Hemorragia Digestiva

Question 1

Qual a forma mais prevalente de hemorragia digestiva?

Answer 1

Alta

Question 2

Reparo anatômico para divisão das hemorragias digestivas:

Answer 2

Principal reparo anatômico é o ângulo de Treitz, fato que foi aprimorado recentemente para:

• Até a ampola de Vater - alta
• Da ampola até o íleo terminal - média
• A partir do cólon- baixa

Question 3

Epidemiologia das hemorragias digestivas altas:

Answer 3

Maior incidência em homens, doença ulcerosa péptica é a maior causa, seguida por varizes de esôfago e úlcera gástrica, lesão aguda de mucosa gastroduodenal.
10% mortalidade
20% ressangra em 24-48h.

Question 4

Causas de HDA não varicozas:

Answer 4

Úlcera duodenal, LAMGD (ex AINE), úlcera gástrica, laceração de Malory-Weiss, esofagite, lesões vasculares (ectasias, dieulafoy)

Question 5

Mortalidade das HDA varicosas:

Answer 5

Varizes de esôfago, gástricas ou duodenais

Mortalidade 30-50%

Question 6

Diferencie hematêmese, melena, enterorragia e hematoquezia:

Answer 6

Hematêmese: vômitos com sangue vivo
Melena: eliminação anal de sangue digerido (fezes enegrecidos, em borra de café, de odor fétido)
Enterorragia: sangramento vivo e vultuoso nas fezes
Hematoquezia: sangue e muco entre as fezes, não é sangue puro como na enterorragia

Question 7

Como começar o manejo da HDA?

Answer 7

ABC da vida:

*A: manutenção a proteção de vias áreas
Intubação IOT: alteração nível de consciência, hematêmese de vulto (proteger da broncoaspiração)

B: respiração

C: circulação - estabilização hemodinâmica

Question 8

Como mensurar a perda de sangue de um paciente?

Answer 8

São considerados os parâmetros PA em decúbito (PAdc) e em ortostase (PAo), FC em decúbito (FCdc) e em ortortase (FCo).

Leve (menor que 1000mL): PAdc - inalterada, PAo - menor em 20mmHg, FCdc inalterado, FCo maior em 20bpm

Moderada (aprox. 1500mL): PA entre 90-100mmHg, Fc entre 100-120bpm

Maciça (>2000mL): PA<90mmHg e Fc>120bpm

Question 9

Após o ABC da vida, quais as medidas a serem tomadas na HDA?

Answer 9

MEDIDAS GERAIS
Internação hospitalar
Dieta zero
O2 nasal
Acesso venoso
Sonda vesical
Amostra sanguínea
Cirurgião geral

REPOSIÇÃO DE FLUÍDOS
SF 0,9%, Ringer Lactato
Expansores plasmáticos coloidais
Atenção em casos de ICC, IRC, CH

HEMOTRANSFUSÃO - choque hemorrágico, Hb abaixo de 7
Condição hemodinâmica 
Volume do sangramento 
Sintomas
Hb
Presença de comorbidades

Question 10

Como mensurar a gravidade da HDA?

Answer 10

Score de gravidade de Rockall e Glasgow-Blatchford (usual)
0-1: paciente de alta
>7: EDA em 24h
maior ou igual a 10: alto risco de mortalidade
maior ou iguak a 12: alto risco de sangramento

Question 11

Qual o melhor momento para fazer a EDA?

Answer 11

Qual o melhor momento para realizar a EDA?
Em 12h suspeita varicosa
Em 24h suspeita não varicosa
Com o paciente estabilizado e com vias aéreas protegidas

Question 12

Quais drogas usar nas HDAs?

Answer 12

ATB
**Ceftriaxona

Prócinéticos:
Eritromicina 250 mg IV 30-120min antes da EDA
Uso em pacientes de Alimentação recente, sangramento ativo ou clinicamente acentuados

IBP EV - TODOS
Pantoprazol 80mg EV bolus + 8 mg/h em 72h

Vasopressores esplâncnicos - VARICOSA
Terlipressina
Somatistatina
Octreotide
Devem ser iniciados ainda antes da EDA

Vitamina K

Question 13

Tratamento endoscópico das HDAs:

Answer 13

Ligadura elástica - Primeira linha de tratamento endoscópico
Escleroterapia é outra opção

Question 14

Quando usar o balão de Sengstaken-Blakemore:

Answer 14

Balão de Sengstaken-Blakemore: indicado em caso de HDA maciça e recidiva de HDAV incontrolável com EDA. Retirar em 12-24 e tentar novamente o tratamento endoscópico

Question 15

Algoritmo de tratamento HDAvaricosa:

Answer 15

ABC da vida + medidas gerais

Drogas vasoativas + ATB + EDA em 12h

Tto endoscópico + manutenção de drogas vasoativas por 2-5dias

• Em caso de controle do sangramento - profilaxia com beta-bloqueador
• Em caso de ressangramento nova tentativa endoscópica, se seguir descontrolado pode-se lançar mão de outras estratégias, como TIPS, balão, pó hemostático e cirurgia

Question 16

Algoritmo de tratamento HDA não varicosa:

Answer 16

IBP IV + EDA 24h

Tratamento endoscópico + manutenção do IBP por 72h

Pode-se controlar o sangramento nesse momento.
Caso isso nãpo ocorrer, deve-se fazer uma nova tentativa endoscópica, e se ressangrar de novo, prosseguir com pó hemostático, OTSC, embolização por arteriografia ou cirurgia

Question 17

Epidemiologia das hemorragias digestivas baixas:

Answer 17

• 90% com resolução espontânea
• Alta taxa de ressangramento
• Frequência e mortalidade menores
• Doença diverticular dos cólons é a causa mais comum, especialmente em idosos
• Colites, angiodisplasias, pólipos e afeções anorrerais também são causas

Question 18

Conduta HDB:

Answer 18

Colonoscopiaa em 24h

Se o sangramento persistir - angioTC, angioRM, arteriografia com embolização

Se persistir - cirurgia

EDA quando houver história de DUP ou sintomas altos.
Colonoscopia e EDA somente com o paciente estável

Question 19

Principais indícios de HDM:

Answer 19

Sangue oculto nas fezes/anemia
Duas endoscopias e duas colonoscopias normais
Investigação com cápsula endoscópica (escolha), enteroscopia por duplo balão (alterações na cápsula endoscópica que precisam de biópsia e aqueles que a cápsula não definiu)