Nefrectomia Flashcards
As fibras sensitivas do rim alcançam a medula espinhal através dos nervos esplânicos ou pelas raízes dorsais dos nervos espinhais de T12 a L2.
Indicação: neoplasia, litíase renal, rim excluído (não funcionante), contexto infecioso (pielonefrite enfisematosa, etc.)
O carcinoma renal está muitas vezes associado a síndromes paraneoplásicos como eritrocitose, hipercalcémia, HTA e disfunção hepática não metastática.
A. Simples
- Exérese do rim e pequeno segmento do ureter proximal.
- A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por via laparoscópica, tendo
duração variável conforme a técnica – 1 a 2 horas (aberta); 2 a 4 horas
(laparoscópica).
- Perdas sanguíneas: 500 ml.
B. Parcial
- Consiste na remoção do segmento do rim que contém a lesão.
- O rim é mantido arrefecido durante o período de clampagem vascular, para sua proteção e de forma a minimizar os efeitos deletérios do período de isquemia. É muito importante que o tempo de isquemia/clampagem vascular seja sempre registado. Cerca de 10 minutos antes da clampagem dos vasos renais, deve-se ponderar perfusão de diurético (ex: manitol 1g/kg).
- Perdas sanguíneas > 1000 ml.
C. Radical
- Consiste na exérese cirúrgica do rim com a gordura, fáscia de Gerota e 2/3 proximais do ureter. Pode incluir, também, linfadenectomia.
- Duração de 2 a 4 horas
- Perdas sanguíneas de 500 a 1000 ml
D. Nefroureterectomia - Trata-se de uma nefrectomia radical com ressecção de todo o ureter incluindo o orifício ureteral e porção de parede da bexiga à volta do orifício. Inclui também linfadenectomia - Duração de 3 a 4 horas - Perdas sanguíneas de 500 a 1000 ml
Pedido de tipagem e estudo de grupo.
Reserva de hemoderivados se Hb < 12mg/dL, neoplasia com invasão, nefrectomia parcial
Via Aberta
Extra-peritoneal - lombotomia - incisão desde 11ª ou 12ª costelas, estendendo-se anteriormente sobre músculos
oblíquo interno e externo
(trata-se da abordagem mais frequente)
Transperitoneal - toracoabdominal, abdominal, subcostal (mais frequente nas
nefrectomias radicais e nefroureterectomias)
Via Laparoscópica
Geralmente transperitoneal, com colocação de 4-5 trocares na cavidade
abdominal.
A nefrectomia de dador vivo é feita por via laparoscópica
Via Aberta
- Via aberta extra-peritoneal:
Decúbito lateral com flexão do tronco
Adesivo colocado entre a cabeça do fémur e a crista ilíaca para fixar o doente nesta posição (risco de necrose asséptica da cabeça do fémur
se adesivo colocado sobre a cabeça do fémur)
- Via aberta transperitoneal:
Decúbito dorsal com membros superiores em abdução
Via Aberta
- Anestesia Combinada (AG + Epidural – T9 a T11)
- Bólus inicial com opióide epidural (fentanil 50 a 100 μg / sufentanil 15 a 20 μg)
- Bólus de anestésico local – ropivacaína 0,2% - 6 a 8ml
Via Laparoscópica
- Anestesia Geral Intravenosa (TCI) ou Balanceada (evitar N2O)
- Realizar TAP do lado a ser intervencionado com 30 a 40ml de ropivacaína 0,375% ou 0,5%
Via Aberta
- Perdas por exposição: 4 a 6 ml/kg/h
- Manter PAM dentro de valores aceitáveis de forma a manter adequada
pressão de perfusão renal (se necessário fazer pequenos bólus de efedrina)
- Na nefrectomia parcial: manter adequado preenchimento vascular, manter
PAM dentro de valores aceitáveis; e, cerca de 10 minutos antes da clampagem
dos vasos renais, ponderar iniciar perfusão de diurético (ex: manitol 1 g/kg)
Via Laparoscópica
- Perdas por exposição: 2 a 4 ml/kg/h.
COMPLICAÇÕES:
Via Aberta
- Hipotensão, por compressão da veia cava inferior
- Perfuração iatrogénica da pleura (colocar dreno se infeção do rim ou loca renal; se não há infeção local, apenas encerrar a pleura sob expansão forçada). É aconselhável realização de radiografia de tórax no fim da cirurgia, de forma a confirmar ausência de pneumotórax.
Via Laparoscópica
- Hipercapnia (há maior absorção de CO2 quando abordagem é retroperitoneal do que transperitoneal)
- Pneumotórax
- Lesões vasculares ou gastrointestinais
