Cáncer cervicouterino

Question 1

Describa las tres regiones histológicas del
cuello uterino.

Answer 1

1. Exocérvix: porción inferior del cuello uterino que continúa a la vagina; está cubierta de epitelio escamoso.
2. Unión escamocolumnar: separa las dos regiones del cuello uterino (muchas veces con sobreposición).
3. Endocérvix: porción superior del cuello uterino que comienza en el orificio externo y continúa hacia el canal endocervical; está cubierto de epitelio columnar secretor de mucina y continúa en el epitelio cúbico del
endometrio.

Question 2

¿Qué es la zona de transformación?

Answer 2

Es el área de 1 a 3 cm de metaplasia escamosa que separa al endocérvix del exocérvix y que se forma por la migración interna de lA UEC.
Se trata de la región más susceptible al desarrollo de neoplasia cervicouterina a causa de los cambios metaplásicos.

Question 3

¿Cuál es la incidencia del cáncer cervicouterino?

Answer 3

Es la segunda afección neoplásica maligna en mujeres en todo el mundo, pero origina sólo 1% de todas las muertes por cáncer en mujeres en EUA.

Question 4

¿A quiénes afecta el cáncer cervicouterino?

Answer 4

A mujeres con actividad sexual, por lo general en una distribución etaria bimodal que alcanza cifras máximas entre los 35 y los 40 años y en la fase temprana de la sexta década de la vida.

Question 5

¿Qué factores de riesgo existen para el cáncer
cervicouterino?

Answer 5

• Infección por virus del papiloma humano (VPH).
• Antecedentes sexuales: actividad sexual de inicio temprano; parejas sexuales numerosas; antecedente de enfermedades de transmisión sexual (ETS); relaciones sexuales con parejas de alto riesgo.
• Tabaquismo.
• Paridad elevada.
• Inmunosupresión.
• Condición socioeconómica baja.
• Radiación pélvica.
• Antecedente de displasia escamosa vulvar o vaginal.

Question 6

¿Qué relación epidemiológica hay entre la
infección por VPH y el cáncer cervicouterino?

Answer 6

El VPH se detecta en casi todos los casos de cáncer cervicouterino de células escamosas, y se piensa que contribuye a la patogenia de la displasia. En tanto que la mayor parte de las infecciones por VPH se resuelve de manera espontánea, algunas evolucionan para dar origen a verrugas genitales o displasia cervicouterina.
La infección por VPH se considera así necesaria, mas no suficiente para el desarrollo del cáncer cervicouterino.

Question 7

¿Cómo conduce la infección por VPH al
desarrollo del cáncer cervicouterino?

Answer 7

El VPH infecta en un inicio la capa basal de células cervicouterinas y da origen a coilocitos dentro de las células. El VPH puede integrarse al genoma de las células, de manera que modifica la expresión de sus genes reguladores. Esto conduce a la neoplasia intraepitelial, al cáncer o a ambos.

Question 8

¿Qué serotipos de VPH inducen con más
frecuencia cáncer cervicouterino?

Answer 8

VPH 16, 18, 31, 33 y 45.

Question 9

¿En qué otros tipos de neoplasia se piensa
que el VPH es el agente causal?

Answer 9

1. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) y cáncer de vagina.
2. Neoplasia intraepitelial vulvar (NIVU) y cáncer de vulva.

Question 10

¿Cuáles son los tipos de cáncer cervical, qué
tan común es cada uno en todo el mundo y en
qué sitio se ubican en relación con la UEC?

Answer 10

Carcinomas de células escamosas: 80 a 90% de todos los cánceres cervicouterinos; se desarrollan por abajo de la UEC.
Adenocarcinomas: 15% de todos los cánceres cervicouterinos (si bien su prevalencia va en aumento); se forman por arriba de la UEC.
Carcinomas adenoescamosos: 3 a 5% de todos los cánceres cervicouterinos.
En el cuello uterino pueden originarse tumores neuroendocrinos, carcinomas de células pequeñas,
carcinomas de células claras, melanomas, linfomas y sarcomas; no obstante, son raros.

Question 11

¿Cuáles son los signos y los síntomas del
cáncer cervicouterino?

Answer 11

En sus fases tempranas, la displasia y el cáncer cervicouterinos son asintomáticos. No hay un cuadro de presentación clásico del cáncer cervicouterino; no obstante,
el síntoma más frecuente es la hemorragia transvaginal anormal (ya sea poscoital, posmenopáusica o intermenstrual).
Los síntomas en la fase tardía de la enfermedad incluyen
flujo vaginal, dolor (por lo general, en pelvis o lumbosacro),
pérdida ponderal, hematuria (mezcla del sangrado transvaginal con la orina) o hematoquecia (mezcla de la sangre con las heces).
Los signos que se identifican en la exploración del cuello uterino pueden variar desde el aspecto macroscópico normal con citología aberrante, hasta la sustitución total de la estructura por la masa tumoral.

Question 12

¿Qué afecciones integran el diagnóstico
diferencial para estos síntomas?

Answer 12

Cervicitis, vaginitis, ETS.

Question 13

¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo
del cáncer cervicouterino?

Answer 13

Mediante biopsia del cuello uterino si la lesión se aprecia a simple vista. Si sólo puede diagnosticarse mediante microscopia, las modalidades diagnósticas son la biopsia
orientada mediante colposcopia o la conización diagnóstica
(en caso de enfermedad microinvasiva).

Question 14

Una vez que se establece el diagnóstico, ¿qué
otras pruebas se requieren?

Answer 14

Debe llevarse a cabo una exploración física completa para descartar la existencia de metástasis, lo que incluye la inspección del cuello uterino y la vagina, un tacto rectovaginal y la palpación hepática y de ganglios linfáticos (inguinales y supraclaviculares). Estudios de laboratorio e imagen para valorar las metástasis.

Question 15

¿Qué elementos aportan los estudios que se
mencionan a continuación para la valoración
del cáncer cervicouterino?

Answer 15

Placa simple de tórax: Identifica la metástasis pulmonar.
Pielograma intravenoso: identifica la afectación vesical; no obstante, ha sido sustituido en gran medida por TC, IRM
o cistoscopia.
IRM, TC o linfangiografía: Identifican la afectación ganglionar, el tamaño del tumor y su diseminación abdominal o retroperitoneal; la TC e IRM no pueden utilizarse con fines de estadificación.
Pruebas de función renal: Identifican metástasis en vías urinarias.
Pruebas de función hepática: Identifican metástasis hepática.
Enema baritado: Identifica metástasis colónica.

Question 16

¿Cómo y a qué sitio se disemina el cáncer
cervicouterino?

Answer 16

Mediante extensión directa a estructuras contiguas.
Mediante diseminación linfática hacia cualquiera de los grupos ganglionares pélvicos.
Mediante diseminación hematógena, con más frecuencia
a pulmones, hígado y hueso; no obstante, puede distribuirse también hacia intestino grueso, suprarrenales, bazo o cerebro. Implantación intraperitoneal.

Question 17

¿Cuáles son los estadios del cáncer cervicouterino?

Answer 17

El sistema FIGO se basa en la valoración his-
tológica, la exploración física y los resultados
de laboratorio.

Question 18

¿Cuáles son las tasas generales de sobrevivencia
en el cáncer cervicouterino?

Answer 18

Las tasas de sobrevivencia dependen en mayor medida del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Las tasas de sobrevivencia a cinco años para cada uno de los estadios son:
Estadio I: más de 90%.
Estadio II: 75%.
Estadio III: 40%.
Estadio IV: menos de 15%.

Question 19

¿Qué es un frotis de Papanicolaou y cómo
se realiza?

Answer 19

Es un análisis citológico del cuello uterino. Con un cepillo pequeño se raspan las células del endocérvix y el exocérvix. Estas células pueden extenderse en un portaobjetos, y
fijarse o colocarse en un medio líquido para su valoración.

Question 20

¿Cuál es la diferencia entre el frotis de
Papanicolaou y la citología de capa fina en
base líquida?

Answer 20

En un frotis tradicional de Papanicolaou se utiliza una espátula o un cepillo para colectar las células del exocérvix y luego del endocérvix. El espécimen se frota o distribuye sobre un portaobjetos y se fija con rapidez. Es posible utilizar un solo portaobjetos para analizar tanto las células exocervicales como las endocervicales.
En la citología de base líquida se toman células del exocérvix y el endocérvix, y se colocan los especímenes en frascos que contienen soluciones conservadoras. Los frascos se insertan en un aparato procesador especial para este tipo de preparación y, por último, las células se transfieren a un portaobjetos. Esta técnica permite obtener una capa única de células en la preparación que puede interpretarse con más agilidad que las preparaciones citológicas convencionales.

Question 21

¿Con qué frecuencia debe realizarse una
prueba de Papanicolaou?

Answer 21

El consenso general hasta el momento es la realización de una prueba anual a partir de los 21 años o tres años después del inicio de la actividad sexual. Si una mujer tiene más de 30 años, su riesgo es bajo, y si sus tres últimos resultados de Papanicolaou fueron negativos, puede someterse a la prueba cada tres años.

Question 22

¿Cuáles son algunas limitaciones de la detección con Papanicolaou?

Answer 22

No todas las pacientes tienen acceso a la prueba (el factor limitante más importante); tiene menos éxito para la detección del adenocarcinoma; cuenta con sensibilidad baja, y por ende con una tasa alta de resultados falsos negativos.

Question 23

¿Qué definiciones citológicas utiliza el sistema
Bethesda?

Answer 23

• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEB o LIEBG).
• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEA o LIEAG).
• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (CEASI).
• Células escamosas atípicas que no permiten la exclusión de LIEAG (CEAL).

Question 24

Indique la definición histológica de la neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC) y de cada uno de sus estadios.

Answer 24

La sigla NIC se refiere a las lesiones patológicas precancerosas que pueden transformarse con lentitud en cáncer cervicouterino.

• *NIC I:** conocida antes como displasia leve, es una displasia celular que se limita al tercio basal del epitelio.
• *NIC II:** se refiere a lesiones confinadas a los dos tercios basales del epitelio, y solía denominarse displasia moderada.

NIC III: conocida antes como displasia grave y carcinoma in situ (CIS), es una displasia celular que afecta más de dos terceras partes del epitelio.

Question 25

¿Qué tan rápido se convierte la displasia
cervical en cáncer cervicouterino?

Answer 25

El cáncer cervicouterino por lo general evoluciona con lentitud, y la displasia leve (NIC I) en muchas ocasiones involuciona de manera espontánea. Se calcula que se requieren entre 3 y 10 años para que una mujer con una lesión NIC III desarrolle cáncer cervicouterino.

Question 26

¿Qué es la colposcopia?

Answer 26

Consiste en el uso de un microscopio estereoscópico
binocular que permite observar con magnificación el cuello uterino y se utiliza para visualizar cambios congruentes con displasia, lo que permite la toma de una biopsia dirigida.

Question 27

¿Qué hallazgos de la colposcopia sugieren
cáncer cervicouterino?

Answer 27

Vasos sanguíneos anormales, superficie del cuello uterino con aspecto anómalo, cambios de coloración.

Question 28

¿En qué consiste el procedimiento diagnóstico
apropiado para cada uno de los siguientes resultados anormales del Papanicolaou?

Answer 28

• LIEB: Colposcopia. Si ≤ NIC I, es posible sólo dar seguimiento a la paciente con repetición del Papanicolaou o la colposcopia.
• LIEA: Justifica la realización de una colposcopia seguida por ablación directa o escisión.
• CEASI: Prueba de DNA de VPH. Si se identifica un VPH de riesgo elevado, debe llevarse a cabo una colposcopia. Si no existe un VPH de riesgo elevado,se repite el frotis de Papanicolaou en 12 meses. De manera alternativa, es posible repetir el Papanicolaou cada seis meses hasta obtener tres frotis negativos consecutivos. Las mujeres menopáusicas pueden contar con un componente atrófico que conduce a la obtención de este tipo de citología, por lo que deben recibir estrógenos intravaginales y someterse a seguimiento cada seis meses. Las mujeres con una infección deben explorarse de nuevo una vez que se da tratamiento contra la misma. Las mujeres inmunosuprimidas con CEASI requieren colposcopia.
• Anomalías de las células glandulares:
  Todas las anomalías de las células glandulares
  justifican colposcopia y muestreo endocervical.

Question 29

¿Con qué frecuencia deben someterse a
seguimiento las pacientes tras el manejo de
lesiones no invasivas?

Answer 29

Por efecto del riesgo málto de recurrencia,es necesario dar seguimientos a las pacientes cada tres a seis meses durante dos años tras la ablación o la escisión.

Question 30

¿¿¿¿Cuáles son las opciones terapéuticas para el
CCE invasivo del cuello uterino y cuáles son
las indicaciones para cada una de ellas?

Answer 30

Conización cervicouterina y electrocirugía: se utiliza para mujeres conlesiones e n estadio Ia1 sin afectación del espacio linfovascular que desean conservar la fertilidad.
Traquelectomía radical: implica la extirpación quirúrgica del cuello uterino y los parametrios, así como la colocación de un cerclaje, y puede combinarse con una linfadenectomía diagnóstica o terapéutica laparoscópica o abierta con
muestreo de ganglios linfáticos paraaórticos; se utiliza en
mujeres en estadio Ia1 con afectación del espacio linfovascular, estadio Ia2 o Ib1 que desean conservar
la fertilidad.
Histerectomía radical: se utiliza en mujeres premenopáusicas con cáncer cervicouterino en estadio temprano (hasta el estadio IIa) que desean conservar la función ovárica.
Quimiorradioterapia aislada: se utiliza en mujeres con enfermedad más avanzada. Resulta controversial la aplicación de quimiorradioterapia o cirugía en el estadio Ib2.

Question 31

¿Cuál es el tratamiento recomendado para
cada uno de los estadios siguientes del cáncer
cervicouterino?

Answer 31

• *Ia1:** conización o histerectomía simple.
• *Ia2 a IIb temprano:** histerectomía radicalvcon linfadenectomía pélvica o quimiorradioterapia.
• *IIb tardío a IV:** quimiorradioterapia o quimioterapia combinada.

Question 32

¿Qué tipos de quimioterapia se utilizan para
el tratamiento del cáncer cervicouterino y
cuál es su mecanismo de acción?

Answer 32

• *Cisplatino con o sin 5-fluorouracilo (5-FU).**
• *El cisplatino es un agente alquilante** inespecífico para el ciclo y forma enlaces cruzados con el DNA.
• *El 5-FU es un inhibidor de la síntesis de DNA**, específico del ciclo.

Question 33

¿Cuáles son los efectos colaterales principales
de los siguientes fármacos?.

Answer 33

Cisplatino
Leucopenia, ototoxicidad, nefrotoxicidad y
neuropatía periférica.
5-FU
Fatiga, diarrea, náusea, vómito y mielosupresión

Question 34

Las dos estrategias principales para la aplicación de radiación en caso de cáncer cervicouterino son la radioterapia (RT) con rayo externo de fotones y la braquiterapia intracavitaria. ¿En qué casos se encuentra
indicada cada una?

Answer 34

La braquiterapia intracavitaria aislada es un tratamiento adecuado en caso de enfermedad en estadio Ia1.
La RT con rayo externo suele agregarse a la braquiterapia para mejorar el control pélvico en caso de enfermedad más avanzada.

Question 35

¿Cuáles son los efectos colaterales de la
radiación?

Answer 35

Efectos colaterales agudos: náusea, diarrea y daño cutáneo.
Complicaciones a largo plazo: cistitis, proctitis, acortamiento, estenosis y sequedad vaginales (que desencadenan disfunción sexual), desarrollo de fístulas, obstrucción del intestino delgado.

Question 36

¿Qué tipo de vigilancia se encuentra indicada
tras el tratamiento del CCE?

Answer 36

Las pacientes necesitan valorarse cada tres meses durante los primeros dos años tras el manejo. Después de estos dos años, deben citarse cada cuatro meses durante el tercer año, cada seis meses durante cinco años y cada año a partir de entonces. Estas valoraciones deben incluir una revisión cuidadosa de los ganglios linfáticos supraclaviculares e inguinales, una exploración rectovaginal y una exploración abdominal. En cada consulta debe tomarse un frotis de Papanicolaou.

Question 37

¿Cuáles son los tipos de adenocarcinoma de cuello uterino?

Answer 37

• *Mucinoso, endometrioide, de células claras,
  seroso. **

Question 38

¿Cómo se clasifica el adenocarcinoma cervical?

Answer 38

Mediante el sistema de Bethesda, que lo
divide en cuatro subgrupos:
1. Células glandulares atípicas (CGA) - ya
sean endocervicales, endometriales o inespecíficas.
2. CGA que sugieren neoplasia - ya sean endocervicales, endometriales o inespecíficas.
3. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
4. Adenocarcinoma.

Question 39

¿Cuál es la relación epidemiológica entre el
AIS y el CCE del cuello uterino?

Answer 39

Alrededor de 50% de las mujeres con adenocarcinoma
muestran CCE concomitante o NIC.

Question 40

¿Cómo se diagnostica el AIS?

Answer 40

Suele ser asintomático y se identifica por los medios siguientes:
1. Citología cervicouterina con biopsia dirigida
con colposcopia(no es sensible).
a. Conización con bisturí frío - la mejor estrategia.
b. Electroescisión - puede impedir el análisis histológico de los márgenes.
2. Curetaje endocervical (aumenta la tasa de detección si se combina con los métodos previos).

Question 41

¿Cuál es el aspecto macroscópico de los
adenocarcinomas cervicales?

Answer 41

La mitad es de tipo exofítico, algunos son ulcerativos y otros se ubican dentro del canal endocervical (de manera que no sonvisibles).

Question 42

¿Cuáles son las opciones terapéuticas para
la enfermedad microinvasiva o el carcinoma
in situ?

Answer 42

No existe consenso; sin embargo, las opciones
siguientes son aceptables:
1. Histerectomía simple (en general se re-
comienda si no es necesario conservar la
fertilidad).
2. Histerectomía radical.
3. Conización (sin embargo, los márgenes
tienen poco valor predictivo en caso de
enfermedad residual).
4. Traquelectomía radical.

Question 43

¿Cuáles son los indicadores pronósticos para
el adenocarcinoma?
¿Cuáles son las tasas de sobrevivencia a cinco
años para los estadios de adenocarcinoma
que se mencionan?

Answer 43

El pronóstico depende ante todo del estadio. Sin embargo, en general, el adenocarcinoma es más agresivo que el CCE, de manera que las tasas de sobrevivencia son un poco menores.
Estadio I: 70 a 75%.
Estadio II: 30 a 40%.
Estadio III: 20 a 30%.
Estadio IV: Menos de 15%.

Question 44

¿Cuál grupo de ganglios linfáticos se ve afectado con mayor frecuencia en casos de cáncer cervicouterino metastásico?

Answer 44

En la mayor parte de los grupos, el ilíaco externo es el más afectado, seguido por el obturador.

Question 45

¿En qué porcentaje de pacientes a las que se somete a histerectomía radical ocurren fístulas
ureterovaginales y vesicovaginales?

Answer 45

En el 1 al 2% y <1%, respectivamente.

Question 46

¿Cuál es el tratamiento ideal de la enfermedad en etapas IIb y III?

Answer 46

La radioterapia con quimioterapia en dosis baja (por lo general, platino) para la radiosensibilización.

Question 47

¿Cuál tratamiento es más eficaz para la enfermedad en etapas Ib1 y IIa temprana: la histerectomía radical o la radioterapia?

Answer 47

En estas etapas, a las dos modalidades se les considera equivalentes desde el punto de vista terapéutico. La
selección del tratamiento depende de una amplia gama de factores.

Question 48

¿Cuál es la tasa de supervivencia a un año después de recurrencia de cáncer cervicouterino?

Answer 48

De alrededor del 15%.