a la punta del peroné
Portal proximal: 3cm proximal a la punta del peroné
126
TTO QX de la tendinosis de los peroneos.
¿Cuándo? ¿Qué?
- En caso refractarios a tto conservador.
- Sinovectomía mediante tendoscopia o Sinovectomía abierta.
Abierta permite tto de patología asociada (peroneus quartus, tubérculo peroné hipertrofiado). La vaina tendinosa se deja abierta, para evitar estenosis postop
Inmovilización 2 semanas, post carga controlada, tras 6 semanas ejercicios de movilidad y fortalecimiento.
127
TTO QX de la luxación AGUDA de tendones peroneos.
- Buenos resultados en luxación tipo III ( con fragmento cortical), resto de tipos \< % de éxito.
Reanclaje del retináculo superior al surco retomaleolar con suturas y anclajes óseos.
Riesgo: lesión nervio sural
Importante: tensión que permita re-ubicar y a la vez permita correcta movilidad de los tendones
128
TTO QX de la luxación CRÓNICA de tendones peroneos.
Técnicas + frecuentes.
A) Reparación directa: El retináculo suele ser redundante. El flap anterior del retináculo se pasa sobre el flap posterior.
A) + B) Profundizar el surco retromaleolar:
- Método directo: se eleva el cartílago retomaleolar exponiendo el hueso esponjoso, se legra o raspa el hueso hasta conseguir que sea cóncavo, se vuelve a cubrir con el cartílago.
- Método indirecto: brocar con broca de 3,5 desde la punta del peroné paralelo al surco retromaleolar en el hueso subcondral, se empuja el cartílago consiguiendo que el surco sea cóncavo
129
TTO QX de la luxación CRÓNICA de tendones peroneos.
"Otras técnicas"
C) Bloques óseos: osteotomía sagital en el peroné distal y trasladarlo o rotarlo a posterior para crear una barrera que impide la luxación. RIESGOS: malunion, material, roce tendinoso
D) Re-orientar los tendones: bajo el ligamento peroneo-calcáneo. RIESGO: N. sural, inestabilidad tobillo
E) Injertos tendinosos: aquiles, plantar... para reforzar a sutura del retináculo con un túnel transóseo en el peroné
130
¿Qué es la subluxación de los peroneos INTRAVAINA?
¿Cual es su TTO QX?
Los tendones cambian su posición anatómica dentro del surco retromaleolar sin romperse la vaina.
TIPO A: Peroneo largo se subluxa colocándose profundo y medial al Corto. + FREQ
TIPO B: Peroneo largo se subluxa colocándose profundo y medial al Corto a través de una rotura longitudinal del peroné corto.
TTO: Profundizar el surco retromaleolar.
131
TTO QX de las lesiones (desgarros) de los tendones peroneos
- \<50% del tendón roto: desbridar y tubularizar con sutura monofilamento 5-6/0 no absorbible.
- \>50% del tendón roto: desbridar y reparar y tenodesis (3cm proximal al maleólo lateral y 5cm distal). Esto evita el posible impingment retomaleolar.
132
TTO QX de las roturas de los tendones peroneos
A) 1 tendón roto el otro sano -\> tenodesis
B) Los 2 rotos
- Vientre muscular proximal con movilidad -\> injerto alo o auto con isquiotibiales.
- Vientre muscular proximal cicatricial, fibrótico -\> transferencia tendinosa con FHL o FDL
- Vaina tendinosa fibrótica con músculo ok-\> injerto en dos tiempos. (1º con varilla de silastic, a las 6-12 semanas cuando se haya formado una seudovaina sinovial 2ºtiempo: alo o autoinjerto)
133
TTO QX del "síndrome del os peroneum"
Se expone el peroneo largo en el túnel del cuboides. Se reseca el os peroneum
- Si queda un defecto en el tendón se repara
- Si tendón irreparable - tenodesis del peroneo largo al corto resecando la porción degenerada
134
TTO patología asociada a las lesiones de los peroneos.
- RETROPIE VARO: osteotomía de lateralización del calcáneo
- RETROPIE VALGO: osteotomía de medialización del calcáneo
- DEFORMIDAS POST-FX DE CALCÁNEO: resección de exostosis de la pared lateral del calcáreo
135
Tratamiento conservador de la inestabilidad crónica de tobillo
- Entrenamiento propioceptivo (Plato Böhler, Freeman, Bosu): Mejora la capacidad inconsciente de evitar posiciones que favorezcan la inversión forzada.
- Fortalecimiento de músculos peroneos: Disminuye el tiempo de reacción ante una inversión forzada.
- Vendajes y tobilleras: Mejora la retroalimentación somatosensorial y disminuye la carga muscular.
136
Tratamiento conservador de la tendinonis de los tendones peroneos
- AINES, reposo, modificación de la actividad deportiva.
- Casos moderados: plantillas con valgo de antepié.
- Casos refractarios: Yeso suropédico o bota Walker.
NO Corticoides: Riesgo de rotura yatrogénica!
137
Tratamiento conservador de la subluxación o luxación de los tendones peroneos
Tipo III: Inmovilización con yeso cerrado suropédico. Poco efectivo (26-57%), suele requerir tratamiento quirúrgico.
138
Tratamiento conservador insuficiencia tibial posterior.
- Antiinflamatorios + frío local +- fisioterapia
- Ortesis 3-6 meses: AFO, Arizona, UCBL...
139
Posición del talón para las ortesis en la ITP.
Depende del tipo de deformidad del paciente.
- Si deformidad flexible: talón en posición subtalar neutral.
- Si deformidad rígida: la ortesis se moldea in situ, sin intentos de corrección.
140
Tratamiento conservador pie plano + coalición tarsal en adulto.
- Antiinflamatorios + frío local + reposo relativo.
- Yeso 6 sem --\> si persiste --\> 2º yeso
A largo plazo se puede incorporar: ortesis UCBL, AFO...
141
Tratamiento conservador en tendinitis del Aquiles
AINES, reposo, frío, baños contraste, taloneras rígidas...
- Aplicación tópica de Nitroglicerina (Superior a placebo).
- Infiltración con lido/bupivacaína y/o suero salino en casos de paratendonitis reduce a la mitad el tiempo de evolución. NO CORTIS!
- Modificación de la actividad deportiva con o sin descarga y con o sin inmovilización (según paciente).
- Ejercicios excéntricos y estiramientos: Tratamiento fundamental en la tendinopatía crónica.
- Ondas de choque: Efectiva cuando los tratamientos típicos fallan.
Tiempo total en la tendinitis subaguda: 3-6 semanas. En la tendinitis crónica se recomienda probar medidas conservadoras durante 3-6 meses antes de plantear Qx.
142
Causa principal de la inestabilidad crónica de tobillo (mecanismo lesional)
Esguince lateral de tobillo
143
Clasificación del Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
Delaney y González:
- I: arteria poplítea medial a la cabeza medial del gastrocnemio
- II: arteriaatrapada por el gastrocnemio medial que se inserta anormalmente en la cara posterior de la metáfisis femoral, superior y lateral a su inserción normal
- III: banda accesoria de la cabeza medial del gastrocnemio
- IV: bucle de la arteria medial al gastrocnemio medial y por debajo del músculo poplíteo, comprimiendo la arteria
144
Clasificación ANATÓMICA de los esguinces de tobillo
- Grado I: esguince LPAA
- Grado II: esguince LPAA y LCP
- Grado III: esguinces LPAA, LCP y LPAP
145
Clasificación AMA de los esguinces de tobillo
- Grado 1: estiramiento del ligamento
- Grado 2: ligamento parcialmente desgarrado
- Grado 3: ligamento completamente desgarrado
146
Clasificación en función de la clínica
esguinces de tobillo
- Leve: pérdida funcional mínima, sin cojera,
hinchazón mínima o nula, sensibilidad puntual, dolor con
reproducción del mecanismo de la lesión
- Moderado: pérdida funcional moderada, incapacidad para las puntillas o saltar sobre el tobillo lesionado, cojera al caminar, hinchazón localizada, sensibilidad puntual
- Grave: sensibilidad e hinchazón difusa;
prefiere muletas para andar
147
Clasificación en función del tratamiento de los esguinces de tobillo
(en fx de la estabilidad o inestabilidad, indica tto necesario)
- Tipo I: tobillo estable mediante pruebas clínicas (con anestesia si es necesario); tratamiento sintomático
- Tipo II: tobillo inestable con cajón anterior positivo y/o prueba de inclinación del astrágalo positiva por examen clínico
● Grupo 1: paciente no deportista o de edad avanzada; tratamiento funcional
● Grupo 2: atleta joven
- Tipo A: Rx de estrés negativas; tratamiento funcional
- Tipo B: Rx de estrés tibiotalares positivas (inclinación del astrágalo \> 15º; cajón anterior \> 1 cm): inmovilización o reparación quirúrgica
- Tipo C: inestabilidad subtalar; tratamiento funcional
148
Clasificación de los trastornos sindesmóticos traumáticos
A. Agudo
1. Esguince sin diástasis
2. Diástasis latente
3. Diástasis franca (según Edwards y DeLee)
Tipo I: Subluxación lateral sin fractura
Tipo II: Subluxación lateral con deformación plástica del peroné
Tipo III: Subluxación posterior/dislocación del peroné
Tipo IV: Subluxación/dislocación superior del astrágalo
en la mortaja
B. Subaguda (3 semanas a 3 meses)
C. Crónica (\>3 meses)
1. Sin artrosis tibiotalar
a. Sin sinostosis
b. Con sinostosis
2. Con artrosis tibiotalar
149
Clasificaciones de los esguinces MEDIALES de tobillo
AMA:
- Grado 1: ligamento estirado
- Grado 2: ligamento parcialmente desgarrado
- Grado 3: ligamento completamente desgarrado
Clasificación de Hintermann:
- Tipo I: rotura o avulsión proximal (TNL o TSL).
- Tipo II: rotura intermedia (TNL o TSL)
- Tipo III: desgarro o avulsión distal (TNL y TSL)
Clasificación de Beals:
- Tipo I: inestabilidad rotacional
- Tipo II: inestabilidad rotacional más valgo
150
Estadíos lesiones de Lisfranc
- Estadío I: esguince sin diastasis ni pérdida de altura del arco en las radiografías, pero con una mayor captación en la gammagrafía ósea
- Estadío II: diástasis intermetatarsal de 1-5 mm debido al fallo del ligamento de Lisfranc, pero sin pérdida de altura del arco
- Estadío III: diástasis intermetatarsal de 1º a 2º y una pérdida de altura del arco, que se manifiesta por una disminución o inversión de la distancia entre la cara plantar del 5º MTT y la cara plantar del cuneiforme medial en una radiografía lateral en carga
151
Clasificación de la lesión del 1er dedo del pie con el césped
- Esguinces de grado 1 : estiramiento del complejo caposuloligamentoso de la 1ª MTF. Sensibilidad plantar o medial localizada, mínima hinchazón y sin equimosis. La amplitud de movimiento mínimamente restringida, y el atleta suele ser capaz de soportar peso con síntomas mínimos
- Esguinces de grado 2: rotura parcial del complejo capsuloligamentoso. La sensibilidad es más intensa y difusa, con mayor hinchazón y equimosis. El dolor y la protección provocan una cierta restricción de la amplitud de movimiento. El deportista presenta un dolor moderado y una leve cojera al soportar el peso
- Esguinces de grado 3: desgarros más completos, con dolor intenso plantar y dorsal junto con una marcada hinchazón y equimosis. Los jugadores son incapaces de soportar el peso en la parte medial del antepié y están claramente incapacitados para jugar. Desgarro de la placa plantar y la impactación de la FP en la cabeza del MTT en sentido dorsal. Puede producirse la fractura de un sesamoideo o separación de un sesamoideo bipartito. Muchas veces esta lesión representa una luxación de la 1ª MTF con reducción espontánea
152
TTO QX pie cavo-varo.
A) Procedimientos en partes blandas.
- Indicación
- Tipos de procedimientos
Indicación: pie cavo-varo FLEXIBLE
- Gastrocnemios tensos -\> sección de aponeurosis de gemelo (Strayer/Barouk)
- Contractura de gastrocnemios y sóleo -\> elongación de aquiles
- Sección de la fascia plantar: (Steindler ) (en pacientes con mínima deformidad)
- Transferencias tendinosas:
- --Peroneo largo a peroneo corto: corrige la pronación del antepie, la flexión plantar del 1er radio y mejora la fuerza de eversión.
- --Lateralización del Tibial anterior: transferencia de su inserción a la cuña lateral (cuando el tendón es aún funcionante 4 ó 5 /5), mejora eversión y mantiene dorsiflexión
- --Tibial posterior a anterior: mejora dorsiflexión, disminuye la necesidad de usar los extensores de los dedos para dorsfilexión (mejora dedos en garra). A 2º cuña o a cuboides (en cuboides además mejor eversión)
- Reconstrucción ligamentosa: si inclinación astragalina en la mortaja: Reconstrucción del complejo liagmentoso lateral y liberación de lig deltoideo
153
TTO QX pie cavo-varo.
B) Osteotomías en ante y mediopie
- Indicación
- Tipos de procedimientos
Indicación: Pie cavo debido a deformidad del antepie confirmado en el test del bloque de Coleman
- Osteotomía de cierre dorsal en 1er MTT: mejora la flexión plantar del 1er radio
- Osteotomía de Cotton: cierre dorsal de la 1ª cuña.
- Osteotomía de cierre dorsal del mediopie (Cole and Meary): Reseca una cuña de base dorsal del escafoides, cuñas y cuboides. Actúa en el apex de la deformidad, intenta corregir el eje entre astrágalo y 1er MTT. (suele dejar algo de varo residual, artrosis residual en las articulaciones intervenidas)
Si corrección insuficiente o presencia de artrosis- Artrodesis cuneo-MTT
154
TTO QX pie cavo-varo.
C) Osteotomías en retropie
- Indicación
- Tipos de procedimientos
Indicación: retropie varo FLEXIBLE o varo residual tras cirugía de antepie
- OSTETOMÍAS EN CALCÁNEO
- --Ostetomía de lateralización del calcáneo (Dwyer's ): sólo en 1 plano. Deformidad leve-moderada
- --Osteotomía en Z (Malerba, diMarchi): multiplanar. Deformidad severa. Resecar una cuña de base lateral, permite lateralizar y rotar el retropie.
¡Ojo! Riesgo nervio sural
155
TTO QX pie cavo-varo.
D) Cirugía en los dedos
- Indicación
- Tipos de procedimientos
Indicación: si los dedos en garra no se han corregido tras las osteotomías en mediopie (normalmente la mejorar la flexión de los MTT relaja los tendones extensores de los dedos)
- Artrodesis IF
- Sección de tendones extensores
- Transferencia tendinosa de Girldestone: transferencia de tendones flexores a extensores
- Artoplastia de DuVries: resección de la parte distal de la falange proximal
- Jones modificado (corrige hiperextensión de la MTF del 1er dedo y la consecuente flexión de la IF ): transferencia de la inserción del EHL a la base del 1er MTT y artrodesis IF
156
TTO QX pie cavo-varo.
D) Cirugía en deformidad RÍGIDA
- Osteotomías triplanares + transferencias tendinosas
- Artrodesis + transferencias tendinosas (si ya hay artrosis o la deformidad es tan severa que no corrige con osteotomías)
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A tener en cuenta en las correcciones óseas del pie cavo-varo
Asociar procedimientos en partes blandas necesarios (transferencias tendinosas, reconstrucciones ligamentosas) para prevenir la recurrencia de la deformidad.
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Prevalencia pie cavo.
El pie cavo es un hallazgo frec en la población general, con una prevalencia del 10% aprox.
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Causa más frecuente de pie cavo
Idiopático. La mayoría son simétricos y no tienen causa conocida --\> aun así, EF detallada por si hubiera lesión neurológica subyacente
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Condiciones asociadas al pie cavo.
- Congénito (pie zambo)
- Idiopático
- Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
- Poliomielitis
- Ataxia de Friedreich, ataxias cerebelosas hereditarias
- Sd de Roussy-Lèvy
- Atrofia muscular espinal
- Siringomielia, tumores médula espinal...
- Postraumático
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Clínica habitual pie cavo
DOLOR
- Metatarsalgia (pie cavo anterior)
- Talalgias (pie cavo posterior)
+ sensiblidad tacto + callosidades
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Exploración física pie cavo
1º OBSERVAR Pie en carga (alineación retropié (varo?), arco plantar, MTT aducto?, dedos en garra, maleolo externo prominente, "peek-a-boo"\*\*)
2º Movilidad tobillo, valorar fuerza todos los grupos musculares!
3º Test de Coleman (varo reductible o no)
4º Test de Silfverskiöld (IMP en el tto)
\*\* Peek-a-boo: Pie en rot neutra, visto desde AP--\> si se ve la parte medial del talón--\>retropié varo.
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Ante un paciente con pie cavo..
descartar siempre alteraciones neuromusculares!!
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¿Para qué sirve el test de Coleman y cómo se realiza?
Para ver si el retropié varo es reductible o no.
Se coloca un bloque de madera bajo el talón la parte lateral del pie, quedando el 1er,2º y 3er MTT por fuera, en flex plantar y pronación.
- - si corrige a valgo- flexible
- - si no corrige- rígido
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¿Es el tratamiento conservador de los pies cavos eficaz?
Sí, muchos se pueden tratar de manera conservadora.
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¿Cuándo es más efectivo el tratamiento conservador en los pies cavos?
Al comienzo del desarrollo de la patología, cuando las deformidades son flexibles.
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¿En qué consiste fundamentalmente el tratamiento conservador en el pie cavo?
Plantillas y ortesis para disminuir la sobrecarga, corregir el varo y disminuir tensión en tendón de Aquiles.
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Clasificación de la etiología del pie cavo.
I. Neuromuscular
- Enfermedad muscular
- Afecciones de nervios periféricos y raíces lumbosacras
- Enfermedades del asta anterior de la médula
- Enfermedades del sistema nervioso central
II. Congénito
III. Traumático
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Tipos de pie cavo congénito.
- Secuelas de pie zambo
- Idiopático
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Podobarometría para el estudio del pie cavo
Útil para estudiar la distribución de la presión plantar. Característico ver la lateralizacion de la línea de centro de presión y un aumento de la misma sobre la primera MTTF
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Ángulos en el estudio radiográfico del pie cavo
- Djian-Annoier: Mide el ángulo del arco medial: Menor de 120º en pies cavos.
- Hibbs: Eje del calcáneo y primer MTT: Mayor de 45º en pies cavos.
- Meary: Eje del astrágalo y primer MTT: Mayor de 5º en pies cavos. La intersección de ambos ejes corresponde al ápex de la deformidad.
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Estudio radiográfico del pie cavo (no ángulos)
RX lateral:
- Peroné rotado externo y más posterior.
- Aumento de la distancia entre cuña medial y base del 5º MTT.
- "Efecto apilado": MTT mediales más inclinados y MTT laterales más horizontales. Astrágalo aplanado.
- Es posible observar fracturas de la base del 5º MTT por sobrecarga.
RX AP: Varo del retropié.
RX estrés: Reducción del varo del retropié y evaluación de la inestabilidad tibioastragalina.
