8. Leki znieczulenia miejscowego i ogólnego.

Question 1

kanały Nav

Answer 1

• w komórkach nerwowych, mieśniowych i tk. neuroendokrynnych
• działają na nie:
  leki znieczulające miejscowo
  p-padaczkowe (fenytoina, karbamazepina)
  antyarytmiczne klasy I
  substancje naturalne:

Question 2

kanały ENaC

Answer 2

• działają na nie amiloryd i triamteren
• głównie w kom. nabłonkowych cewek nerkowych
• indukowane przez aldosteron
• odpowiadają za resorpcję zwrotną Na+

Question 3

tetrodotoksyna (TTX)

Answer 3

• wytwarzana przez morskie bakterie kumuluje się w wątrobie i jajnikach rozdymkokształtnych (Tetraodontidae)
• blokuje por jonowy w podjednostce a kanału Nav od zewnątrz, niezależnie od tego czy kanał jest otwarty czy inaktywowany
• kanały w sercu i włóknach czuciowych nie są wrażliwe

Question 4

saksitoksyna (STX)

Answer 4

• w morskich Dinoflagellatae, które robią czerwony przypływ
• może gromadzić się w małżach i wtedy te są trujące dla ludzi
• blokuje por jonowy w podjednostce a kanału Nav od zewnątrz, niezależnie od tego czy kanał jest otwarty czy inaktywowany

Question 5

inne substancje uczulające Nav

Answer 5

• uczulają na zmiany potencjału lub opóźniają inaktywację
  batrachotoksyna - ze skóry ropuchy
  B i a-toksyny skorpiona
  kurtoksyna - ze skorpiona południowoafrykańskiego
  brewetoksyny, ciguatoksyny - z Dinoflagellatae
  u-konotoksyna - ze ślimaka morskiego
  toksyna ukwiału morskiego
  wersutoksyna - z australijskich pajaków Hadronyche i Atrax
  weratrydyna - z ciemiężycy białej
  akonityna - z tojadu
  grajanotoksyna - z rododendrona
• też DDT, pyretryny
• depolaryzują błonę w tk. pobudliwych - drżenie mięśni, drgawki, arytmie z migotaniem komór

Question 6

kokaina

Answer 6

z Erythroxylon coca
używana była w okulistyce i stomie
przez hamowanie wychwytu zwrotnego NA - obwodowe działanie sympatykomimetyczne i wzrost transmisji NA w OUN

Question 7

kolejność wyłączania przewodzenia

Answer 7

1. włókna czuciowe - ból i temperatura
2. włókna autonomiczne
3. włókna czuciowe - dotyk i ucisk
4. włókna ruchowe

Question 8

inne efekty fizjologiczne LZM

Answer 8

• słabo blokują płytkę nerwowo - mięśniową
• słabo działają na kom. u. przewodzącego serca - pro/antyarytmicznie
• formy kationowe: p-bakteryjne, p-wirusowe, p-grzybicze, p-zapalne (hamują adhezję WBC do śródbłonka i aktywność innych kom. u. immunologicznego) - oprócz ropiwakainy!
• antyoksydacyjne
• stabilizują mastocyty (niezjonizowane)
• modulują powstawanie eikozanoidów (stymulują PGI, hamują powstawanie PGE2)

Question 9

LZM estry

Answer 9

prokaina
chloroprokaina
tetrakaina (pantokaina) - długi czas działania
benzokaina - tylko powierzchniowo
kokaina

Question 10

LZM amidy

Answer 10

lidokaina
artykaina - krótki czas działania
prylokaina
etidokaina
mepiwakaina
bupiwakaina - wolno zaczyna działać
rapiwakaina
lewobupiwakaina

Question 11

inne LZM już nieużywane

Answer 11

pramoksyna - eter
dicyklonina - keton
fenakaina - pochodna fenetydyny

Question 12

działania niepożądane LZM - OUN

Answer 12

0-5 ug/ml osocza - analgezja, niepokój, strach, gada albo nie (pobudzenie u. limbicznego), mrowienie wokół ust, szum w uszach, metaliczny smak, oczopląs, zab. węchowe (parestezje z nn. czaszkowych)

5-10 - podwójne widzenie, oczopląs, drżenie mięśniowe, pobudzenie motoryczne

10-15 zab. świadomości, drgawki, spadek CTK

15-25 - śpiączka, depresja wentylacji

> 25 - zapaść sercowo - naczyniowa

• częściej po prokainie (też z. Hoigne po benzylopenicylinie prokainowej)
• kokaina w małych stężeniach - euforia (bo +NA w OUN)

Question 13

działania niepożądane LZM - serce/naczynia

Answer 13

• kokaina - właściwości adrenergiczne, wzrost CTK, tachykardia, wzrost ryzyka zawału i udaru
• rozszerzenie naczyń, hipotonia
• bradykardia, spadek kurczliwości serca, bloki i inne zab. rytmu
• bupiwakaina i etidokaina - większa kardiotoksyczność - większe powinowactwo do kanałów w sercu, dłużej niż lidokaina wiążą się z białkami kanału (bo ma grupę butylową) dając efekt kumulacji
• prawoskrętny izomer bupiwakainy bardziej kardiotoksyczny - używana lewobupiwakaina
• zatrucie bupiwakainą - lemikolina (pochodna kromakalimu) otwiera ATPzależne kanały K+, powoduje hiperpolaryzację błony i przywraca prawidłowy potencjał komórek serca
• kanały ATPzależne są też w mm. gładkich naczyń - nasilenie hipotonii, bo dalszy rozkurcz
• ropiwakaina - grupa propylowa - krócej łączy się z kanałem
• bupiwakaina - długo działa i silnie wiąże się z Nav -> trudna i długa resuscytacja

Question 14

inne działania niepożądane LZM

Answer 14

• reakcje alergiczne: głównie estry (prekursor - kwas para-aminobenzoesowy - kosmetyki)
  czasem reakcja krzyżowa ester/amid
• methemoglobinemia: po dużych dawkach prylokainy -> o-toluidyna -> metHb
  leczenie: błękit metylenowy, wit C
• toksyczność miejscowa: uszkodzenie nerwów (zab. metabolizmu Ca2+ w komórce) i obrzęk włókien po chloroprokainie i lidokainie podpajęczynówkowo;
  toksyczne dodatki: adrenalina - martwica, konserwanty (metyloparaben) podpajęczynówkowo - uszkodzenie nerwów;
  bupiwakaina: dostawowo chondrotoksyczna;

Question 15

znieczulenie powierzchowne

Answer 15

• skóra, oko, błona śluzowa buzi, nosa, oskrzeli (aerozol), dróg moczowych
• lidokaina: żel/maść 2-5%, barwiony na czerwono roztwór 4%
• tetrakaina, ametokaina, benzokaina (składnik tabletek i maści OTC)
• kokaina: max 3mg/kg m.c. - znieczulenie rogówki i błon śluzowych w otolaryngologii (bo obkurcza naczynia i ogranicza krwawienie)
• EMLA - eutektyczna mieszanina lidokoainy i prylokainy 2,5%/2,5% - oleista ciecz

Question 16

znieczulenie nasiękowe

Answer 16

• lidokaina 0,25-0,5%
• przedłużanie działania: adrenalina (max. 0,25mg), felipresyna, ornipresyna (nie stosować do narządów końcowych, bo martwica)

Question 17

znieczulenie przewodowe/regionalne

Answer 17

• lek w sąsiedztwie przebiegu nerwów lub splotów nerwowych
• stoma, chirurgia szczękowa, kończyny
• też jako leczenie p-bólowe

Question 18

odcinkowe znieczulenie dożylne

Answer 18

• blokada Biera, 1908
• lek do żył z wypompowaną krwią (do góry i mankiet napompowany)
• zwolnienie po 20 min
• mankiet zabezpiecza przed dostaniem się leku do krążenia ogólnego
  rzadko!

Question 19

znieczulenie rdzeniowe/podpajęczynówkowe

Answer 19

• żeby lek nie dostał się do rdzenia przedłużonego ->
  roztwory hiperbaryczne: LZM + 5-7,5% glukoza o d=1030-1040
  hipobaryczne: j.w d<1004
  izobaryczne
  +odpowiednie ułożenie: hiper idą na dół, hipo do góry, izo zostają
• zabiegi na dolnej połowie ciała
• można dodać opioid (fentanyl) lub a2 agonistę (dekmedetomidyna, klonidyna)
• retencja moczu
• objawy blokady sympatycznej: hipotonia, bradykardia
• uwaga na porażenie nn. międzyżebrowych i upośledzenie wentylacji

Question 20

znieczulenie zewnątrzoponowe/nadtwardówkowe

Answer 20

• lek działa na korzenie tylne rdzenia
• operacje na dolnej połowie ciała, poród, chorzy nieprzygotowani do anestezji ogólnej
• analgezja pooperacyjna, przewlekły ból
• dodatki: adrenalina, fentanyl
• retencja moczu

Question 21

podział wziewnych LZO

Answer 21

- z niskim współczynnikiem podziału krew/gaz
szybko działa, szybko wybudza
problem: zła perfuzja krwi
podtlenek azotu
sewofluran
desfluran

• z wysokim współczynnikiem podziału krew/gaz
  wolno działa, wolno wybudza
  problem: zła wentylacja pęcherzyków płucnych
  halotan
  enfluran
  izofluran

Question 22

na jakie receptory działają wziewne anestetyki

Answer 22

GABAA
NMDA
kanały potasowe zawierające domenę dwuporową

Question 23

LZO wziewne blokujące przepływ jonów przez kanały z NMDA

Answer 23

podtlenek azotu
cyklopropan
ksenon

Question 24

leki blokujące NMDA

Answer 24

ketamina - jej główny mechanizm

fencyklidyny - halucynogenna, nieużywana

Question 25

co pobudza kanały potasowe zawierające domenę dwuporową

Answer 25

podtlenek azotu cyklopropan ksenon anestetyki halogenowane

Question 26

anestetyki wziewne

Answer 26

``` podtlenek azotu pochodne chlorowcowe (halogenowe) węglowodorów: halotan enfluran izofluran desfluran sewofluran ```

Question 27

podtlenek azotu

Answer 27

- MAC > 1atm - sam nie wywoła znieczulenia chirurgicznego - niski współczynnik krew/gaz -> szybko indukuje znieczulenie - właściwości analgetyczne - w połączeniu z silniejszymi lekami, o niskim MAC, które mają wysoki współczynnik krew/gaz, więc długo indukują znieczulenie

Question 28

halotan

Answer 28

- wysoki olej/gaz, niski MAC -> silny - wysoki krew/gaz -> powolna indukcja i wybudzanie - nie śmierdzi -> dobru u dzieci

Question 29

działania niepożądane halotanu

Answer 29

- metabolity z wątroby mogą wywołać zap. wątroby i niewydolność -> max. 1 raz/6 mies - z mutacją rec. rianodynowego -> wzrost Ca2+ w mm. szkieletowych i skurcz -> hipertermia złośliwa - uczula serce na katecholaminy -> arytmie - zmniejsza CO

Question 30

co wywołuje hipertermię złośliwą

Answer 30

halotan izofluran suksametonium

Question 31

enfluran i izofluran

Answer 31

- słabsze od halotanu -> wyższy MAC - szybciej znieczulają i wybudzają -> nizszy krew/gaz - efekt miorelaksacyjny

Question 32

działania niepożądane enfluranu i izofluranu

Answer 32

- nadmierna supresja ośrodka oddechowego - enfluran: metabolizowany odszczepia fluor -> związki nefrotoksyczne i drgawkorodne - dlatego izofluran najpopularniejszy

Question 33

desfluran i sewofluran

Answer 33

- silne - niski krew/gaz -> szybka indukcja i wybudzanie - sewofluran: prawie idealny, wada - trzeba drogiego sprzętu, bo w zwykłym pochłaniacze CO2 metabolizują go do nefrotoksycznego związku

Question 34

działania niepożądane desfluranu

Answer 34

czasem podrażnienie dróg oddechowych i skurcz krtani

Question 35

anestetyki dożylne

Answer 35

``` BDP opioidy barbiturany (tiopental) propofol etomidat ketamina ```

Question 36

anestetyki dożylne - BDP

Answer 36

- diazepam, lorazepam, midazolam - dodatkowo z innymi - p-lękowe i niepamięć następcza -> podawane przed właściwym znieczuleniem - w trakcie operacji do podtrzymania sedacji - lepsze niż barbiturany, bo jest odtrutka

Question 37

anestetyki dożylne - opioidy

Answer 37

- fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl - kardiochirurgia ->bo nie dają spadku kurczliwości serca - bezpieczne bo jest antagonista - naltrekson i są turbokrótkie jak remifentanyl, bo rozkładają esterazy - nie dają niepamięci, więc łączone z BDP - z droperydolem (p-psychotyczny) - neuroleptoanestezja - zniesienie bólu i niepamięć (rzadziej stosowane, bo fentanyl krócej działa i trzeba go więcej dawać)

Question 38

tiopental

Answer 38

- najpopularniejszy - szybka indukcja - nie wydalany drogą oddechową, może się więc akumulować - szybkie wprowadzenie w fazę III, później podtrzymanie wziewnymi - krótki czas działania, bo najpierw idzie do OUN, gdzie działa ogólnie znieczulająco, a potem odsysają go tkanki lipofilne; później dopiero rozkład i wydalenie;

Question 39

propofol

Answer 39

- NIE p-bólowy - turboszybka indukcja, szybka redystrybucja i metabolizm w wątrobie ->nie akumuluje się - może być podawany przez cały zabieg - chirurgia jednego dnia - optymalna rozpuszczalność - jest w preparacie intrailpidowym o dużej kaloryczności

Question 40

etomidat

Answer 40

- szybka indukcja, krótkie działanie - znieczulenie z zachowaniem świadomości - w stanach nagłych, gdy potem dodawany jest inny - nie ma depresji serca i u. oddechowego

Question 41

ketamina

Answer 41

- antagonista NMDA - wyołuje znieczulenie zdysocjowane - pacjent pozornie w kontakcie, ale nie czuje bólu, nie odpowiada na bodźce, nie pamięta procedury - domięśniowo dy trudny dostęp dożylny - stymuluje u.krążenia: wzrost CTK - krótkie zabiegi i dzieci - wybudzanie: pobudzenie, zwiększona aktywność motoryczna, halucynacje