Clínica - Miles Davis Flashcards
Fraqueza: diferenciais
1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal):
- Paresia/Plegia Espastica (Hipertonia)
- Hiperreflexia
- Babinski / Hoffman
- Clonus
- Hipotrofia tardia
-> CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose
2 Neuronio Motor:
- Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia)
- Hipo/Arreflexia
- Atrofia muscular
- Fasciculacoes
-> CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase
Placa Motora:
- Fraqueza que varia com movimento
- Nao alteram sensibilidade
-> CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico
Musculo:
- Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH
- Geralmente proximal
- Levantar miopatico de Gowers (escalada)
-> CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
HipoNa: clinica, avaliacao e manejo
CLINICA - EDEMA NEURONAL:
HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma
HipoNa cronica (> 48h): assintomatico
AVALIACAO:
- ABCDE / MOV
- Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico)
- LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal
TRATAMENTO CRONICO:
- Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d)
- HIPOVOLEMICA: Salina 0,9%
- EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos
- HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise
-> Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona
TRATAMENTO AGUDO (< 48h):
-> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h
-> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h
# Aguda (24h) / Sintomaticos:
-> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos):
890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3%
1 L NaCl 3% ——- 511 mEq
-> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso
-> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real)
-> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL!
-> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir /
-> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na
CALCULAR ACT, SOMAR O SODIO TOTAL DO PACIENTE, SOMAR A AGUA NOVA E O SODIO NOVO E DIVIDIR NOVAMENTE
Anatomia e Vascularizacao Cerebral
-> Cortex Frontal: Motricidade (perna: medial / face: lateral) / Area de Broca (fala)
-> Cortex Parietal: Sensibilidade contralateral (perna: medial / face: lateral) / Lesao: quadrantanopsia homonima inferior contralateral
-> Cortex Temporal: Area de Wernicke (compreensao da linguagem) / Lesao: quadrantanopsia homonima superior contralateral
-> Cortex Occiptal: Visao
-> Capsula Interna: Passagem de axonios motores do cortex frontal
-> Decussacao das Piramides (Bulbo): Cruzamento dos axonios motores
-> Tronco Encefalico: Pares cranianos
-> Cerebelo: Coordenacao; Controle fino; Equilibrio
-> Vertebral -> Basilar -> Cerebrais Posteriores (irrigam regiao posterior)
-> Carotidas Internas -> Cerebrais Medias (irrigam reigoes laterais) e Cerebrais Anteriores (irrigam regiao antero-medial)
# Poligono de Wilms: Cerebrais Medias / Cerebrais Anteriores (Comunicante Anterior) / Comunicantes Posteriores / Cerebrais Posteriores
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio braquiofacial
- Hemianestesia contralateral - predominio braquiofacial
- Afasia motora (Broca) - Hemisferio esq. - Frontal
- Afasia sensitiva (Wernicke) - Hemisferio esq. - Temporal
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:
- Sindrome Piramidal contralateral - predominio MMII
- Hemianestesia contralateral - predominio MMII
- Apraxia contralateral
- Abulia (perda da vontade) - Frontal
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR:
- Deficit visual
LACUNAR (RAMOS LENTICULOESTRIADOS):
- Sindrome Piramidal contralateral PURA! (Hemiplegia pura) - Capsula Interna
VERTEBRO-BASILAR:
- Alteracao de pares cranianos: diploplia; vertigem; disfagia
- Tetraplegia (tronco ou coluna cervical)
- Alteracao de coordenacao e equilibrio / Ataxia
Hemorragia Intraparenquimatosa: causas, clinica, DX, TTO
Causas: HAS (microaneurismas de Charcot-Bouchard) / Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer)
Clinica: Deficit neurologico focal subito / HIC (cefaleia, diminuicao da consciencia)
-> Putamen: mais comum; hemiplegia contralateral pura (compressao da capsula interna) (mais periferico)
-> Talamo: complica com dor cronica (mais central)
DX: TC sem contraste
TTO: Suporte (PAS < 140-160) / CX: se hematoma cerebelar > 3cm
Sindromes neurologicas: Weber; Wallemberg; Foville;
WEBER (mesencefalo):
- Paralisia do 3 par ipsilateral (diplopia, estrabismo divergente, midriase, ptose)
- Fraqueza face, braco e perna contralateral
WALLEMBERG (bulbo):
- Sindrome da Arteria Cerebelar Inferior Posterior
- Anestesia face ipsilateral (5 par)
- Hemianestesia termoalgica contralateral
- Paralisia IX e X pares
- Horner
FOVILLE (ponte):
- Fraqueza da face ipsilateral (7 par)
- Fraqueza braco e perna contralateral
AVEi: conduta
Identificacao (CPSS):
- Paralisia facial
- Queda do braco
- Fala anormal
Manejo hospitalar:
- ABC
- O2 se SAT < 94%
- Acesso e exames (hemograma; coagulograma; eletrolitos; B-HCG; funcao renal; glicemia) / Tratar hipoglicemia (Glicose EV se < 60)
- Avaliacao neurologica (NIHSS) / Acionar equipe de AVC / Historia e EF completo e tempo de inicio (se acordou asism, considerar antes dormir)
- ECG 12 derivacoes (FA; IAM)
- TC de cranio sem contraste (20min) - contraste piora lesao e confunde DX (NAO DEIXAR QUE OUTRAS MEDIDAS ATRASEM A TC) / TC: ve bem calota craniana
-> TC com sangramento (Lesao Hiperdensa): AVEh -> Nao trombolisar
-> TC sem sangramento (melhor tecnica: RM por difusao): - Inicio: Normal ou Isquemia precoce: Hiperdensidade (placa) / Apagamento de sulcos e fissuras / Hipoatenuacao do parenquima / Perda da diferenciacao entre branca (+ escuro na TC) e cinzenta
- Lesao Hipodensa em 24-72h
AVEI: Avaliar trombolise
- AVEi em qualquer territorio em >= 18 anos
- Ate 4h30 (ideal: 3h)
- Sem criterios de EXCLUSAO
- NIHSS 4-22
- PAS < 185 e PAD < 110 (perfusao adequada e evitar risco de transformacao hemorragica): Labetalol / Nicardipina / Nitroprussiato (< 180/105 apos infusao)
TROMBOLISE:
- PAS < 185 e PAD < 110
- Alteplase EV 0,9 mg/kg (max 90 mg) 10% bolus e 90% em bomba por 1h
- Complicacoes: Sangramento (suspende rtPA e indicar Crioprecipitado 10U) / Angioedema (suspender rtPA e iECA, realizar Metilprednisolona) / Hipotensao transitoria
- Nao utilizar AAS, heparina e outros anticoagulantes ate TC normal em 24h - Apos: iniciar profilaxia
- Avaliar Trombectomia mecanica / rtPA intra-arterial (ate 6h) - se oclusao de grande arteria
- Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (185 x 110)
SEM TROMBOLISE:
- PAS < 220 e PAD < 120
- AAS 100 - 300mg
- Atorvastatina 80mg
- Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (220 x 120)
- Considerar Clopidogrel e Heparina (profilatica / plena se cardioembolico)
- Avaliar Trombectomia mecanica (ate 6-12-24h) - oclusao em grande arteria
-> EXCLUSAO:
- ABSOLUTAS:
- Melhora
- PAS >= 185 / PAD >= 110 refrataria ao tratamento anti-hipertensivo
- AVEi ou TCE grave nos ultimos 3m
- Historia de hemorragia intracraniana ou malformacao vascular cerebral; aneurisma; neoplasia intracraniana / Suspeita de HSA / CX intracraniana ou espinhal recente
- Hemorragia interna ativa / Suspeita de DAA
- Anticoagulantes com INR > 1.7 / Heparina em 48h com TTPA elevado / Uso de NOACs / Plaquetopenia < 100
- TC com hipodensidade em > 1/3 do territorio irrigado pela ACM
- Puncao lombar ou arterial nos ultimos 7d
- Glicemia < 50
- RELATIVAS: melhora, gestacao, IAM em 3m, grande cx ou trauma grave em 14d ou hemorragia em 21d
-> AIT: deficit neurologico na ausencia de infarto cerebral
-> Cardioembolico: ATG plena com Warfarin (se extenso: aguardar 14d)
-> Aterotrombotico: AAS, Estatina, Controle de FR
-> Principal FR: HAS
Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes
Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens)
Clinica:
- Cefaleia intensa
- Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h)
- Queda do nivel de consciencia
- Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar
- Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria
- Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide
- ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT
- Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma
DX:
- TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey)
- Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia
- Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular
-> Apos: angioTC; angioRM; angiografia
Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento
Clinica:
- Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolitica (IgM)
- Stevens-Johnson
- Raynauld
- Guillain-Barre
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)
Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento
Clinica:
- Pneumonia tipica / atipica
- Ar contaminado / Agua contaminada
- Faget
- HipoNa (SIADH)
- Elevacao de transaminases
- Sintomas TGI
Diagnostico: Clinica + Imagem + Antigeno urinario
TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina)
Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva
INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)]
- Confusao mental
- Ureia >= 50
- Respiracao >= 30
- Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60)
- >= 65 anos
TERAPIA INTENSIVA (1 maior ou 3 menores):
- MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico
- MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao
-> Outros avaliadores: PORT (PSI)
Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO
DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro
- Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo
- Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma
TTO:
- 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina
- 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino)
- 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria
- 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria
-> Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos
4 grupos de medicamentos hepatotoxicos
-> PARACETAMOL
-> RIP:
- Lesao hepatocelular
- TTO: suspender o esquema e reintroduzir
-> ACP (ESTROGENIO): Colestase / Adenoma / Litiase / Budd-Chiari
-> AMIODARONA: Esteato-hepatite / Sd do homem azul
-> CLAVULIN: Colestase
-> ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular
-> ERITROMICINA: Colestase + Hepatite
-> HALOTANO: Lesao hepatocelular
-> FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro
-> ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose
ACO
Paracetamol
Alfametildopa
RIP
Eritromicina
Clavulin
Ina (Fenitoina)
Depakene
Amiodarona
Halotano
Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante
Clinica: Hepatite aguda / Outras doencas autoimunes (Tireoidite; Sjogren)
Tipos:
- Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso
- Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1
- Tipo 3: Anti-SLA
TTO (exceto formas leves): Prednisona +/- Azatioprina
Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva
Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH
Congestiva: Figado em noz moscada
Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO
Clinica (mulheres de meia idade):
- Prurido
- Ictericia (colestatica)
- Fadiga
- Hiperpigmentacao
- Hipercolesterolemia (Xantomas)
- Esteatorreia (deficiencia ADEK)
Exames:
- US normal (lesao dos canaliculos microscopicos)
- Anti-mitocondria
TTO: Repor vitaminas / Colestiramina (prurido) / Acido Ursodesoxicolico / TX
-> Associacao com outras doencas autoimunes
Elevacao de Bilirrubina Indireta e Direta: diferenciais
SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise):
-> ELEVACAO DE BI:
- GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose
- CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital)
—> Elevam BD:
- DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD
- ROTOR: defeito no armazenamento de BD
-> ELEVACAO DE BD:
- US:
—- Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses
—- Extra-hepatica: calculo, tumor
- VIRAL (A-E) / Febre Amarela
- TOXICA (alcool; droga)
- AUTOIMUNE
- ISQUEMICA
Leptospirose: epidemiologia; clinica; DX; TTO
Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto
Clinica (vasculite infecciosa):
– Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival
– Ictero-hemorragica (Doenca de Weil):
# Hemorragia alveolar (hemoptise)
# Lesao renal aguda (K baixo ou normal)
# Ictericia rubinica (padrao colestatico)
- Outras: meningite asseptica, uveite
DX:
- Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia
- Macroaglutinacao (sensivel)
- Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro)
- PCR
- ELISA
TTO:
- Penicilina G cristalina / Ceftriaxone / Doxiciclina (leves)
- Hemodialise
Hepatite com padrao de necrose periportal
Viral
Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
Incubacao: 4s
-> Transmissao: oral-fecal
-> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas)
Nao cronifica
-> Padroes:
- Assintomatico
- Sintomatico classico
- Colestatico
- Recidivante
- Fulminante
DX: anti-HAV (IgM / IgG)
TTO: suporte
Profilaxia:
- Afastamento das atividades por 1-2s
-> Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a
-> Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual):
- Vacina: >= 9m
- IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina?
Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal
# Fulmina: B (maior infectividade) e A
# Colestase: A
# DNA: B
# Oral-fecal: A / E
# Mais grave em gestantes: E
Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core
Hepatite D
Incubacao:
- 8-12s (mesma da hepatite D)
-> DNA virus
-> Hepatite que mais fulmina
-> Raramente cronifica
-> Pode evoluir diretamente para CHC
Marcadores:
- HBsAg: virus no corpo
- anti-HBsAg: imunidade contra o virus
- anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda)
- HBeAg: virus em replicacao
- anti-HBeAg: nao replica
-> PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue
Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada):
- PAN
- Glomerulonefrite Membranosa
- Doenca de Gianotti-Crosti
Vacina: 3d: 0-1-6m
Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10)
- Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual)
-> TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao
-> Mutante pre-core:
HbeAg -
Anti-HbeAg +
Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases
-> Hepatite D:
- Coinfeccao: D aguda + B aguda
- Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
Doenca Celiaca: fisiopatologia, clinica, DX, TTO
FISIOPATOLOGIA:
-> Associacoes: Down, DM1
-> Genetica: HLA-DQ2/DQ8 (predisposicao) +
-> Ambiental (Gliadina - gluten: trigo, centeio, cevada) +
-> Imunologico: anti-transglutaminase / anti-endomisio / anti-gliadina
CLINICA:
- Diarrieia/Esteatorreia + Disabsorcao ADEK / Constipacao
- Distensao Abdominal / Dor
- Anemia Ferropriva
- Osteoporose
- DERMATITE HERPETIFORME
- Atrofia Glutea
- CRIANCA: Dificuldade de ganho de peso + Deficit de crescimento + Atraso puberal
- Depressao / Epilepsia / Ataxia cerebelar
- Risco: Linfoma TGI
DX:
-> Anticorpo Anti-transglutaminase IgA
—- Positivo:
——- Baixos titulos: EDA + BX de delgado (padrao-ouro: CONFIRMA DX): Atrofia de vilosidades + Hiperplasia de criptas (Marsh 2-3)
——– Altos titulos (>= 10x): Outros anticorpos (Anti-endomisio IgA em outra amostra) confirma DX (Nao necessario BX)
—- Negativo:
-> IgA baixo: Excluir Deficiencia de IgA + Dosar outros anticorpos IgG: Anti-endomisio / Anti-gliadina + EDA com BX (sempre necessaria se deficiencia de IgA)
TTO: Dieta sem gluten
- Anticorpos 6-12m: se positivos - permanencia da exposicao ao gluten
- Novas BX podem ser necessarias
-> PS: Pensar em Doenca Celiaca em lactente apos iniciar alimentacao (apos 6m)
Mieloma Multiplo
DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas)
APRESENTACAO:
- Homem, idoso, negro
-> HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3
-> Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao)
-> Rim:
- Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi
- Nefrocalcinose / DI nefrogenico
- Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT)
- Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria)
-> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos)
-> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2)
-> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs
-> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral)
-> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica
-> Hipercoagulabilidade
DX: Mielograma ou BX de MO
- Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma
+
- Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60%
- Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG)
- Imunoeletroforese urinaria
- Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos
ESTADIAMENTO:
- Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico)
TTO:
- QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona
- TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
AGUDA:
-> Sem anemia ou doenca ossea
-> Cr previa normal
-> USG renal normal
-> Com anemia ou doenca ossea
-> Cr previa alterada
-> USG renal alterada:
- Rim < 8,5 cm*
- Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico)
- Excecoes:
- Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica
- Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV
- Obstrucao: Hidronefrose
Anemia Megaloblastica: causas; clinica
CAUSAS:
- Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina)
- Deficiencia de COBALAMINA (B12): desnutricao (veganos), anemia perniciosa (autoimune - vitiligo; cancer); CX; doenca ileal; pancreatite cronica; Diphyllobothrium latum (tenia do peixe); metformina
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: quielite angular; glossite
- TGI: diarreia, perda ponderal
-> Deficiencia de B12:
- Hiperpigmentacao da pele
- Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA)
-> Degeneracao combinada (mielopatia):
- Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia
- Lateral: Sindrome Piramidal
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
-> Transmissor: Aedes aegypti
-> Incubacao: 3 - 15d
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
-> Flavivirus
-> Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)
-> DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
-> Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
Anti-HCV negativo e RNA viral indetectavel: significado
Cura ou falso-positivo
Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO
- Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite
- DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+
- TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano
Esferocitose Hereditaria: definicao; clinica; LAB; DX; TTO
-> Deficiencia de Espectrina e Anquirina: alteracao na membrana (citoesqueleto)
Clinica:
- Congenita
- Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia
- Hemolise extravascular: ictericia, colelitiase, esplenomegalia
- Ictericia neonatal
- Crises anemicas
LAB:
- Anemia
- Hipercromia: HCM e CHCM elevados
- Microcitose ou Normocitose
- Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina
- Coombs Direto negativo
-> Esfregaco: Micro-esferocitos
DX: Teste de Fragilidade Osmotica
TTO:
- Esplenectomia (evita hemolise extravascular) - resposta drastica / USG: avaliar litiase (vesicula biliar) e baco extra (adjacente; figado; testiculos) / Profilaxia e Imunizacao contra encapsulados
- Acido folico (evita crise megaloblastica)
Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta
CLINICA:
- Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes
- Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson)
LAB:
- Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico)
- RDW elevado (anisocitose) (> 14%)
- Trombocitose
- Reticulopenia
- Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda)
- Fe serico baixo
- SAT Transferrina baixa
- Transferrina alta / TIBC alto
- Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre)
- Hepcidina baixa
Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos
BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe)
TTO:
-> Investigar:
- Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia)
- Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia)
-> Sulfato ferroso:
- 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x
- Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m
- Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)
Sindrome Pulmao-Rim: causas gerais e vasculites causadoras
-> SINDROME PULMAO-RIM:
- Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite
-> Wegener
-> Poliangeite Microscopica
-> Goodpasture
-> Leptospirose
-> Lupus
- Nao utiliza imunoglobulina
WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE):
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar
- IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite
- c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX
POLIANGEITE MICROSCOPICA:
- Sintomas constitucionais
- Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose
- Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim
- Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla
- p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)
TTO: Prednisona + Ciclofosfamida / Metilprednisolona / Rituximabe / Plasmaferese (GNRP)
Hiperparatireoidismo primario: causas, LAB e sintomas, DX, TTO
Causas: Adenoma unico (principal) / Adenoma nos 2 lobos / Hiperplasia / Carcinoma
Esporadico / NEM2
LAB: PTH elevado e Ca elevado
Sintomas: assintomatico, fraqueza, mialgia, artralgia, nefrolitiase, constipacao, vomitos, dor abdominal, insonia, osteite fibrosa cistica, poliuria, QT curto
DX: Clinica + PTH (se alto -> imagem)
- Hipercalcemia + Hipofosfatemia
- TTO: Exploracao CX / Complicacoes: Hipocalcemia, rouquidao, espasmo de glote, sangramento
-> Sintomaticos
-> Assintomaticos se:
RIM: Clearance Cr < 60 / Nefrolitiase / Calciuria > 400mg/24h
IDADE: < 50a
CALCIO: > 1 mg/dl do limite superior
OSSO: Fratura vertebral / Osteoporose
Sindrome de Loffler: agentes
Strongyloides; Ascaris; Necator; Toxocara; Ancylostoma (SANTA)
Tireoidite de Quervain (Granulomatosa Subaguda)
Granulomatosa Subaguda
-> Clinica:
- Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor)
- Inicial: Tireotoxicose
- Apos: Hipotreoidismo (15% permanente)
-> LAB:
- Leucocitose + VHS elevado
- Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina
- Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH
- Anticorpos negativos
-> TTO:
- Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina
Guillain-Barre: definicao; clinica; liquor e TTO
-> Polirradiculoneuropatia inflamatoria aguda desmielinizante simetrica e ascendente
-> Campylobacter jejuni / Zika
Clinica:
- Paresia (fraqueza) flacida; ARREFLEXIA; simetrica; inicio distal, progressivo e ascendente (maioria)
- Paralisia de pares cranianos
- Disautonomias / Dor lombar
- Sensibilidade e esfincteres preservados (geralmente)
- Insuficiencia respiratoria
- SIADH
Liquor: dissociacao proteinocitologica (albuminocitologica) - nao e patognomonico
TTO: plasmaferese ou IG (CCs nao)
-> Diferencial: Paralisia periodica hipocalemica (ingestao de grande quantidade de carboidratos; exercicio fisico extenuante)
-> Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Cronica (PDIC): GB > 9s
Artrite Psoriasica: formas
- Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo)
- Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa)
- Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade
- Mutilante - Telescopio / Binoculo
- Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico)
Hepatite B CRONICA: tratamento
Quando tratar:
-> Cronica: HbsAg > 6m
-> CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
- INTERFERON: Virgem de tratamento e HbeAg + / Nao usar se descompensada / Adversos: alteracoes medulares e doencas autoimunes
- ENTECAVIR: Cirrose descompensada; DRC; Imunossupressao
- TENOFOVIR: HbeAg - ou Contraindicacao ao Interferon ou HIV / Nao usar se DRC ou cirrose descompensada: usar Entecavir
-> AGUDA: Tratar se fulminante
Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
Incubacao: 7 semanas
-> Hepatite que mais cronifica
Manifestacoes extra-hepaticas:
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- Crioglobulinemia
- Liquen plano
- Porfiria cutanea tardia
- Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld)
- Linfoma marginal (nodais e esplenicos)
DX:
- anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m)
Tratamento:
- Sempre!
- Objetivo: zerar HCV-RNA
- Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir)
-> Nao realizar durante gestacao
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
-> Abstinencia: BZD / Dissulfiram
-> PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
-> Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
Doenca de Wilson: Definicao; Clinica; DX e TTO
- Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile)
- Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos
- DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro)
- TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX
Hemocromatose hereditaria: definicao, clinica, exame laboratorial, padrao-ouro e tratamento
LAB: Elevacao de Ferritina; Fe; SAT Transferrina
Homens de meia-idade
Definicao: Acumulo de ferro (hiperabsorcao intestinal)
Clinica: 6HS:
- Hepatopatia
- Heart (cardiopatia)
- Hiperglicemia
- Hipogonadismo
- Hiperpigmentacao cutanea
- HArtite
— Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas)
— Fanconi
Outros: RM, BX
Padrao-ouro: Teste genetico
TTO: FLEBOTOMIAS de repeticao / Quelantes / TX
Cirrose: definicao e clinica
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao
Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia
Insuficiencia hepatica: Encefalopatia (flapping)
Hipertensao porta:
- Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
- Encefalopatia
- Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
- Esplenomegalia
-> Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
-> Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes
MELD: parametros e utilidade
Fila do transplante
- Bilirrubina total
- INR
- Creatinina
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
Encefalopatia:
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
Albumina:
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
TAP:
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
Ascite:
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
CLASSIFICACAO:
- 0: normal
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
FATORES:
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
MANEJO:
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
-> Profilaxia: controversa
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
DX:
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX
Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar
Clinica: Platipneia (melhora ao debutico) + Ortodeoxia (hipoxemia agravada pela posicao ortostatica)
TTO: O2; TX
-> Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
-> Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta
Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento
- Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal
- Pancreatite cronica
- Esplenectomia
Causas de Hipertensao Porta
- Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Tromose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)
- Hepatica:
#Pre-sinusoidal: Esquistossomose
#Sinusoidal: Cirrose
#Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica - Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
ECG: frequencia; ritmo; eixo
FREQUENCIA (normal 60-100):
- Contar 30 quadrados grandes (6s) e multiplicar QRS por 10
- Contar 15 quadrados grandes (3s) e multiplicar QRS por 20
- Quadradoes: 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50
< 60: Bradicardia -> Sem onda p -> Idiojuncional (escape com QRS estreito) ou Idioventricular (escape com QRS largo)
- Existe p -> Sim -> Bloqueada ? -> BAV 2 e 3 grau
- Nao bloqueada -> Sem pausas -> Bradicardia sinusal
- Pausas -> Pausa sinusal (pausa aleatoria) ou Bloqueio sinoatrial (pausa multipla)
> 100: Taquicardia -> Onda p sinusal -> Taquicardia Sinusal
-> Onda p nao sinusal -> Taquicardia Atrial Unifocal (um foco) ou Multifocal (varios focos)
- Existe F -> Flutter
- Sem p e F -> QRS alargado -> Ventricular (ate provar o contrario): 3 ou + Extra-sistoles (sustentada se >= 30s OU Instabilidade)
- QRS estreito -> RR irregular -> FA
- RR regular -> Taqui supra
RITMO - procurar onda p em DII:
- Positiva: Sinusal
- Negativa: Ritmo do AE
- Ausente: Escape / Idio: juncional acelerado (QRS estreito); ventricular acelerado (QRS largo)
EIXO (-30 a + 90):
- DI + / DII -: Desvio para esquerda - BDAS
- DI - / DII +: Desvio para direita - BDPI / SVD / Infarto lateral
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
-> TTO:
- Restricao de Na
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
PARACENTESE:
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia
> 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva
TTO: Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona) + Albumina (prevencao SHR) + Correcao DHE
PROFILAXIA - Norfloxacino ou Bactrim forever! (Tambem indicada p/ cirroticos cronicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 e HDA varicosa)
Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!
Ascite Neutrofilica: > 250 PMN e cultura negativa - Tratar = PBE
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
- DX: Liquido ascitico:
-> Proteina total >= 1
-> Glicose < 50
-> LDH elevado
-> Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA - Causas: Abscesso / Perfuracao
- Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA:
-> F2/F3
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada - SECUNDARIA: BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa)
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
Apos 2 EDA sangramento persiste:
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
Cirurgias para alivio de hipertensao porta
Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose
Derivacao esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): anastomose de veia esplenica em veia renal e ligadura da veia gastrica esquerda e das veias gastroepiploicas
Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia
Diferenciais:
—- Grande monta (> 8cm):
-> MIELOPROLIFERACAO:
- LMC
- Policitemia Vera
- MIELOFIBROSE PRIMARIA
- Trombocitemia essencial
-> TRICOLEUCEMIA
-> LINFOMA PRIMARIO DO BACO
-> MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE
-> GAUCHER
-> LMA / LLC / LLA
-> Chagas
-> Felty / AR / SARCOIDOSE
-> Hipertensao porta
-> Infiltracao (Amiloidose)
-> HEMOLISE (AHAI)
EF: posicao de Schuster
Classificacao:
- Boyd I: ate costela
- Boyd II: ate umbigo
- Boyd III: ultrapassa umbigo
Baco:
- Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos
- Polpa vermelha: hemocaterese
Febre Maculosa
FEBRE MACULOSA:
- Rickettsia rickettsii (gram negativa intracelular) / Carrapato-estrela (Amblyoma B)
- Clinica: febre abrupta elevada; cefaleia; mialgia; nauseas; vomitos; EXANTEMA MACULOPAPULAR DE EVOLUCAO CENTRIPETA (MMII e regiao palmoplantar); edema; hipovolemia; hipoalbuminemia; hipotensao; choque; necrose de extremidades
- DX: Sorologia; PCR
- TTO: Doxiciclina (nao usar em gravidas)
Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA)
-> COGNICAO:
# MINI-MENTAL:
- Depende da escolaridade e nao define diagnostico de demencia
- Orientacao / Memoria imediata / Atencao e calculo / Memoria de evocacao / Linguagem
- Corte sugerido: < 24 / Analfabetos: < 17
-> HUMOR:
# ESCALA DE DEPRESSAO GERIATRICA (EDG)
-> CAPACIDADE FUNCIONAL:
# ATIVIDADES BASICAS DE VIDA DIARIA (KATZ): Autocuidado - banho; continencia; comer; vestir; transferencia; banheiro
# ATIVIDADES INSTRUMENTAIS (LAWTON): Interacao - telefonar; compras; cozinhar
-> OUTROS:
- Equilibrio (Tinetti); marcha; visao; audicao; continencia; sentimentos
Artrite Reumatoide: epidemiologia; fisiopatologia; mecanismo; DX; TTO
Sindrome Reumatoide
EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade
FISIOPATOLOGIA
-> HLA-DR4
-> Anticorpos:
- FR: IgM contra IgG
- ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade
MECANISMO: acometimento da membrana sinovial (revestimento da capsula) - Sinovite cronica - Deformidade articular
DX:
- Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD)
- Sorologias (FR; anti-CCP)
- Inflamacao (VHS; PCR)
- Duracao (6s)
TTO:
-> Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose)
-> DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina
-> BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente)
-> SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral):
- HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19
- DX: Excluir AR + Sorologia viral
- TTO: sintomatico
Porfiria Intermitente Aguda: fisiopatologia; fatores de risco; clinica; dx; tto
- FISIOPATOLOGIA: Acumulo de porfirinas (Heme)
- FR: Genetica + desencadeantes (drogas, cx, fumo, infeccao)
- CLINICA: Dor abdominal e sintomas TGI (obstrucao) + Hiperatividade simpatica + Neuropatia periferica + Sintomas psiquiatricos + HipoNa + Convulsao
- DX: Excrecao urinaria de PBG
- TTO: Excluir fatores precipitantes / Administrar carboidratos (glicose) ou Heme (Hematina)
-> PORFIRIA CUTANEA TARDIA (+ comum): Reacoes de fotossensibilidade / TTO: flebotomia; hidroxicloroquina
Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental
FEBRE AMARELA:
- Flavivirus:
– Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo
– Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942)
- Clinica (PI: 3-6d):
-> Periodo de Infeccao: viremia
– Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos)
-> Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves)
– Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal)
- Aumento de TAP, PTTa, BT
- DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d
- TTO: Suporte
FEBRE DO NILO OCIDENTAL:
- Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos
- Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)
Diarreia: classificacoes
TTO: sintomaticos / ATB precoce se diarreia aguda grave ou suspeita de E. coli produtora de toxina
- Aguda (< 3s) X Cronica (> 3s)
- Alta (grande volume; baixa frequencia; ausencia de tenesmo)
- Baixa (pouco volume; alta frequencia: > 10; presenca de tenesmo)
- Osmotica (laxativos)
- Secretoria (toxinas - aumento ATP/GDP)
- Esteatorreia (disabsorcao de lipideos)
- Inflamatoria/Disenteria (muco, pus, sangue)
- Funcional/Motilidade (exclusao)
Amebiase: Agente, QC, DX, TTO
Equinococose
AMEBIASE:
- Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar)
- QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem
- DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia
- TTO: Metronidazol / Secnidazol / Tinidazol / Teclosan / Etofamida / Paramomicina
- Nem sempre drena
EQUINOCOCOSE (CISTO HIDATICO):
- Caes, ovelhas
- Cisto de duas camadas (vitoria-regia)
- TTO: CX + Mebendazol
Giardiase: Agente, QC, DX, TTO
Ag: Giardia lamblia - agua fria
QC:
- Assintomaticos
- Atapetamento duodenal - Disabsorcao
- Diarreia alta cronica nao invasiva
- Cronico: intolerancia a lactose
DX: Pesquisa de trofozoitos / cistos nas fezes
TTO: Metronidazol / Tinidazol / Secnidazol / Albendazol > 5d / Nitazoxanida
Ascaridiase: agente; clinica; DX; TTO
Agente: Ascaris lumbricoides - vive no jejuno
- Diarreia
- Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
- Eliminacao de vermes
- Obstrucoes
-> Complicada: D.ZERO + HVM + SNG + SUPORTE + PIPERAZINA (OLEO MINERAL) + ALBENDAZOL
Tricuriase: agente; clinica; DX; TTO
Agente: Trichuris trichiura - vive no intestino grosso
Clinica:
- Prolapso retal
- Diarreia aquosa ou Disenteria
DX: EPF -> Ovos em formato de barril
TTO: Mebendazol / Albendazol
Enterobiase (Oxiuriase): agente; clinica; DX; TTO
Agente: Enterobius vermicularis
- Nao relacionada a nivel socioeconomico
Clinica:
- Prurido anal noturno
- Corrimento vaginal
DX: Fita gomada (Graham) - ovo larvado
TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Pamoato de Pirvinio / Nitazoxanida
Ancilostomiase: agente; clinica; diagnostico; tratamento
Agente: Ancylsotoma duodenalis / Necator americanus
Clinica:
- Diarreia
- Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia)
- Anemia Ferropriva
- Dermatite maculopapular pruriginosa
DX: EPF (Willis) - ovo elipsoide com casca fina e massa embrionada
TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel
Estrongiloidiase: Agente, Clinica; DX; TTO
Agente: Strongyloides stercoralis (penetracao pela pele)
Clinica:
- Dermatite maculopapular pruriginosa
- Digestivas
- Dispepsia
- Auto-Hiperinfestacao em Imunossuprimidos -> Sepse por GRAM - (Estrongiloidiase disseminada)
DX: EPF (Metodo de Baermann-Moraes: larvas rabditoides e ovos com casca dupla) / Sorologia
TTO: Ivermectina / Albendazol / Tiabendazol / Nitazoxanida
Toxocariase (Larva migrans visceral): agente; fator de risco; clinica; DX; TTO
Agente: Toxocara canis
Fator de risco: geofagia
Clinica:
- Sintomas TGI
- Sindrome de Loeffler (tosse + eosinofilia + infiltrados pulmonares migratorios) com eosinofilia BRUTAL
- Hepatomegalia
- Febre
- Rash cutaneo
- Hipergamaglobulinemia
DX: Sorologia
TTO: Albendazol +/- CCs (forma ocular)
- Unico que nao trata com Anitta
Esquistossomose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Schistosoma mansoni
- Clinica:
-> Aguda: Febre de Katayama (febre + eosinofilia) + Dermatite + Sintomas gerais + Hepatoesplenomegalia
-> Cronica: Granulomas intestinais / Hipertensao porta / Pulmonar - DX: EPF (Lutz; Kato-Katz) / BX retal
- TTO: Praziquantel / Oxaminiquine
- Notificacao compulsoria em areas nao endemicas
- TTO: impacto relativo na diminuicao da doenca - trata os doentes e diminui as formas graves mas nao interfere no ciclo
Teniase: Agente, QC, DX, TTO
Himenolepiase
TENIASE:
Agente: Taenia solium (porco) / Taenia saginata (boi)
Clinica: Sintomas TGI / Eliminacao de proglotes
DX: EPF (ovos ou proglotes)
TTO: Praziquantel / Albendazol / Niclosamida / Nitazoxanida
HIMENLEPIASE:
- Tenia ana
- TTO: = Teniase
Neurocisticercose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Taenia solium - ingestao de ovos
- QC: Convulsoes, Fraqueza, Hidrocefalia / HIC / Sinais focais
- DX:
- Clinica
- Imagem: lesoes cisticas hipodensas; escolex central; calcificacoes
- LCR com eosinofilia + Sorologia
- TTO: Praziquantel ou Albendazol + CCs
Disabsorcao: TESTES
-> DISABSORCAO: Deficiencia de varios nutrientes (ADEK) + Esteatorreia
TESTES:
- Teste Quantitativo da Gordura Fecal: padrao-ouro para quantificar esteatorreia
- Teste Qualitativo da Gordura Fecal (SUDAM III): avalia esteatorreia sem quantificar / Diferencia insuficiencia pancreatica e do delgado de deficiencia de acidos biliares
- Teste da D-Xilose urinaria: diferencia origem da esteatorreia (mucosa intestinal X insuficiencia pancreatica) - se apos dose oral nao aparecer na urina: Lesao da mucosa -> BX
- Teste da Secretina: com sonda. Padrao-ouro para avaliar funcao pancreatica
- Schilling: Define origem da disabsorcao de B12:
- B12 VO -> Nao absorvida (cofirma disabsorcao) -> B12 + FI -> Absorvidos = Anemia Perniciosa / Nao absorvidos -> DC / Insuficiencia pancreatica / Supercrescimento bacteriano
- Teste da Lactose/Sacarose: avalia exalacao de H2 (se alta, digeridas por bacterias = disabsorcao)
Doencas:
- INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREATICA: pancreatite cronica (etilismo + dor abdominal)
- GASTRINOMA (ZOLLINGER-ELLISON)
- SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO: deficiencia de B12 / TTO: Cefalosporina + Metronidazol
- DEFICIENCIA DE LACTASE
- DOENCA CELIACA: hiperplasia de criptas; antitransglutaminase III
- DOENCA DE WHIPPLE: mioarritmia oculomastigatoria
- LIFANGIECTASIA: obstrucao do ducto linfatico / enteropatia perdedora de proteinas / diarreia cronica intermitente - esteatorreia / linfocitopenia / hipoalbuminemia / Alfa-1-antitripsina fecal aumentada
Macrolideos, Lincosamidas e Oxazolidinonas
MACROLIDEOS:
- Inibem subunidade 50s do ribossomo
- Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina
- Uso: Gram - e Gram +: PNM tipica e atipica; coqueluche; H. pylori; ISTs
- Adversos: sintomas TGI; hepatotoxicidade; alargamento de QT
LINCOSAMIDAS:
- Inibem subunidade 50s do ribossomo
- Clindamicina
- Uso: anaerobios (PNM; boca)
- Colaterais: sintomas TGI; colite pseudomembranosa
OXAZOLIDINONAS:
- Inibem subunidade 50s do ribossomo
- Linezolida
- Uso: Gram + resistentes (MRSA; VRE)
- Colaterais: sindrome serotoninergica
Rastreios
CA DE PULMAO (SUS nao):
- 55 - 80a
- Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano
- Interromper apos 15a de rastreio negativo
- TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL:
- Homens / 65 - 75 anos
- Historia de tabagismo
- US ABDOME
DM:
ADA:
- >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR)
- GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c
USPSTF:
- 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80
CA DE COLO UTERINO:
MS
- Mulheres 25-64a com vida sexual
- PAPANICOLAU
USPSTF:
- Mulheres:
— 21-65a 3/3a Papanicolau
— 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV
CA DE MAMA (Mamografia):
MS:
- Mulheres 50-69a bienal
USPSTF:
- Mulheres 40(50) - 75a bienal
CA COLORRETAL:
- 50-75(80)a
- COLONOSCOPIA 10/10a
- RSG 5/5a
- SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a
DISLIPIDEMIAS:
- H: >= 35 / F: >= 45
- SBC: > 20a
- PERFIL LIPIDICO
OSTEOPOROSE (DENSITOMETRIA OSSEA):
- Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura
CA DE PROSTATA:
- Controverso
- Homem 50 - 75a
- TR + PSA
HIV:
>= 15a
HAS (grau A):
>= 18a (bianual)
Sarcoidose: clinica, DX, TTO
Clinica:
- Febre, astenia, sudorese noturna, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, poliartralgia
- PULMAO: tosse persistente
-> SINDROME DE LOFGREN: uveite + eritema nodoso + poliartrite periferica + linfadenomegalia hilar bilateral
-> SINDROME DE HEERFORDT-WALDENSTROM: febre + uveite + parotidite + paralisia facial periferica
- Meningite asseptica / Neurite optica / Diabetes insipidus / Neuropatia periferica
- Hipercalcemia
DX:
- Clinica
- Imagem: Fibrose pulmonar superior; inferior / LINFADENOMEGALIA HILAR BILATERAL / Calcificacoes em casca de ovo / sinal do 1,2,3
- BX: Granulomas nao caseosos
TTO: CCs / Antimalaricos / MTX
Espirometria
NORMAL:
- VEF1 e CVF > 80%
- Tiffeneau > 70%
OBSTRUTIVAS:
- VEF1: muito reduzido (< 80%)
- CVF: reduzida ou normal
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75%
-> PROVA BRONCODILATADORA:
- FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS)
- VOLUME: CVF > 350 ml
RESTRITIVAS:
- VEF1: reduzido ou normal
- CVF: reduzida (< 80%)
- VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido
-> Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos)
-> Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica
GRAFICOS:
- Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha
- Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma
- Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata
Neutropenia febril: definicao; exames e manejo
Definicao: Febre (38,5) + Neutropenia < 500
Exames: hemograma, coagulograma, PCR, eletrolitos; funcao hepatica e renal; hemoculturas; urina 1; urocultura; cultura do cateter; RX torax;
TTO:
- Internacao + ABCD + MOV
- Reposicao volemica
- CEFEPIME / Carbapenemicos / Piperacilina-Tazobactam
- Vancomicina se: instabilidade / PNM / mucosite (viridans) / infeccao de cateter / infeccao por gram + (pele) / profilaxia com quinolona / colonizacao previa por germe sensivel somente a Vancomicina
- Anfotericina B (candida) / Voriconazol (aspergillus): se 4-7d com febre
- Avaliar Metronidazol (anaerobios) e Aciclovir (viral)
- Ate resolucao da neutropenia
-> Baixo Risco (< 60a / estavel / assintomatico / sem hipotensao e desidratacao / tumor solido / sem DPOC) - TTO ambulatorial: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino / Reavaliacao precoce
Tiflite: Enterocolite necrosante (Clostridium perfringens)
- Febre + Dor abdominal (QID)
- TC
- TTO: Metronidazol (Carbapenemico) / CX (Lactato elevado)
MASCC: > 21: Alto risco
Anemias Hemoliticas Microangiopaticas
PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
SHU:
-> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
-> CLINICA:
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
-> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
-> SHU por Pneumococo: Anemia CD +
CIVD:
-> Causas: Sepe / DPP / Neoplasia
-> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria
-> CLINICA:
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- Plaquetopenia
- Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar)
-> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado
-> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC
-> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao
ECLAMPSIA / HELPP
HAS ACELERADA
PROTESE VALVAR
CRISE RENAL (ESCLERODERMIA)
SINDROME DE KASSABACH-MERRITT: hemangioma capilar + trombocitopenia
Lupus: anticorpos
ANTINUCLEARES:
-> FAN - padroes:
- Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite)
- Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP
- Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La
— Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos)
Anti-DNA:
- Sensibilidade / Especificidade
- Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas)
Anti-Sm:
- Mais Especifico
Anti-RNP:
- Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
Anti-Ro (SSA):
- Sjogren
- Lupus neonatal (BAV congenito)
- LES no idoso
- FAN negativo (nao considerar mais)
- Fotossensibilidade
- Lupus Cutaneo Subagudo
- Menor acometimento renal
Anti-La (SSB):
- Sjogren
- Menor acometimento renal
Anti-Histona:
- Lupus farmacoinduzido (Procainamida; Hidralazina; D-Penicilamina; Fenitoina; Inoniazida)
ANTICITOPLASMATICOS:
Anti-P:
- Psicose
ANTIMEMBRANAS:
Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina
Anti-Neuronio
Anti-Hemacia
Anti-Linfocito
Anti-Plaqueta
Formula de Cockroft-Gault
Formula da Osmolaridade Plasmatica
COCKROFT-GAULT:
(140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72
-> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3)
(NL: 285-295)
-> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18
-> GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica
- Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena
Disturbios do Ducto Coletor
Funcao:
- Cortical: Reabsorcao de Na em troca de H ou K (Aldosterona)
- Medular: Reabsorcao de agua pura (ADH)
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 1:
- Falha na secrecao de H (secreta mais K)
- Acidose + pH urinario elevado (> 5,5 - urina alcalina) / AG urinario positivo
- Acidose HiperCl
- HipoK
- Hipercalciuria
- Sjogren / AR
- TTO: BIC +/- Citrato de K
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 4:
- Hipoaldosteronismo (absoluto ou relativo): Reabsorve menos Na e retem mais K e H
- pH urinario < 5,5 / AG urinario positivo
-> Primario: deficiencia na secrecao - Addison / DM (lesao do glomerulo e menos secrecao de renina)
-> Secundario: resistencia do tubulo - NIC / Espironolactona
- Acidose HiperCl
- HiperK
- TTO: Expansao +/- Furosemida +/- Fludrocortisona (verdadeiro)
SINDROME DE LIDDLE:
- Quadro de Hiperaldosteronismo (celulas mais sensiveis) com niveis de Aldosterona abolidos
- Inverso da ATR 4
- TTO: Amilorida / Triantereno
DIABETES INSIPIDUS NEFROGENICO
- AG ur: Na + K - Cl (diferencia excrecao adequada de H renal - perda digestiva de BIC - de excrecao inadequada de H renal - ATR)
-> Positivo: ATR 1 e 4 / Negativo: ATR 2
Artrites Septicas: caracteristicas
ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA:
- N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular)
- Adultos
-> 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite
-> 2 Fase: Monoartrite
- TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem
ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA:
- S. aureus (cocos gram +)
- Criancas e idosos
-> Ja se inicia como Monoartrite
- Porta de entrada
- TTO: Oxacilina 3-4s
-> DX:
Hemoculturas
Artrocentese:
- Turvo
- Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN
- Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo)
- Glicose baixa
- Aumento de proteinas e LDH
Sindromes geriatricas
INSUFICIENCIA CEREBRAL: Perda de neuronios e atrofia cerebral
# INSTABILIDADE (QUEDAS): Reducao da massa ossea e muscular (sarcopenia)
# IMOBILIDADE: Rigidez ventricular e alteracoes reflexas
# IATROGENIA: Reducao da agua e aumento da gordura corporal
# INCONTINENCIA: Alteracoes esfincterianas e aumento da prostata
-> Menor sensibilidade a hipoxia e hipercapnia
-> Reducao da TFG
-> Calcificacao dos vasos e diminuicao da complacencia dos ventriculos
- Fadiga: autorreferida
- Fatless: reducao de 5% do peso no ultimo ano
- Fisica: atividade limitada
- Forca reduzida: diminuicao da preensao manual
- Funcao motora: marcha lentificada
Sintomas neurologicos
- Apraxia: perda da destreza
- Anedonia: perda do prazer nas atividades
- Abulia: perda da vontade
- Afasia: disturbio da linguagem
- Agnosia: dificuldade de reconhecimento de objetos e pessoas
AIDS: infeccoes oportunistas - PCP e Tb
Pneumocistose (PCP):
- Pneumocystis jirovecii
- CD4 < 200
- Clinica: pneumonia arrastada: febre, tosse seca, dispneia progressiva
- RX: infiltrado intersticial difuso; pneumatocele; sem derrames e sem adenomegalia / TC: vidro-fosco
- DX: clinico-radiologico; lavado broncoalveolar; sugestivos: candidiase, hipoxemia, LDH elevada
- TTO: SMX + TMP 21d / CCs se PaO2 <= 70 em ar ambiente
- TARV: Aguardar 2s
- Profilaxia primaria com Bactrim: CD4 < 200 / Candidiase oral / Febre de origem indeterminada > 2s
Tuberculose:
- Clinica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento
- RX: CD4 > 350: apical e cavitaria / CD4 < 350: miliar ou pneumoTb (broncograma aereo)
- DX: escarro (teste rapido ou baciloscopia) + cultura + teste de sensibilidade
- TTO: RIPE 2m + RI 4m
-> Iniciar TTO pata Tb e, apos 2s, iniciar TARV
- Profilaxia ISONIAZIDA: Cicatriz de Tb nunca tratada / CD4 <= 350 / Contactante / PT >= 5mm ou IGRA +
-> Principal causa de morte em pacientes com AIDS
-> Se paciente ja estiver em uso da TARV: iniciar tratamento para Tb e ajustar TARV
Alergia a banana, kiwi, abacate, pessego pode sugerir alergia a latex
- Latex
Imunodeficiencias Primarias
IMUNODEFICIENCIAS HUMORAIS:
-> Deficiencia seletiva de IgA:
- Mais comum
- Geralmente assintomatica / Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes; doencas autoimunes; alergias
- Nao trata
-> Imunodeficiencia Comum Variavel:
- 20-40a
- Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes, doencas autoimunes
- TTO: Imunoglobulina EV
-> Agamaglobulinemia ligada ao X:
- Meninos com infeccoes bacterianas de repeticao apos diminuicao dos anticorpos maternos 6-9 meses: infeccoes pulmonares, cutaneas, meningoencefalite por enterovirus; neutropenias; hipoplasia linfoide ao SNC
- TTO: Imunoglobulina EV
IMUNODEFICIENCIAS CELULARES:
-> Sindrome de DiGeorge:
- Hipoplasia timica e das paratireoides - convulsoes por hipocalcemia; Baixa implantacao de orelhas
- TTO: Suplementacao de Calcio e Vitamina D / TX de Timo
IMUNODEFICIENCIAS HUMORAL E CELULAR COMBINADAS:
-> Imunodeficiencia Combinada Grave:
- Candidiase oral; PNM por PCP; diarreia; linfopenia; retardo no crescimento; dermatite
- TTO: TMO
-> Sindrome de Wiskott-Aldrich:
- Infeccoes respiratorias e cutaneas de repeticao; dermatite atopica; plaquetopenia com plaquetas pequenas; sangramento gastrointestinal; cancer
- TTO: Imunoglobulina EV
-> Ataxia-Telangiectasia:
- Ataxia, telangiectasias, infeccoes sinopulmonares recorrentes, anormalidades endocrinas, cancer
- TTO: ATB + Imunoglobulina EV
DEFEITOS DE FAGOCITOS:
-> Sindrome de Chediak-Higashi:
- Albinismo oculocutaneo e infeccoes reccorrentes; pancitopenia; ictericia; hepatoesplenomegalia
- TTO: Vitamina C / TMO
-> Doenca Granulomatosa Cronica:
- Infeccoes de pele e partes moles de repeticao (abscessos cutaneos); osteomielite; hepatoesplenomegalia
- TTO: ATB / TMO
Penicilinas
ACAO: Ligam-se as PBP e impedem formacao da parede celular bacteriana - bactericidas
- Benzilpenicilinas: S. pyogenes (faringoamigdalite, escarlatina, infeccoes cutaneas); Gram -: N. meningitidis / N. gonorrhoeae (meningite, gonorreia); Espiroquetas (sifilis); Borrelia (Lyme); S. viridans (endocardites)
- Aminopenicilinas: Gram + (S. pneumoniae: OMA/SIN/PNM); Gram - (Haemophilus: Epiglotite/OMA/SIN/PNM; Moraxella: OMA/SIN/PNM); H. pylori; Salmonella/Shighella/Listeria (diarreia)
- Penicilinas de espectro reduzido (resistentes a B-lactamases): Oxacilina: S. aureus (endocardide; PNM; pele; piomiosite) e S. epidermidis (PNM; endocardite; infeccoes cutaneas)
- Penicilinas de espectro ampliado: Piperacilina: Gram - (Pseudomonas - PNM nosocomial)
- Inibidores de B-lactamase (Acido Clavulanico; Sulbactam; Tazobactam): Administrados em conjunto com penicilinas / Atuam mais em Gram -
ADVEROS: Reacoes anafilaticas
Abdome Agudo clinico: 5 patologias
- Porfiria intermitente aguda
- CAD
- Insuficiencia suprarrenal aguda
- Saturnismo
- Febre tifoide
Febre Tifoide (Febre Enterica): Agente; Transmissao; Clinica; Diagnostico; Tratamento; Profilaxia
Agente: Salmonella typhi
Transmissao: Oral-fecal (alojamento na mucosa intestinal e sistema reticuloendotelial)
Clinica: FEBRE, DOR ABDOMINAL, RASH, FAGET, CONFUSAO MENTAL, epistaxe, hepatoesplenomegalia, delirium, sangramento/perfuracao / osteomielite (falciformes)
Diagnostico: hemocultura, coprocultura, MIELOCULTURA / Teste de Widal (sorologia)
Tratamento: CLORANFENICOL; Ceftriaxone; Azitromicina; Ciprofloxacino
Profilaxia: Sanitarias / Vacina
SDRA: DX e manejo
Criterios de Berlim:
- Patologia aguda (pulmonar ou nao): 7d da agressao ou piora dos sintomas respiratorios na ultima semana
- Descartar origem cardiogenica e hipervolemia
- RX: Infiltrados bilaterais sem outras causas
- Alteracao PaO2/FiO2
Leve: 200-300
Moderada: 100-200
Grave: <= 100
Fases: Exsudativa -> Proliferativa -> Fibrotica
Manejo - VM PROTETORA:
- VC baixo: <= 6ml/kg
- PRESSAO DE PLATO <= 30
- DRIVING PRESSURE <= 15
- PEEP elevada (5-15) (mais elevada que tolera plato e driving pressure): titular de acordo com FiO2
- Balanco hidrico negativo
- Correcao de dhe e suporte (causa base)
- Posicao prona (P/F < 150)
- Cisatracurio / Recrutamento alveolar
- ECMO / NO
-> Hipercapnia permissiva - fazer HCO3 se acidose consideravel (pCO2 ate 70)
-> FiO2 subindo ate Sat > 90%
Sindrome metabolica em adultos: DX
3 ou mais:
- Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M)
- HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO
- Triglicerides >= 150 ou em TTO
- Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO
- PA >= 130/85 ou em TTO
Definicoes HAS e afericao
2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80)
# MRPA: >= 135/85
# MAPA:
- Vig: >= 135/85
- 24h: >= 130/80
- Sono: >= 120/70
# Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta
# Mascarada: HAS mas na consulta diminui
-> Sempre aferir no braco com PA mais elevada
-> Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
Classificacao HAS
BR:
NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
NL: < 120/80
Elevada: < 130/80
HAS 1: >= 130/80
HAS 2: >= 140/90
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
Nefroesclerose hipertensiva AGUDA X CRONICA
Cronica (benigna)
- Arteriosclerose hialina
- Hipertrofia da camada media
Aguda (maligna)
- Arteriosclerose hiperplasica (casca/bulbo de cebola)
- Necrose fibrinoide
Retinopatia Hipertensiva: estagios
Manejo: Dieta hipossodica / Controlar PA (urgencia)
-> Benigna
1- Estreitamento arteriolar / Fio de cobre, prata (Leve)
2- Cruzamento AV patologico (cruzamento altera trajeto de um dos vasos) (Moderada)
-> Maligna
3- Hemorragias em chama de vela / Exsudatos algodonosos (Grave)
4- Edema de papila (inchaco e borramento do disco optico) - Urgencia
HAS: exames iniciais e TTO
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
Todos:
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
-> Neoplasia: nao aguardar 6m - HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 - BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina:
# Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao
# Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
# Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
HAS resistente: conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
HAS: drogas 2 linha
BB:
- Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
- Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia
ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade
HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato)
- Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes
ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso)
DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H
- Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
- Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos
DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca
- Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
- Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade
ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao
HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
-> ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
-> APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
-> DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
-> FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
-> COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
LDL = CT - HDL - TG/5
-> AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
-> FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
-> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
-> TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
-> BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
-> Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
-> Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
-> TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
-> BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
-> Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
-> Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
-> LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
-> ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
Apresentacao:
- Adulto jovem nao HAS
- Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
- Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)
Investigacao:
- Avaliar outras emergencias hipertensivas:
-> Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
-> Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
-> Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
-> EAP
- Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
- RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal
Manejo:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
Nitroprussiato EV continuo
10-15% em 1h
10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
Disseccao Aguda de Aorta: apresentacao, investigacao, manejo
Apresentacao:
- Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas
- Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal
- Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais)
- Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD)
- Sopro sistolico aortico (IA)
- Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas)
- IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal
Exames:
- Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato
- ECG (pode revelar Supra ST)
- RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento
- AgioTC/RM: estaveis
- Eco TE: instaveis
Classificacao:
- Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente
- DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos)
Conduta:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos
- FDP:
-> Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar)
FC (<= 60-80): Metoprolol 5mg / Esmolol (asma, ICC)
Dor: Morfina EV
-> Se Hipertenso:
PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV
-> ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica
- Parece Disseccao mas nao alarga mediastino
- TTO: Endovascular
Urgencia x Emergencia hipertensiva
Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento
Urgencia: PAD >= 120 sem Lesao em orgao-alvo: Anti-hipertensivos VO (captopril; furosemida)
Emergencia: PAD >= 120 + Lesao em orgao-alvo:
- Nitroprussiato EV / Nitrato / Morfina / Furosemida
Crioglobulinemia: tipos; clinica; LAB e DX; TTO
Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos
Tipos:
- I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM)
- II (mista - mais associada a vasculite): HCV
- III (policlonal): HCV
Clinica:
- Purpura palpavel
- Artralgia
- Neuropatia
- Raynauld
- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
LAB e DX:
- HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao)
- Clinica
- Crioglobulinas elevadas
- HIPOCOMPLEMENTO (C4)
- FR elevado
-> BX
TTO:
- Antivirais
- Plasmaferese
- CCs + Ciclofosfamida
HipoNa (Na < 135): causas
ADH Liberado:
- Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao)
- Ma distribuicao (cirrose)
- Diminuicao da perfusao (ICC)
- Patologica
-> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100)
HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido
ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite)
HIPOTONICA: < 285 mOsm/L:
- Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH
+ HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema):
- ADH apropriado
- ACT elevada e VCE diminuido
- Nau < 20
-> Causas:
- ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta
- CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC
- NEFROTICA
- GESTACAO
-> VCE aumentado: IRA / DRC
+ HIPOVOLEMICA (mais comum):
- ADH apropriado
- ACT e VCE diminuidos (Desidratado)
- Causas:
Perda extrarrenal (Nau < 20):
- VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na)
- DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI
Perda renal (Nau > 40):
-> HTZD (Hiperuricemia)
- SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP
- INSUFICIENCIA ADRENAL
- ATR / DRC
- DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol)
+ EUVOLEMICA:
DIURESE HIPOTONICA:
- Osmu < 100 / Nau < 25
-> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy
DIURESE HIPERTONICA:
- ADH inapropriado -> BNP
- ACT e VCE mantidos
- Nau > 30-40
- Osmu > 100
- Causas:
-> HIPOTIREOIDISMO (mixedema)
-> INSUFICIENCIA CCs
-> SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL):
- SNC: meningite, TCE, AVC
- Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede)
- Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb
- HIV
-> GENETICA (alteracao no receptor V2)
Anemias Hemoliticas
-> ANEMIA HEMOLITICA:
- ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose)
- BI (Ictericia - Litiase biliar)
- RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia)
- LDH elevado
- HAPTOGLOBINA reduzida
- Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria
- Extravascular: Esplenomegalia
-> COOMBS DIRETO:
Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos)
Negativo - ESFREGACO PERIFERICO:
Esferocitos + Coombs Direto negativo:
- ESFEROCITOSE HEREDITARIA
Esquizocitos (Anemia Hemolitica Microangiopatica): coagulograma / funcao hepatica e renal / PA
- PTT
- SHU
- CIVD
- PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
- HIPERTENSAO ACELERADA
- PROTESE VALVAR
Anemia hipocromica-microcitica:
- TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina)
Drepanocitos:
- ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina)
Infeccao / Droga:
- G6PD
Febre / Epidemiologia:
- INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium
Outras: Hemoglobinuria Paroxistica Noturna / Hiperesplenismo / Aranha-marrom
Sindrome do QT longo
Drogas que alargam QT
-> Causas: Congenita / Drogas / Agrotoxicos / Hipos (Mg, Ca, K) / BAVT
-> Complicacao: Torsades de pointes
-> Conduta: Sulfato de Mg / Desfibrilacao / Marca-passo (BAVT)
DROGAS:
Psicotropicos (Haloperidol)
ATB (Macrolideos, Quinolonas) / Amiodarona
Procainamida
Emese (Metoclorpramida)
Remedio para fungo (Anfotericina B) e Protozoario (Metilglucantime)
Sem convulsao (Fenitoina) / Sotalol
- Cloroquina
- Hipos (Mg, Ca, K)
- Triciclicos (Amitriptilina)
GNRP: definicao e tipos
-> Definicao: Lesao glomerular com perda da funcao renal em dias a meses (Sindrome nefritica) / > 50% dos glomerulos com crescentes (fibrocelulares)
-> GNDA + Azotemia
-> BX
-> TTO: CCs + Ciclofosfamida / Plasmaferese (Goodpasture)
-> Tipos:
+ TIPO 1 (10%):
- Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) e alveolar
- IF: padrao linear e continuo
+ Doenca de Goodpasture:
- Pulmao-Rim: hemoptise + glomerulonefrite / Tabagismo
+ TIPO 2 (45%):
- Imunocomplexos
- IF: padrao granular
Lupus (nefrite lupica proliferativa difusa - IV): FAN + anti-DNA / HIPOCOMPLEMENTO
GNPE
Berger
Endocardite subaguda
+ TIPO 3 (45%):
- Pauci-imunes
- IF: pouco visivel
- Vasculites ANCA +:
p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear): Poliangeite Microscopica / Granulomatose Eosinofilica com Poliangeite
c-ANCA (Citoplasmatico / Antiproteinase 3): Granulomatose com Poliangeite
Pares cranianos: V e VII
V Par - Trigemeo:
- Origem: Ponte
-> Ramo Oftalmico: Sensibilidade da face (reflexo corneo-palpebral sensitivo)
-> Ramo Maxilar: Sensibilidade da palpebra inferior, nariz, labio superior e dentes superiores
-> Ramo Mandibular: Sensibilidade dos 2/3 anteriores da lingua, queixo e dentes inferiores / Motricidade mastigatoria
- LESAO (EM; traumas; aneurismas): Anestesia da face ipsilateral / Perda do Reflexo Corneopalpebral e do Espirro / Paralisia da mastigacao com desvio ipsilateral da mandibula / Neuralgia do Trigemeo (raiz sensitiva)
- Avaliacao: Sensibilidade da face com olho fechado / Forca de mastigacao
VII Par - Facial:
- Origem: Ponte
- Motor: Movimentos e expressoes faciais
- Sensivel: Sensibilidade do pavilhao auditivo / Gustacao dos 2/3 anteriores da lingua
- Autonomo: Secrecao lacrimal e salivar
- LESAO (nervo mais comumente paralisado): Perda das funcoes - Paralisia facial
- Avaliacao: M: Simetria dos movimentos da face / S: Diapasao e teste da sensibilidade tatil na orelha; gustacao / A: Sudorese e lacrimejamento
Sjogren: clinica; LAB; DX; TTO; Risco
Clinica Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld
# LAB: Anemia normo-normo; VHS elevado; Anti-Ro (SSA); Anti-La (SSB); FAN; FR
# DX: BX de glandula salivar; Teste de Schirmer (fita na palpebra); Escore de Rosa Bengala (cora areas de ceratoconjuntivite seca)
# TTO: colirios e saliva artificial; colinergicos; CCs
# Risco: Linfoma NAO Hodgkin
Deficiencia de G6PD
DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente)
CLINICA: Anemia Hemolitica + Hemoglobinuria
LAB:
- Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo
- Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada)
- Hemacias mordidas (bite cells)
DESENCADEANTES:
- Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina
- Estresse / Infeccoes
TTO: Suporte + Evitar medicamentos
Trombose: causas de Hipercoagulabilidade
-> Secundarias: Neoplasias, Mieloproliferativas (aumento da viscosidade), Nefrotica, Gestacao, Microangiopatias, Trombofilia induzida por heparina, CIVD
-> Primarias - TROMBOFILIAS (principalmente venosa):
- Fator V de Leiden (mais comum)
- Mutacao no gene da protrombina
- Deficiencia de proteina C / S / Antitrombina 3 (Nefrotica)
-> Primarias venosas e arteriais:
- SAAF
- Hiper-homocisteinemia
TTO: Anticoagulacao + Evitar TRH e ACO
Disturbios do Tubulo Contorcido Proximal
Funcao: reabsorcao (glicose, BIC, aminoacidos, fosfato, acido urico)
GLICOSURIA RENAL:
- Falha na absorcao de glicose
- Glicosuria sem Hiperglicemia
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO 2:
- Falha na reabsorcao de BIC - Bicarbonaturia
- Inicio pH urinario elevado (> 7), apos deplecao de BIC abaixa (< 5,5) / AG urinario negativo
- Acidose HipoCl
- HipoK
- Fanconi (Mieloma multiplo / Intoxicacao por Pb)
- TTO: BIC (teste do BIC) +/- Citrato de K
SINDROME DE FANCONI:
- Glicosuria sem Hiperglicemia
- Bicarbonaturia (ATR 2)
- Aminoaciduria
- Hiperfosfaturia com Hipofosfatemia
- Hiperuricosuria com Hipouricemia
- CLINICA: Raquitismo / Osteomalacia (deficiencia de Vitamina D associada)
- CAUSAS: Idiipatica / Mieloma Multiplo / Acetazolamida (inibidor da anidrase carbonica) / Intoxicacao por Pb
- TTO: Fosfato (nao usar no MM) + Calcitriol (nao usar no MM)+ Citrato de K
Disturbios do Tubulo Contorcido Distal
Funcao: Reabsorcao de Na ou Ca
Doenca: Inibicao da reabsorcao de Na
Marcas:
- Hipocalciuria (nao reabsorve Na e reabsorve Ca - menos calculos)
- Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
- 4 Hipo: Volemia (menos grave que disturbios na alca pois nao ha perda da concentracao do intersticio), Na, K, Mg
Causas:
- Sindrome de Gitelman
- Tiazidicos / 3 Hiper: uricemia, lipidemia, glicemia
TTO: Reposicao K e Mg
Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
Historia (dor tipicamente anginosa):
- Dor toracica iniciada por esforco ou stress
- Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
- Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
- Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
- Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
-> Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise
EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA
-> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico
Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas)
O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR
Osteoartrose (Osteoartrite)
FISIOPATOLOGIA:
Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos
CLINICA:
> 45a / Obesidade / HF
Tabagismo e Osteoporose protegem
- Dor cronica que MELHORA com repouso
- Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao
- Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA
- Sem manifestacoes sistemicas
- Exames normais (VHS e FR)
- Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos)
ARTICULACOES:
- Cervical e Lombar
- Quadril
- Joelhos
- IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas
RX:
- Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem)
- Cistos / Esclerose subcondral
- Osteofitos marginais
TTO:
- Reducao de carga - perda de peso
- Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia)
- Abortivo: AINEs / Tramadol
- CX
Puncao venosa central
JUGULAR INTERNA (escolha)
- CI: trombose
- Apice do triangulo ECOM -> Mamilo ipsilateral -> 30 graus -> Lateralizar (fugir da carotida)
-> US:
- Arteria: nao compressivel / material hiperecogenico indica trombo
- Veia: compressivel (nao compressivel/hipercogenico: trombo)
SUBCLAVIA:
- 1cm abaixo do ponto medio da clavicula -> Furcula esternal -> 10 graus -> Cefalizar
-»> SELDINGER (regra dos 2):
- Guia ate 2 marca -> Dilatar 2 cm -> Introduzir cateter (20cm) -> Testar 2 coisas (fluxo e refluxo) -> Fixar com 2 pontos simples (nylon) -> Finalizar com 2 coisas (curativo e RX - VCS)
Suporte Basico de Vida
-> Seguranca da cena!
INCONSCIENTES:
RESPONSIVIDADE: tocar no ombro e perguntar se esta bem
VERIFICAR PULSO E RESPIRACAO POR 10S
+
GRITAR POR AJUDA / ACIONAR EMERGENCIA / BUSCAR DEA
-> SEM PULSO: RCP:
- C: 30 compressoes
- A: Abrir Via Aerea (se suspeita de obstrucao por corpo estranho: Heimlich)
- B: 2 ventilacoes de resgate (ambu; boca)
- DEA o mais rapido! (RCP ate chegar)
-> SEM RESPIRACAO E COM PULSO:
- Ventilacao de resgate (1 cada 6s) e verificar pulso a cada 2min
-> Apos SBV -> Avaliacao primaria
CONSCIENTES: Avaliacao primaria (ABCDE)
Fibrilacao Atrial: reconhecimento e manejo
- R-R irregular; sem P; QRS estreito
- Calculando FC: DII longo (10s): QRS X 6 OU QRS em 15 quadradoes X 20
INSTABILIDADE PELA FA? (Geralmente quando FC > 150) = sedacao + analgesia + CV 120-200J + Heparina
ESTAVEL: Controle da FC ou RITMO
- Avaliar outras causas (tireoide)
- Doenca estrutural cardiaca / idosos / recorrente: Controlar FC
- Sem doenca estrutural / jovens / primeiro episodio / refratario: Reverter RITMO (quimica ou eletrica)
- Anticoagulacao se indicacao (CHAge2DStroke2VASC >= 2(H)/3(M) / DOENCA VALVAR) para resto da vida
CONTROLE DA FC:
- SEM ICC: Metoprolol (nao usar em asma e DPOC) / Verapamil / Diltiazem
- ICC ou Hipotensao: Digital / Metoprolol / Amiodarona
REVERSAO DE RITMO
- Cronica (> 48h): ECO TE imediatamente OU Anticoagulacao por 3-4s antes (considerar BB nesse periodo): se ECO TE normal: Heparina + CV quimica
- Aguda: CV QUIMICA imediata
-> AMIODARONA 150mg + 100ml SG 5% EV em 10m OU PROPAFENONA VO 600mg
- Nao respondeu: sedacao + analgesia e CV ELETRICA
- Sempre manter Anticoagulacao 4s apos CV (quimica ou eletrica)
- Gestante: Nao pode usar Amiodarona / Realizar CV eletrica ou FC com metoprolol
- Anticoagulacao: Enoxaparina + Warfarin (INR 2-3 e suspender heparina / nao usar em gestantes) / NOACS (exceto se FA valvar)
- Profilaxia de FA (ICC, toxicidade): Amiodarona / Sotalol / Propafenona / Ablacao
- Ausencia de B4 (ausencia de contracao atrial)
-> Paroxistica: ate 7d / Persistente: > 7d / Persistente de Longa duracao (mais comum): > 1 ano / Permanente: nao sera revertida
Bradicardias em adultos: manejo
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
- ABCD / MOVE
- SUPORTE (via aerea, O2)
< 50bpm
INSTAVEL:
- Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Consciencia, Dispneia, Angina
- ATROPINA EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)
-> Nao respondeu -> EPINEFRINA 2-10mcg/kg OU DOPAMINA 2-20mcg/kg OU MP TRANSCUTANEO (pas com gel + sedar + analgesia + FC 80 + 30ma e subir ate entrar -> conferir se entrou: espiculas e FC)
- Considerar MP ENDOVENOSO unilateral
ESTAVEL: Observar +/- Atropina EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min)
Sempre corrigir DHE junto com Atropina
Considerar outras causas: intoxicacoes, DHE, IAM parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch), hipotireoidismo, hipoxia
Aminofilina em Bradicardia se:
- IAM inferior + BAV 2 grau Mobitz 2 OU BAVT: bolus 250mg EV
- Lesao medular (choque neurogenico): 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
- Transplantados cardiacos: 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min
— Bradicardias benignas: altas (respondem a Atropina)
— Bradicardias malignas: baixas (nao respondem a Atropina / respondem a Dopamina, Adrenalina, MP)
-> Bradicardia sinusal: benigno ou maligno (baixa ou fibrose) - Chagas (bloqueio trifascicular)
-> Pausa sinusal: benigno ou maligno (> 3s)
-> Escape (Idio): Atrial; Juncional; Ventricular (maligno)
-> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 0,2s)
-> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada
-> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr
-> BAV 2 GRAU 2:1: bloqueio nao sequencial de p
-> BAV 3 GRAU: p e qrs nao sincronizados
Doses:
- Epinefrina EV: bolus 0,5mg / Repetir 3-5min (max 3mg)
- Dopamina EV: 2 - 20 mcg/kg/min e titular
Taquicardias: algoritmo em adultos
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente
- ABCD / MOVE
- SUPORTE (via aerea, O2)
- Taquicardia (FC > 100)
- Procurar e tratar causas de base
- Procurar pulso -> Se ausente: PCR
INSTABILIDADE? (geralmente FC > 150 / sinusal nao):
Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Dispneia, Consciencia, Angina
- Pulso presente e instabilidade: CARDIOVERSAO ELETRICA SINCRONIZADA (TV POLIMORFICA: DESFIBRILACAO)
-> Orientar paciente / Sedacao e Analgesia / Fixar eletrodos / Sincronizar e Carregar / Tirar O2 / Gritar Afasta! e observar / Choque / Observar monitor
-> Considerar Adenosina se nao atrasar CV
-> Nao respondeu: intensificar gradativamente a carga
- QRS estreito e regular (FLUTTER - 50 bpm / TAQUI SUPRA): 50-100 J
- QRS estreito e irregular (FA): 120-200 J
- QRS largo e regular (TV MONOMORFICA): 100 J
- QRS largo e irregular (TV POLIMORFICA) ou duvida: Desfibrilacao (instavel) + Sulfato de Mg (Torsades)
ESTAVEL:
- SINUSAL: tratar a causa base
- ATRIAL UNIFOCAL: tratar causa base / suspender digital
- ATRIAL MULTIFOCAL (DPOC): tratar causa base
- FLUTTER: CV 50J (se > 48h = FA) / Ibutilida
- TAQUI SUPRA (QRS estreito e ritmo regular / mulher jovem / subita / sem onda p):
- Via Acessoria: p’
- Reentrada Nodal: pseudo-s em parede inferior
-> Manobra vasovagal (massagem do seio carotideo - auscultar antes / valsalva modificada)
-> Nao respondeu:
-> ADENOSINA 6mg bolus com flush, elevacao de membro e avisar sobre sensacao de morte (pode usar na gravidez / nao usar em DPOC)
-> Nao respondeu (apos 1-2min):
-> ADENOSINA 12mg bolus
-> Nao respondeu: Amiodarona / Verapamil
-> DEFINITIVO: ABLACAO - TV MONOMORFICA (QRS largo: > 0,12s ou 3 quadradinhos e regular):
-> Consultar especialista / Procainamida, Amiodarona, Sotalol (PAS)
-> Avaliar CDI (se Instabilidade ou FER)
Sindrome do Eutireoideo doente
- Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI)
- rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal
- Aguardar 1-2m para avaliar
- Nao alterar medicamentos
Efeitos de Jod-Basedow e Wolff-ChaikOFF
- Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender
- Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter
Tireotoxicose: Clinica
Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
HIPERTIREOIDISMO:
- Graves (bocio difuso toxico)
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
-> TSH suprimido: Primario
-> TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US
Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
TSH: 0,45-4,5
T4L: 0,7-1,5
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
Clinica:
- Tireotoxicose
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
DX:
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
TTO (alvo: T4L normal):
-> Medicamentoso:
– BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
– Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
-> Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
-> Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para…
- Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio
- Mulheres velhas
- DX: Clinica + anti-TPO positivo + Lab tireoide
- TTO:
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa - Risco: Linfoma de tireoide
Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
# Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas - DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares
- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
Avaliar uso correto
Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Controverso: Doena cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar
Tempestade tireoidiana: clinica e LAB; TTO
Clinica e LAB:
- Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao
- ICC
- Bocio
- Encefalopatia
- Disfuncao hepatica
- Ictericia
- TSH baixo e T4L elevado
BURCH: TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia)
TTO:
- Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona)
- BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma)
- PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao)
- Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF)
- CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal
-> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose
Transtorno Depressivo Maior: epidemiologia e DX
Epidemiologia: mulheres, sem preperencia por classe social
DX: >= 2 semanas / >= 5 sintomas ( 1 OU 2 obrigatorios)
1: Humor deprimido (tristeza)
2: Diminuicao do interesse ou prazer
3: Perda ou ganho de peso sem dieta
4: Insonia ou hipersonia
5: Agitacao ou retardo psicomotor
6: Fadiga ou perda de energia
7: Sentimentos de culpa ou inutilidade
8: Diminuicao da concentracao
9: Pensamentos de morte; ideacao suicida
Luto patologico: ate 12m
Excluir causas organicas
Blues: atencao pos-parto
CLASSIFICACAO: Leve: pouco prejuizo / Moderada: moderado / Grave: grande prejuizo
Tipos de DM
- DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD
- DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico /
- DM gestacional
- DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY)
-> MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias
DM: DX e rastreamento
2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior):
- Glicemia de jejum >= 126
- Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200
- HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao)
OU
Glicemia plasmatica aleatoria >= 200 + Sintomas (poliuria, polidipsia, polifagia, emagrecimento)
Pre-diabetes:
- Jejum: 100 - 125
- 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose)
- HbA1C: 5,7 - 6,4
- Mudanca de habitos
-> METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest.
-> Rastreamento 3/3a:
Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular)
-> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso
DM 1: Tipos de insulina e TTO
-> Metas:
- HbA1C < 7%
- Glicemia pre-prandial: 80-130
- Pos-prandial: < 180 (apos 2h)
->Terapia nao farmacologica sempre
Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia
- LENTAS:
Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico - INTERMEDIARIAS:
NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h - RAPIDAS:
Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h - ULTRARRAPIDAS:
Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h - Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U
50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U)
NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U)
Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U) - Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA
Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia)
Lispro imediatamente antes das refeicoes - Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente
DM 2: Drogas
BIGUANIDAS (Metformina):
- Diminuem resistencia a insulina - figado
- Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese
- Diminuem absorcao intestinal de glicose
- OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias
TIAZOLIDINEDIONAS (Pioglitazona):
- Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica
SULFONIUREIAS (Glibenclamida; Glimepirida; Gliclazida):
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina
- CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal)
- OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
GLINIDAS (Repaglinida; Nateglinida):
- Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias)
- ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia
INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE (Acarbose):
- Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial
- ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia
INIBIDORES SGLT-2 (Empagliflozin; Dapagliflozin):
- Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2)
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica
INIBIDORES DPP-4 (Sitagliptina; Vidagliptina):
- Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso
- ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI
ANALOGOS GLP-1 (Liraglutida; Dulaglutida):
- Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30
- OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular
- ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatite
DM 2: TTO
Metas:
- HbA1c < 7%
- Jejum: 90-130 (< 100)
- Pre-prandial: < 130
- 2h Pos-prandial: < 140 OU < 180
- PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80)
- AAS: nao indicado (ARCV: considerar)
- Terapia nao farmacologica sempre
- Metformina (500-2000mg)
- 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar:
Doenca aterosclerotica: AGLP1
DRC / ICC: ISGLT2
Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2
Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona
3-6m NAO atinge meta de HbA1c - Adicionar:
- NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo)
- Corrigir jejum e pre-prandiais
- Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose)
-> Diretamente Insulinoterapia SE:
- Gestante
- RENAL CRONICO
- HEPATOPATA
- Estresse (CX; Infeccoes)
- HbA1c > 9-10%
- Glicemia >= 300
- Sintomaticos (Cetoacidose…)
-> Evitar insulina se paciente obeso
DM: complicacoes cronicas e quando rastrear
Todas as consultas:
- Peso
- Altura
- IMC
Anual:
- Pe diabetico
- Fundoscopia
- Alb/Cr urinaria
- Funcao renal
- K (usuarios de iECA, BRA, DIU)
3/3m:
- HbA1c (ao menos 2x ao ano)
-> Macrovasculares: IAM, AVE
-> HDL e Triglicerides elevados
-> LDL pequeno e denso
-> Nefropatia:
- Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30
- Cr serica (clearance): funcao renal
-> Neuropatia:
- Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos
- Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria
-> Retinopatia:
- Fundoscopia
DM 1: 5a apos DX (> 10a)
DM 2: no DX
Retinopatia Diabetica: estagios, manejo e rastreio
NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA):
1. Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso)
2. Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda)
3. Hemorragias em chama de vela (manchas rosas)
4. Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais)
- Veias em rosario (parece colar de contas)
- Ensalsichamento venoso
- IRMA: anormalidades retinianas
-> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos
PROLIFERATIVA:
- Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular
TTO:
- Controlar glicemia
- Anti-VEGF
- Fotocoagulacao (preserva macula)
- Vitrectomia posterior
-> Gestacao: 1 Trimestre
-> Complicacao mais comum do DM
-> Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR
Rastreio (periodicidade varia com gravidade):
- DM1: apos 5a
- DM2: no momento DX
Nefropatia diabetica
- Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
- Manejo: controle glicemico e pressorico - Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria) - Macroalbuminuria (>= 300):
- Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica - Elevacao da Cr
BX:
- Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
- Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)
Doenca renal cronica com rins normais ou aumentados (Hiperfiltracao -> Hipertrofia)
Hematuria eventualmente
ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal
Neuropatia diabetica: formas e manejo
-> Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal
- Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos
- POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal)
- Mononeuropatia
- Disautonomia
DX de exclusao
TTO:
- Controle glicemico
- Duloxetina
- Pregabalina
- Gabapentina
- Amitriptilina
- Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a)
Nutricionais
Enedocrinas
Uremia
Reumatologicas
Oncologicas
Porfiria
Amiloidose
Trauma
Infecciosas
Alcool
SGB
PE DIABETICO:
- FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma
- Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar
Cetoacidose diabetica: clinica, DX e TTO
-> Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise)
-> Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia
-> DX:
- Glicemia > 250
- pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado)
- Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora)
-> Eletrolitos:
Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
K
Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
->TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
Na > 145: mudar para SF 0,45%
Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h
- Insulinizacao: olhar K
K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
K 3,3-5: K na expansao
K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
COMPENSACAO:
- Glicemia < 200
- HCO3 >= 15
- pH > 7,3 / Anion Gap < 12
- Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba)
- Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular
Complicacoes: Hipovolemia, HipoK, Hipoglicemia, Edema cerebral (rebaixamento de consciencia - interromper tto e realizar TC / Manitol ou Salina 3%), TVP, Mucormicose
Reposicao de P: se < 1
Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
- Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2
- Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos)
- Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada
- Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES
-> DX:
- Glicemia > 600
- Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico)
- pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante)
-> Eletrolitos:
Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12)
K
Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA)
->TTO:
- Rastrear foco infeccioso e medicacoes
- 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg
- Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h
Na > 145: mudar para SF 0,45%
Na 135-145: manter SF 0,9%
-> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h
- Insulinizacao: olhar K
K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl)
K entre 3,3-5: K na expansao
K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS)
BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml)
-> Meta: Osm < 315 e paciente alerta
Esclerose sistemica: QC; DX; TTO
F 30-50a
Esofago: refluxo; disfagia de conducao - Tratar DRGE
Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda
Rim: Crise renal (HAS; Hemolise; Oliguria) - DIFUSA - iECA
Pulmao:
- 1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA
- 2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST
-> Risco de CA de pulmao
-> Nao responsiva a medicamentos
-> Padrao restritivo
-> Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos)
Pele:
- Esclerodactilia (espessamento; mao em garra)
- Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal)
- Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos
- Telangiectasias
- Raynauld (principal causa - Doenca de Raynauld) - BCC
DX: Clinica + Autoanticorpos + Capilaroscopia do leito ungueal
TTO: Complicacoes
Esclerose sistemica: formas
Visceral
Cutanea Difusa (visceras e pele difusamente):
- FAN
- Antitopoisomerase I (anti-Scl 70)
- Crise renal
- Alveolite; Fibrose (doenca intersticial)
Cutanea Limitada (visceras e pele distal):
- FAN
- Anticentromero
- CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia
- Hipertensao pulmonar
Polimiosite X Dermatomiosite
-> Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia
-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)
- DERMATOMIOSITE:
Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
Lesoes cutaneas: - Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
- Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
- Rash malar
- Rash em V
- Mao do mecanico (fissura e descamacao)
Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
DX:
- Clinica
- Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
- Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
- Eletroneuromiografia (miopatia)
- Biopsia muscular
TTO:
- Fotoprotecao (Dermatomiosite)
- CCs dose alta + Imunossupressao
- Imunoglobulina (refratarios)
Distrofia Muscular de Duchenne
- Distrofia muscular progressiva
- Meninos com dificuldade para correr, subir escadas
- Sinal de Gowers: levantar miopatico - paciente se escala
- Lordose lombar e Marcha anserina
- Pode cursar com retardo mental e cardiopatias
Miosite por Corpusculos de Inclusao; Sindrome Antissintetase; Dermatomiosite Juvenil
MIOSITE POR CORPUSCULOS DE INCLUSAO:
- Homem > 50a
- Fraqueza distal e assimetrica
- Baixa resposta aos CCs
SINDROME ANTISSINTETASE:
- Miosite + Artrite + Pneumonite
- Anticorpo antissintetase (anti-Jo1)
DERMATOMIOSITE JUVENIL:
- Menos associada a CA
- Dermatomiosite em < 16a (Fraqueza muscular proximal e simetrica / Papulas de Gottron)
- Calcinose (pior prognostico)
- Sinal de Gowers (levantar miopatico - paciente se escala) - caracteristico da distrofia de Duchenne
Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
- Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR
- Anti-RNP
- Neuralgia do trigemeo
- Pouco comprometimento renal
- Hipertensao Pulmonar: causa de morte
- TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs
Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
CAUSAS:
- HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias
DEFINICAO (por 3 meses):
- TFG < 60 ml/min
OU
- Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g
ESTADIAMENTO (CKD-EPI):
- G1: TFG >= 90 ml/min
- G2: TFG 60-89 ml/min
-> Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas
- G3a: TFG 45-59 ml/min
- G3b: TFG 30-44 ml/min
-> Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica - G4: TFG 15-29 ml/min
-> Preparar Dialise; TX - G5: TFG < 15ml/min
-> Dialise; TX - A1: Albuminuria < 30 mg/dia
- A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia
- A3: Albuminuria > 300 mg/dia
-> Serve relacao Alb/Cr urinaria
Tuberculose: prevencao
Rastreio (busca ativa):
- Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s)
- Tb latente: PT (Mantoux)
Vigilancia epidemiologica e notificacao compulsoria semanal
Fornecimentos de medicamentos e tratamento supervisionado; controle de cura
Avaliacao e controle dos contactantes
Vacinacao dos RN: BCG (previne formas graves)
Educacao
Intoxicacoes: Opioides; BZDs
OPIOIDES:
- Clinica: Hiperatividade parassimpatica - Depressao respiratoria / MIOSE / Nauseas e Vomitos / Prurido / Constipacao / Depressao SNC - Coma / Bradicardia / Hipotensao
- TTO: Via aerea e Suporte / NALOXONE (principalmente se tem pulso e nao respira)
-> ABSTINENCIA: Hiperatividade simpatica (midriase, HAS, tremor) / TTO: Suporte + Metadona
BZDs:
- Clinica: Depressao SNC, Hipotensao, Bradicardia, Bradipneia
- TTO: Suporte + Flumazenil
-> ABSTINENCIA: Tremores, palpitacoes, cefaleias, insonia, pesadelos, convulsoes / TTO: Reducao gradativa da dose
Insuficiencia Adrenal: causas; clinica e LAB; DX e TTO
-> CAUSAS:
Primaria (Addison):
- Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse)
- Falencia: HAC; drogas
Secundaria:
- Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo
- Hipopituitarismo
-> CLINICA:
Primaria:
- Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa /
- Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica
- Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao
- Hiperpigmentacao
Secundaria (suspensao de CCs, Central):
- Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao
Aguda (Crise adrenal):
- Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma
DX:
-> Cortisol serico 8h: baixo
- Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina)
-> Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico:
- Alto: Addison
- Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria
- Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH)
TTO:
-> Crise aguda:
ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h
-> Manutencao:
Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte
Fisiologia Adrenal
Cortex - zonas:
- Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K
- Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas
- Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina
Medula:
- Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica
Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides)
Feedback negativo
-> Cetoconazol inibe esteroidogenese
-> 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide
Hiperglicemia pela manha em paciente DM 1 em insulinoterapia: manejo
Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal
- TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao)
Efeito Somogyi: pico de NPH faz hipoglicemia na madrugada -> Hiperglicemia matinal de rebote
- TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir
Glicemia as 3h da manha para diferenciar: se baixa = Somogyi
Desmame de Corticoide
- Ate 2-3s de terapia: suspender abruptamente
> = 40mg em uso: reduzir 10mg a cada 2s
20-40mg em uso: reduzir 5mg a cada 2s
10-20mg em uso: reduzir 2,5mg a cada 2s
5-10mg em uso: reduzir 1mg a cada 2s
Sindrome de Cushing: causas e clinica
Causas:
-> Iatrogenica (principal)
-> ACTH dependentes:
- Doenca de Cushing: adenoma hipofisario
- ACTH ectopico: oat cell pulmonar, tumor carcinoide, ca medular de tireoide
- CRH ectopico
-> ACTH independentes:
- Adenoma / Hiperplasia Adrenal
- Carcinoma Adrenal
Clinica:
- Obesidade centripeta / Gibosidade / Face em lua cheia
- Pletora facial / Hirsutismo / Estrias violaceas / Cabelos quebradicos / Acne / Fragilidade cutaneo-capilar
- Perda de massa muscular - extremidades finas - fraqueza proximal
- Retardo no crescimento em criancas
- Osteopenia / Osteoporose
- Hiperglicemia / DM / HAS / Trombofilia
- Queda da imunidade - Linfopenia
- Hiperpigmentacao (se ACTH dependente)
- HipoK: acao do cortisol no receptor mineralocorticoide
- Alcalose metabolica
- Insonia / Depressao / Euforia
- Oligomenorreia / Impotencia
Sindrome de Cushing: algoritmo DX e terapeutico
-> Suspeita -> Excluir iatrogenia -> Triagem:
- Supressao com 1mg Dexametasona 23h: positivo se cortisol nao estiver baixo (> 2) as 8h do dia seguinte / Supressao em 48h com 4mg de Dexametasona
- Cortisol livre urinario (24h): positivo se elevado
- Cortisol salivar ou plasmatico 00h: positivo se elevado (geralmente baixo no final da noite)
-> Se 2 exames alterados -> Dosar ACTH:
ACTH alto (> 20) ou normal:
RM de sela turcica (hipofise) -> Doenca de Cushing -> Resseccao transesfenoidal
- RM negativa:
Supressao com altas doses de Dexametasona (8-16mg em 48h - Liddle 2) -> Positivo: Microadenoma -> Cateterismo do Seio Petroso - Ambos negativos: Secrecao Ectopica de ACTH -> TC de abdome, torax e pelve -> Tratar a causa
ACTH baixo (< 5):
- TC de abdome
-> Adenoma adrenal: < 3cm
-> Carcinoma adrenal: > 6 cm; virilizacao em mulheres; extremos de idade; S-DHEA plasmaticos elevados; 17-cetosteroides urinarios elevados
Adrenalectomia CX / Cetoconazol
ACTH normal: Teste do CRH: Doenca de Cushing - Cortisol elevado
HiperCA: clinica, manejo
CLINICA:
- Assintomatico
- Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite
- Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica
- HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos
- Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma
- Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea)
- Pseudogota / Condrocalcinose
MANEJO:
-> Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico)
- Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao)
- Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC)
- CCs (se hiper-hidroxilacao)
- Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado)
- Hemodialise (refratario)
- Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC)
- Calcimimeticos (Cinacalcet)
Fisiologia do Calcio
- Vitamina D inativada (25-OH-vitamina D ou Calcidiol): ativada em Calcitriol no figado e nos rins
- Vitamina D ativada (1,25-OH-vitamina D ou Calcitriol):
-> Aumento da reabsorcao ossea
-> Estimula absorcao intestinal de Ca
-> Estimula reabsorcao de Ca nos rins
-> Inibe PTH - PTH:
-> Estimula reabsorcao ossea de Ca e P
-> Estimula excrecao renal de P e reabsorcao de Ca
-> Ativa Vitamina D nos rins - Calcitonina:
-> Ca do sangue para os ossos
-> Excrecao renal de Ca
Ca total: 8,5-10,5 (maioria ligado a albumina)
Ca ionizado: 4,8-5-7
PTH: 10-65
Parada Respiratoria
Parada respiratoria: Ausencia de respiracao
- Respiracao: Ausente ou inadequada / Pulso: presente
- Ventilacao BVM ou outro dispositivo a cada 5-6s (excesso: aspiracao; diminuicao do RV e vasoconstricao cerebral)
- Verificar pulso a cada 2min
- O2: PCR - 100% / Outros: SAT >= 94%
- Abertura da via aerea: inclinacao da cabeca (evitar em trauma) e elevacao da mandibula
- Inconscientes: procurar objetos aspirados / inserir COF ou CNF (protecao da lingua)
-> COF: limpar (sonda de aspiracao) / tamanho correto (distancia ate mandibula) / inserir curvada para cima e girar / nao usar em conscientes por provocar reflexo da tosse
-> CNF: tamanho correto (distancia ate mandibula) / lubrificar canula / inserir em rotacao / CI se suspeita de fratura de base de cranio - Ventilacao BVM (C-E)
- Aspiracao: se necessario (por dispositivos ou nao)
- Considerar via aerea avancada: Mascara Laringea; Tubo Laringeo; Tubo Esofago-Traqueal; Tubo Endotraqueal / Ventilacao a cada 6s
Hipoglicemia
- Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon)
Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs
DX:
- Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado
-> Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena
-> Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma
-> Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias)
TTO: Glicose oral / Glucagon SC / Glicose EV + Tiamina
Sindromes Poliglandulares Autoimunes
- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 1:
# Addison
# Hipoparatireoidismo
# Candidiase mucocutanea - Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (Sindrome de Schmidt):
# Addison
# Tireoidite autoimune (Hashimoto)
# DM 1
HipoCa: clinica, ECG, investigacao e manejo
HipoMg
Clinica:
- Formigamento perioral e de extremidades
- Tetania / Contracoes musculares
- Convulsoes / Arritmias
- Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial)
- Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m)
- Parkinsonismo / Coreia / Ataxia
ECG: prolongamento QT
Investigacao:
- Ca total < 8,5
- Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8]
- Ca ionizado < 1
-> PTH baixo (< 10):
- Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal
-> PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2:
- Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol)
- DRC (Ca quelado)
- Resistencia ao PTH (HipoMg)
- Pancreatite aguda
- Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral
- Alcaloses
Manejo:
- Tratar causa
- Gluconato de Ca EV
- Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3
- Sulfato de Mg (se hipomagnesemia)
-> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria
-> HipoMg:
- Alcoolismo / IBP / DIU
- Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias
- TTO: Sulfato de Mg
Hemorragia Subaracnoide: complicacoes; TTO; prognostico
Cefaleia sentinela
Trombose do seio cavernoso
Complicacoes:
- Ressangramento (1-7d): Prevencao - intervencao precoce
- Vasoespasmo (3-14d): Acompanha com doppler transcraniano / TTO: Inducao de hipertensao, hipervolemia e hemodiluicao / Papaverina / Angioplastia
- Hidrocefalia (coagulo bloqueia drenagem): TTO: DVP / DVE (liquor contaminado, hospital)
- HipoNa: SCPS: repor volume / SIADH: restringir volume
TTO:
- Intervencao precoce: ate 3d ou apos 14d (Clipagem CX / Coil endovascular)
- Controle da PA: PAS < 160
- Nimodipino VO 4/4h 3s: prevencao de sequelas do vasoespasmo
-> Prognostico: idade; escalas; complicacoes
-> Cefaleia sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma (pequeno sangramento)
-> Trombose do seio cavernoso: cefaleia em pacientes com fatores de risco (ACO; tabagismo)
Pneumonia adquirida na comunidade: principais agentes
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade
- Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA
- Virus (Influenza): PNM atipica
- Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA
- Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC
- Moraxella catharralis: tipica
- Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander)
- Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica
- Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso
- Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide
- Anaerobios: tipica; aspiracao
Cefalosporinas
ACAO: Ligam-se as PBP e impedem formacao da parede celular bacteriana - bactericidas
1 Geracao (Cefalexina; Cefazolina): Gram + (S. pneumoniae; S. aureus) e poucos Gram - (Proteus; E. coli) / ITU; Infeccoes de pele; Profilaxia CX
2 Geracao (Cefaclor; Cefuroxima): Maior resistencia a beta-lactamase e maior cobertura a Gram - (Haemophilus)
3 Geracao (Ceftriaxone; Cefotaxime; Ceftazidime): Maior cobertura de Gram - e Menor de Gram +; Cruzam a barreira hematoencefalica / Meningite Bacteriana (Neisseria; S. pneumoniae; Haemophilus); Gonorreia; Pseudomonas (Ceftazidime)
4 Geracao (Cefepime): Cobre Gram - igual 3 geracao e Gram + igual primeira geracao; Cruza barreira hematoencefalica; Maior resistencia a beta-lactamase / Age contra Pseudomonas; Meningites; Infeccoes nosocomiais
5 Geracao (Ceftaroline): Espectro ampliado; Nao cruza barreira hematoencefalica / Unica que cobre MRSA
ADVERSOS: Alergias; Dissulfiram
-> Nao usar se germe produtor de ESBL
Sindrome Gripal por Influenza e Sindrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG)
Sindrome Gripal:
> 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas)
< 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios
SRAG: SG +
Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao
-> UTI
DX: Clinica + RX Torax + Swab nasofaringeo + PCR
TTO: Suporte +/- VNI + Oseltamivir se:
- SRAG
- Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a
- Imunodeprimido / Comorbidades
- Indigena
- IMC >= 40
- Gestante e puerpera
- AAS
Pneumonia aspirativa: fatores de risco, clinica, conduta
-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella
Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao
Clinica:
- Aerobios + Anaerobios
- Evolucao lenta
- Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito
- Aspiracao / Abscesso / Necrose
-> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar
Conduta:
- Clindamicina
- Amoxicilina + Clavulanato
- Metronidazol + Penicilina G
- Carbapenemicos
- CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
Necrose Tubular Aguda
NECROSE TUBULAR AGUDA:
-> Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica
-> Causas:
- Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
- Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado
- IRA renal
- Cilindros granulosos ou epiteliais
-> TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria
-> Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3
Histoplasmose: agente, FR, clinica, RX, DX, TTO
Agente: Histoplasma capsulatum
FR: morcegos, pombos, cavernas, galinheiros, lixos, demolicoes
Clinica:
- Pulmonar Aguda: quadro gripal + adenomegalias
- Pulmonar Cronica: tosse seca, dor toracica, dispneia (parece TB cavitaria)
- Disseminada: febre, pneumonia, perda ponderal, sudorese noturna, pancitopenia, lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada
RX: semelhante a Tb miliar e primaria / Adenomegalia hilar e mediastinal / Infiltrado em apices
DX:
- Cultura: sangue, escarro, lavado, medula (HIV)
- BX: granuloma nao caseoso
- Sorologia
TTO: Itraconazol / Anfotericina B
