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8º período - Anestesio > Bloqueios Espinhais > Flashcards

Bloqueios Espinhais Flashcards

1
Q

Quais são as vantagens da Raqui e Peri?

A

Controle da dor pós-operatória

Redução do uso de opióide VO

Atividade anti-inflamatória

Melhora da perfusão tissular

Tempo de execução curto

Rápida recuperação

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2
Q

Quais são as desvantagens da Raqui e Peri?

A

Hipotermia

Complicações neurológicas

Cefaleia pós-punção dural

Repercussões cardiopulmonares

Não fazer em hipotenso ou chocado, 1º sinal é o vômito!

Falhas de punção

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3
Q

Como funciona a anestesia do neuroeixo?

A

Interrupçãotemporária da condução nervosa nas raízes dos nervos espinhais e na medula espinhal pela administração de anestésicoslocais nos espaço subaracnóideo ou peridural.

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4
Q

Relacione a infusão de anestésico nos seguintes espaços:

1) Em volta da dura-máter

2) Abaixo da dura-máter

3) Passa a dura-máter e chega ao espaço aracnóide.

A

1) Peridural

2) Subdural

3) Raquianestesia

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5
Q

A injeção subdural é um erro técnico? Comente:

A

Sim!

No espaço subdural pode haver um pouco de LCR. Ao ser puncionado, o cateter goteja e o anestesista pensa que chegou no espaço aracnoide (mas não chegou). Esse erro acontece em 10% dos casos em que se almeja raquianestesia e em 0,8% das peridurais.

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6
Q

Comente sobre a localização da dura-máter:

A

Tem início no forame magnum (onde se encontra fundido com o periósteo do crânio) e termina em S2 (se funde ao “filum terminale” = final da cauda equina)

Lateralmente se extende ao longo dos nervos espinhais.

Entre a dura-máter e a aracnóide existe o Espaço Subdural.

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7
Q

Qual a principal barreira de entrada de fármacos no SNC?

A

Barreira Hematoencefálica = Aracnóide!

Isso ocorre porque a aracnoide tem uma membrana delicada, avascular com muitas camadas sobrepostas e interconectadas por junções frequentes.

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8
Q

Por que quando a anestesia é feita ao nível L3, os efeitos são sentidos acima de L3?

A

Origem dos nervos é mais alta!

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9
Q

Por que a origem dos nervos é mais alta do que o local inervado?

A

Porque durante o período de desenvolvimento fetal e 1ª infância, a coluna cresce e os nervos não. Ao nascer, o final da medula (o filum terminale) está ao nível de L3-L4 e na idade adulta, o cone medular vai lá para cima (ao nível de L1).

A medula origina 31 pares de nervos espinhais, com 1 raiz motora (anterior) e 1 sensitiva (posterior)

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10
Q

Qual a importância prática dos dermátomos?

A

Determinar o ponto de ação do anestésico!

Se o anestésico chega em um nível medular mais alto, pode ser necessário entubar porque paralisa o nível pulmonar.

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11
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia de abdome superior?

A

T4

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12
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia intestinal, ginecológica e urológica?

A

T6

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13
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Parto vaginal e cirurgia de quadril?

A

T10

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14
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia de pé e tornozelo?

A

L2

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15
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Cirurgia de períneo e ânus “em sela”?

A

S2 - S5

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16
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Fúrcula?

A

C4-C5

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17
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Linha interaxilar?

A

T2

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18
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Linha intermamilar?

A

T4

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19
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Apendice xifoide?

A

T6

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20
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Rebordo costal?

A

T8

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21
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Crista ilíaca?

A

T12

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22
Q

Em relação aos dermátomos, defina:

Região inguinal?

A

L1 - L2

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23
Q

Comente sobre a artéria de Adamkiewicz?

A

A artéria espinhal anterior, ou radicular magna é uma variante anatômica, ou seja, só existe em algumas pessoas.

24
Q

Comente sobre a síndrome da artéria espinhal anterior?

A

Ela irriga a parte anterior da medula responsável por inervar a os membros inferiores.

Se durante uma cirurgia em que é necessário fazer um clampeamento da aorta (p.ex correção de aneurimas), houver hipoperfusão ou isquemia, o paciente pode evoluir para paraplegia.

25
Q

Quanto maior o volume de anestésico local, maior a duração da anestesia.

Então se eu quiser fazer uma cirurgia demorada (prostatectomia total p.ex que dura mais de 5h), é só colocar altas doses de AL, certo?

A

Errado!

A bupivacaína é extremamente cardiotóxica. Nessas situações, é mais prudente, fazer uma anestesia geral e deixar um cateter peridural com AL e opioide para analgesia.

26
Q

Qual a principal característica e indicações da RAQUI?

A

Que tem um início rápido e duradouro

Pode ser usada em cirurgias de abdome inferior, períneoeMMII

27
Q

2 características da PERIDURAL?

A

Produz anestesia segmentar porque o espaço peridural não é contínuo!

Não causa relaxamento muscular (como o da raqui) porque não anestesia adequadamente as fibras mais profundas.

28
Q

Quais são as principais indicações de PERIDURAL?

A

Cirurgias de mama (se injetar em T6, a anestesia é em faixa), cesáreas (de urgência), varizes, cirurgias de mmii,abdome, pelve.

29
Q

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:

Absolutas?

A

Infecção local

Recusa do paciente: “prefiro dormir”

Choque hipovolêmico/séptico

Coagulopatias

Uso de antiplaquetários e anticoagulantes

Dificuldades técnicas

30
Q

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:

Relativas?

A

Sepse

Bacteriemia

Distúrbios neuro-psicológicos

Anormalidades anatômicas

Hipotensão

31
Q

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:

Controversa?

A

Tatuagem!

(o anestesista pode empurar a tinta para o LCR).

32
Q

Qual a linha que passa pelas bordas superiores das cristas ilíacas ao nível de L4-L5 ou L5?

A

Linha de Tuffier

Local de sítio da punção…

33
Q

Descreva a punção por acesso mediano?

A

A agulha, com leve desvio cefálico, ultrapassa pele, TCS e ligamentos (supraespinhoso, interespinhoso, amarelo), espaço peridural (anestesia Peridural), dura-máter (injeção subdural que é uma falha técnica), aracnóide (raquianestesia).

34
Q

Descreva a punção por acesso paramediano ou lateral?

A

A agulha é inserida à 1,5-3 cm da linha média, mas apontando para essa linha num ângulo de 25º. Essa técnica evita passar pelos ligamentos interespinhosos que são duros ou calcificados em pacientes idosos ou que carregam muito peso (halterofilistas, trabalhadores braçais).

35
Q

Qual a ordem do bloqueio das fibras nervosas na raquianestesia?

A
  1. Bloqueio vasomotor = dilatação dos vasos cutâneos e o aumento do fluxo sanguíneo cutâneo (sensação de calor pelo paciente)
  2. Bloqueio das fibras de temperatura fria (sensação de calor pelo paciente)
  3. Perda da discriminação da temperatura
  4. Perda de sensibilidade das fibras lentas de dor seguidas pelas fibras rápidas
  5. Perda da sensação tátil
  6. Processo de paralisia motora
  7. Perda da propriocepção e sensação profunda (músculos, tendões, articulações)
36
Q

Qual a ordem de bloqueio de funções na RAQUI?

A

simpáticas > nociceptivas > tato > propriocepção e motricidade

37
Q

Quais são os fatores que determinam a ordem de bloqueio na RAQUI?

A
  • Diâmetro e mielinização das fibras
  • Número de canais de Na por unidade de superfície
  • Comprimento da fibra exposto ao anestésico
  • Posição da fibra na raiz-nervo
38
Q

Quais são os fatores que determinam a difusão do anestésico?

A

Velocidade de injeção

Volume

Baricidade

39
Q

O que é Baricidade?

A

A baricidade tem a ver com a densidade/peso do AL, que é comparada com a densidade do LCR.

Hiperbárica = desce

Hipobárica = sobe.

Entretanto, depende da posição do paciente e da mesa.

40
Q

Quais são as 2 técnicas de identificação do espaço raquidiano?

A

Técnica de Dogliotti (antiga) que é realizada com uma seringa de vidro repleta de ar e era observado o êmbolo subindo devido perda de resistência.

Técnica da gota pendente ou método de Gutierrez (atual) que consiste em colocar uma gota de anestésico ou SF no canhão da agulha. Ao chegar no espaço peridural, devido sua pressão negativa, a gota vai ser aspirada.

41
Q

Comente sobre os efeitos dos bloqueios do neuroeixo em cada sistema:

A
  • ACV: ↓RVP e ↓contratilidade cardíaca causam até haver 30% de diminuição da PA inicial. O perigo maior é se a anestesia atingir T1-T4 (fibras cardioaceleradoras).
  • AR: os efeitos são mínimos, exceto se houver bloqueio do nervo frênico C3-C5
  • TGI: N/V, ↑ motilidade e relaxamento esfincteriano (pode haver eliminação de fezes), discinesia gástrica
  • Atenuação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico por bloqueio da liberação de ACTH, cortisol, adrenalina, noradrenalina, vasopressina, SRAA
  • Sistema urinário: reduz FSR (que se torna dependente do DC), disfunção do músculo detrusor da bexiga (atonia)
42
Q

O que é Raquianestesia?

A

Injeção de AL no espaço subaracnóideo com ação nas raízes e na medula com bloqueio simpático pré-ganglionar

(fibras B)

43
Q

Quais as complicações da RAQUI?

A

Hipotensão arterial​: ↓ DC por ↓ RV. É consequência previsível porque varia com a idade e o ASA do paciente. Tratar com hidratação, vasopressor e O2.

Cefaléia pós-punção dural

Dor nas costas: em até 50% de pacientes jovens (sem relação com o calibre da agulha).

Irritação Radicular Transitória: manifesta-se por dor em nádegas, bilateral, em região dorso-lateral das pernas. Surge nas primeiras 24h após um período assintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias. Relacionada com toxicidade da lidocaína e posição de litotomia.

Síndrome da Cauda Equina: há perda de sensibilidade do períneo, fraqueza muscular em MMII, disfunção vesical e intestinal. Aparece logo após reversão da raqui, causada por trauma direto/indireto de raízes, isquemia, infecção, reações neurotóxicas.

Meningite Asséptica: manifesta-se por febre alta, cefaléia, rigidez nuca, fotofobia. É de início agudo (dentro de 24h) e benigna (autolimitada durando até 1 sem). É causada por detergentes, pirógenos, sangue ou proteínas. O tratamento inclui ATB para evitar consequências da Meningite Bacteriana não tratada.

Aracnoidite Adesiva: é grave. Tem início lento (dias a semanas após raqui). Há redução da sensibilidade em MMII e períneo, com disfunção vesical e intestinal. Pode evoluir para paraplegia completa e até óbito. É causada por adição de substâncias ao AL ou contaminação com antissépticos/detergentes. Ocorre reação inflamatória, surgem septações com obstrução ao fluxo do LCR, aumento da PIC e isquemia medular.

44
Q

O que é a anestesia PERIDURAL?

A

Injeção de AL no espaço peridural com ação predominantes nas raízes com bloqueio simpático pós-ganglionar

(fibras C)

45
Q

Quais as complicações devido ao anéstésico da PERIDURAL?

A

Toxicidade Sistêmica: injeção intravascular inadvertida ou absorção de AL. Os primeiros sinais são gosto metálico, zumbido e tontura. Surgem dislalia, sonolência e tremores, convulsões, IR, PCR. Iniciar assistência ventilatória, anticonvulsivante venoso, IOT, reposição volêmica e vasopressor.

Alergia (rara): surgem prurido, eritema, broncoespasmo, edema, hipotensão. O tratamento inclui antihistamínicos, corticóide, adrenalina, hidratação.

46
Q

Quais são as complicações devido a técnica da PERIDRUAL?

A

Raqui total: ao tentar fazer uma peridural, o anestesista atravessou a dura-máter e fez uma raquianestesia. Geralmente, para peridural são necessários 20mL e a raqui precisa de 4mL, ou seja, foi feito uma dose cavalar. Fazer assistência ventilatória. Se o paciente chocar, usar droga vasoativa que pode ser feita de forma contínua na UTI. O paciente demora a acordar.

Cefaleia pós-punção dural

Fístula Liquórica: muito rara e imprevisível. Manter repouso no leito por 7-10 dias e Acetazolamida.

Bloqueio Simpático e Hipotensão: vasoplegia venosa. Bloqueios até T8 (rebordo costal) não costumam causar hipotensão. Hidratar e usar vasopressor.

N/V: consequência de hipotensão ou hipoxemia. Tratar com O2 e controlar PA.

Depressão Respiratória: por sedação, redução da aferência sensitiva, uso excessivo de opióides. Fazer assistência ventilatória.

Infecção (rara): mais comum com o cateter de longa permanência. Mais frequente infecção do sítio cirúrgico pelo S. epidermidis. Abcesso peridural é raro e causa compressão medular (paraparesia, disfunção esfincteriana, dor radicular intensa) e febre.

Sangramento e Hematoma Peridural: mais comum em pacentes heparinizados ou com coagulopatia (evitar cirurgia se AP<70%). Heparina de baixo peso sem alterações do coagulograma não apresentam risco maior. Evitar cateter.

Peridural Total: a difusão do AL vai até região cervical. Tratamento de suporte.

47
Q

Explique como se origina a Cefaléia pós-punção dural?

A

Causado pelo furo na dura-máter que deixa vazar um pequeno volume de LCR

48
Q

Quala a epidemiologia da cefaléia pos-punção dural?

A

Complicação anestésica tardia mais prevalente.

Mais comum em mulheres jovens e cirurgias obstétricas (principalmente cesárea)

49
Q

Qual o quadro clínico da cefaleia pos-punção dural?

A

Se inicia com uma cefaléia incapacitante que surge 24-72h pós-punção e que costuma desaparecer em 10 a 14 dias (70-80% desaparecem com 1 sem). A dor é por tração de nervo.

Melhora quando deita e piora quando senta.

Pode ter dor nucal (ou holocraniana), N/V, fotofobia, vertigens.

50
Q

Quais os fatores que influenciam na gênese da cefaleia pos-punção dural?

A

Calibre da agulha e Tipo da agulha: 70% dos pacientes cateterizados por Tuohy 18G e 0,59% com Whitacre 27G.

Orientação do bisel: ao entrar horizontalente há maior corte das fibras da dura-máter. Por isso, a agulha deve entrar verticalmente.

Número de tentativas: não fazer uma “peneira” na dura-máter.

51
Q

Quais os principais DD da cefaleia pós-punção dural?

A

Cefaléias, hematoma intracraniano, ar intracraniano (some em 3 dias), meningite

Trombose de seio venoso cerebral pós-parto: por conta do esforço do parto vaginal

52
Q

Qual o TTO da cefaléia pós-punção dural?

A

Conservador: repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamento abdominal (tem o intuito de aumentar a pressão do LCR e diminuir a perda, mas é controverso)

Invasivo: Blood Patch (se refratariedade ao tratamento clínico)

53
Q

O que é o Blood Patch?

A

“Tampão sanguíneo”

consiste numa injeção de sangue autólogo peridural.

54
Q

Qual a técnica do blood patch?

A
  1. Realizar assepsia no local ou abaixo da punção anterior.
  2. Coletar sangue do paciente e fazer uma “nova peridural” injetando esse sangue
  3. Mecanismo: os coágulos formados tampam os buracos da dura-máter
  4. A injeção deve ser lenta e gradual.
  5. O alívio é imediato
55
Q

Quais são as contraindicações do blood patch?

A

sepse, infecção local ou doença neurológica ativa, recusa do paciente (testemunhas-de-Jeová que acreditam que quando o sangue sai do corpo, esse sangue não é mais dele)

56
Q

Quais são as complicações do Blood Patch?

A

Comuns

  • São transitórias (duram entre 24 e 30 horas)
  • Dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pacientes), rigidez de nuca, hipertermia, vertigem, paresia de nervos cranianos.

Graves

  • Aracnoidite: sangue no espaço subaracnóideo. Há dor com irradiação para MMII, fonofobia e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tratar com AINH e anticonvulsivantes.
  • Meningite: ocorre por falha na assepsia ou contaminação por agente do sangue do paciente. O tratamento é antibioticoterapia.
  • Abcesso: sinais de compressão medular. Fazer drenagem terapêutica imediata.

8º período - Anestesio (8 decks)

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