Dyspnée chez l'enfant (partie 2) Flashcards
Qu’est-ce que la pneumonie?
Une pneumonie est une infection respiratoire basse résultat de l’atteinte du parenchyme pulmonaire.
Avant l’âge de 2 ans, la majorité des pneumonies sont causées par des virus (VRS +++). Après cet âge, les origines virales diminuent pour laisser place aux étiologies bactériennes : S. pneumoniae +++ .
Chez les enfants immunocompromis, on doit penser aux agents opportunistes, comme le cytomégalovirus, le Legionellla pneumophila, le Pneumocystis jiroveci et les agents mycotiques.
Quelles sont les manifestations cliniques de la pneumonie?
Les signes fréquents sont la fièvre, la toux, la dyspnée et la dlr thoracique. Le signe le plus constant est la tachypnée. L’absence de tachypnée nous permet assez bien d’éliminer la pneumonie.
L’EG peut être diminué. On peut noter une tachycardie, un battement des ailes du nez, du tirage ou une plainte expiratoire.
À l’auscultation, on peut noter une diminution du murmure vésiculaire, des râles crépitants, des râles fins disséminés ou un souffle tubaire.
Une pneumonie de la base peut parfois causer de la dlr abdominale, alors qu’une pneumonie du sommet peut causer un méningisme.
- La pneumonie à M. Pneumoniae
- caractère épidémique dans la famille
- toux quinteuse et prolongée
- abondance de râles fins disséminés
- Les pneumonies causées par des virus
- discordance entre l’ÉG peu altéré et une image radiologique impressionnante
- La pneumonie interstitielle du nouveau-né ou du jeune nourrisson (Chlamydia trachomatis)
- absence de fièvre
- toux quinteuse
- multitude de râles fins disséminés
- maintient de l’EG
- conjonctivite peut être associée
Quelles sont les explorations hématologiques, biochimiques et microbiologiques qu’on fait lorsqu’on suspecte une pneumonie?
On ne demande que très rarement des explorations autres que l’imagerie.
Seulement pour le diagnostic de l’infection à M. pneumoniae, on peut utiliser la PCR. Cela a toutefois peu d’intérêt clinique. On doit faire une épreuve tuberculeuse si on suspecte une pneumonie tuberculeuse.
S’il y a un épanchement pleural important, on doit faire une ponction pour une culture et pour étudier les caractéristiques biochimiques du liquide. On recherche systématiquement les agents infectieux possibles:
- M. pneumoniae
- P. jiroveci
- bacille de Koch
- L. pneumophila
- champignons (Aspergillus, Candida)
Quelles imageries devrait-on demander si l’on suspecte une pneumonie?
La radiographie pulmonaire. Elle démontre habituellement une infiltration parenchymateuse. Un bronchogramme (bronches très visibles) est souvent présent dans les pneumonies bactériennes. Elle peut aider à déterminer l’étiologie…
- Les pneumonies lobaires bien délimitées et les pneumonies rondes (pseudotumorales) sont souvent causées par le S. pneumoniae
- La présence de pneumatocèles suggère surtout une origine staphylococcique ou une pneumonie causée par une inhalation d’hydrocarbure
- Les pneumonies multifocales mal délimitées sont souvent causées par des virus ou par le M. pneumoniae, ce dernier peut cependant donner n’importe quelle image radiologique.
- Des adénopathies hilaires ou paratrachéales évoquent une origine tuberculeuse.
- Un épanchement pleural est compatible à l’infection à S. pneumoniae, à Staphylococcus aureus ou à S. pyogenes.
- Chez un nourrisson < 3 mois, s’il n’y a pas de fièvre, une infiltration interstitielle bilatérale, avec ou sans distension pulmonaire, on doit penser à
- C. trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- CMV
Quel est le tx de la pneumonie?
1. Nouveau-né (< 1 mois)
- ampicilline et gentamicine IV
- si on soupçonne le S. aureus, ajouter la cloxacilline
2. Nourrisson (1-24 mois)
- Pneumonie afébrile (1-3 mois)
- macrolides : clarithromycine PO x 7-10 j
- Pneumonie fébrile
- tx doit couvrir S. pneumoniae
- amoxicilline PO x 7-10j ou
- ampicilline parentéral q 6h
- Pneumonie fébrile avec état septique grave
- céfotaxime parentéral
- Cas peu fréquents
- si on suspecte le S. aureus, ajouter cloxacilline, nafcilline ou vancomycine
3. Jeune enfant (2-5 ans)
- analogue à celle du nourrisson fébrile
4. Enfant > 5 ans et adolescents
- Pneumonie non compliquée chez un patient stable sur le plan hémodynamique
- on veut une efficacité sur le S. pneumoniae
- amoxicilline PO ou ampicilline IV
- si non réponse après 48h, débuter un tx avec macrolide
- macrolide peut être utilisé initialement si on suspecte une infection à bactérie atypique. clarithromycine x 7-10 j.
- Pneumonie avec état septique grave
- l’antibiothérapie est adaptée à l’état clinique et radiologique
En effet, la majorité des tx de la pneumonie sont des dérivés de la pénicilline. Que fait-on si le patient est allergique à la pénicilline?
Si le pt a des ATCD d’anaphylaxie ou d’autre réaction grave, l’antibiothérapie est discutée avec un consultant en maladies infectieuses.
Sinon, plusieurs situations peuvent être évoquées:
- si le patient a déjà pris une céphalosporine sans problème, on donne un ATB IV : ceftriaxone ou céfuroxime
- si le patient a déjà pris une céphalosporine sans problème, et qu’on veut le traiter en ambulatoire, on donne une céphalosporine de 2e génération PO, ex : cefprozil ou céfuroxime
- si le patient n’a jamais pris de céphalosporine, on doit l’avertir qu’il y a un faible risque de réaction allergique grave.
Quelles peuvent être les complications d’une pneumonie?
- Épanchement pleural
- signe radiologique le plus précoce : émoussement de l’angle costo-phrénique
- faire une ponction du liquide s’il y en a bcp
- exsudat vs transsudat
- présence d’épanchement justifie l’utilisation d’une céphalosporine de 3e génération IV
- drainage si :
- pH < 7.2
- glucose < 2.2 mmol/L
- bactérie à l’examen direct après coloration de gram
- culture +
- Empyème
- Doit tjrs être drainé
- Abcédation
- Insuffisance respiratoire
- Évolution vers bronchiectasies
Quel suivi devrait-on faire avec un enfant à qui l’on a diagnostiqué une pneumonie?
Il faut réévaluer un cas de fièvre qui persiste pendant 48-72 après le tx. En cas de non réponse au tx, on doit chercher une complication infectieuse, et revoir l’antibiothérapie ainsi que l’observance au tx.
Si la réponse au tx est favorable, il n’est habituellement pas nécessaire de faire une radiographie de controle, sauf si l’image initiale était inhabituelle, ou qu’il y a suspicion d’une lésion sous-jacente.
À quoi doit nous faire penser une pneumonie persistante?
Ca peut être :
- tx inefficace
- adhésion insuffisance au tx
- tuberculose
- anomalie de l’implantation d’une bronche
- corps étranger bronchique
- séquestration pulmonaire
La pneumonie persistante du lobe moyen est le plus souvent une atélectasie
Chez quels enfants va-t-on souvent voir des pneumonies récidivantes?
On les voit chez les enfants atteints d’une des affections suivantes :
- cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite important
- FK
- trouble de la déglutition d’origine centrale ou intrinsèque
- déficit immunitaire
- retard global de développement, hypotonie ou maladie neuromusculaire
- RGO
- fistule trachéo-oesophagienne en H
- syndrome des cils immobiles, associé ou non à un syndrome de Kartagener
Les pneumonies récidivantes des enfants asthmatiques ne sont habituellement que des atélectasies
Quelles sont les principales causes de stridor aigu?
1. Corps étranger du larynx ou de la trachée
- peu fréquent, mais dangereux
- pas de contexte infectieux
- surtout chez le jeune enfant
- éviter toute manoeuvre risquant de rendre complète l’obstruction
2. Épiglottite
- contexte infectieux, mais moins fréquent
3. Laryngite aigue *
- cause la plus fréquente de stridor aigu
4. Réaction allergique grave
- parfois même en l’absence d’ATCD d’anaphylaxie
5. Stridor postextubation *
- surtout si l’intubation était prolongée
- le plus souvent causé par un oedème sous-glottique
- s’améliore en quelques heures
- s’il persiste : rechercher une sténose sous-glottique
Quelles sont les principales causes de toux chronique ou récidivante?
On parle de toux chronique lorsque celle-ci dépasse 4 semaines. Les principales causes sont
1. Respiratoires
- Infectieuses ou post-infectieuses
- coqueluche
- infection bronchopulmonaire persistante
- infection persistante des amygdales et des végétations adénoïdes **
- infections virales ininterrompues chez un enfant qui fréquente un service de garde **
- sinusite **
- toux postinfectieuse **
- tuberculose
- Non infectieuses
- asthme **
- bronchiectasies
- corps étranger
- compression bronchique
- exposition chronique à des irritants (ex: tabac) **
- FK
- fistule trachéo-oesophagienne
- hémosidérose pulmonaire
- rhinite chronique
2. Cardiaque
- Cardiopathie congénitale
3. Digestive
- Anomalie de la déglutition
- RGO
4. Immunologiques
- Déficit immunitaire
5. Médicamenteuse
- IECA
6. Neurologiques ou psychique
- syndrome de Gilles de la Tourette
- Toux psychogène
Quelles sont les principales infections pouvant causer une toux chronique?
1. Infections virales ininterrompues des voies respiratoires
- jeune enfant qui fréquente un service de garde
- peut passer pour une infection unique, mais l’anamnèse peut mettre en évidence de courtes accalmies
2. Toux post-infectieuse
- peu importe l’agent infectieux
- n’importe quelle infection des voies respiratoires peut être suivi d’une toux persistante
3. Infection à Chlamydia trachomatis
- nourrisson < 3 mois
- conjonctivite associée, absence de fièvre, éosinophilie, hypergammaglobulinémie, anomalies radiologiques
4. Infection à Mycoplasma pneumoniae
- enfant d’âge scolaire
- avec ou sans pneumonie, sans fièvre
- caractère épidémique
5. Coqueluche
- tout âge
- se préoccuper de l’histoire vaccinale
- chant du coq, ou toux émétisante
6. Infection persistante des végétations adénoïdes et des amygdales
- toux nocturne
- ronflement, respiration buccale et apnées au cours du sommeil
- faciès adénoïdien ou écoulement purulent dans le pharynx
- hypertrophie des amygdales
7. Sinusite
- enfant > 2-3 ans
- histoire de rhinorrhée chronique
8. Tuberculose
- histoire connue avec personne infectée
- enfant de pays où la maladie est endémique
Comment doit-on chercher l’asthme dans une consultation de toux chronique?
On doit chercher des manifestations allergiques, comme une dermite atopique ou une rhinite allergique.
Chez le jeune enfant, l’asthme peut être déclenché par des IVRS. Il est important de retracer la chronologie de la toux et les circonstances qui la déclenchent. On va faire le test de spirométrie lorsque l’enfant a 4-5 ans.
La rhinite chronique peut être associée à l’asthme ou être isolée. On y voit une congestion des cornets, la présence de sécrétions non purulentes et, à l’occasion, une polypose.
Le tx consiste en l’assainissement de l’environnement et en l’application de mesures d’hygiène nasale avec une solution saline physiologique. Les corticostéroïdes nasaux sont parfois indiqués.
Comment doit-on chercher une rhinite chronique chez un enfant qui se présente pour toux chronique?
Elle peut être associée à l’asthme ou bien isolée.
À l’examen des fosses nasales, on voit une congestion des cornets, la présence de sécrétions non purulentes et à l’occasion, une polypose.
On peut faire des tests d’allergie pour cibler le problème.
Le tx consiste en l’assainissement de l’environnement et la mise en application de mesures d’hygiène nasale avec une solution physiologique. On peut parfois donner des corticostéroïdes par voie nasale.
Quels sont les signes vitaux des enfants?
