Péricardite chronique constrictive Flashcards
La péricardite constrictive réalise
une adiastolie cardiaque progressive
par compression chronique du cœur.
Les signes échographiques pouvant orienter vers le diagnostic de péricardite constrictive sont :
- épaississement anormal du complexe épicardo-péricardique
- anomalies de remplissage ventriculaire telles que les signes Doppler de la constriction :
réduction de la taille du VG avec une dilatation des oreillettes et du VD ;
dilatation franche de la veine cave inférieure (> 20 mm) accompagnée d’une faible vidange inspiratoire ;
modifications similaires du flux veineux sus-hépatique à celles du flux veineux pulmonaire (↓ onde S, ↑ onde A).
• l’ épaississement anormal du complexe épicardo-péricardique ,
particulièrement franc en cas de calcifications, avec ou sans décollement des deux feuillets, qui sont animés d’un mouvement systolo-diastolique parallèle du fait des adhérences épicardo-péricardiques ;
• les anomalies de remplissage ventriculaire telles que :
– le mouvement postérieur franc et abrupt de la paroi postérieure du VG lors de la phase de remplissage ventriculaire rapide (« dip » protodiastolique), suivi d’une horizontalisation de cette paroi pendant la phase de remplissage lent (plateau méso- et télédiastolique).
Cette cinétique diastolique particulière de la paroi postérieure traduit la gêne au remplissage ventriculaire ;
– les anomalies septales : cinétique anormale paradoxale du septum interventriculaire, ou mouvement très rapide et ample du septum vers le VG en protodiastole (« ressaut protodiastolique ») suivi d’un recul pendant la contraction auriculaire, témoignant d’une pression diastolique du VD supérieure à la pression diastolique du VG ;
– l’onde E du flux mitral au Doppler nettement supérieure à l’onde A, reflétant un trouble important de compliance ventriculaire gauche (profil restrictif du flux mitral avec TD < 150 ms et TRIV < 60 ms). Le flux tricuspidien présente les mêmes modifications que le flux mitral en présence de constriction ;
– la diminution de l’onde S (S < D) et l’augmentation de la durée et de l’amplitude de l’onde A du flux veineux pulmonaire enregistré en Doppler pulsé ;
• les signes Doppler de la constriction :
– la diminution inspiratoire des vélocités de l’onde E du flux mitral par rapport à la phase expiratoire ;
– la réduction inspiratoire des vélocités du flux aortique ;
– le reflux méso-télédiastolique dans les veines sus-hépatiques augmentant de plus de 100 % par rapport à sa valeur de base en expiration. Il témoigne de la gêne à la vidange auriculaire dans le VD ;
– l’ouverture prématurée de la valve pulmonaire avant la systole ventriculaire du fait d’une élévation marquée des pressions de remplissage du VD. Cette anomalie se traduit au Doppler par un flux pulmonaire biphasique avec un flux présystolique antérograde ;
– les modifications du flux d’insuffisance pulmonaire (IP) témoignant d’une adiastolie droite. L’aspect de dip -plateau sur la courbe d’IP avec un temps de demi-pression court (< 110 ms) est un signe très spécifique de constriction péricardique
Parametres doppler en faveur d’une péricardite constrictive
les vitesses annulaires mitrales normales en DTI (Ea > 8 cm/s),
la vitesse de propagation mitrale en TM couleur > 45 cm/s
et le rapport Em/Aa < 15 seront en faveur d’une péricardite constrictive (au contraire de la cardiomyopathie restrictive).
Attitude thérapeutique
La distinction entre la constriction et la restriction péricardique est importante parce que le traitement des deux affections est très différent.
La prise en charge de la péricardite constrictive dépend essentiellement du caractère constrictif de la maladie.
La constriction transitoire oriente éventuellement vers un traitement médical anti-inflammatoire.
La péricardectomie est recommandée dans la forme constrictive chronique de péricardite.
Elle est curative dans 90 % des cas de péricardite.
La lourde sanction thérapeutique chirurgicale de la décortication péricardique impose une réunion de concertation pluridisciplinaire avant toute décision.
Trois types morphologiques du flux d’IP reflétant la sévérité croissante de la constriction péricardique.
Type I : aspect en dip -plateau.
Type II : aspect monophasique (annulation des vitesses en mésotélédiastole).
Type III : aspect biphasique (flux présystolique antérograde).
Diagnostic différentiel échocardiographique entre péricardite chronique constrictive et cardiomyopathie restrictive
