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NSC 3009 neurobio des maladies neurologiques > 7- myasthénie > Flashcards

7- myasthénie Flashcards

1
Q

comment la synthèse de l’ACh est-elle faite?

A

choline + acétyl-CoA, transformée par choline acétyltransférase en acétylcholine

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Q

quelle est l’enzyme de dégradation de l’ACh?

A

acétylcholinestérase

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3
Q

quels sont les différents récepteurs de l’ascétylcholine et leurs caractéristiques?

A

nicotinique: ionotropiques, JNM, SNC, SNA
muscariniques : métabotropiques, SNC et SNA post-ganglionnaire

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4
Q

quelles sont les différentes composantes qui permettent le fonctionnement optimal des récepteurs ACh?

A

agrine, Lrp4, MuSK, Dok, rapsyn

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5
Q

quelles sont les étapes de la formation et activation du complexe favorisant le fonctionnement de l’AChR?

A
  1. Libération de l’agrine avec l’ACh par la terminaison pré-synaptique
  2. Liaison de l’agrine sur le Lrp4
  3. Lrp4 active le MuSK
  4. Activation et liaison de Dok7 et rapsyn permettant la formation d’un complexe
  5. Liaison de l’ACh sur le récepteur favorisée par la présence du complexe.
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6
Q

comment s’organisent les stocks d’ACh à la JNM?

A

3 pool de vésicules d’ACh à la JNM :
1. Pool de la zone active. Prêt tout de suite pour la relâche, plus petite taille
2. Pool intermédiaire. Un peu plus loin de la terminaison, prend un peu de temps de voyagement avant de pouvoir être utilisé, un peu plus grande taille.
3. Pool axonal. Très loin de la terminaison, ne permet pas une relâche à l’activation car le temps de voyagement est trop long, très grande taille.

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7
Q

qu’estce qu’une myasthénie congénitale?

A

maladie génétique avec la présence d’une mutation dans un gène codant ou régulant une protéine impliquée dans le fonctionnement de la transmission cholinergique

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8
Q

quel pourrait être une hypothèse diagnostique pour ce cas clinique?
femme de 20 ans, bonne santé, pas de médicaments. Vision double en fin de journée depuis 2 mois, paupière tombante en fin de journée depuis 1 mois, difficulté à se coiffer depuis 1 semaine parce que les bras lourds, mais ca revient correct si courte pause.

A

myasthénie grave

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9
Q

quelle est la pathophysiologie de la myasthénie grave?

A

maladie autoimmune de la JNM associée à la production d’anticorps dirigés contre une composante de la membrane post-synaptique. Plusieurs formes qui sont associées à des cascades moléculaires différentes dirigées contre des protéines différentes

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10
Q

quelles sont les différent types moléculaires de la myasthénie grave et leurs implications? (4)

A

-> Antirécepteur de l’ACh, IgG1 et IgG3 (80-85% des cas, cascade associée à l’activation du complément)
-> Anti-MuSK, IgG4 (8-10% des cas, pas associé à l’activation du complément)
-> Anti-Lrp4 (potentiel d’activer le complément)
-> Séronégatif (pas de détection d’anticorps mais l’origine est potentiellement quand même immunitaire)

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11
Q

comment est-il possible de déterminer la forme de myasthénie?

A

analyse des composantes immunitaires dans le sang.

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12
Q

quelles sont les conséquences de l’activation du complément normalememnt vs en myasthénie grave?

A

timulation de l’inflammation et l’opsonisation, lyse des pathogènes, recrutement des lymphocytes B et macrophages
en myasthénie, ca entraine des dommages aux membranes des myocytes (perte des replis).

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13
Q

quels peuvent être les effets de la présence d’anticorps anti-AChR

A
  1. Empêchement de la liaison de l’ACh sur le récepteur en occupant sa place
  2. Endocytose de récepteurs et dégradation, donc moins de récepteurs présents à la membrane
  3. Liaison du complément causant le déclenchement de réponses inflammatoires et des dommages à long terme à la membrane post-synaptique (perte des replis membranaires contenant les récepteurs)
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14
Q

qu’est-ce qu’il est possible de retrouver comme signe / comorbidité parfois associée au cas de myasthénie de type anti-AChR? dans quel cas ne le retrouve-t-on pas?

A

Thymome ou hyperplasie du thymus, absent lorsque : pas d’AC anti-AChR, présence d’AC anti-MuSK.

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15
Q

quelles sont les étiologies connues pour la myasthénie?

A

pas clair comment les anticorps se développent mais probablement pas héréditaire, mais peut être associé à une plus grande fréquence d’autres maladies autoimmunes, et une plus grande fréquence dans la famille

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16
Q

prévalence de la myasthénie?

A

70-320 / million

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17
Q

quels sont les pics d’incidence de la myasthénie?

A

infantile (H=F), 20-30 ans (F>H), plus de 60 ans (H>F)

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18
Q

quelle est la présentation clinique générale des symptomes de de la myasthénie?

A

Faiblesse musculaire fluctuante et fatigabilité : symptômes pires le soir, amélioration après repos, pire lors d’efforts soutenus
Affecte différent groupes musculaires squelettiques, souvent les muscles oculaires, bulbaires et faciaux, axiaux et appendiculaires et respiratoires.

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19
Q

quels sont les principaux muscles oculaires qui peuvent être affectés en myasthénie grave et les signes/ symptomes observables?

A
  • Rectus médius, entrainant une faiblesse des mouvements vers le nez = diplopie binoculaires
  • Levator palpabrae, entraine une faiblesse du relever de la paupière = ptose palpébrale
  • Orbicularis oculi, entraine une faiblesse de la fermeture des yeux = peak-sign.
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20
Q

quelle est la traduction symptomatique de la diplopie binoculaire?

A

vision double avec les 2 yeux ouverts en fin de journée ou après des mouvements demandants

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21
Q

quelle est la traduction symptomatique de la ptose palpébrale?

A

paupières tombantes, air fatigué et aspect surpris

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22
Q

comment peut-on évaluer la présence d’une diplopie binoculaire?

A

fluctuation et fatigabilité élicitée lors de regard soutenu vers le haut ou latéral, ou après des saccades

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23
Q

comment peut-on évaluer la ptose palpébrale?

A

fatigabilité élicitée après un regard soutenu vers le haut
signe de cogan : twitch post-fatigue pour compenser la faiblesse à l’ouverture

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24
Q

quelle est la traduction symptomatique classique du peak sign observé en myasténie?

A

shampooing dans les yeux lors de la douche

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25
Q

quels sont les principaux muscles bulbaires ou faciaux qui peuvent être affectés en myasthénie grave et les signes/ symptomes observables?

A

muscles de la machoire, muscles oropharyngés, muscles faciaux

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26
Q

quelle est la traduction symptomatique des altérations des muscles de la machoire en myasthénie?

A

retenir sa mâchoire, difficulté à mâcher les aliments durs

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27
Q

quels sont les symptomes et la traduction symptomatique des altérations des muscles oropharyngés en myasthénie?

A

dysphagie : difficulté à avaler, étouffements, régurgitation nasale, etc
changement de voix

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28
Q

quels sont les symptomes et la traduction symptomatique des altérations des muscles oropharyngés en myasthénie?

A

sourire horizontal et diminution de l’expressivité : air déprimé
faiblesse de fermeture des lèvres : difficulté à siffler, boire avec une paille, liquide qui s’échappe de la bouche, incapacité à gonfler les joues

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29
Q

quels sont les principaux muscles axiaux ou appendiculaires qui peuvent être affectés en myasthénie grave?

A

muscles proximaux (surtout supérieur) et muscles du cou (surtout fléchisseurs)

30
Q

quelle est la traduction symptomatique des faiblesses des muscles appendiclaires et axiaux observé en myasténie?

A

difficulté à se coiffer, rase, laver, monter les marches, relever d’une chaise…
difficulté à lever la tête de l’oreiller, retenir la tête à des arrêts en auto…

31
Q

quels sont les principaux muscles respiratoires qui peuvent être affectés en myasthénie grave et les signes/ symptomes observables?

A

muscles du diaphragme : dyspnée, difficulté à souffler, orthopnée, hypoventilation nocturne

32
Q

quelle est la traduction symptomatique de la dyspnée?

A

sensation d’essouflement sans augmentation de la respiration

33
Q

quelle est la traduciton symptomatique de l’orthopnée et de l’hypoventilation nocturne?

A

difficulté à respirer couché, somnolence diurne excessive, des céphalées matinales

34
Q

quels sont les symptomes initiaux de la myasthénie les plus courants?

A

o Oculaire dans 50% des cas
o Bulbaire dans 15%
o Faiblesse isolée des muscles proximaux <5%

35
Q

quelles sont les différentes formes symptomatiques de la maladie et les symptomes les plus importants qui leurs sont associées?

A
  • Oculaire : parésie des muscles extraoculaires et ptose palpébrale (faiblesse et paupières tombantes), 10-15%
  • Généralisée : faiblesse ailleurs que les yeux, devient généralisée dans 85-90% des cas, en moins de 3 ans (sinon demeure oculaire)
  • Anti-MuSk : principalement femmes jeunes, difficulté a prédire la différence par rapport aux autres formes basé uniquement sur les symptômes; 50% ont des symptômes classiques de MG généralisée), peut aussi se présenter avec des symptômes atypiques (faiblesse et atrophie des muscles faciaux sans atteinte oculaire, dysphagie isolée, insuffisance respiratoire sans atteinte bulbaire, faiblesse prédominanate au cou sans atteinte proximale, peu d’atteintes oculaires isolées)
36
Q

quelles sont les complications possibles de la myasthénie grave?

A

Crise myasthénique : détérioration sévère avec compromis respiratoire, peut être causé par une infection, chirurgie, grossesse ou accouchement, sevrage de traitement, médication, ou rien d’identifiable.

37
Q

quels sont les critères diagnostiques de la myasthénie grave?

A
  • Démontrer la présence de fatigabilité fluctuante oculaire et/ou générale.
  • Dosage des anticorps : spécifique, mais seulement dans la moitié des cas (plusieurs n’ont pas d’AC)
    Étude électroneuromyographique : stimulation répétée montrant une facilitation après un brf effort et une inhibition après un effort de 1 minute, et fibre unique montrant un jitter
38
Q

quelles sont les différentes catégories de traitements pour la myasthénie?

A

inhibiteurs de l’AChE, immunosupresseurs et immunomodulateurs chroniques ou rapides, thymectomie

39
Q

quel est le principal exemple d’inhibiteur de l’AChEase et ses caractéristiques/recommandation d’utilisation?

A

pyridostigmine, diminution des symptômes, peu d’effets secondaires sauf sur les récepteurs hors des muscles ciblés. Forme Anti-MuSK peut ne pas bien répondre ou s’empirer.

40
Q

quels sont des exemples d’immunosupresseurs ou immunomodulateurs chroniques et leurs caractéristiques/effets secondaires?

A

Corticostéroides / prednisone : action lente (altération de la formation des AC?), permet un traitement des symptômes. beaucoup d’effets secondaires possibles (gain de poids, hyperglycémie, élévation de la tension artérielle, cataracte, déminéralisation osseuse, nécrose avasculaire de la hanche)
Azathioprine : diminue la prolifération des lymphocytes B et T, efficace pour la majorité des patients, action très lente (6-12 mois). Effets secondaires possibles : hépatoxicité, leucopénie, syndrome d’allure grippale, myélosypression sévère en cas de muation homozygote TPMT
Rituximab : anticorps monoclonal anti-CD20, diminue le fonctionnement des lymphocytes B. traitement de choix pour les Anti-MuSK. Effet secondaire : risque accru d’infections.
Eculizumab : AC monoclonal humanisé haute affinité C5, diminution de l’activation du complément. Efficace pour les formes avec activation du complément (surtout pour la forme anti-AChR), très dispendieux, efficace pour les formes réfractaires.

41
Q

quels sont des exemples d’immunosupresseurs ou immunomodulateurs à effets rapides et leurs caractéristiques/effets secondaires?

A

Immunoglobuline IV : AC qui permettent une accélération de la clairance des IgG pathogènes, effet sur le complément, suppression/neutralisation des cytokines. Effet rapide mais durée limitée
Plasmapherèse : retrait de plasma pour en enlever les autoanticorps, effet rapide, durée limitée

42
Q

qu’estce que la thymectomie?

A

retrait chirurgical pour diminuer les symptômes et signes, et les doses d’immunosuppression nécessaires, et diminuer les risques d’hospitalisation

43
Q

quels peuvent être des risques entrainés lors de la grossesse chez quelqu’un ayant une myasthénie grave?

A
  • Augmentation du risque d’exacerbation durant le 1er trimestre
  • N’affecte pas les contractions utérines mais peut causer de la fatigabilité lors de la poussée
  • Possibilités de complications fœtales et néonatales :
    o Passage d’AC de la mère au bébé dans 10-20% des cas, causant des symptômes chez le bébé (récupération en moins de 2 mois dans 90% des cas)
    § Polyhydramnios (trop de liquide dans le sac si le bébé n’avale pas assez)
    § Arthrogrypose multiple (malformations causées par un manque de mouvement)
    § Hypoplasie pulmonaire (pas de mouvements respiratoires anténataux)
    § Hypotonie et faiblesse généralisée à la naissance
    § Insuffisance respiratoire a la naissance
    § Pleurs / succion faible
    § Diplégie faciale
    o FARIS : fœtal acetylcholine receptor inactivation syndrome
    § Possiblement cause par la présence fœtale d’anticorps anti-AChR, entrainant des malformations de la JNM
    § Séquelles myopathiques permanentes
44
Q

quelles sont les spécifications des traitements pour la myasthénie grave lors de la grossesse?

A
  • Plasmaphérèse, IgIV, Pyridostigmine et predisone peuvent être utilisés, viser petites doses efficaces
  • Éviter azathioprine même si ca semble pas avoir de risque augmenté
  • Éviter sulfate de Mg et bêta-bloqueurs lors de pré-éclampsie
45
Q

quelle pathologie pourrait être associée à ce cas clinique?
homme 60 ans, bonne santé, pas de médicaments. Difficultés à se lever de chaise, monter les escaliers depuis 3 mois. Chutes fréquentes, constipation, bouche sèche, dysfonction érectile.

A

syndrome myasthénique de lambert eaton

46
Q

quelle est la pathophysiologie et les caractéristiques du syndrome de lambert eaton

A
  • Auto-anticorps dirigés contre les canaux calciques voltage-dépendants pré-synaptiques, entrainant une diminution de l’entrée de Ca2+, ce qui résulte en une moins grande libération de l’ACh.
  • 50% des cas présentent une paranéoplasie, souvent pulmonaire (néoplasie du poumon à petite cellules), avec anticorps identifiables à 98% des cas
  • 50% non paranéoplasique, avec 80% qui ont des AC identifiables
47
Q

prévalence du syndrome myasthénique de lambert eaton?

A

Rare; 2.3/million

48
Q

quels sont les 2 types de Syndromes myasthénique de Lambert-Eaton

A

Paranéoplasique : H>F, age médian de 58 ans
Non-paranéoplasique : H=F, age médian de 49.5 ans

49
Q

quels sont les symptomes cliniques communs du Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton?

A
  • Faiblesse proximale lentement progressive, membres inférieurs> supérieurs
  • Dysfonction autonomique
    o Bouche sèche
    o Constipation
    o Dysfonction érectile
    o Vision embrouillée
  • Manifestation oculaires et oropharyngées plus rares, et très rarement le symptôme initial
50
Q

quelles sont les observations qui peuvent être faites durant un examen physique en présence du Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton?

A
  • Pupilles faiblement réactives à la lumière
  • Faiblesse proximale :
    o Moins marquée qu’attendu
    o Amélioration de la force après un effort maximal de 10-15 secondes
  • Aréflexie
    o Réapparition du réflexe après un effort maximal de 10-15 secondes
51
Q

comment peut-on diagnostiquer le Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton?

A
  • Évaluation des symptômes cliniques
  • Dosage des anticorps
  • Étude électroneuromyographique
    o Test de condiction nerveuse
    § Amplitude faible
    § Amplitude augmentée après une contraction soutenue de 10 secondes
    o Stimulations répétées
    § Amplitude faible. Décrément toujours présent.
  • Évaluation de la présence de néoplasie sous-jacente : scan CT et TEP partout, si négatif répéter pendant 2 ans au 3-6 mois
    Risque augmenté d’avoir une néoplasie si >50 ans, >5% perte de poid, symptômes bulbaires, dysfonction érectile, fumeur.
52
Q

quels sont les traitements pour le Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton?

A
  • Enlever la néoplasie sous-jacente
  • Pharmacologie :
    o Pyridostigmine : effet mitigé puisque le problème se situe au niveau de la libèration de l’ACh et pas son action sur les récepteurs, mais peut possiblement aider quand même
    o 3.4-diaminopyridine : blocage des canaux K+, augmentation de la durée de la dépolarisation, + de Ca2+ qui peut entrer
    Immunosupresseurs / immunomodulateurs : peu de données, piste.
53
Q

a quelle pathologie s’apparente ce cas clinique?
homme de 45 ans, vision embrouillée puis double depuis 5 jours, dysphagie et faiblesse faciale depuis 3 jours, faiblesse proximale progressive des membres supérieurs, puis partout depuis 2 jours, rétention urinaire depuis 24h, insuffisance respiratoire et intubation depuis 12h.

A

botulisme

54
Q

quelle est la pathophysiologie du botulisme?

A
  • Bactérie Clostridium botulinum : anaérobique, produit des spores résistants à la chaleur, peut se retrouver dans la nourriture et causer aucune odeur ou gout. Aussi retrouvée dans le sol.
  • Produit la neurotoxine botulique, qui dégrade de façon irréversible le complexe SNARE, qui permet la libération des vésicules aux terminaisons cholinergiques.
  • Pour rétablir la transmission, il faut donc plusieurs mois avant que la terminaison soit regénérée
55
Q

quelles sont les différentes formes de botulisme?

A

o Infantile (70-75%): principalement suite à une colonisation du tractus digestif immature par des spores
o Alimentaire (20-25%) : souvent source dans la mise en conserve, fermentation maison, vieillissement du poisson, etc.
o Plaie (5-10%) : utilisateurs de drogues IV
o Iatrogène : souvent par effusion locale de botox contrefait
o Inhalation

56
Q

quelle est la prévalence du botulisme?

A

environ 110 cas/an aux É-U

57
Q

quels sont les signes cliniques observables lors du botulisme?

A
  • Dysfonction des nerfs crâniens (souvent manifestation initiale)
    o Vision embrouillée, diplopie, ptose palpébrale
    o Dysphagie
    o Dysarthrie
    o Faiblesse faciale
  • Faiblesse progressive descendante : tronc, membres sup, membres inf.
  • Rétention urinaire, constiparion
  • Dysfonction autonomique
    o Pupilles dilatées
    o Bradycardie
    o Hypotension
  • Insuffisance respiratoire
  • Vomissements, nausées, diarrhée, douleur mais pas de fièvre dans le cas de la forme alimentaire
58
Q

comment peut-on faire le diagnostic du botulisme?

A
  • Évaluation des symotomes cliniques et tests
  • Étude électroneuromyographique
    o Réponses de faible amplitude, diminution de l’amplitude lors de stimulations répétées à 3Hz, possibilité d’incrément après effort maximal ou stimulation répétée
    o Activité spontanée en électromyographie qui montre une déconnection fonctionnelle de la JNM
  • Identification de la toxine/bactérie (long, pas très efficace)
59
Q

quels osnt les traitements et soins offerts en cas de botulisme?

A
  • Monitoring, support aux soins intensifs (pour les risques d’insuffisance respiratoire, dysphagie, rétention urinaire, hypotension, bradycardie…)
  • Traitement antitoxine
  • Traitement immunoglobuline pour la forme infantile
60
Q

quel est le pronostic pour les personnes qui contractent le botulisme?

A

Souvent une hospitalisation prolongée, tout de même assez peu de mortalité aux É-U (<4% pour forme alimentaire, <1% pour forme infantile)

61
Q

quelles sont les toxines autres que la toxine botulique qui atteignent le système cholinergique (nommer seulement)?

A
  • paralysie de la tique
  • venin de serpent
  • organophosphates et carbamates dnas les insecticides
62
Q

quel est le mécanisme d’action de la toxine impliquée dans la paralysie de la tique?

A

inhibition de canaux Ca2+ voltage dépendant

63
Q

quel est le mécanisme d’action de la toxine de venins de serpents agissant au niveau pré ou post-synaptique?

A

Pré-synaptique : libération massive de l’ACh = hypertonie
Post-synaptique : blocage irréversible de l’AChR, pas d’ouverture du canal Na+ = perte de conduction = hypotonie.

64
Q

quel est le mécanisme d’action des organophosphates et cabamates?

A

inhibition de l’AChEase = excès d’ACh à la synapse

65
Q

quels sont les symptomes causés par une affection aux toxines causant la paralysie de la tique?

A

o Faiblesse musculaire ascendante
o Aréflexie
o Atteinte oculaire et bulbaire
o Insuffisance respiratoire possible, surtout dans les cas + graves (enfants)

66
Q

quels sont les symptomes causés par une affection aux toxines de venins de serpents agissant au niveau pré ou post-synaptique?

A

pré= hypertonie
post= hypotonie
Atteinte des nerfs crâniens

67
Q

quels sont les symptomes causés par une affection aux toxines d’organophosphates et cabamates?

A

o Effets sur les récpteurs nicotiniques et muscariniques
§ Bradycardie
§ Salivation, lacrimation, bronchorrhée
§ Bronchospasmes
§ Miosis (constriction pupillaire excessive)
§ Urination, défécation, vomissement
§ Faiblesse musculaire généralisée
§ Léthargie, convulsion, coma (SNC affecté)

68
Q

dans quel contexte sont utilisés les bloqueurs de la JNM?

A

utilisés en anesthésie afin de causer une paralysie

69
Q

quels sont les différent types de bloqueurs de la JNM et des exemples de chaque?

A

dépolarisants (succinylcholine) et non-dépolarisant (rocuronium, vecuronium, pancuronium)

70
Q

quel serait le meilleur type de bloqueur de la JNM pour quelqu’un atteint de la myasthénie grave?

A

bloqueur non-dépolarisant puisque déjà peu de réponse à l’ACh doc encore meilleur effet de l’antagonisme de l’AChR

71
Q

quel est le mécanisme d’action des bloqueurs de la JNM dépolarisants?

A

dépolarisation prolongée par la liaison au récepteur de l’ACh.

72
Q

quel est le mécanisme d’action des bloqueurs de la JNM non-dépolarisants?

A

inhibition des potentiels par antagonisme de l’AChR

NSC 3009 neurobio des maladies neurologiques (13 decks)

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