A região cervical Flashcards
ANATOMIA FUNCIONAL.
3 tipos de articulação
A região cervical é a parte mais móvel da coluna. É uma estrutura complexa, cuja mobilidade e congruência é mantida por uma multiplicidade de estruturas, todas elas capazes de originar dor.
É composta por sete vértebras, unidas pelos discos intervertebrais e ainda pelas articulações entre os processos articulares presentes junto à base dos processos transversos de vértebras adjacentes.
Os discos são compostos por um anel fibroso periférico e um núcleo gelatinoso central que lhe dá flexibilidade e compressibilidade. O anel fibroso adere à periferia das faces superior e inferior de corpos vertebrais adjacentes, constituindo uma sincrondose (articulação sem sinovial, com cartilagem interposta). O disco não ocupa completamente as plataformas dos corpos vertebrais, deixando, a cada lado, espaço para uma pequena articulação sinovial: as articulações unco-vertebrais.
As articulações entre os processos articulares são diartroses, dotadas de sinovial e, por isso, mais expostas a participar em processos inflamatórios sistémicos. São sede frequente de artrose com formação de osteófitos.
ANATOMIA FUNCIONAL.
A articulação C1-C2
A art culação C1-C2 atlanto-axoideia é muito especial . No atlas (C1), o corpo vertebral está substituído por um arco ósseo, que se articula, na sua face posterior, com o dente do áxis, que se projecta superiormente do corpo deste osso (figura 7.2.). Uma banda fibrosa, o ligamento transversal do atlas, mantém o dente do áxis congruente com o anel do atlas (figura 7.3.) . Trata-se de uma articulação sinovial. Imediatamente por detrás desta articulação passa a medula, que pode, assim, ser facilmente afectada em caso de instabilidade local.
Os componentes atlanto-occipital e atlanto-axial são responsáveis por parte importante dos movimentos de flexão, rotação e inclinação lateral da coluna cervical.
ANATOMIA FUNCIONAL.
As raízes cervicais
As raízes cervicais emergem da coluna através dos buracos intervertebrais, que são delimitados anterior e internamente pelo disco intervertebral e posterior e externamente pela articulação entre os processos articulares (figura 7.4.). Alterações da forma ou da estabilidade destas estruturas podem determinar irritação e compressão das raízes nervosas, dando origem a quadros de dor neurogénica.
Quando ocorrem hérnias discais, a protrusão do núcleo polposo faz-se, mais frequentemente, em localização póstero-externa, isto é, directamente sobre a raiz.
As raízes nervosas cervicais são responsáveis pela inervação da metade posterior da cabeça, e por toda a superfície do ombro e do membro superior (figura 7.5.). A raiz de C1 emerge acima da 1 .ª vértebra cervical, o que justifica a presença de oito (e não sete) raízes cervicais, com C8 emergindo abaixo de C7 (figura 7.6.). A raiz designada por D1 (1.ª dorsal) emerge abaixo de D1. Assim, a raiz C6 está na vizinhança do disco C5 C6.
ANATOMIA FUNCIONAL.
Manunentação de estabilidade da coluna e músculos responsáveis pelo movimento
A estabilidade desta coluna óssea é mantida pelas sincondroses intervertebrais e articulações entre os processos articulares e, ainda, por uma multiplicidade de músculos e ligamentos paravertebrais, que são origem frequente de dor.
Processos traumáticos ou inflamatórios que afectem feixes nervosos ou musculares podem dar origem a um fenómeno reflexo de contractura, que agrava e estende a dor, limitando adicionalmente a mobilidade.
Os músculos responsáveis pelos movimentos da coluna cervical integram uma camada superficial, que inclui o trapézio e uma camada profunda de músculos intrínsecos, alguns dos quais apresentam inserções em vários processos, enquanto outros unem apenas processos espinhosos vizinhos.
A dor de outras origens pode ser referida para o pescoço, nomeadamente a partir do ombro, do coração e do vértice do tórax.
ANATOMIA FUNCIONAL.
Território sensorial das raízes cervicais
Anatomia radiológica,
A coluna cervical é mais bem estudada em incidências ântero•posterior e de perfil (figura 7.7.). Na imagem de frente note o alinhamento das vértebras e a eventual presença de lesões líticas ou condensantes.
Por vezes poderá observar alterações degenerativas das articulações unco-vertebrais (uncartrose). O perfil permite apreciar o alinhamento (listese, rectificação) e dá uma imagem mais precisa dos espaços intervertebrais: a sua altura é igual de cima a baixo e as plataformas vertebrais são uniformes, sem esclerose.As articulações entre os processos articulares, sede frequente de artrose, são claramente visíveis. Os corpos vertebrais têm densidade uniforme, reforçada, na periferia, pelo osso cortical.
As incidências oblíquas (figura 7.8.)permitem visualizar os buracos intervertebrais. Osteófitos com esta localização podem causar compressão radicular, mas a sua valorização exige manifestações clínicas compatíveis.
Anatomia radiológica,
O que permite estudar a incidência oblíqua?
As incidências oblíquas (figura 7.8.)permitem visualizar os buracos intervertebrais. Osteófitos com esta localização podem causar compressão radicular, mas a sua valorização exige manifestações clínicas compatíveis.
CAUSAS COMUNS DE DOR CERVICAL.
Na maior parte dos quadros de cervicalgia, a dor tem carácter mecânico, sendo despertada por movimentos e aliviada pelo repouso. Em adultos, a maioria destes quadros está associada a espondilartrose. Em muitos outros casos, especialmente em jovens, não se encontra causa aparente para a dor, estimando-se que possa ser devida a instabilidade articular ligeira e irritação de feixes nervosos e musculares, conduzindo a contractura muscular reflexa, dolorosa. Ambas as situações devem ter um tratamento conservador, visando alívio da dor e a retoma funcional, sem intervenção etiológica específica.
Numa minoria dos casos, a dor pode ter origem neurogénica, inflamatória, neoplásica ou psicogénica. Estas situações impõem uma abordagem diagnóstica e terapêutica específica, orientada pela causa.
O objectivo essencial da abordagem diagnóstica primária consiste em identificar a minoria portadora de causas potencialmente graves de cervicalgia, exigindo tratamento específico, de entre a maioria com dor mecânica, inespecífica. O quadro 7.1. apresenta os aspectos clínicos gerais das causas mais comuns de cervicalgia.
INTERROGATÓRIO.
O inquérito procurará distinguir o tipo de dor e identificar pistas para a etiologia mais provável.
A idade é um factor importante.
Uma história de traumatismo recente ou de aparecimento da dor na sequência de postura forçada prolongada indicam esta etiologia.
Perante dor mais arrastada, o ritmo de dor constitui uma pista importante. O ritmo inflamatório sugere causa infecciosa, inflamatória ou neoplásica.Neste caso, a dor tem início habitualmente insidioso, intensidade crescente e é muitas vezes contínua, não aliviando com o repouso. Acompanha-se, por vezes, de rigidez matinal. Deveremos pesquisar sinais de artrite de outras localizações. O inquérito sistemático procurará identificar indícios de doença sistémica (como, por exemplo, febre, perda de peso, tosse, hematúria) ou de infecção orofaríngea.
A dor mecânica, tipicamente despertada por movimento e aliviada por repouso, irradia muitas vezes para o ombro ou parte superior do braço, mesmo na ausência de compromisso neurológico demonstrável.
A localização predominante da dor dá uma indicação aproximada do ponto mais provável da sua origem
A verdadeira dor neurogénica, indicando compressão radicular, é intensa, disestésica (“choque eléctrico”, “formigueiro”) e segue uma distribuição radicular
EXAME CLINICO LOCO-REGIONAL.
Ver.
A inspecção da região cervical e áreas circundantes pode evidenciar deformações claras, como uma acentuação ou atenuação da lordose fisiológica, cifose angular localizada, tumefacção cérvico•dorsal por corticóides, escoliose e desvio lateral, atrofia dos músculos dos ombros, tumefacções locais, etc.
EXAME CLINICO LOCO-REGIONAL.
Palpar.
A palpação pode detectar anomalias extra esqueléticas, como adenopatias ou bócio, que podem indicar a origem da dor.
No que respeita à dor de origem músculo-esquelética, a palpação é pouco informativa, porque as estruturas são profundas. Ê comum encontrar-se dor à palpação em múltiplos pontos musculares, mesmo sem patologia local evidenciável. A contractura muscular associada ao torcicolo é, por vezes, claramente perceptível.
A dor bem localizada sobre apenas um ou dois processos espinhosos pode sugerir infecção ou neoplasia.
Fora destas circunstâncias particulares, a palpação cervical é pouco específica e deve ser interpretada com cautela.
EXAME CLINICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar.
A amplitude e liberdade de movimentos da coluna cervical é apreciada pelas manobras apresentadas
EXAME CLINICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar.
Como ter uma avaliação mais precisa?
Se quisermos ser mais rigorosos, podemos pedir ao doente que segure um lápis entre os dentes para melhor quantificação dos ângulos de movimento (figura 7.11.) ou tomando medidas de distância, por exemplo entre o mento e a fúrcula esternal, na flexão e na extensão.
Estas medições podem ser úteis na apreciação fina da eficácia terapêutica num caso individual, em que a comparação com as medições anteriores permite apreciar a evolução. Contudo, não são indispensáveis na apreciação clínica corrente. A amplitude de movimentos é bastante variável de um indivíduo para outro, passível de modificação por treino físico e diminui significativamente com a idade.
Na prática corrente, a apreciação é bastante genérica, valorizando-se diminuição marcada de mobilidade, com impacto funcional, e dor local ou irradiada com o movimento. A experiência adquirida pela observação repetida é o melhor apoio.
O que é o Lasègue cervical
Quando existe irritação radicular, a inclinação lateral para o lado oposto da raiz afectada pode despertar sintomas idênticos aos espontâneos, já que distende as raízes desse lado. Estes sintomas serão valorizados se tiverem carácter disestésico e distribuição radicular típica.
Como avaliar a sensibilidade no exame neurológico da região cervical?
Sempre que exista suspeita de compressão nervosa, medular ou radicular, é obrigatório proceder a exame neurológico dos membros superiores. A apreciação da sensibilidade segue a distribuição de dermátomos descrita na figura 7.5.
Força e reflexos podem ser apreciados de acordo com o apresentado no quadro 7.2.
Como avaliar aforça e os reflexos no exame neurológico da região cervical?
EXAMES COMPLEMENTARES.
Imagiologia
Só raramente será necessário recorrer a exames complementares para estudo da cervicalgia.
Dada a escassa correlação entre a radiologia, a clínica e a resposta terapêutica, a radiografia tem pouco a oferecer na esmagadora maioria dos casos de dor mecânica simples, aguda ou crónica.
Pode justificar-se perante a suspeita de lesões mais graves e de outra natureza que não a degenerativa.
No Rx. simples, a incidência mais informativa é a de perfil. Permite observar as plataformas dos corpos vertebrais e a altura dos espaços discais. A diminuição destes espaços, associada a esclerose subcondral e exostoses osteofitárias, traduz a presença de espondilartrose.
Em perfil, apreciamos também o alinhamento dos corpos vertebrais, identificando a presença de subluxações (listeses-deslocamento de um corpo vertebral sobre o outro) (figura 7.15.).
As metástases traduzem-se por lesões líticas ou blásticas nos corpos vertebrais.As infecções discais e ósseas dão lugar a imagens sugestivas abordadas no capítulo 11.
As artrites com envolvimento cervical podem dar origem a imagens complexas, abordadas nos respectivos capítulos.
A incidência de frente é muito difícil de interpretar, pela sobreposição de imagens que determina. Os radiologistas descrevem com frequência a presença de uncartrose (artrose das articulações unco-vertebrais - figura 7.16. ). A sua relação com a sintomatologia é muito variável, devendo interpretar-se apenas como indicadora da presença de alterações degenerativas, cuja relevância só pode ser apreciada pela clínica.
- *As incidências oblíquas, desde que bem executadas, podem dar uma boa imagem dos buracos intervertebrais, mas nunca se sobrepõem ao exame neurológico cuidadoso.**
- *A pesquisa de subluxação atlanto-axoideia, importante sobretudo no contexto de artrite reumatóide, exige as incidências especiais indicadas no caso clinico, que devem ser idealmente interpretadas por médico experiente nesta patologia.**A ressonância magnética nuclear e a tomografia axial computorizada têm indicações muito específicas, relacionadas essencialmente com a presença de sinais neurológicos. Não se consideram indicadas a menos que se pondere a hipótese de cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES.
Que exames solicitar no doente com artrite reumatóide?
Procedemos a exame radiológico da coluna cervical, solicitando incidência de perfil centrada sobre C1 e C2, em flexão e em extensão. Pedimos também Rx. transbucal do dente do áxis.
Estes exames revelaram que a distância entre o bordo posterior do arco do atlas e o bordo anterior do processo odontóide, na posição de flexão, estava aumentada: 9 mm (figura 7.14.) . Não havia migração ascendente do dente do áxis. O Rx. transbucal demonstrava erosão do dente do áxis, que se mostrava bem centrado entre os maciços do atlas
TRATAMENTO
O colar cervical.
Pode ser extremamente útil em fases de agudização de cervicalgia crónica. O doente deve ser bem instruído na sua colocação, que se quer confortável, mas eficaz
Achados neurológicos na radiculopatia cervical
