Chirurgia dziecięca Flashcards
Zwężenie odźwiernika klinicznie staje się jawne
→ po urodzeniu normalnie je i przybiera na wadzie,
>4 tygodnia życia (mimo, że jest “wrodzone”)
→ ulewania, wymioty chlustające
Pierwszy objaw wgłobienia jelita
malinowa (porzeczkowa) galaretka - stolec z krwią
Wgłobienie - etiologia
4mż-2rż: idiopatyczne
z punktem wiodącym: uchyłek Meckela, guzy (chłoniak!), odcinkowe zdwojenie, polipy
towarzyszące innym chorobom: zsp. Peutz-Jeghersa, mukowiscydoza, plamica Schönleina-Henocha, stan po zabiegach operacyjnych, Leśniowski-Crohn
Diagnostyka choroby Hirschsprunga
wlew doodbytniczy
manometria odbytnicy
hist-pat ściany jelita
Objawy radiologiczne w zwężeniu odźwiernika
double-bubble (RTG) objaw oliwki (USG) + przerost mięśniówki
Zaburzenia RKW w przerostowym zwężeniu odźwiernika
ZASADOWICA METABOLICZNA
Skręt jelita - początek objawów
75% objawów pojawia się w 1 miesiącu a 90% w 1 roku życia (ilość bezobjawowych nieznana)
Zwrot jelit w embriogenezie
Procesy zwrotu jelit a następnie ukształtowania ostatecznych stosunków wewnątrzotrzewnowych trwają od 6-10 tygodnia do końcowych etapów rozwoju wewnątrzmacicznego
„Powrót” jelita pierwotnego do jamy ciała do 12 hbd
Zakończenie zwrotów jelita do 14 hbd
Zaburzenia zwrotu jelit - objawy
→ przebieg może być niemy lub objawy mogą być ostre, przewlekłe lub nawracające
→ najbardziej charakterystycznym objawem są wymioty treścią żółciową
→ w przypadku wystąpienia skrętu jelita - wymioty, wzdęcie brzucha, stolce zawierające krew, przy dłużej trwającym skręcie - martwica jelita, objawy zapalenia otrzewnej
→ w przypadku przebiegu przewlekłego lub nawracającego - nawracające silne dolegliwości bólowe, epizody wymiotów żółciowych, słaby rozwój fizyczny, zaburzenia wchłaniania, epizody biegunek.
Zaburzenia zwrotu jelit
brak zwrotów jelit
niepełny zwrot jelit
odwrotny zwrot jelit
mieszane postacie zaburzonego zwrotu jelit
Skręt jelita powstaje najczęściej na podłożu
niedokonanego zwrotu jelita (malrotatio)
Wgłobienia jelit - rodzaje
→ Krętniczo – kątnicze (okrężnicze) – 90%
Krętniczo – krętnicze
Okrężniczo – okrężnicze
→ Mnogie
Podwójne (dwupiętrowe)
antyperystaltyczne
Wgłobienie jelit - wiek chorujących
Występuje w każdym wieku Szczyt zachorowań: 5 – 9 miesiąc życia 4mż – 2rż: idiopatyczne Tylko 10-20% > 2 roku życia Dwa razy częściej u chłopców!
Objawy wgłobienia jelita
→ Nagły początek u całkiem zdrowego dziecka
→ Gwałtowne, napadowe bóle mogące doprowadzać do omdleń
→ Wymioty
→ Pomiędzy napadami bólu bardzo dobry stan dziecka
→ Stolce z domieszką krwi („galaretka”)
→ Badaniem palpacyjnym stwierdza się twór guzowaty w jamie brzusznej a w odbytnicy krwisty stolec
Patogeneza progresji zmian we wgłobieniu jelita
ucisk naczyń żylnych i limfatycznych → obrzęk → przesięk surowiczy do światła jelita → krew w stolcu → wzrost przepuszczalności ściany jelita dla bakterii → sepsa/wstrząs septyczny → ucisk tętnic → niedokrwienie → martwica → perforacja
Objaw wgłobienia w USG
tarcza strzelnicza
Diagnostyka wgłobienia jelit
USG jb, wlew doodbytniczy (kontrast + powietrze), RTG przeglądowe jb
Leczenie wgłobienia jelit
→ doodbytniczy wlew odgłabiający
→ chirurgia otwarta
→ laparoskopia
Doodbytniczy wlew odgłabiający
→ solny
→ barytowy
→ powietrzny
Wskazania do leczenia chirurgicznego we wgłobieniu
Objawy kliniczne trwające >24 – 36h Objawy zapalenia otrzewnej Objawy wstrząsu Po nieudanej próbie odgłobienia wlewem Podejrzenie PLP Nawrotowe wgłobienia?
Appendicitis acuta
Najczęstsze chirurgiczne schorzenie jamy brzusznej
Częste pomyłki diagnostyczne (1/3 w położeniu zakątniczym lub miednicznym)
U dzieci może mieć nietypowy, podstępny i szybki przebieg
Przyczyna
→ zatkanie światła wyrostka, proces zapalny ???
Objawy podrażnienia otrzewnej
- ból silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do barków, wzmagany przez każdy ruch – charakterystyczna jest pozycja z podkurczonymi nogami, bowiem podkurczenie nóg zmniejsza napięcie mięśni brzucha a zatem i łagodzi ból,
- bolesność uciskowa brzucha, miejscowa lub rozlana,
obrona mięśniowa – mięśnie brzucha odruchowo napinają się, niekiedy stając się deskowate (perforacja żołądka i dwunastnicy), - zatrzymanie oddawania gazów i stolca – wskutek porażennej niedrożności jelit,
- brak szmerów perystaltycznych, niekiedy “objaw dzwonu śmierci” – przyczyna taka, jak zatrzymania gazów i stolca,
- objaw Blumberga,
- objaw Rovsinga,
- objaw kaszlowy,
- objaw Jaworskiego.
Objaw Blumberga
(ang. Blumberg sign, rebound tenderness) – objaw stwierdzany w badaniu przedmiotowym u chorych z ostrym zapaleniem otrzewnej. Objaw charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany mechanizm patofizjologiczny objawu to rozklejanie się blaszek otrzewnej, bolesne w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej.
Objaw Rovsinga
objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków. Jest polecany szczególnie w sytuacji, gdy uciskanie prawego dołu biodrowego może być dla chorego niebezpieczne.
Objaw kaszlowy
objaw z grupy objawów otrzewnowych. W związku ze wzrostem napięcia mięśni brzucha podczas kaszlu u chorego z zapaleniem otrzewnej występuje ból, odpowiednio:
- ** uogólniony, przy rozlanym zapaleniu otrzewnej
- ** miejscowy, przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej
Objaw Jaworskiego
objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent w pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból (w przypadku zakątniczego położenia wyrostka robaczkowego).
Obraz kliniczny appendicitis
→ Wywiad 24-48 godzinny
→ Bóle brzucha (całego a następnie w prawym dole biodrowym)
→ Brak łaknienia, nudności, wymioty
→ Zaburzenia pasażu jelitowego (zaparcia, biegunki)
→ Zaburzenia oddawania moczu (wyrostek w sąsiedztwie pęcherza)
Objawy ogólne:
→ nieznaczny wzrost temp ciała (do 38*C)
→ tachykardia
→ spłycenie i przyspieszenie oddechu
Badanie fizykalne jamy brzusznej:
→ objawy zależą od stopnia nasilenia procesu chorobowego (bolesność miejscowa w dole biodrowym, bolesność przy opukiwaniu, objawy otrzewnowe)
Badania w zapaleniu wyrostka
Morfologia: leukocytoza 12-18 tys/ul
Podwyższone stężenie CRP (nie dać się zwieść niskim wartościom)
Ultrasonografia jamy brzusznej
Badanie radiologiczne – jedynie przy perforacji wyrostka
Postaci appendicitis
- Nieżytowa (app. catharalis)
- Ropna (app. purulenta)
- Zgorzelinowa (app. gangrenosa) z możliwością perforacji ściany wyrostka
Nietypowe postaci appendicitis
- Naciek okołowyrostkowy (plastron): zachowawcze (antybiotykoterapia), planowe usunięcie wyrostka robaczkowego
- Ropień okołowyrostkowy: ewakuacja ropnia
Jeśli istnieją możliwości – usunięcie wyrostka
Drenaż jamy otrzewnej
