קומה וחבלת ראש

Question 1

פגיעה באיזה חלק של המוח מובילה לקומה?

Answer 1

1. RAS above midpons

2. 2 cerebral hemisphers

Question 2

Fixed dilated pupils

גורמים

Answer 2

לחץ על עצב 3
הרעלת אנטיכולינרגים או סימפטומימטיים
הרניאציה טרנס טנטוריאלית או טמפורלית

Question 3

Fixed midsized pupils

גורמים

Answer 3

פגיעה במידבריין

Question 4

אישוני סיכה - גורמים

Answer 4

אופיאטים או פגיעה בפונס

Question 5

גורמים - אנאיזוקוריה עם התכווצות במהירות שונה

Answer 5

מדיבריין או עצב 3

Question 6

תוצאות מבחן קלורי כתלות במיקום הפגיעה

Answer 6

קורטיקלי - אישונים נעים לכיוון מים קרים ללא חזרה

גזע מוח - אין תנועה כלל

Question 7

תנועת עיניים בהזזת ראש - בהתאם לסוג פגיעה קורטיקלית או גזע מוח

Answer 7

גזע מוח - עייני בובה

קורטקס - רפלקס תקין

Question 8

Supratentorial structural lesion

Answer 8

ככל שהמסה גדלה כך הפגיעה גדלה.
כשהלחץ מתקדם, התלמוס, מידבריין, פונס ומדולה
חוסר תפקוד הולך ויורד בגובה הפגיעה. במצב כזה יש לעשות ניתוח עקב הרניאציה.
שרידות נמוכה

Question 9

UNCAL HERNIATION

Answer 9

הרניאציה של אונה טמפורלית דרך הטנטוריום.
סימנים אוקולומוטוריים - הרחבת אישון, אדוקציה פגועה
אובדן הכרה לאחר מכן
הרחבת אישון ואובדן תגובה לאור
מצריך ניתוח דחוך

Question 10

Subtentorial structural lesions

Answer 10

קומה פתאומית עם סימנים פוקאלים של גזע המוח.
סטיית מבט לצד תקין, INO
אישונים נדפקים בהתאם למיקום הדימום - מידבריין, פונס…
יכול להיות דומה להרניאציה סאב טנטוריאלית

Question 11

Diffuse encephalopathies

Answer 11

בגלל הפרעות מטבוליות, מנינגיטיס, SAH, פרכוסים.
לרוב ללא סימנים פוקאלים, ללא אובדן הכרה פתאומי
ירידה פרוגרסיבית במצב הכרה
פגיעות סימטריות

Question 12

סימנים שמעידים על פגיעה מטבולית אנצפלופטית

Answer 12

חשוב - אישונים ריאקטיביים עם תפקוד גזע מוח לא תקין
אסטרקסיס, מיוקלונוס ורעד

פגיעה באישונים תהיה בהרעלה, היפותרמיה,

Question 13

סיבות לנגע סופרה טנטוריאלי

Answer 13

subdural hematoma
epidural heamtoma
contusion
diffused axonal injurey
concussion
intra cerbral hemorrhage
brain abcess
stroke
tumor

Question 14

1.	Subdural hematoma 
גילאים
גורם
קליניקה
אבחנה
טיפול

Answer 14

הפרעה סופרה טנטוריאלית ניתנת לתיקון
יותר במבוגרים
טראומה - שכיח ביותר. במבוגרים אפילו פגיעה קלה ביותר.
בשלב החריף לאחר חבלת ראש יש חסרים פוקאליים נוירולוגיים בולטים לעתים קרובות.

קליניקה - כאב ראש ושינוי הכרה. יכול לא להיות כלום, בעיקר אם הדימום הוא איטי וכרוני.

אבחנה - CT או MRI (רואים עדשה קעורה לכיוון המוח).
כרונית - נראית בהדמיה שחורה - היפודנסית, כי זהו בעצם נוזל. הטיפול הוא ניקוז.

טיפול - כירורגי

תמיד כשיש דליריום יש לחשוד במצב זה.

Question 15

2. Epidural hematoma

Answer 15

יותר בגברים, בעיקר בצעירים.
בדרך כלל - מחבלת ראש שגורמת לשבר בצד הגולגולת עם קרע של העורק MMA.
מהלך - אובדן הכרה לדקה, אחר כך יש תקופה של Lucid interval של כמה שעות (במהלכה יש כאב ראש, הקאות, פרכוסים וסימנים פוקאליים אך החולה בהכרה), ואח”כ החולים שוקעים בקומה.

חולשת צד נגדי, והרחבת האישון באותו צד בגלל לחץ על III.

אבחנה - CT MRI - עדשה קמורה משני הצדדים.
טיפול - קרניוטומיה (בדימום גדול מ-1 ס”מ או כשיש סימפטומים).

Question 16

3. קונטוזיה מוחית

Answer 16

דימום בפרנכימת המוח
נוצרת במנגנון Coup - שמאפיין בד”כ חבלות קדמיות, או Countercoup - שמופיע לרב בחבלות אחוריות

קליניקה - חוסר הכרה, ממנו החולה מתאושש;
Walk and die - הקונטוזיה גדלה במשך כמה שעות.

בגלל בצקת שינויים במצב ההכרה, פרכוסים וסימנים פוקאליים

CT ו-MRI
טיפול שמרני - נגע יכול להספג.
ניתוח אם יש הרניאציה

Question 17

4. Diffused axonal injury -

Answer 17

פגיעה מוחית קשה ללא חבלה ישירה 
שכבות רקמת המוח מחליקות אחת על השנייה, ונוצרים קרעים קטנים בכלי דם קטנים ובאקסונים. 
CT תקין או כמעט תקין
הקליניקה של קומה. 
הפרוגנוזה רעה

Question 18

5. Concussion -

Answer 18

פגיעה קלה ביותר, לא מובילה לקומה. אין דימום תוך מוחי.
שינוי חולך במצב הכרה
יש להמנע מפעילות שעלולה לגרום למכה נוספת כל עוד הסימפטומים נמשכים

Question 19

6. Intra cerebral hemorrhage

Answer 19

לרוב בגלל יל”ד כרוני
כאב ראש בינוני עד חמור - לאו דווקא באתר הדימום.
בחילות והקאות
המיפרזיס
פרכוסים מופיעים ב-10% מהמקרים והם לרוב פוקאליים.
שינוי במצב הכרה - יכול להתקדם לקומה תוך שעות.

היפרטנסיביים (מעל 170/90),
בדיקת פונדוס - שינויים וסקולריים כרוניים של יל”ד,
קשיון עורף הוא נפוץ,
סטיית מבט לכיוון הדימום.
CT ללא חומר ניגוד או MRI.
טיפול שמרני - איזון לחץ דם וטיפול בבצקת - מניטול, סטרואדים, סליין היפרטוני

Question 20

סיבות לנגע סאב טנטוריאלי

Answer 20

חסימה אמבולית או תרומבוטית של עורק בזילארי
דימופם פונטני
דימום או אוטם צרבלרי
המטומה בפוסה אחורית

Question 21

1. חסימה אמבולית או תרומבוטית של עורק בזילרי

Answer 21

קומה ע”י הפרעה לזרימת הדם ל-RAS שבגזע המוח.
מבוגרים ובעלי היסטוריה של וסקולפתיה
ליקויי הכרה, חצי בקומה.

תנועות העיניים – נפוצה סטיית מבט למטה, הפרעה לתנועות הוריזונטליות או סטיית מבט הרחק מהנגע.

המיפרזיס, היפררפלקסיה ובבינסקי.

Question 22

2. דימום פונטיני

Answer 22

בעיקר בחולי יל"ד
לא נפות
סימן הזיהוי - קומה פתאומית. 
עיניי בובה
אישוני סיכה, ואבדן תנועות לטרליות של העיניים. אחרי כמה שעות היפרתרמיה חמורה. 
CT MRI

Question 23

3. דימום או אוטם צרבלרי

Answer 23

קליניקה משתנה:
1. קומה פתאומית ומוות מהיר
2. פרוגרסיבית תוך שעות וימים. עם הידרדרות חריפה לפתע
CT MRI
דקומפרסיה - יכול לעזור אלא אם החולה כבר בקומה……..

Question 24

4. Posterior fossa subdural & epidural hematoma

Answer 24

טראומה אוקסיפיטלית, שמביאה לעירוב של גזע המוח תוך שעות עד שבועות רבים.
קליניקה - לחץ על גזע המוח – אטקסיה, ניסטגמוס, ורטיגו, הקאות.
לעתים קשיון עורף
קרע של הסינוסים הטרנסברסלי או הסיגמואידלי,
CT
דקומפרסיה

Question 25

SAH

Answer 25

הופעה פתאומית של כאב ראש חמור.
יכול להיות אובדן הכרה, פרכוסים, תנוחת דצרבציה
יכול להיות שיתוק 3,4.
ללא סימנים פוקאלים!!!!
סימני גירוי מנינגיאלי בגלל גירוי הקרומים על ידי הדם
CSF דמי

Question 26

5. Drug intoxication

Answer 26

סיבה שכיחה לקומה.
מתחיל מניסטגמוס, דיסארתריה ואטקסיה
אובדן הכרה עם UMN
עייני בובהף תגובת אישונים שמורה.

Flumazenil - אנטידוט לבנזודיאזפינים

הרעלת אופיואידים מאופיינת בכיווץ אישונים, והאבחנה מאושרת ע”י מתן נלוקסון IV

Question 27

HYPOTHERMIA

Answer 27

חום גוף מתחת ל 26 גורם לקומה
נדרם הגלל היפוגליקמיה, הרעלות, מיקסדמה, ורניקה אנצפלופתיה
טונוס שרירים מוגבר, לא רועדים (בטמפ נמוכה)
הפרעות אקג
לרוב לא נשאר נזק לאחר הטיפול. המוות הוא מהמחלה שגרמה להיפותרמיה או פרפור חדרים.

Question 28

HYPERTHERMIA

Answer 28

קומה נגרמת בטמפ של 42-43
גורמים - חום מהסביבה, סטטוס אפילפטיקוס, טוקסיקה, דליריום טרמנס

אישונים מגיבים, עליה בטונוס שרירי
יש לקרר את החולה ולהיזהר ממתן נוזלים בשל פחד מבצקת ריאות

Question 29

דרכים לאבחן

locked in syndrome

Answer 29

החולים לא יכולים לעשות כלום - לדבר, לזוז…
יכולים לפקוח עיניים ולעשות תנועות עיניים ורטיקאליות
EEG NORMAL
אם לא מתים מדלקת ריאות וכאלה יש אפשרות להחלים מהמצב הזה. תלוי המחלה הראשונית שגרמה למצב.