Manejo da SDRA

Question 1

Conceito de SDRA e suas consequências fisio-patológicas.

Answer 1

Sindrome do Desconforto Respiratório Agudo é um processo inflamatório dos pulmões que induz edema rico em proteínas não-hidrostático. Como consequências temos Hipoxemia, diminuição da complacência, aumento do efeito shunt intrapulmonar e espaço morto. Os aspectos histopatológicos incluem injúria inflamatória severa à barreira alveolar-capilar, depleção de surfactante e perda de tecido pulmonar aerado.

Question 2

Quem deu a definição mais recente de ARDS? Qual a definição?

Answer 2

Definição de Berlim, proposto pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva. ARDS é definida como a presença, dentro de 7 dias de um insulto clínico conhecido ou um novo ou agravado sintoma respiratório, de uma combinação de Hipoxemia Aguda (P/F <=300) em paciente ventilado com PEEP de, pelo menos 5cmH2O e opacidades bilaterais não explicadas por IC ou sobrecarga de volume.

Question 3

Como a definição de Berlim classifica a ARDS baseado na severidade da doença?

Answer 3

ARDS leve (200<p></p>

Question 4

Qual nome do Estudo multicêntrico internacional e prospectivo que reune informações importantes da epidemiologia da ARDS?

Answer 4

LUNG-SAFE: Large observational study to UNderstand the Global impact of Severe Acute respiratory FailurE). Uso de mais de 29000 pacientes em 50 países.

Question 5

Segundo o LUNG-SAFE, quais resultados foram obtidos de acordo com: internamentos em UTI, pacientes ventilados, mortalidade hospitalar com o aumento da severidade e mortalidade hospitalar por ARDS gravE?

Answer 5

De acordo com o LUNG-SAFE, ARDS representa 10% das admissões em UTI, 23% dos pacientes ventilados, 40% de mortalidade hospitalar pelo aumento da severidade da ARDS e 45% de mortalidade em pacientes com ARDS grave.

Question 6

Qual um dos resultados mais interessantes do LUNG-SAFE quanto ao diagnostico e tto da ARDS?

Answer 6

O LUNG-SAFE demonstrou que apenas 40% dos casos são diagnosticados pelo atendimento primário; particularmente, nos casos de ARDS leve, nos quais apenas 51% dos casos foram diagnosticados. Quando todos os critérios de ARDS foram encontrados, apenas 34% dos pacientes foram identificados, havendo um atraso na adaptação do tratamento, principalmente na VM.

Question 7

Quais os resultados LUNG-SAFE quanto à ventilação mecânica protetora?

Answer 7

A pressão de platô foi medida em somente 40% dos pacientes; apenas 2/3 dos pacientes receberam volume corrente <= 8ml/Kg de peso predicto e pressão de platô <=30cmH20. Tambem demonstrou a falta de relação entre a PEEP e a P/F, e uma relação inversa entre FiO2 e saturação, demonstrando a tentativa de corrigir a hipoxemia pela FiO2.

Question 8

O que se almeja quanto à ventilação protetora na ARDS? Quais dos traumas causados pela ventilação queremos evitar e as propriedades negativas que queremos diminuir?

Answer 8

A ventilação protetora visa reduzir as Lesões Pulmonares Induzidas pela Ventilação. Elas está intimamente relacionadas ao Volutrauma, associado à Tensão e Estresse pulmonar.
Estresse pulmonar corresponde à pressão transpulmonar (PAlveolar-Ppleural) e Tensão Pulmonar refere a alteração de volume pulmonar indexado à capacidade residual funcional de pulmão com ARDS em PEEP zero. OU SEJA, O VOLUTRAUMA CORRESPONDE AO EXCESSO DE TENSÃO E ESTRESSE PULMONAR.

Question 9

Após o diagnostico de ARDS, quais parâmetros iniciais ventilatorios preconizados?

Answer 9

Volume corrente de 6ml/Kg de peso predicto; Pressao de plato <30cmH2O; PEEP de 5cmH2O e Checar hipercapnia

Question 10

Uma relação P/F <=200, temos ARDS moderada. Qual conduta?

Answer 10

Volume corrente de 6ml/Kg com PEEP Alta se Melhora da Oxigenação. Teste da PEEP alta >12

Question 11

Indicações de altos níveis de PEEP na ARDS moderada

Answer 11

1- Melhora da Oxigenação
2- Ausencia de comprometimento hemodinâmico ou diminuição significativa da Complacência Pulmonar
3- Manutenção da pressão de plato <30 , com monitorização contínua

Question 12

Em casos de relação P/F<150, qual conduta?

Answer 12

Esse valor de relação é a indicação para Pronação. 16h por dia, mais 4h de supinação. Muitos pacientes precisam de mais de uma sessão de prona.

Question 13

Bloqueadores neuromusculares, qual indicação?

Answer 13

Dentro das primeiras 48h do diagnostico de ARDS, em infusão venosa contínua.

Question 14

Qual valor de relação P/F preconizado para ECMO?

Answer 14

P/F <80

Question 15

Indicações para ECMO

Answer 15

Se Ventilação Protetora nao puder ser realizada

HIpoxemia Refrataria

Question 16

Valor de volume corrente preconizado na ventilação protetora

Answer 16

6ml/kG de peso predicto, na ausencia de acidose respiratoria grave e inclusive na ARDS leve.

Question 17

FR na ventilação protetora

Answer 17

25-30 ipm. Controla o aumento da PaCO2 (que aumenta a pressão arterial pulmonar), entretanto se muito maior pode causar hiperinsuflação dinâmica. PaCO2<50 é aceitável (hipercapnia permissiva).

Question 18

Pressão de plato na ventilação protetora

Answer 18

< 30 cm H2O, através da pausa inspiratória , e reduz mortalidade.

Question 19

Quais parametros estao relacionados com a complacencia?

Answer 19

Volume corrente, pressão de plato e driving pressure. Complacencia= volume corrente/pressão de plato - PEEP

Question 20

A alta PEEP deve ser evitada na ARDS leve. V ou F?

Answer 20

V. Deixa a alta PEEP para moderada/severa

Question 21

Condições para alta PEEP

Answer 21

Melhora da oxigenação sem deterioração respiratoria ou hemodinâmica.

Question 22

Aspectos positivos da alta PEEP

Answer 22

Permite um recrutamento alveolar otimizado; diminuição do shunt intrapulmonar melhorando a oxigenação arterial e diminuição da quantidade de tecido pulmonar exposto ao opening-closing alveolar, diminuindo chance de lesão induzida por VM

Question 23

Aspectos negativos da PEEP

Answer 23

Diminuição do retorno venoso e aumento da pós-carga ventricular; aumento do volume final inspiratório, podendo causar volutrauma

Question 24

As manobras de recrutamento nao devem ser feitas de forma rotineira nos pacientes com ARDS. V ou F?

Answer 24

V

Question 25

Indicação da manobra de recrutamento e orientações

Answer 25

Se hipoxemia refrataria apos otimizacao do tratamento (P/F<100); manter niveis elevados por no maximo 10-20s e pressoes na via aerea até o maximo de 30-40

Question 26

Objetivo do recrutamento alveolar na ARDS

Answer 26

Pacientes com ARDS frequentemente possuem atelectasias que diminuem o volume pulmonar ventilado e aumenta lesões. O recrutamento é a aplicação transitoria de altas pressoes destinada a expansão pulmonar e aumento das unidades alveolares que fazem parte das trocas gasosas, melhorando entao a oxigenação.

Question 27

Indicações para o uso de bloqueador neuromuscular na ARDS e forma de infusão

Answer 27

Pacientes com relação P/F <150, dentro das primeiras 48h do diagnostico da ARDS, em infusão contínua.

Question 28

O que foi o estudo ACURASYS

Answer 28

Foi um estudo que avaliou o uso de bloqueadores neuromusculares na ARDS. Foram 339 pacientes, um ensaio clinico randomizado duplo cego, com uso de Placebo e Cisatracurio. Naqueles pacientes com evolução <48h, e relação PF <150, PEEP >5, e volume corrente de 6-8ml/kg. A mortalidade apos 90 dias nao foi diferente entre os grupos. Melhorou a sobrevida nos pacientes com relação PF <120

Question 29

A oxigenação melhora quando do uso de bloqueadores neuromusculares na ARDS. V ou F?

Answer 29

V

Question 30

Cite 3 bloqueadores neuromusculares que podem ser usados.

Answer 30

Cisatracúrio, Atracúrio e Vecurônino.

Question 31

Como abolir a assincronia?

Answer 31

Usando bloqueadores neuromusculares.

Question 32

O que uma ventilação assisto controlada (a pressão ou volume) pode causar num paciente com ARDS?

Answer 32

O uso de uma ventilação assisto, que permite que o paciente dispare o ciclo, pode aumentar o volume minuto prejudicando o prognóstico.

Question 33

Indicações da ECMO?

Answer 33

Relação P/F <80 e ou quando a VM torna-se perigosa devido ao aumento da pressão de platô e apos o gerenciamento da ARDS, incluindo alta PEEP, BNM e Posição Proona. É em ultimo caso.